Dr.

Lacueva
1.3. Sesión de casos clínicos sobre patología esofágica
Casos Clínicos 2 y 3
Clase Nº 02 – (17/09/18) DIG
CASOS CLÍNICOS 2 Y 3: PATOLOGÍA ESOFAGOGÁSTRICA I

- I see my future in your eyes -

ÍNDICE
1. CASO CLÍNICO 2............................................................................................................................................................... 2
¿QUÉ OTROS DATOS SOLICITARÍA A CONTINUACIÓN? ................................................................................................................. 2
DE ENTRE LOS SIGUIENTES, ¿CUÁL SERÍA SU DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN? ....................................................................... 3
¿QUÉ PRUEBAS SOLICITARÍA A CONTINUACIÓN? .......................................................................................................................... 3
¿SOLICITARÍA ALGUNA EXPLORACIÓN ADICIONAL? ..................................................................................................................... 4
¿QUÉ HAY QUE HACER ANTE ESTOS HALLAZGOS? ........................................................................................................................ 5
¿QUÉ ACTITUD PROPONDRÍA? ......................................................................................................................................................... 6
¿QUÉ PRUEBAS PROPONDRÍA EN FUNCIÓN DE LAS PATOLOGÍAS QUE DESEA DESCARTAR? .................................................. 6
¿QUÉ TRATAMIENTO PROPONDRÍA? .............................................................................................................................................. 7
¿PROPONDRÍA TRATAMIENTO ADYUVANTE?................................................................................................................................ 7
¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA Y QUÉ PRUEBAS SOLICITARÍA? ............................................................................... 7
¿QUÉ TRATAMIENTO PROPONDRÍA? .............................................................................................................................................. 8
2. CASO CLÍNICO 3............................................................................................................................................................... 9
¿QUÉ OTROS DATOS SOLICITARÍA A CONTINUACIÓN? ................................................................................................................. 9
DE ENTRE LOS SIGUIENTES, ¿CUÁL SERÍA SU DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN? ....................................................................... 9
¿QUÉ PRUEBAS SOLICITARÍA A CONTINUACIÓN? ....................................................................................................................... 10
¿QUÉ TIPO DE TRATAMIENTO PROPONDRÍA?............................................................................................................................. 10
DE ENTRE LOS SIGUIENTES, ¿CUÁL SERÍA SU DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN? .................................................................... 11
¿QUÉ PRUEBAS SOLICITARÍA A CONTINUACIÓN? ....................................................................................................................... 11
¿QUÉ TIPO DE TRATAMIENTO PROPONDRÍA?............................................................................................................................. 11
3. PREGUNTAS TEST RELACIONADAS....................................................................................................................... 12

La comisión es muy similar a la del año pasado, ya que es la resolución de un PowerPoint que consta de 2 casos
clínicos de lo visto en la clase anterior. He modificado varias cosas y añadido anotaciones tomadas en clase, pero
como digo, la mayoría del contenido es el PowerPoint y la comisión del año anterior.

Pongo entre asteriscos los comentarios que me parecen interesantes de la clase que se impartió el año pasado,
para que sepáis que no forman parte de la impartida este año (aunque dijo prácticamente lo mismo esta vez).

Título del Libro, página web u otro material Disponibilidad (Biblioteca, Web, G. Books…)

PowerPoint Casos Clínicos 2 y 3 Web, material de la asignatura

Comisión 2017-2018 Web de comisiones

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1. CASO CLÍNICO 2
Varón de 56 años fumador de 2 paquetes/día. Etilismo 60 gr/día. NO HTA, ni DM, ni RAM, ni consumo habitual
de fármacos. No intervenciones quirúrgicas previas. Acude a consulta externa remitido por su médico de
Atención Primaria por disfagia y odinofagia de 3 meses de evolución, que irradia a espalda ocasionalmente.
Pirosis esporádica.

¿QUÉ OTROS DATOS SOLICITARÍA A CONTINUACIÓN?

Es importante tener en cuenta los antecedentes del paciente, sobre todo si se trata de hábitos tóxicos como ser
fumador (2paquetes/día) o bebedor (60g/día) o bien su edad. Los síntomas más característicos por los que es
remitido el paciente son disfagia y odinofagia. Dichos síntomas pueden ser la manifestación clínica de multitud de
patologías, entre las que destacamos:

- ERGE: disfagia, odinofagia y pirosis.

