3 Psicoepidemiologia: un medio de evaluacién conductual poblacional de los trastornos psicolégicos Arturo Silva Rodrigues, uNan, FEs-Ietacala Lis ies Poco tempo, los profesionaes de a pricclogia ntresados cea los problemas clinicos utilizaban los conceptos derivados de la psiquiatrla. En consecuencia, la informacién reportada acerca de los tras- tomos psicolégicos generalmente era producto del cjercicio profesional en el contexto del consultorio; sin embargo, a partir de la aparicion de la aptoximacién conductual en el estudio de los fenémenos psicoligicos, ln intenci6n ha sido dirigide hacia la influencia que tiene el medio ambicn- te que rodea al individuo en la determinacién de sus estados de salud, La aproximacién conductual representa uno de los avances mis significati- vos en los tiltimos afios en lo que respecta al estudio de los trastornos psicol6gicos, pues establece que, ademés de las variables intrapsiquicas, el ‘medio ambiente tiene una relacién estrecha en la determinacion de éstos. La influencia del enfoque conductual en la evaluacién psicolégica tam- biéa ha impetado en el ambito metodolégico, pues a partir de su apati- ciéa s6lo fue necesatio cierto tiempo para que los psicédlogos clinicos mostraran interés pot detetminar las distintas formas en que son distti- buidos los trastornos psicolégicos en poblaciones humanas, Esta tilkima direcciéa ocasioné que el objetivo fuera encontrar los cauces necesatios ‘que deberiamos seguir para incorporar los conceptos epidemiolégicos en. el estudio de los trastornos psicolégicos en poblaciones humanas. De hecho, este capitulo es un esfuerzo encaminado a proporcionar algunas sugerencias metodolégicas derivadas de la epidemiologia que pueden uuilizarse para estudiar Ia distribucién de los trastornos psicologicos en poblaciones. En este sentido, aqui primero estudiaremos las distribucio- nes de los trastornos psicolégicos en poblaciones y las técnicas utilizadas para la recoleccién de os datos; en segundo término, analizaremos la 127128 forma de emplear las estrategias metodolégicas derivadas de la epidemio- logia en el estudio de los trastornos psicolégicos; y finalmente, presenta- remos algunos criterios de clasificacién utilizables para ubicar a los suje- tos en una taxonomia. Enfoque conductual en el estudio de los trastornos psicolégicos en poblaciones EI] uso de estrategias metodolégicas tomadas de la epidemiologia, en la evaluacién conductual de los trastornos psicolégicos en poblaciones cons- tituye una alternativa apropiada, debido a que la epidemiologia es muy flexible y puede utilizarse en una gran cantidad de disciplinas cientificas, en las cuales los aspectos técnicos de la observacién, el registro y el aco- pio de Ia informacién sean idéaticos. Como consecuencia de esta flexi- bilidad, la epidemiologia ha sido influida también por las disciplinas a las que apoya, por ejemplo: la orientacién conductual de la evaluacién ha propiciado que, en los iltimos afi, los epidemidlogos adopten definicio~ nes conductuales para identificar personas que padecen determinado tras- totno (Yule, 1981). No obstante, a pesar de la adopcién de definiciones conductuales, Ia investigacién epidemioldgica de los trastornos psicolé- gicos desde una aproximaciéa conductual ha sido muy reducida. Uno de los pocos trabajos epidemiolégicos reportados en el campo de la psicolo- gia es el estudio de Calderén (1985), cuyos objetivos fueron: a) deter tminar la prevalencia de los estados depresivos en una colonia del Distrito Federal, y 4) establecer la relacién que existe entre la conducta depresiva y algunos indicadores demogrificos, como edad, sexo, ocupacién, estado civil, etcétera. Los resultados encontrados fueron que 11.62% de la muestra estudiada presentaba un tipo de depresi6n media y 2.47% tenia episodios de depresiones severus, esto es, 14.1% de la muestra general eran perso- as depresivas (Calderén, 1985) Si hacemos una analogia entre la epidemiologia y Ia psicoepidemio- logia, vemos que esta tiltima tiene como finalidad, al igual que la primera, estudiar tanto la distribucién de los trastornos