ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO

1. Apendicitis
2. Diverticulitis
3. Patologías biliares (colelitiasis, cólico vesicular, colecistitis, coledocolitiasis, colangitis)

APENDICITIS

APÉNDICE: divertículo que protruye el ciego en parte distal. En 3 tenias cólicas

APENDICITIS: obstrucción de la base apendicular

GENERALIDADES
ETIOLOGÍA
● Inflamatorios: Hiperplasia linfoidea: folículos linfoides aumentan de tamaño 2rio a un
problema infeccioso. Causa más frecuente en niños
● Fecalitos: asociado a estreñimiento crónico. Causa más frecuente adultos
● Parásitos:
○ Enterobius (oxiuros)
○ Trichuris trichiura
○ Ascaris lumbricoides
● Tumores
● Cuerpos extraños

FASES DE LA APENDICITIS
FASE CARACTERÍSTICA CLÍNICA

No complicada

Congestiva/ ● Disminución flujo linfatico y venoso Estímulo simpáticas C

Catarral ocasionando dilatación del apéndice ● Hiporexia
(congestión), estimulando peritoneo ● Dolor inespecífico
4 - 6 horas visceral. ● Náuseas

Supurada/ ● Estímulo peritoneo parietal generando Estímulo somático A

Flemonosa localización del dolor. (delta)
● Proliferación bacteriana: ● Dolor localizado -
6 horas ○ Aerobio Gram (-) : E.Coli Mc Burney

Complicada

Necrosada/ ● Disminución flujo arterial: isquemia ● Fiebre

Gangrenada ● Proliferación bacteriana: ● Leucocitosis
○ Anaerobio: Bacteroides marcada

Perforada ● Complicaciones de la apendicitis ● Dolor al rebote

*Isquemia hace que pase de fase no complicada a complicada

*IMPORTANTE: TODA víscera que hace proceso isquémico → clínicamente fiebre

COMPLICACIONES
● Peritonitis: después de que se perfora el apéndice (> 24 horas)
○ Tipos
■ Localizada: pus 1 solo cuadrante
■ Generalizada: pus 2 o más cuadrantes
○ Clínica: dolor al rebote, irritación peritoneal
 ● Masas apendiculares: epiplón y contenido intestinal envuelven al apéndice para evitar
peritonitis (Varios días: > 4 días)
○ Tipos
■ Plastrones: masa dura, sin pus. Más común.
■ Abscesos: masa con contenido purulento (“Fiebre en picos”)
○ Clínica
■ Evolución de apendicitis
■ No signos peritoneales
■ Se palpa una masa duro en fosa iliaca derecha
○ Hacer tomografía para diferenciar los tipos
● Pileflebitis/ Tromboflebitis portal: por vía mesentérica superior y vena porta se instalan
microabscesos en el hígado
○ Clínica: ictericia, hepatomegalia, alteración enzimas hepáticas

DIAGNÓSTICOS
● Lo más importante: examen físico
● Cronología de Murphy: presente en el 50% (apendicitis típicas)
○ Hiporexia ( + precoz, + inespecífico)
○ Dolor
○ Náuseas
○ Fiebre (+ tardío)

PUNTOS DOLOROSOS
McBurney: identifica apéndice paracecal

Morris: identifica apéndices paralineales

Lanz: identifica apéndices pélvicos

Lecene: identifica apéndice retrocecal

SIGNOS
ILIOPSOAS
● Decúbito lateral y extensión de cadera
● Reconoce apendicitis retrocecal

OBTURADOR
● Decúbito supino con flexión de cadera y rodilla y rotación externa
● Reconoce apendicitis pélvica

EXÁMENES AUXILIARES
● Hemograma: leucocitosis (>10 000) con desviación izquierda (> 5% abastonados o >500
abastonados)
● Examen de orina como descarte diferencial
○ Nitritos (+) = ITU
● Reactantes fase aguda: PCR
● Tomografía con contraste: gold standard, más preciso
○ Dilatación:
■ Diámetro > 6 mm
■ Grosor pared > 2mm
 ○ Coprolito, líquido libre
● Ecografía: mujeres jóvenes y gestantes