- Neoplasia de esófago: disfagia y odinofagia por el efecto masa que reduce la luz. Presenta a su vez
grandes factores de riesgo como el tabaquismo y etilismo.
- Esofagitis severas (candidiasis).
- Trastornos motores del esófago (TME): achalasia, enfermedad de Chagas (megaesófago), etc.
- Divertículo de Zenker: cuando se llena de alimento, puede generar disfagia y odinofagia en caso de que
el material acumulado regurgite.
- Hernia de hiato: cursa con disfagia, pero la odinofagia es más rara en esta patología.
- Bocio

Para profundizar en el caso y poder orientar más el diagnóstico de nuestro paciente, debemos realizar una
anamnesis completa y dirigida hacia síntomas relacionados con patología esofágica y sus características, como son:

- Dolor: localización, irradiación, con qué alivia…

- La disfagia puede ser debida a enfermedades muy graves. Es importante concretar si la disfagia aparece
con la toma de sólidos o de líquidos: cuando es solamente con la toma de sólidos nos orienta a una
obstrucción mecánica, mientras que si es debida a sólidos y líquidos nos orienta hacia una enfermedad
neuromuscular.
- Importante preguntar por la presencia de regurgitación.
- Síndrome constitucional: astenia, anorexia y pérdida de peso. Sospecha de carcinoma de esófago.
Imprescindible puesto que el paciente presenta factores de riesgo.
- Dificultades respiratorias: neumonías de repetición, por aspiración del contenido esofágico a la
tráquea, en ERGE y divertículo de Zenker.
- Halitosis, sialorrea, neumonías de repetición, tos, regurgitación (sospechar de un divertículo de Zenker).
- Disfonía o ronquera (debido a la afectación del nervio recurrente por un tumor). También puede
producirse por regurgitación, nauseas y vómitos.
- Profundizar sobre la pirosis: con qué alivia, si es nocturna o diurna, relación con alimentos, cuándo se
produce, cada cuánto tiempo, etc.
- Habría que preguntar si hay antecedentes de esfuerzo (sd Boerhaave) o ingestión de caústicos, para
descartar patología traumática.
- Preguntar por la toma de IBPs.
- Si presenta hematemesis, vómitos, etc.

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El paciente relata pirosis ocasional. No toma IBPs de forma continua. No refiere síndrome constitucional. No
presenta ronquera. No presenta regurgitación, ni accesos de tos con la deglución.

Exploración: BEG, TA y pulso en rango de normalidad. No adenopatías periféricas. ACR: rítmica, sin soplos, 80 x’,
m.v. conservado. Abdomen: no es doloroso ni se palpan masas ni megalias. No existe distensión abdominal.
Peristalsis presente. Descartamos el bocio tras la exploración.

Hemograma: Hb 15.3 gr/dl, Hto 45%, RyF: 9940 leucocitos (52% neutrófilos), plaquetas 298000/ml.

Bioquímica: glucemia 108 mg/dl (75-115), urea 44 mg/dl (10-50), creatinina 1.04 mg/dl (0.6-0.9) (no debe
preocuparnos, dado que está en el límite alto de la normalidad), amilasemia 86 U/l (22-80) (también en el límite
alto de la normalidad) Na+ 142 mEq/ml (135-148) y K+ 4.6 mEq/l (3.5-5), Enzimas hepáticas (AST, ALT, gGT, FA)
normales.

Coagulación: normal. Rx tórax y ECG sin hallazgos patológicos. Analítica sin alteraciones.

DE ENTRE LOS SIGUIENTES, ¿CUÁL SERÍA SU DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN?