psicoldgicos en las pobla- ciones humanas como los factores que la condicionan. Las dimensiones de interés en las que es centrado el estudio de los patrones de las distri- buciones son el tiempo, el lugar y las personas. En cste sentido, la eva- Iuacién conductual poblacional esti centrada en dos grandes areas: a) el estudio de las distribuciones de los trastornos, y 8) la bésqueda de los Psicoam eee determinanies anilisis de sminar sila cia del lugar disminuido & seen caractexs tiene como posibles fa En genceal iar los trast nes. Una de i zacién que ba sobre les pena no todas las ‘que son atendi formacién ace tituciones de = podri subsznas ida al acopia detivadas de be Fundamentes psicoepidems La evaluaciéa Psicopiderligicn estimacién de i que ejerce dew duda, los objezs Ih orientacion te diferencialmen asgos 0 factor uno orientado de la psicolo- cron: a) deter- sia del Distrito jucta depresiva pacién, estado ede la muestra senia episodios ral eran perso- -sicoepidemio- sue la primera, s en las pobla- = dimensiones s de las distri- entido, Ia eva- des areas: a) el squeda de los PSICOKPIDEMIOLOGIA: UN MEDIO DE EVALUACION CONDI determinantes de las distribuciones encontradas. En la primera area, el anilisis de los datos poblacionales esti basado principalmente en deter- tinar si la distribucién de un trastorno particular varia como consecuen- cia del ugar geogrifico cn que ocurte, si a lo largo de los afios ha disminuido o aumentado y si las personas que padecen el trastorno po- seen carncteristicas diferentes de las que no lo suffen. La segunda area tiene como finalidad interpretar las distribuciones en términos de los posibles factores causales. En general, el uso de la evaluacién conductual poblacional para estu- diar los trastornos psicolégicos ha sido muy escaso, por miltiples razo- nes. Una de las principales causas, entre muchas, es Ia poca sistemati- zacién que hay en las instituciones de asistencia social piiblica y privada sobre las personas tratadas con problemas psicoldgicos, ademas de que no todas las personas que padecen algiin trastotno recurren a éstas, sino «que son atendidas en consultorios particulares. Aunque las fuentes de in- formacién acerca de los trastornos psicolégicos en el Ambito de las ins- tituciones de asistencia social es muy escaso, esta falta de informacion podré subsanarse cuando los profesionales de la salud den mayor aten- cién al acopio de datos siguiendo las recomendaciones metodolégicas derivadas de los estudios epidemiolégicos de poblaciones humanas. Fundamentos generales de la evaluacién psicoepidemiolégica La evaluacién conductual poblacional, conocida también como evaacén psicepidemiligica, es un método mediante el cual podemos obtener una estimacién de las variaciones paramétricas de un trastorno 0 del efecto que ejerce determinada intervencién en un trastorno psicolégico. Sin dda, los objetos, los sucesos y los parimetros por evaltiar dependen de Ja orientacién teérica que posea el evaluador; asf, un evaluador orientado diferencialmente se abocard a medir una serie de atsibutos, dimensiones, rasgos o factores que en teoria constituyen la personalidad, mientras que uno orientado conductualmente se centrari en determinar las variaciones paramétricas de la conducta motora, cognoscitiva y fisiolégica. La orien- tacién conductual, que ¢s la que nos interesa, persigue realizar un andlisis, objetivo de los repertorios pertinentes de los sujetos que constituyen una poblaci6n, asi como de las variables orgénicas y ambientales que contro- Jaa y mantienen tales repertorios, desechando la concepcién de que éstosARYURO SILVA RODRIGUEZ son indicadores de una estructura subyaceate a los individuos. Por tal motivo, las unidades de anilisis en que esti ceatrada la atencién son las respuestas motoras, cognoscitivas y fisiolégicas, asi como las variables ambientales ante las que aquéllas ocurren. La psicoepidemiologia orientada conductualmeate rompe con el en- foque de los rasgos al descartar la existencia de constructos y, por ende, la busqueda de indicadotes de ellos. En la evaluacién psicoepidemiol6- gica, los instrumentos