Insuficiencia cardiaca

3era Cátedra de Patología y Clínica Médica

Dr. Eduardo Comotti- 2019
Términos Fisiopatológicos

• Precarga: Carga o Volumen que distiende

VI o VD al final de la diástole, antes de
iniciar la sístole ventricular. Es la cantidad
de sangre que cada ventrículo debe bombear
en cada latido.
• Está determinada por el retorno venoso que
llena los ventrículos al final de la sistole
auricular.
Términos Fisiopatológicos

• Poscarga: Resistencia contra la que el ventrículo

debe enfrentarse para expulsar la sangre hacia los
grandes vasos sanguíneos.
• Equivale en el VI a la resistencia vascular
periférica o sistémica.
• El aumento de poscarga genera una disminución
del volumen sistólico.
• La HTA y los estados de vasoconstriccíon y
arteriosclerosis aumentan la poscarga
Término Fisiopatológico

• Gasto Cardíaco: Volumen de sangre

expulsado por el VI en un minuto.
Resultante final de todos los mecanismos
utilizados para determinar Función
Ventricular. ( Frecuencia Cardíaca,
contractilidad, precarga y poscarga )
• Normal : 4,5 lts./min. Fc x Vs. En mujeres
un 10 al 20% menos.
Términos Fisiopatológicos

• Presión Fin de Diástole : Es la presión que

existe en la telediástole y equivale a la
presión capilar pulmonar. Puede variar si
existe una disfunción ventricular en
diástole.
Términos Fisiopatológicos

• Ley de Frank-Starling: capacidad intrínseca

del miocardio de responder a volúmenes
crecientes de flujo sanguíneo, aumentando
el volumen sistólico.
• El estiramiento de la fibra miocárdica
acopla la troponina al Ca+ lo que produce
mayor fuerza de contracción.
Insuficiencia Cardiaca. Parte I
• Concepto
• Definición
• Etiología
• Epidemiología
• Prevalencia. Incidencia. Factores Riesgo
• Formas de Presentación
• Clasificación
• Estadíos Evolutivos
• Clínica
Concepto

• Patología prevalente
• Alta incidencia en la población
• Difícil definición y medición. Alcanza
proporciones de epidemia
• Una de las causas mas frecuentes de internación
• La incidencia aumenta con la edad
• Frecuente causa de hospitalización en el anciano
• Mortalidad elevada ( 50 al 70% ) en clase IV
 DEFINICION
“La IC es el estado fisiopatológico en el

cuál el corazón es incapaz de bombear

sangre suficiente para satisfacer los

requerimientos metabólicos de los tejidos

o los puede hacer solo a costa de mantener

elevadas presiones de llenado”

E. Braunwald
DEFINICION
La IC es la vía final común de
muchas enfermedades
cardiovasculares cuya historia
natural lleva a la disfunción
ventricular izquierda, tanto
sistólica como diastólica.
Heart Failure Society of America
Definición de insuficiencia cardiaca

I. Síntomas de insuficiencia cardiaca (en

reposo o durante el ejercicio), y
II. Evidencia objetiva (preferiblemente por
ecocardiografía), de disfunción cardiaca
(sistólica y/o diastólica)(en reposo), y (en
casos donde el diagnóstico está en duda),
III. Respuesta al tratamiento dirigido a la
insuficiencia cardiaca.

Los criterios I y II deben cumplirse en todos los casos.

 Etiología
Sobrecarga de volumen
Sobrecarga de presión
Pérdida de miocardio
Disminución en la contractilidad
Restricción al llenado
 Otras etiologías