- Ulcus péptico: descartamos esta opción porque el ulcus no produce disfagia y este paciente la refiere.
Además, no tiene dolor epigástrico ni signos de sangrado.
- Gastritis por Helicobacter pylori: no, dado que ésta no produce disfagia.
- Reflujo gastroesofágico: podría tratarse de una estenosis péptica por reflujo importante. Además, no toma
IBPs que podrían controlar la sintomatología en caso de que fuera reflujo. Son características la pirosis y
regurgitación y no tiene esta última, por lo que en principio también la descartamos.
- NEOPLASIA DE ESÓFAGO: justificado por la edad, sexo, factores de riesgo (alcohol y tabaco), la disfagia y
la odinofagia. A pesar de que no presenta síndrome constitucional, se destacó en clase que, en un paciente
con tantos factores de riesgo, no se puede descartar una neoplasia por la ausencia de este cuadro
sintomatológico.
- Divertículo de Zenker: triada clásica disfagia, regurgitación y halitosis (este último síntoma no aparece en
el enunciado, por lo que el profesor indicó que deberíamos indagar sobre él en la anamnesis).
- También se podría pensar en una hernia paraesofágica o una achalasia (esta última por la disfagia, pero se
da sobre todo en jóvenes y con disfagia para líquidos).

¿QUÉ PRUEBAS SOLICITARÍA A CONTINUACIÓN?

Para establecer un correcto diagnóstico, es preciso solicitar pruebas diagnósticas que contribuyan con información
relevante sobre el cuadro en concreto, tratando de escalar de menos a más agresivas. En este caso, la disfagia es el
síntoma más preocupante, por lo que se piden:

- Tránsito esófago gastro duodenal baritado: en esófago medio se

aprecia zona de rigidez de 1 cm, con imagen mamelonada
persistente en las proyecciones que parece una pequeña hernia de
hiato. Ésta produciría reflujo, pero el paciente no tiene. Sin otros
hallazgos patológicos. Recordemos que el tránsito baritado
orienta al diagnóstico, pero no da el diagnóstico definitivo,
ofreciendo información sobre anomalías en la pared, reflujo, etc.
Finalmente, con estos datos descartamos divertículo, hernia de
hiato y trastornos motores.

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- Endoscopia digestiva alta (EDA): en 1/3 medio del esófago (25‐30 cm) se visualiza mucosa granular y sin
brillo de forma focal. No se visualizan masas ni excrecencias. Se toman biopsias. Adicionalmente, a 35 cm
existe una pequeña depresión con fibrina, sugestiva de ulceración esofágica. Se toman biopsias. Esófago
distal normal. Fórnix, cuerpo y antro gástrico, con mucosa pálida y zonas de eritema. Test de la ureasa
rápida (Clo‐test) positivo1. Píloro y duodeno sin lesiones.

Por lo tanto, nuestro diagnóstico de sospecha es una neoplasia.

¿SOLICITARÍA ALGUNA EXPLORACIÓN ADICIONAL?

- Biopsias: de esófago medio para el diagnóstico de certeza del CARCINOMA EPIDERMOIDE y del cuerpo
gástrico para descartar gastritis crónica con metaplasia intestinal. Se visualizan formas de Helicobacter
pylori.

Una vez confirmado el diagnóstico de cáncer, el siguiente paso sería realizar un estudio de extensión para la
estadificación del tumor esofágico, y para ello realizamos un TAC:

- TC toracoabdominal o RMN: detecta adenopatías > 1cm (N) y metástasis a distancia (M). No detecta el 20%
de las metástasis. El TC del paciente es negativo: no se objetivan lesiones patológicas ni adenopatías en el
mediastino. Tractos fibrosos en vértice pulmonar derecho.

- Pruebas de función respiratoria: NO forman parte

del estudio de extensión, sin embargo, son
indispensables para valorar la operabilidad del
paciente, es decir, para saber si el paciente es
capaz de resistir la cirugía. Como hemos visto en el
tránsito, la lesión es pequeña y probablemente
haya que intervenir quirúrgicamente, aunque eso
no descarta que el paciente sea inoperable dado
que presenta una EPOC grave, es decir, riesgo
operatorio alto. Recordemos la diferencia de
operabilidad (que se refiere al paciente) y
resecabilidad (posibilidad de conseguir una
resección con márgenes libres
microscópicamente). Se considera un paciente
operable con FEV1 o VEMS >1L. A pesar de ello, el
profesor ha dicho que él actualmente pediría esta
prueba más adelante, estando seguros de que no
es un M1 o una afectación ganglionar extensa o que no tiene riesgo quirúrgico.

