FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA LA CIRCULACIÓN DE VEHÍCULOS

ESPECIALES Y/O
EL TRANSPORTE DE MERCANCÍAS ESPECIALES
DECRETO SUPREMO Nº 058-2003-MTC
REGLAMENTO NACIONAL DE VEHÍCULOS Art. 42 y Art. 43
RESOLUCIÓN MINISTERIAL Nº 1041-2003-MTC/02

LLENAR TODOS LOS DATOS A MÁQUINA O CON LETRA IMPRENTA Número

NO SE ACEPTAN BORRONES NI ENMENDADURAS http://www.proviasnac.gob.pe/ autogenerado: AS-634316

I) DATOS DE LA EMPRESA DE TRANSPORTE (Declarado
por el transportista)
NOMBRE Registro
MTC Firma
Transportista
MAQUINARIAS Y EQUIPOS CHALPON E.I.R.L. 0500832CNG
REPRESENTANTE Nº RUC

PILLACA GARAUNDO WILFREDO 20494233577

DOMICILIO TELEF.

JR. CIRO ALEGRIA 770 JESUS NAZARENO - AYACUCHO - HUAMANGA 942703518

II) ITINERARIO (Declarado por el transportista)

AYACUCHO-HUAMANGA-JESUS NAZARENO
14/12/2021
ORIGEN FECHA SALIDA
JR Ciro alegría 770

AYACUCHO-HUAMANGA-PACAYCASA
28/12/2021
DESTINO FECHA LLEGADA
Centro arqueológico pikimachay s/n
III) CONSIGNAR RUTA O RUTAS PARCIALES A TRANSITAR
:

Ruta AYACUCHO-PE-3S-PE-28B
IV) DATOS DEL VEHÍCULO (Declarado por el
transportista)
DESCRIPCIÓN
MARCA MODELO PLACA LARGO(m) ANCHO(m) ALTO(m) Nº EJES Nº Neumáticos PESO SECO(TARA)KG.
(Marcar con una X)
TRACTO VOLVO FM6X4T AWL906 6.74 2.50 3.45 3 10 9270
CAMA BAJA TRAMONTANA CAMA BAJA AHN977 11.75 2.60 1.10 3 12 9150
V) DESCRIPCIÓN DEL VEHÍCULO AUTOPROPULSADO Y/O
MERCANCÍA (Declarado por el transportista)
CARACTERÍSTICAS DEL VEHÍCULO AUTOPROPULSADO Y/O LA MERCANCÍA: LARGO(m) ANCHO(m) ALTO(m) PESO(KG.)

TRACTOR DE CADENAS CON ACCESORIOS PROPIOS 6.50 3.25 3.20 20320

Tipo de Transporte: Normal        
  Anterior: 0.00 m. / Exceso Posterior: 0.00 m.
Exceso        
DIMENSIONES TOTALES DE VEHÍCULO (Incluida la mercancía) 18.49 3.25 4.30 38740
VI) VEHÍCULO(S) APOYO (GUÍA) Y/O APOYO POLICIAL
(Cuando exceden pesos y/o dimensiones):
Nº VEHÍCULO(S) APOYO 1 APOYO POLICIAL NO
VII) DETALLE DE PESO POR EJES Y PESO BRUTO
(Declarado por el transportista). Carga mayor a 48,000 kg.
DISTRIBUCIÓN DE PESOS POR EJE
EJES 1er eje 2do eje 3er eje 4to eje 5to eje 6to eje 7mo eje
PESO(Kg)

VIII) DETALLE DE PESO DE BONIFICACIÓN POR

PLACA:

Placa Permiso PBT con Bonif.

     

IX) APROBACIÓN
AUTORIZACIÓN PROVIAS NACIONAL - MTC ENTREGAR UNA COPIA DE ESTA
AUTORIZACIÓN EN CADA ESTACIÓN DE PESAJE
De
acuerdo a los Artículos 42 y 43 del Decreto Supremo Nº 058-2003-MTC, VERIFICACIÓN Y
CONTROL ESTACIONES Y UNIDADES DE PESAJE
Reglamento Nacional de Vehículos y Resolución Ministerial Nº
1041-2003-MTC/02. ESTE
DOCUMENTO NO AUTORIZA EL TRANSPORTE DE MERCANCÍAS PELIGROSAS, SOLO
Vº Bº y Sello de la Unidad de Pesajes PROVÍAS
NACIONAL - MTC EXCESO DE DIMENSIÓN

DOCUMENTO EMITIDO Y
AUTORIZADO POR SISTEMA

FECHA APROBACIÓN: 14/12/2021 6:32AM

AUTORIZACIÓN
VÁLIDA: DE 06:00 AM HASTA 06:00 PM
Desde
el: Hasta
el:

14/12/2021 28/12/2021 RECEPCIÓN DE SOLICITUDES: LUNES A VIERNES DE 9:00 A 12:00 HORAS Y DE 14:00 A
16:30 HORAS.