ESCALA ALVARADO
M Migración del dolor 1

A Anorexia o pérdida apetito 1

N Náuseas o vómitos 1

T Dolor cuadrante inferior derecho 2

R Rebote 1

E Elevación temperatura >37.5 C 1

L Leucocitosis (mayor o igual 10,000) 2

S Desviación izquierda (>5% 0 >500 abastonados) 1

TOTAL 10

1-3 Se aleja posibilidad de apendicitis: Buscar otras causas de dolor

4-6 Hacer tomografía para confirmar y observación por 12 horas para reevaluar alvarado: 1 - 3:
otra causa // 4 - 10: Qx
Gestante NO se observa: ante la duda si justifica laparoscopia exploratoria

7 - 10 Qx: apendicectomía

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
● Adenitis mesentérica:
○ Ganglios del mesenterio inflamados por infecciones virales
○ Niños con días previos de resfriado, catarro, faringitis.
○ Linfocitosis más no leucocitosis
● Diverticulitis de Meckel:
○ Inflamación de la base dando mismos sx apendicitis
○ Niños, adolescentes, jóvenes
● ITU
● Embarazo ectópico
● Gastroenteritis
● Neumonía basal derecha

TRATAMIENTO
● Qx: Apendicectomía
Abierta Laparoscópica

Apendicitis sin peritonitis ● Es la de elección

● Incisión Oblicua (Mc Burney)
○ Dirección de oblicuo mayor
● Incisión Transversa (Rocky Davis)
○ Dirección de transverso del
abdomen
● Ventajas:
○ Menor dolor
○ Menor tasa infeccion sitio operatorio
○ Menor tiempo hospitalización
● Desventaja:
○ Mayor abscesos residuales
 Complicadas con peritonitis ● Contraindicaciones:
● Incisión mediana infraumbilicales ○ Shock séptico
○ Coagulopatías
○ Obstrucciones intestinales severas

CORTE DE APÉNDICE
Muñon libre Jareta invaginante

Definición Cortan apéndice y amarran, Sutura invaginando el muñón

dejando muñón libre

Base de apéndice Buen estado Mal estado (comprometida, dañada,

perforada)

TRATAMIENTO COMPLICACIONES
PERITONITIS
Localizada Apendicectomía de urgencia + ATB + Drenaje de cavidad peritoneal

Generalizada Apendicectomía de urgencia + ATB + Lavar cavidad peritoneal (NaCl)

ATB 5 a 7 días que cubran G (-) y Anaerobios:

● Amikacina + Metronidazol
● Ceftriaxona + Clindamicina

MASAS
● Apendicectomía diferida 6 semanas después
Plastrón ATB hasta que se resuelva la masa

Absceso Drenaje + ATB

CASOS ESPECIALES/ ATÍPICOS

● Gestantes:
○ Apendicitis aguda 1ra causa de abdomen agudo qx
○ Primer estudio: ecografía, luego RM o laparoscopia dx
○ TTO: apendicectomía laparoscópica (2do trimestre 30 semanas)
■ Complicación: sd vena cava inferior, problemas desarrollo feto por CO2,
fármacos que se usan pueden dar problemas
● Infantes:
○ Anatomía: Apéndice con base ancha que es más difícil de obstruir
○ Clínica: No cronologia Murphy, pero si obstrucción intestinal (Triada: dolor,
distensión y vómitos)
● Ancianos
○ No cronología de Murphy
○ Ancianos son inmunosuprimidos por lo que:
■ No aumenta la fiebre
■ No leucocitosis
■ Disminución del dolor
○ Manifestaciones sistémicas
■ SNC: confusión (peritonitis)
■ Oliguria
 ENFERMEDAD DIVERTICULAR