1
Pruebas para valorar la presencia de Helicobacter Pylori. CloTest: Se basa en la capacidad del Helicobacter Pylori de producir
ureasa. Se realiza con una biopsia del antro gástrico, tomada durante la endoscopia, que se coloca en un tubo con urea y un
indicador. Si la muestra contiene ureasa aumenta el pH y cambia el color de la solución. Test de aliento con 13C-urea: Se basa
en la capacidad de la ureasa producida por el Helicobacter Pylori para hidrolizar una solución ingerida de urea marcada con
13C y liberar CO2. El CO2 marcado se absorbe, difunde a la sangre, es transportado a los pulmones y de allí excretado a través
del aire espirado. El 13C es un isótopo no radioactivo por lo que se puede repetir la prueba tantas veces como sea necesario,
incluso en niños y embarazadas.)

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- PET‐TC: valora las metástasis a distancia con mayor sensibilidad que el TC y permite ver ganglios
metastásicos de menos de 1 cm de tamaño (no detectados por TC).

- Eco‐endoscopia: valora el grado de infiltración (T) y la N (afectación ganglionar). Es una prueba muy útil
para valorar la afectación de la mucosa y otras capas puesto que, como hemos visto en la clase anterior, si
se ven afectadas la submucosa o muscular en neoplasias esofágicas, aumenta la probabilidad de afectación
ganglionar. Con el aumento de la N, aumenta a su vez la probabilidad de metástasis, lo que repercute en el
pronóstico y tratamiento.

Es importante saber que si la T>2 se debe dar tratamiento neoadyuvante con QMT-RTP. En estos estadios disminuye
la probabilidad de que la cirugía por sí sola sea curativa.

Sin embargo, no está demostrado que la QMT-RTP neoadyuvante tenga un efecto beneficioso sobre la
supervivencia en estadios precoces. Si no sobrepasa la muscular (uT2) y no se observan ganglios patológicos (uN0)
está indicada la resección quirúrgica con intención curativa.

Tras el estudio de extensión se establece que se trata de un T2 N0 M0 / T2 Nx Mx2. En este estadío, teóricamente
el paciente tendría un 80-85% de supervivencia a 5 años en la actualidad. No obstante, por a las limitaciones
técnicas y/o una investigación insuficiente, el paciente fue infradiagnosticado.

*El Dr. Lacueva destacó que es algo muy excepcional la ausencia de adenopatías en un paciente de esta categoría,
por lo que podría ser un estadío precoz o un falso negativo*

¿QUÉ HAY QUE HACER ANTE ESTOS HALLAZGOS?

- Realizar Eco-endoscopia. Si no sobrepasa la muscular (uT2) y no se observan ganglios patológicos (uN0)
está indicada la resección quirúrgica con intención curativa.

- Realizar PET para descartar metástasis a distancia o ganglios metastásicos (no detectados por TC).

- No está demostrado que la RT-QMT neoadyuvante tenga un efecto beneficioso sobre la supervivencia
en estos estadios precoces.

- Fisioterapia respiratoria preoperatoria para prevenir el distress respiratorio en el PO.

- Corregir desnutrición (hipoalbuminemia y disminución de depósitos de Fe).

Cuando se trató este enfermo no se disponía de eco-endoscopia ni de PET.

Se realizó una esofaguectomía subtotal por toracotomía posterolateral derecha, con ascenso de tubo gástrico
(Ivor-Lewis) y anastomosis mecánica esófago gástrica con EA 25.

Incidencias intraquirúrgicas: No se palpa el tumor esofágico. Tras la extirpación se abre la pieza y se objetiva una
tumoración superficial. En la sección de los vasos cortos se produce una decapsulación esplénica que se trata
conservadoramente con Surgicel (se utiliza para controlar el sangrado postquirúrgico). La otra opción era la
intervención cervical, actualmente hubiesen hecho toracoscopia.

2
NX MX: hace referencia a que se desconoce si existen ganglios afectados o metástasis debido a que no se han visualizado
ganglios (ni afectados ni no afectados) ni metástasis.

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Anatomía patológica: carcinoma de esófago poco diferenciado, infiltra muscularis mucosa (la submucosa) sin
alcanzar la muscular. Bordes de resección libres de tumor. No se aíslan adenopatías. Estadío: pT1a‐b, Nx.