de medicién parten de la seleccién de un conjunto de categorias conductuales definidas con claridad y en algunas ocasiones, s6lo para fines de identificacién, las eategorias se engloban en términos genéricos, como deptesién, habilidades sociales, conflictos familiares, anti- socialidad, agresidn, etcétera, De este modo, en la construccién de los instrumentos de evaluacién psicoepidemiol6gicos orientados conductual- mente no identificamos un constructo y después buscamos los indicadores, sino que medimos un conjunto de categorias conductuales y luego, para fines de clasificacién, podemos usar un término genérico, que, a diferen- cia de la orientacién de los rasgos, no es tomado como disposicién in- terna en los individuos, sino como una habilidad o clase de respuesta que comparte detcrminada funcionalidad. Ademis de esta peculiaridad, en la evaluacién psicoepidemiolégica oientada conductualmente es requisito necesatio que los términos genéricos se operacionalicen mediante una se~ tie de conductas observables. La figura 3.1 muestra la forma como pro- cede la orientacién de los rasgos para realizar la evaluacién, asf como la ‘manera en que la realiza la orientacién conductual. Como vemos en dicha figura, la aproximacién de los rasgos parte de identificar un constructo hipotético y posteriormente se derivan sus indicadores, que por lo regular son conductas que realizan los sujetos, mientras que en la orientacién con- Guctual identificamos las conductas de interés que evaluamos en los dis- tintos momentos de observacién. Ademés de desechar la idea tradicional de que la condueta y su varia. bilidad son indicadores ~ya sea directa 0 indirectamente~ de una estruc tura hipotética, la cual ejerce efectos causales generalizados y duraderos sobre la conducta, en la evaluacién conductual poblacional cabe estable- cer que la conducta est en funcién de variables orginicas y de variables situacionales de estimulo, asi como, y aun en mayor medida, de Ia forma de interactuar ambos grupos de variables. Aunada a Ja anterior suposi- cin, en la psicoepidemiclogia de orientacién conductual existe la cteen- cia de que las diferentes modalidades en las que aparece la conducta (mo- PSICOR reas ‘ I ; ' Consesacee hipotésce Depraie Figura 3.1 tora, cogng el que son Esta 5 fiabilidad de conductual, 5 suponem ciones y dus catactetistica ejemplo, desde vatiaciones & debidas 2 los cidn uiilizado cambio en Ise mentalmente 2Gividuos. Por tal atencién son las mo las variables compe con el en- sctos Y, por ende, psicoepidemiolé- a de un conjunto igunas ocasiones, ban en términos -s fzmiliares, anti- sscruccién de los ados conductual- ss los indicadores, sles y luego, para o, que, a diferen- o disposicién in de respuesta que eculiaridad, en la cate €3 requisite mediante una se- ema como pro- vemos en dicha ar un constructo por lo regular -orientacién con- samos en los dis- sducta y su varia de una estruc- ados y duraderos sal cabe estable- -2s y de variables ida, de la forma anterior suposi- 1 existe la creen- la condueta (mo- PSICOEPIDEMIOLOGIA: UN MEDIO DE EVALUACION CONDUCTUML... 131 !Aproximacién de 1 Aptoximacin : los rasgos ' conductual ‘ 7 Indicadores | 1 Conductas — Conductas Constructo ee Me reece crt ipotenco : ' ' Cag Gent t I apo) as ee On Sus Onn On Figura 3.1 Formas de interpretat las conductas desde el punto de vista del modelo de evaluacién de los rasgos y del modelo conductual. tora, cognoscitiva y fisioldgica) varian en funcién del tiempo y espacio en cl que son medidas. Esta ruptura conceptual es de suma importancia al considerar la con- fiabilidad de los instrumentos de evaluacién utilizados en el enfoque conductual, ya que es diversa la forma de evaluat la confiabilidad cuando suponemos que la caracteristica por medit es estable en las distintas situa- ciones y durante el transcurso del tiempo, que cuando creemos que dicha caracteristica varia de situaciOn a situaciOn y de instante a instante. Por ejemplo, desde el punto de vista conductual, es necesatio delimitar las variaciones debidas a los cambios en la conducta como las variaciones debidas a los