● Divertículo: protrusión por defecto de capa muscular (huecos o falta) de una parte del colon
○ Falsos divertículos: no capa muscular, más frecuente en sigmoides (cuadrante
inferior izquiedo)
○ Verdaderos divertículos: si tienen capa muscular (divertículo de Meckel)

DIVERTICULOSIS - ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO COMPLICADA

● Presencia de proliferación de divertículos en pared intestinal
● Localización
○ Intestino grueso: sigmoides del lado
mesentérico (+ frecuentes)
○ Intestino delgado: 2da 3ra porcion duodeno
● Factores riesgo
○ Estreñimiento crónico
○ Edad > 50 años
● Clínica
○ Asx - el dx es casual por colonoscopia o rx
con contraste
● Tto: disminuir estreñimiento y controles periódicos
● Enfermedad diverticular complicada
○ Sangrado: hemorragia diverticular (+ común)
○ Inflamación: diverticulitis
○ Cáncer: adenocarcinoma de colon

HEMORRAGIA DIVERTICULAR
● > 50 años
● Los divertículos que más sangran son los del colon derecho ascendente (ciego)
● 1ra causa de hemorragia digestiva baja masiva
● Dx: colonoscopia para identificar focos sangrantes
● Tto:
○ Suele autolimitarse (la mayoría)
○ Qx

DIVERTICULITIS
● Inflamación del divertículo
● También conocida como Apendicitis aguda de lado izquierdo
● Causa: obstrucción de la base
● + frecuente: sigmoides y luego colon descendente → lado izquierdo colon
● Clínica: Triada
○ Dolor izquierdo
○ Palpación masa izquierda
○ Fiebre
● Dx se confirma con TAC con contraste
○ Contraindicación: Rx con contraste
● Tto depende de Hinchey
● Complicaciones
○ Obstrucción intestinal
○ Fístula colovesical
○ Adenocarcinoma
○ Pileflebitis
CLASIFICACION HINCHEY
GRADO CARACTERÍSTICAS TTO
S

1 Microabscesos pericolicos ATB

(Divertículos inflamados
pequenos)
● 1A: engrosamiento
pared diverticular
● 1B: absceso
pericólico

2 Colección purulenta ● < 5 cm: ATB

(Abscesos) más grandes: ● > 5 cm: Drenaje
● Pélvico percutánea
● Retroperitoneo
● Intraabdominal

3 Peritonitis purulenta con aire Qx: Resección intestinal

(sigmoidectomía)
● Anastomosis
● Colostomía tipo
hartman

4 Peritonitis fecaloidea: salida

contenido fecal
 PATOLOGIAS BILIARES

LITIASIS VESICULAR - COLELITIASIS

● Presencia cálculos en vesícula
● Mantener en observación
● Son asx
● Tto: dieta, manejo factores de riesgo
● Cuando se opera:
○ Casos de dolor recurrente
○ Complicaciones: colecistitis aguda, pancreatitis aguda, colangitis aguda, colelitiasis
○ Aumentan riesgo cáncer: cálculos >3 cm, cálculos + pólipos adenomatosos > 1cm,
antecedente familiar de desarrollar cáncer

TIPOS DE CÁLCULOS
● Se forman en la vesícula - cálculo 1rio de la vesícula
Colesterol ● Más común
● Factores de riesgo: dislipidemia, ayuno prolongado, gestación

Marrones ● Se forman en vía biliar primaria - colédoco

Pigmentarios ● Factor de riesgo séptico
● Son de bilirrubinato calcico

Negros ● Por hemólisis

CÓLICO VESICULAR
● Dolor por contraccion del musculo liso en hipocondrio derecho
● Asociado a dispepsia grasa
● No hay inflamación : no fiebre, ni leucocitosis, no signo Murphy
● Duración: 30 mins - 4 horas
● Tto: manejo de dolor (AINES)