Postoperatorio: ingresó en la Unidad de reanimación. Extubación al día 1º. Trasladado a planta al 4º día. Al 5º
día presentó un episodio de dolor en hipocondrio izquierdo (HI) y flanco izquierdo, con sudoración profusa,
taquicardia e hipotensión. Descenso de la Hb de 10.4 a 8.3 gr/dl en 24 horas. El paciente seguía inestable tras
perfusión de 1’5L de suero fisiológico. Nos encontramos ante un shock hipovolémico grave.

¿QUÉ ACTITUD PROPONDRÍA?

El dolor, la hipotensión y la taquicardia nos indica que está sangrando, probablemente por una hemorragia en el
bazo debido a la decapsulación intraoperatoria. La actuación correcta sería realizar una transfusión y cortar la
hemorragia, además de cirugía urgente/laparotomía exploradora (este cuadro presenta un alto riesgo de
mortalidad). Debido a las incidencias quirúrgicas que hubo en la intervención, lo más probable es que sangre el
bazo (generalmente el riesgo de hemorragia se da con mayor probabilidad en las primeras 48h por lo que el
paciente durante este tiempo tras un Ivor-Lewis es ingresado en UCI).

En el quirófano se lleva a cabo una laparotomía exploradora encontrando un hemoperitoneo > 2L (por rotura del
gran hematoma subcapsular esplénico). Se realiza una esplenectomía y drenaje Jackson‐Pratt aspirativo en
hipocondrio izquierdo.

En el postoperatorio el paciente presenta fiebre en pico y vómitos.

¿QUÉ PRUEBAS PROPONDRÍA EN FUNCIÓN DE LAS PATOLOGÍAS QUE DESEA

DESCARTAR?
Los síntomas nos orientan hacia cuadro infeccioso (fiebre). Las dos principales causas son: infección respiratoria
(neumonía) o mediastinitis por dehiscencia de la anastomosis. Se propone un TAC toraco-abdominal con contraste,
pues es una prueba muy completa que nos da bastante información sobre la localización de las fugas y patologías
del parénquima pulmonar.

*En clase, se discutió acerca de la utilidad de la endoscopia, por la posible perforación que pudiera producir. No
obstante, el profesor indicó que actualmente sí se hace siempre de inicio en el postoperatorio de forma cuidadosa,
ya que informa sobre la coloración de la plastia (irrigación) y la localización de la fuga (suele situarse en anastomosis
o en la plastia). De este modo, se le indica al cirujano que debe utilizar poco aire al hacer la endoscopia para
minimizar el riesgo*

Se realizó un TC toraco‐abdominal con contraste (imagen

derecha) donde no se detectaron fugas ni estenosis en el tubo
digestivo. Hay derrame pleural izquierdo con atelectasia LII.
Pequeña colección en hemitórax derecho. Dilatación de algún asa
del ID sin signos de obstrucción.

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¿QUÉ TRATAMIENTO PROPONDRÍA?
Si se hubiera sospechado una fuga anastomótica hubiera estado indicada una endoscopia digestiva alta para su
localización y, posteriormente, la cirugía.

En este caso, se cambió el catéter central. Se aisló Stafilococo epidermidis y Enterococo faecalis. Se realizó
toracocentesis extrayéndose 200 cc de líquido seroso. Se instauró antibióticoterapia y fisioterapia respiratoria.
Desapareció la fiebre y el paciente se fue de alta domiciliaria.

¿PROPONDRÍA TRATAMIENTO ADYUVANTE?

Al ser presumiblemente un estadio precoz pT1a-bNxMx no se consideró indicado. Además, no existe evidencia que
la RT-QMT postoperatoria consiga aumentar la supervivencia en estos estadios.

Seguimiento: no tiene trastornos digestivos y gana peso. Se solicita TGD y TAC de control con los marcadores
tumorales (CEA y CA 19.9) a los seis meses de la resección.

Sin embargo, el paciente acude a consulta al 5º mes PO por disfagia y regurgitación que ocasionalmente le
produce disnea. Ha perdido peso.

¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA Y QUÉ PRUEBAS SOLICITARÍA?

