COSTOS DE LA ACCIDENTALIDAD

NOMBRE DE LA PERSONA ACCIDENTADA:

LUGAR: FECHA:
DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE:

VARIABLES DE PÉRDIDA TIEMPO PERDIDO VALOR UNITARIO VALOR TOTAL

TRABAJADOR LESIONADO
1. POR TRASLADO
2. POR INCAPACIDAD
SUBTOTAL
NOMBRE DE COMPAÑEROS QUE DETIENEN LABOR
1.
2.
3.
4.
5.

SUBTOTAL

NOMBRE DE JEFES, SUPERVISORES, Y OTROS QUE

INTERVIENEN
1.
2.
3.
4.

SUBTOTAL
TIPO DE PÉRDIDAS O DAÑOS DE EQUIPOS
1.
2.
3.
4.

SUBTOTAL
TIPO DE PÉRDIDAS MATERIALES
1.
2.
3.

SUBTOTAL
TIPO DE DAÑOS AMBIENTALES
1.
2.

SUBTOTAL
TIPO DE OTRAS PÉRDIDAS
1.
2-

SUBTOTAL

Sumatoria de costos directos

sumatoria de costos indirectos

Gran total
HSE-F0108, versión 1
INDICE DE PÉRDIDAS POR TIEMPO DE TRABAJADOR LESIONADO: $ DE PÉRDIDA POR
TIEMPOS DE TRABAJADOR LESIONADO / TOTAL DE PÉRDIDAS POR ACCIDENTE

INDICE DE PÉRDIDAS POR TIEMPO DE COMPAÑEROS QUE INTERVIENEN: $ DE

PÉRDIDA POR TIEMPOS DE COMPAÑEROS QUE INTERVIENE / TOTAL DE PÉRDIDAS
POR ACCIDENTE

INDICE DE PÉRDIDAS POR TIEMPO DE JEFES, SUPERVISORES Y OTROS: $ DE PÉRDIDA

POR TIEMPOS JEFES, SUPERVISORES, Y OTROS / TOTAL DE PÉRDIDAS POR
ACCIDENTE

INDICE DE PÉRDIDAS POR DAÑOS EN EQUIPOS, HERRAMIENTAS: $ DE PÉRDIDA POR

DAÑOS EN EQUIPOS, HERRAMIENTAS: / TOTAL DE PÉRDIDAS POR ACCIDENTE

INDICE DE PÉRDIDAS POR MATERIALES PRODUCTO DE ACCIDENTES: $ DE PÉRDIDA

POR MATERIALES PRODUCTO DE ACCIDENTES / TOTAL DE PÉRDIDAS POR
ACCIDENTE

INDICE DE PÉRDIDAS POR DAÑOS AMBIENTALES PRODUCTO DE ACCIDENTES: $ DE

PÉRDIDA POR DAÑOS AMBIENTALES PRODUCTO DE ACCIDENTES / TOTAL DE
PÉRDIDAS POR ACCIDENTE
INDICE DE COSTO DIRECTO: VALOR TOTAL DE LA INCAPACIDAD O DE PÉRDIDA DE
DAÑOS QUE SE RECLAMARON A LA ASEGURADORA / TOTAL DE LAS PÉRDIDAS DEL
ACCIDENTE

INDICE DE COSTO INDIRECTO: VALOR TOTAL DE LOS TIEMPOS PERDIDOS DE JEFES,

SUPERVISORES Y COMPAÑEROS / TOTAL DE LAS PÉRDIDAS DEL ACCIDENTE