COLECISTITIS AGUDA
● Inflamación de la vesícula - engrosamiento (edema) de la pared vesicular

TIPOS
Litiásica ● 90%
● Más común en mujeres
● Causa: obstruccion de conducto cístico
● Gérmenes: Gram (-): E Coli, Klebsiella
● Manejo: Colecistectomía Laparoscópica Urgente o Diferida

Alitiásica ● 10%
● Causa
○ 2ria por proliferación bacteriana debido a inmunosupresión
(VIH, DM, Corticoides)
○ Shock: hipovolemia severa → vasoconstricción de arteria cística
→ no irrigación adecuada a vesícula → isquemia →
proliferación bacterias anaerobias
● Gérmenes: Gram (-): E Coli, Klebsiella
● Manejo: Colecistectomía Laparoscópica de urgencia

Enfisematosa ● < 1%
● Subtipo de colecistitis alitiásica
 ● Sobretodo DM
● Gérmenes: Clostridium perfringens - forma gas
● Manejo: Colecistectomía Laparoscópica de urgencia

COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA - ENFOQUE DIAGNÓSTICO

ECOGRAFÍA - HALLAZGOS POSITIVOS

● Engrosamiento de la pared: > 4mm
● Agrandamiento vesical
○ > 10 cm largo
○ > 6 cm ancho
● Signo doble pared

CRITERIOS TOKIO 18
A. Signos locales de inflamación - dolor localizado
● Signo Murphy (arresto inspiratorio)
● Dolor hipocondrio derecho
● Masa palpable en hipocondrio derecho
B. Signos sistémicos de inflamación
● Fiebre
● Leucocitosis
● Elevación PCR
C. Imágenes
● Ecografía
● Gammagrafía (ccg)

Puede haber elevación leve/discreta de otras enzimas

● TGO/TGP
● Bilirrubina
● FA/ GGT
● Amilasa/ Lipasa
GRADOS DE SEVERIDAD - TOKIO 18
Grado I (Leve) ● No son moderadas ni severas

Grado II (Moderado) ● Complicaciones: Peritonitis, Gangrena, etc

● Sx > 72 horas
● Leucocitosis > 18 000
● Masas vesiculares palpables (plastrón)

Grado III (Severo) ● Al menos 1 criterio

○ Cardiovascular: shock que requiere inotrópicos (aminas)
○ Nervioso: depresión SNC
○ Neumológico: PaFi < 300
○ Hepático: INR >1.5
○ Renal: oliguria o Cr elevada
○ Hematologico: plaquetopenia <100 000
● Contraindicación: colecistectomía de urgencia (NO
REALIZAR)

COMPLICACIONES
● Necrosis // Gangrena
● Perforación
○ Peritonitis
○ Plastrón
● Piocolecisto - pus en la vesícula
● Hidrocolecisto
● Colecistitis crónica - a repeticion
● Fístulas (colecisto duodenal)

FÍSTULAS EVOLUCIÓN
SÍNDROME DE MIRIZZI

I Compresión extrínseca de via biliar por cálculo impactado

II Fístula ⅓ colédoco

III Fístula ⅔ colédoco

IV Fístula total

V Cualquier fistula: puede fistulisar cualquier Va: sin íleo biliar

lado.
1. Colecistoduodenal es la más común
● Aerobilia Vb: con íleo biliar
2. Colecistocolicas - colon

ILEO BILIAR
● Obstrucción intestinal por cálculo impactado en la válvula ileocecal
● TRIADA
○ Radiológica (Rigler):
■ Sg obstrucción: niveles hidroaéreos, monedas apiladas
■ Radiopacidad (blanco) a nivel de fosa iliaca derecha
■ Fístula: aerobilia
○ Clínica (Mordor):
■ Antecedente litiasis vesicular
■ Colecistitis
 ■ Obstrucción intestinal
● Tto: primero solucionar obstrucción intestinal y segundo la fístula
○ Obstrucción: enterotomia, extracción cálculo, rafia