Diagnóstico de sospecha: recidiva tumoral vs fenómenos inflamatorio postquirúrgico (estenosis). El paciente no
había recibido radio‐quimioterapia adyuvante. No hay evidencias de que ésta aumente la supervivencia como
hemos dicho anteriormente, pero la propagación tumoral es más frecuente por no poseer serosa el esófago. La
decisión de administrar o no quimio‐radioterapia adyuvante en el cáncer de esófago es un tema controvertido. En
el caso de decidir administrarla, ésta debe darse antes de la cirugía para que sea eficaz, no en el postoperatorio, ya
que además se tolera peor.

Se realizaron las siguientes pruebas diagnósticas:

- TAC: derrame pleural izquierdo sin signos de recidiva local o metástasis (imagen izquierda).

‐ TGD: estenosis a nivel de la anastomosis (imagen derecha).

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‐ Endoscopia: estenosis a 25 cm de incisivos de aspecto cicatricial y granulomatoso. Se inicia dilatación endoscópica
con balón de 12 mm. Se toman biopsias: inflamatoria.

Dx: Estenosis cicatricial. Se realizaron tres sesiones de dilatación con balón de 16 mm.

Evolución: La disfagia desaparece y el paciente gana peso. Permanece asintomático durante los primeros dos
años, con TAC y marcadores tumorales / 6 meses normales. En el TAC (imagen izquierda) de control a los 24 meses
aparecen imágenes hipocaptantes hepáticas en el segmento IV. Se solicita RM (imagen derecha) ya que permite
ver mejor las lesiones hepáticas, donde observó una lesión ocupante de espacio (LOE) hipocaptante hepática,
que es sospechosa de metástasis hepáticas, lo que indica mal pronóstico. El paciente está completamente
asintomático y no ha perdido peso. CEA y CA 19.9 en rango de normalidad.

¿QUÉ TRATAMIENTO PROPONDRÍA?

Se instauró tratamiento quimioterápico con Cisplatino‐ 5FU
(tratamiento paliativo).

Es importante tener en cuenta que en estadios tan avanzados no hay

tratamiento curativo, sino paliativo.

En el control a los 3 meses aparecieron metástasis pulmonares y

posteriormente progresión de la enfermedad hepática. Signo de
mal pronóstico.

Conclusión: ante neoplasia esofágica, aunque se trate con cirugía hay que realizar controles porque
puede haber diseminación a distancia. Probablemente este paciente haya tenido una
infraestadificación. *Destacó que, ante un buen estudio, el patólogo hubiera encontrado afectación
ganglionar en biopsia PAAF con gran probabilidad*

Los tumores con posibilidad de curación en estadío de enfermedad metastásica son: cáncer colorrectal,
colon y recto.

Finalmente, destacó que los tumores digestivos recidivan más entre 1,5-3 años después del
tratamiento.

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2. CASO CLÍNICO 3
Varón de 89 años, con criterios de OCFA, HTA. Intervenido por ulcus duodenal hace 40 años. Dejó de fumar hace
más de 40 años. No hábito enólico previo. Acude remitido de su geriátrico por cuadro de un mes de evolución de
astenia, anorexia y pérdida de peso. Refiere pirosis y regurgitación alimentaria de forma ocasional.

¿QUÉ OTROS DATOS SOLICITARÍA A CONTINUACIÓN?

Al igual que en el caso anterior, se debe realizar una correcta anamnesis acerca de la sintomatología específica del
aparato digestivo, así como del aparato respiratorio y todo aquello que esté relacionado. Nos debe llamar la
atención el síndrome constitucional, que podría orientar el diagnóstico de presunción. Aquí es importante
cuantificar la pérdida de peso, ya que el profesor dijo que pacientes con edad avanzada comen menos y están más
deteriorados, por lo que en ese contexto la pérdida de peso no sería relevante. El paciente, en este caso:
- No refiere dolor retrosternal, ni epigástrico.
- Relación de la pirosis con la ingesta y predominio diurno / nocturno.
- No refiere disfagia.
- No refiere naúseas ni vómitos.
- No presenta disnea.