1 Diabetes Mellitus
2 Enfermedades tiroideas
3 Acromegalia,feocromocitoma,
hiperaldosteronismo, síndrome de Cushing
4 Embarazo (miocardiopatía peripartum)
5 Familiar (10-15%)
6 Abuso de substancias: alcohol. Uso crónico de
anfetaminas y/o uso de cocaína
 Otras etiologías
7. Agentes quimioterapéuticos: doxorrubicina y
otras antraciclinas, ciclofosfamida (daño tóxico
al miocito). Interleucina 2 (miocarditis
eosinofílica)
8. Agentes farmacológicos: Catecolaminas en
dosis altas (efecto cardiotóxico)
9. Medicamentos inotrópicos negativos y que
ocasionan retención de líquido (exacerbación de
una disfunción cardiaca previa)
 Otras etiologías
10. Toxinas: plomo, arsénico y cobalto
11. Toxinas endógenas: uremia y sepsis (factor de
necrosis tumoral a)
12. Enfermedades del tejido conectivo: LES,
esclerodermia, polimiositis
13. Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis
14. Enfermedades infiltrativas: amiloidosis
15. Miocarditis: virales, HIV, Chagas y otras.
 Otras etiologías
16. Deficiencias metabólicas: Beriberi, deficiencia
de carnitina, coenzima Q-10
17. Hemoglobinopatías: talasemia (sobrecarga de
hierro secundario a transfusiones repetitivas),
esferocitosis
18. Estados de alto gasto: hipertiroidismo, anemia
crónica severa, fístulas AV, enfermedad de
Paget y sepsis
19. Enfermedad valvular cardiaca
20. Idiopática (10-20%)
 Epidemiología
 Grave y creciente problema en la Salud Pública.
 Incidencia y prevalencia aumentaron en forma
sostenida en las últimas décadas a pesar de los
grandes progresos en el tratamiento de las
Enfermedades CV.
 En la población europea, la prevalencia de
insuficiencia cardiaca sintomática está en el rango del
0.4 al 2% (aprox. 10 millones de pacientes). Esta
prevalencia aumenta rápidamente con la edad, con
una mediana de 74 años.
 Datos de U.S.A
Prevalencia: aprox. 5 millones de personas
Incidencia: ~ 500 000/año
Consultas médicas: 12 a 15 millones/año
Días hospital: 6.5 millones/año
Hospitalizaciones: ~ 900 000/año
Costo anual: $ 27.9 billones
Causas de aumento en la frecuencia

Envejecimiento de la población
Mejoría en la sobrevida en infarto del
miocardio (unidad coronaria y
revascularización)
Reducción en la morbimortalidad en HTA
debido a un mejor control
Aumento en la prevalencia de cardiomiopatía
idiopática
Prevalencia

• En menores de 60 años es del 2%

• En mayores de 70 años esta encima del 10%
• Según la raza 25% mayor en la raza negra
Incidencia ( Framingham )

• Aumenta con la edad. 1% anual en mayores

de 65 años
• Incidencia 2 veces superior en Hipertensos
• En individuos con IAM previo 5 veces
superior.
• En varones la incidencia es 1,8 veces
superior.
 Factores de riesgo
1. Hipertrofia ventricular izquierda
2. Envejecimiento
3. Enfermedad coronaria
4. Hipertensión arterial
5. Diabetes Mellitus
6. Obesidad
7. Fumador
 Incidencia de insuficiencia cardiaca y los
factores de riesgo

Riesgo ajustado por edad

35-64 años 65-94 años

FR Hombres Mujeres Hombres Mujeres

Colesterol 1.2 0.7 0.9 0.8

HTA 4.0** 3.0** 1.9** 1.9**

Diabetes 4.4** 7.7** 2.0** 3.6**

HVI-ECG 14.9** 12.8** 4.9** 5.4**

Fumadores 1.5** 1.1* 1.0 1.3*

* p<0.05, ** p<0.001
 HVI es un factor de riesgo independiente para
AVC, insuficiencia cardiaca y EAC
120
2-year age-adjusted incidence

Hipertensión
Hipertensión + HVI
100
(per 100 patients)

80

60

40

20

0
AVC Falla cardiaca Enfermedad
coronaria
Kannel. Eur Heart J 1992;13 (Suppl D):82–88
Formas de presentación.
Términos descriptivos
1) Insuficiencia Insuficiencia Cardíaca Crónica
2) Insuficiencia Cardíaca Retrógrada
3) Insuficiencia Cardíaca Anterógrada
4) Insuficiencia Cardíaca Aguda
5) Cardíaca Sistólica
6) Insuficiencia Cardíaca Diastólica
7) Insuficiencia Cardíaca Izquierda/Derecha
Insuficiencia Cardiaca Aguda

• Cuando el corazón es sometido a una

sobrecarga rápida que rebasa su capacidad
de compensación
• Sobrecarga de presión o de volumen
Insuficiencia Cardíaca Crónica

• Enfermedad evolutiva con mecanismos

compensadores y( aparición de síntomas
signos típicos : disnea, edemas,
cardiomegalia, etc. )
• La persistencia de estos mecanismos
produce agotamiento miocárdico :
progresión de la enfermedad
Insuficiencia Cardíaca Retrógrada

• Acumulación de la sangre en el ventrículo

por falta de una apropiada eyección con
aumento en las presiones en aurícula y
sistema venoso que se vacía en ella

James Hope 1932

Insuficiencia Cardíaca Anterógrada

• Fracaso para eyectar la sangre en el sistema

arterial a presión en forma y cantidad
adecuada

Mackenzie 1912
Insuficiencia Cardíaca Sistólica

• Fallo cardíaco asociado a un inotropismo

disminuido, que impide eyectar un volumen
de sangre adecuado. Puede ser Difusa o
global ( miocardiopatía dilatada ) o
Regional ( IAM )
Insuficiencia Cardíaca Diastólica

• Ventrículo con compliance disminuida .