errores de medicién por parte del instrumento de evalua- cién utilizado (inconfiabilidad), mientras que tradicionalmente cualquier cambio en las mediciones es atribuido 2 errores en cl instrumento, ya que su modelo conceptual no contempla la posibilidad de que haya variacio- nes en Jos attibutos medidos. Por otro lado, en la psicoepidemiologia en- focada conductualmente, las conductas son consideradas una muestea del continuo conductual de los individuos que volver a presentarse cuando cocutran las mismas condiciones ambientales. En este sentido, desecha- mos la creencia tradicional de que la respuesta es un indicador o signo de una estructura de personalidad subyacente que hace al sujeto compor- tarse de un modo significative en todos los contextos. La psicocpidemiologfa de orientacién conductual esta dirigida funda mentalmente a identificar los trastornos de conducta que debemos medir132 ARTURO SILVA RODRIGUEZ con Ia finalidad de modificarlos y asf reducir le prevalencia o Ia incidencia de determinado trastorno psicolégico. Como resultado de considerar las respuestas una muestra de lo que ocurre en una situacién especifica, los medios utilizados para estudiar los trastorno estin basados en Ia eva luacién directa de las respuestas de los individuos, ya sea mediante la ob- servacion directa o por medio de autoinformes o autorreportes, sin hacer ‘ninguna inferencia acerca de la existencia de algiin constructo hipotético cen los sujetos evaluados, La manera como los individuos de una pobl: cién manifiestan sus respuestas conductuales es tomada como indice global de respuesta, el cual utilizamos para diferenciar a los sujetos en distintos grupos con base en determinado trastorno. Los procedimientos basicos en Ia evaluacién psicoepidemiolégica’ abarcan la mediciéa de la frecuencia, asf como la severidad y la demanda que una comunidad hace para solucionar cierto trastorno, por lo que el evaluador debe estar capacitado para identificas, registrar y cuantificatlo, 1a identificacién es un proceso de observacién mediante el cual intenta- mos ubicar lo observado dentro de una clase; los criterios de ubicacién los estudiaremos en una seccién posterior en este capitulo. Asi, dicho proceso de identificacion depende de la existencia de una serie de clases definida, esto es, de una taxonomfa. Las taxonomias més simples son binarias (con el trastorno o sin él) o esquemas monodimensionales politémicos (profundo, moderado © débil) y en ocasiones multiaxiales, como la taxonomia mencionada por Yule (1981); sin embargo, indepen- dieotemente de su gtado de complejidad, todas las taxonomias se cons- teuyen de forma intuitiva y, para fines particulares, el nico requisito que deben cumplir es set coherentes con el objetivo propio de In investiga- cin, Por tanto, no existen taxonomias universales que valgan pata cual- guier campo, pues su valor lo adquieren de Ja utilidad que tengan en relacién con un objetivo definido (Knox, 1981). Por otro lado, las taxo- nomias no tienen por qué ser validadas, pues lo fundamental es determi- nar la medida en que las definiciones de las clases son lo suficientemente precisas para permitir la coherencia de la clasificacién, La construccién de taxonomias en el campo de Ia evaluacién psico- epidemolégica es por lo general intuitiva y aprioristica, debido a que en Latinoamérica no existen todavia evaluaciones conductuales sistemiticas en poblaciones, por la sencilla razén de que en la priictica profesional psi- " De agui en adelante, cuando aludamos 2 la evaluacién psicoepidemiolégies haremos refe- sencia 4 la orientada conducruakmente Psicor col6gica aun ne pados en ua & Psicolégico. Pox con una gran atendidos en las iitiles en las psicologta in nes no tienen 4 pattir de las mientos més 105 psicolbgicos epidemidlogo realizar ninguos Y registra tink caracteristica sacteristicas de cevaluador coo: a las condiciones para observar low ble 0, como clase de ex; atin cambio © (Bunge, 1989, » ‘Aunado a fe Ja prictica clinica cl estudio de fos influencia tan del conocimients algunas ciencias & mente, en cuants afios como ea eh otras reas del