Exploración: TA 140/80. Palidez de piel y mucosas. ACR: rítmica, sin soplos, 84 x’, m.v. conservado, con algunos
roncus y sibilancias dispersos Abdomen: cicatriz laparotomía media. Blando, depresible sin defensa. No se palpan
visceromegalias. Peristaltismo normal. (No encontramos nada que nos llame la atención).
Hemograma: Hb 7.8 gr/dl, Hto 24%, RyF: 5600 leucocitos (71% neutrófilos), plaquetas 570000/ml
Bioquímica: glucemia 109 mg/dl (75-115), urea 64 mg/dl (10-50), creatinina 1.8 mg/dl (0.6-0.9), Na+
143 mEq/ml (135-148) y K+ 3.2 mEq/ml (3.5-5). Bioquímica hepática normal.
Coagulación: normal
RX tórax y ECG con alteraciones propias de la edad
Nos llama la atención la anemia, además de la creatinina. La urea puede estar elevada porque el paciente quizá
esté deshidratado.

El paciente es ingresado en Medicina Interna para estudio de anemia

DE ENTRE LOS SIGUIENTES, ¿CUÁL SERÍA SU DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN?

- Gastritis por Helicobacter pylori: puede que sí porque se ha operado de úlcera, pero no parece que la
clínica sea indicativa, aunque sí la pirosis.
- Tumor esofágico: podría ser por el síndrome constitucional y la avanzada edad del paciente.
- Ulcus péptico recidivado.
- Reflujo gastroesofágico: puede dar lugar a la pirosis y la regurgitación alimentaria.
- DIVERTÍCULO DE ZENKER: cuadra con la sintomatología de pirosis y, especialmente, con la regurgitación
alimentaria de restos que quedan atrapados. Sería conveniente preguntar preguntado si padecía halitosis
- Neoplasia gástrica: sí porque puede tener una neoplasia que le produce estenosis y la regurgitación del
alimento (si está situada en el cardias), la anemia y la pérdida de peso.
- Neoplasia colónica: se podría sospechar por el sd. constitucional y la anemia, ya que es una de las
principales causas.

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¿QUÉ PRUEBAS SOLICITARÍA A CONTINUACIÓN?
Dada la edad del paciente se solicitó:

- Enema opaca: sin hallazgos patológicos, si bien el paciente retuvo el contraste con dificultad. Se pidió
porque ayuda descartar la afectación colónica. El profesor ha comentado que hoy en día no se haría esta
prueba, si no una colonoscopia.

- Tránsito esófago-gastro-duodenal baritado: divertículo en 1/3 superior esofágico. No se aprecian más

lesiones en el resto del esófago. Estenosis distal al divertículo. No se aprecia hernia de hiato. Estómago y
duodeno sin hallazgos patológicos.

¿QUÉ TIPO DE TRATAMIENTO PROPONDRÍA?

Se propone como solución la sección quirúrgica de la lesión, pero el problema que presenta es la edad. Por este
motivo, se acordó no realizar más exploraciones y tratar exclusivamente con IBPs y Fe VO. Se transfundieron 3
concentrados de hematíes.

Evolución:
Posteriormente el paciente fue tratado de una neumonía en LID con antibioticoterapia y broncodilatadores. Se
diagnóstico asimismo una FA crónica. Persistía su anemia sin filiar en controles posteriores. Se siguió tratando
con Fe, IBPs y se añadió Clopidogrel

A los dos meses el paciente fue remitido de nuevo a Urgencias por cuadro de disfagia progresiva de 6 meses de
evolución, primero a sólidos y actualmente a líquidos. También presentaba regurgitación y sialorrea. Asimismo,
refería pérdida de peso, sin astenia ni anorexia, ni pirosis

Exploración 2º ingreso:
Desnutrido. No adenopatías periféricas.
ACR: rítmica, sin soplos, 92 pulsaciones / minuto, m.v. conservado, con algunos roncus y sibilancias dispersos
Abdomen: cicatriz laparotomía media. Blando, depresible sin defensa. No se palpan visceromegalias.
Peristaltismo normal.