Incapacidad para aceptar el llenado
sanguíneo. Presiones de llenado elevadas y
presión venosa elevada
Insuficiencia Cardíaca Izquierda/
Derecha
• Fallo izquierdo : síntomas de bajo gasto
sistémico y congestión pulmonar.
• Fallo derecho : Ingurgitación yugular ,
éstasis venoso, edemas, ascitis
 Insuficiencia cardiaca
Derecha Izquierda
Retrógrada Anterógrada
Aguda Crónica

Alto gasto Bajo gasto

Congestiva

Diastólica Sistólica
Clasificación de Killip-Kimball
IAM como causa
• Clase I : Sin IC ni síntomas de descompensación
cardíaca- Mortalidad a 30 días : 6%
• Clase II : Estertores Crepitantes en ACP, galope
por tercer ruido e hipertensión venosa pulmonar.
Mortalidad a 30 días : 17%
• Clase III: Edema pulmonar franco. Estertores en
totalidad de ACP. Mortalidad a 30 días : 38%
• Clase IV : Choque Cardiogénico. ( Hipotensión ,
vasoconstrición periférica. Edema pulmonar
Mortalidad a 30 días 81%
Clasificación de Forrester
A ) Según estado clínico
Hipoperfusión periférica: pulso filiforme,
sudoración fría, cianosis periférica, hipotensión,
taquicardia, confusión, oliguria)
Congestión pulmonar: estertores
B ) Según estado hemodinámico:
Indice Cardíaco deprimido ( menor a 2,2
L/min/m2)
Presión Capilar Pulmonar ( mayor de 18 mmHg )
Clasificación de Forrester
Mortalidad
• Grupo I : IC y PCP normal 2,2 %
• Grupo II : IC normal y PCP alta 10,1%
• Grupo III : IC bajo y PCP normal 22,4%
• Grupo IV : IC bajo y PCP alta 55,5%
Clasificación de Forrester
Clasificación de Stevenson

• A = Caliente y seco ( sin congestión

pulmonar ni hipoperfusión )
• B = Caliente y Húmedo ( congestión
pulmonar con perfusión adecuada )
• C = Húmedo y Frío ( congestión pulmonar
con hipoperfusión )
• L = Frío y Seco ( hipoperfusión sin
congestión pulmonar ) Low Profile
Clasificación de Stevenson
Clasificación Funcional de la New
York Heart Association ( NYHA )
Capacidad para la realización de Actividad Física
Evaluar respuesta al tratamiento
Establecer la gravedad de los síntomas
Seguir la historia natural del paciente con
IC
Toma en cuenta la presencia y gravedad de
la disnea
 Clasificación funcional
New York Heart Association
Clase I. La actividad física acostumbrada
no provoca síntomas (fatiga, palpitaciones,
disnea, angor).
Clase II. La actividad física acostumbrada
provoca síntomas.
Clase III. La actividad física menor que la
acostumbrada provoca síntomas.
Clase IV. Síntomas en reposo.
 Estadíos evolutivos de la IC según ACC/AHA
Estadío Descripción
Alto riesgo de insuficiencia cardiaca
A
INSUFICIENCIA CARDIACA
debido a la presencia de condiciones
fuertemente asociadas con el desarrollo
EN RIESGO DE
de IC, sin cardiopatía estructural o
síntomas de insuficiencia cardiaca
Pacientes con enfermedad cardiaca
B estructural sin síntomas o signos de
insuficiencia cardiaca
Enfermedad cardiaca estructural con
C
INSUFICIENCIA
síntomas previos o actuales de
CARDIACA
insuficiencia cardiaca
IC refractaria que requiere
D intervenciones especializadas
ACC
AHA
Ejemplos
•Hipertensión, Obesidad
•Enfermedad aterosclerótica
•Diabetes, Síndrome Metabólico
•HF de cardiomiopatía, uso de
cardiotoxinas
•IM previo
•Remodelado VI: HVI y FE ↓
•Valvulopatía asintomática
•Disnea y fatiga
•Tolerancia reducida al ejercicio
•Síntomas marcados en reposo a
pesar de tratamiento intensivo
•Hospitalizaciones frecuentes
American College of Cardiology
American Heart Association
 Insuficiencia cardiaca

EVOLUCION DE
ESTADIOS CLINICOS
NORMAL
No síntomas
Ejercicio normal
Disfunción VI
Fx VI normal asintomática
No síntomas
Ejercicio normal
ICC
Fx VI alterada compensada
No síntomas ICC
ejercicio
Fx VI alterada descompensada
Síntomas
ejercicio
ICC
Fx VI alterada refractaria
Síntomas no controlados
con tratamiento
Respuesta neurohormonal