Alejandra Martínez Ortega

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 Dr. Lacueva
1.3. Sesión de casos clínicos sobre patología esofágica
Casos Clínicos 2 y 3
Clase Nº 02 – (17/09/18) DIG
Análisis y BQ 2º ingreso:
Hemograma: Hb 12.5 gr/dl, Hto 37%, RyF: 4300 leucocitos (78% neutrófilos), plaquetas 239000/ml.
Bioquímica: glucemia 111 mg/dl (75-115), urea 77 mg/dl (10-50), creatinina 1.2 mg/dl (0.6-0.9), Na+ 138 mEq/ml
(135-148) y K+ 4.6 mEq/ml (3.5-5). Bioquímica hepática normal. Coagulación: normal.
RX tórax: Condensación en LII y LSD
ECG con alteraciones propias de la edad

El paciente es ingresado en Digestivo para el estudio de la disfagia.

DE ENTRE LOS SIGUIENTES, ¿CUÁL SERÍA SU DIAGNÓSTICO DE PRESUNCIÓN?

- Gastritis por Helicobacter pylori.
- Tumor esofágico: debe descartarse por posible falso negativo.
- Ulcus péptico recidivado.
- Reflujo gastroesofágico.
- DIVERTÍCULO DE ZENKER: se sospecha de una estenosis y acumulación de comida en el divertículo que
produzca la sintomatología, ya que no fue intervenido previamente.
- Neoplasia gástrica.
- Neumonías de repetición por reflujo.

¿QUÉ PRUEBAS SOLICITARÍA A CONTINUACIÓN?

Endoscopia digestiva alta, donde se encontró una estenosis filiforme en 1/3 superior de esófago que no
impresionaba de neoplásica, infranqueable.

¿QUÉ TIPO DE TRATAMIENTO PROPONDRÍA?

Al principio, se planteó una gastrostomía de alimentación o una miotomía + diverticulectomía con anestesia local.
Podría estar indicado una miotomía endoscópica del cricofaríngeo mediante EndoGia (diverticulostomía).

Diverticulectomía y sección amplia del músculo cricofaríngeo (3-4 cms) y del constrictor inferior de la faringe, a
través de cervicotomía lateral izquierda.
*Se destacó, en la clase previa, que la resección del músculo cricofaríngeo disminuía la tasa de recidivas del
divertículo de Zenker, por lo que es conveniente realizarla*

El paciente toleró líquidos al 6º día y dieta blanda posteriormente. Fue dado de alta al 8º día.
Por su edad se dejó exclusivamente a control por el médico del geriátrico.

Alejandra Martínez Ortega

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1.3. Sesión de casos clínicos sobre patología esofágica
Casos Clínicos 2 y 3
Clase Nº 02 – (17/09/18) DIG
3. PREGUNTAS TEST RELACIONADAS
1. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa respecto al cáncer de esófago? (Mayo 2012)
- a) La disfagia es el principal síntoma de sospecha.
- b) La mayoría de los cánceres de esófago ocurren en el tercio distal y son carcinomas escamosos.
- c) El esófago de Barret es una condición precancerosa.
- d) En la mayoría de los casos, el estadío tumoral es avanzado en el momento del diagnóstico.
- e) En muchos de los casos de cáncer de esófago el tratamiento es multimodal con combinaciones de
radioterapia, quimioterapia y cirugía.

2. En el cáncer de esófago es cierto que: (Mayo 2011)

- a) Está aumentando la incidencia del epidermoide más que el adenocarcinoma.
- b) Son factores predisponentes para el cáncer epidermoide y el adenocarcinoma la obesidad y la historia de
enfermedad por reflujo gastroesofágico.
- c) Es causa de odinofagia y de esofagitis por cándida.
- d) En la estadificación hay que hacer una eco-endoscopia siempre para caracterizar mejor la lesión primaria y
las metástasis a distancia.
- e) El tratamiento y incluye la quimioterapia y la radioterapia neoadyuvante pero no la cirugía.

Las cuatro preguntas de test añadidas en la comisión anterior son del mismo contenido, es decir, en total hay 6
preguntas que tienen que ver con el temario impartido en clase ya que sólo se habló del divertículo de Zenker y del
carcinoma de esófago (apenas mencionó la achalasia y la ingestión de cáusticos). De todas formas, si alguien encuentra
alguna pregunta que tenga que ver con esta comisión o con la anterior, que lo diga y se añade sin ningún problema.

1. B; 2. B

Alejandra Martínez Ortega

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