Aldosterona
Respuesta
Angiotensina II similar a
Norepinefrina hipovolemia
Remodelado ventricular en insuficiencia
cardiaca diastólica y sistólica

Corazón normal Hipertrofia ventricular Dilatación ventricular

(insuficiencia cardiaca diastólica) (insuficiencia cardiaca sistólica)
 Mecanismos de compensación
Mecanismo Efecto beneficioso Consecuencia deletérea

Inmediato
Retención sodio/agua  volumen intravascular estrés parietal,
con GC y PA congestión pulmonar y
sistémica
Vasoconstriccíón retorno venoso, PA estrés parietal,
periférica congestión pulmonar
frecuencia cardiaca GC MVO2

contractilidad GC MVO2
 Mecanismos de compensación
Mecanismo Efecto beneficioso Consecuencia deletérea

Largo plazo

Hipertrofia  generación de fuerza Alteraciones funcionales y

miocárdica causado por un número de estructurales de las
unidades contráctiles proteínas dentro del miocito
(sárcomeros) Desbalance aporte/demanda
Normalización del estrés energía
parietal fibrosis
Dilatación de volumen latido estrés parietal, insuficiencia
cámaras valvular 2a

Greenberg BH, Hermann DD. Contemporary Diagnosis and Management of

Heart Failure, 2002.
 Manifestaciones clínicas de
insuficiencia cardiaca

Las manifestaciones cardinales de la

insuficiencia cardiaca son la disnea y
la fatiga, que limitan la tolerancia al
ejercicio y la retención de líquido
que puede llevar a congestión
pulmonar y edema periférico.
 Síntomas y signos
Insuficiencia cardiaca congestiva
1. Disnea (de reposo o esfuerzo)
2. Disnea paroxística nocturna
3. Malestar abdominal o epigástrico
4. Náuseas o anorexia
5. Edema podálico
6. Trastornos del sueño (ansiedad)
7. Ortopnea
8. Tos
9. Ascitis
10. Aumento de peso
 Síntomas y signos
Insuficiencia cardiaca de bajo gasto
1. Fatiga fácil
2. Náuseas o anorexia
3. Pérdida de peso inexplicada
4. Trastornos de la concentración o la memoria
5. Alteraciones del sueño
6. Desnutrición
7. Tolerancia disminuida al ejercicio
8. Pérdida de masa muscular o debilidad
9. Oliguria durante el día con nicturia
 Examen físico
Inspección venosa

Ingurgitación yugular (especialmente > 15

cm de H2O)
Signo de Kussmaul (ausencia de colapso
inspiratorio)
Ondas v gigantes en el pulso yugular
(insuficiencia tricuspídea severa)
Reflujo abdominoyugular (sobrecarga de
volumen)
Hepatomegalia
 Examen físico
Inspección arterial

Pulsos carotídeos (estenosis aórtica,

cardiomiopatía hipertrófica), soplos
(aterosclerosis)
Disminución de pulsos periféricos
(aterosclerosis)
Pulso alternante: implica un bajo gasto
cardiaco y disfunción sistólica severa del VI
 Examen físico
Perfusión periférica

Extremidades frías o con vasoconstricción,

con o sin cianosis leve (GC  y RVS )
Edema:
1. Sin ingurgitación yugular: insuficiencia venosa
crónica, trombosis venosa, hipoalbuminemia o
hepatopatía
2. Ascitis desproporcionada al edema en MsIs:
cardiomiopatía restrictiva/constrictiva o
insuficiencia tricuspídea severa
 Examen físico
Auscultación

Soplos cardiacos: estenosis e

insuficiencia aórtica, estenosis e
insuficiencia mitral
Campos pulmonares: derrame pleural,
crepitaciones, sibilancias (asma
cardiaca)
Ritmo de galope
 Examen físico
Palpación y percusión del tórax

Latido apexiano: crecimiento cardiaco

Latido sostenido con 4R, sugiere HVI
Latido paraesternal bajo: HVD
Ruido del cierre pulmonar palpable: hipertensión
pulmonar
Latido apexiano desplazado hacia abajo y hacia
fuera: dilatación ventricular
Acompañado de un 3R: disfunción sistólica del
ventrículo izquierdo
 Examen físico
Palpación y percusión del tórax

Latido apexiano: crecimiento cardiaco

Latido sostenido con 4R, sugiere HVI
Latido paraesternal bajo: HVD
Ruido del cierre pulmonar palpable: hipertensión
pulmonar
Latido apexiano desplazado hacia abajo y hacia
fuera: dilatación ventricular
Acompañado de un 3R: disfunción sistólica del
ventrículo izquierdo
Insuficiencia cardiaca izquierda
Insuficiencia cardiaca derecha
•MUCHAS
GRACIAS!!!!!