TRATAMIENTO

COLEDOCOLITIASIS
GENERALIDADES
● Cálculos en la vía biliar
○ 1rios: pigmentarios marrones (bilirrubinato cálcico)
○ 2 ríos: procedentes de la vesícula (colesterol) - más comunes
● Obstrucción
○ Proximal: ictericia, colangitis
○ Distal: también obstruyen vía pancreática generando pancreatitis

DIAGNÓSTICO
● Síntomas más característicos: dolor cólico en hipocondrio derecho e ictericia
● Exámenes auxiliares: Elevación marcada enzimas
○ Bilirrubina total (Bilirrubina directa)
○ FA / GGT
○ Amilasa / lipasa
● Imágenes
○ Inicial: ecografía
■ Diámetro: >6mm = dilatación
○ Confirmación: colangiografía con contraste (CPRE: dx y tto)

CRITERIOS PREDICTORES
MUY FUERTE ● Ecografia (+) a calculo
● Bilirrubina total > 4
● Colangitis (Triada Charcot)

FUERTE ● Ecografía con dilatación > 6mm

● Bilirrubina total 1.8 - 4

MODERADO ● Edad > 55 años

● Enzimas colestásicas elevadas
(FA, GGT, etc)
● Pancreatitis
 ALTA 1 criterio muy fuerte o 2 criterios fuertes Procedimiento: CPRE y luego Colelap

INTERMEDI 1 criterio fuerte o moderados Confirmar el caso:

A ● Colangioresonancia
● Colangiografía intraoperatoria

BAJA Ningún criterio Procedimiento: Colelap

COMPLICACIONES
● DE CEPRE
○ Pancreatitis
○ Perforación
○ Hemorragias
● COLEDOCOLITIASIS
○ Colangitis

TRATAMIENTO
● NO ES CEPRE
● Esfinterotomia endoscopica por CEPRE

COLANGITIS AGUDA
● Inflamación /infección de las vías biliares (colédoco)
○ Absceso de vía biliar (pus + bilis)
● Causas de obstrucción vía biliar
Benignas Malignas

● Coledocolitiasis (+ común) ● Tumores periampulares

● Parásitos: Ascaris lumbricoide, fasciola ○ Cabeza páncreas (+ común)
● Quistes Duodeno
● Sd Mirizzi como complicación ○ Ampuloma
○ Cholangiocarcinoma distal
● Gérmenes que ocasionan colangitis
○ Gram (-): E. Coli, Klebsiella, enterobacteria

DIAGNÓSTICO
Triada Charcot Pentada Reynolds = colangitis severa

● Fiebre (alta en picos) ● Charcot +:

● Ictericia ○ Depresión SNC
● Dolor ○ Shock séptico

CRITERIOS DIAGNÓSTICO - TOKIO 2018

A. Signos de colestasis (obstrucción)
● Ictericia
● Elevación bilirrubina
● Elevación FA, GGT
B. Signos sistémicos de inflamación
● Fiebre
● Leucocitosis
● Elevación PCR
C. Imágenes
● Colangiografía (endoscópica o CPRE, RM)
GRADOS DE SEVERIDAD - TOKIO 2018
I. LEVE ● No compromiso multisistémico
● Responde a manejo ATB

II. MODERADO ● No compromiso multisistémico

● No responde a manejo ATB

III. SEVERO ● Compromiso multisistémico

○ Neurologico: depresion SNC
○ Cardiovascular: shock hipovolemico
○ Neumológico: PaFi <300
○ Hepatologico: INR >1.5
○ Renal: oliguria, Cr elevada
○ Hematológico: plaquetas < 100 000

TRATAMIENTO
● Ya que es un absceso → drenaje
○ Grado I y II → drenaje endoscópico (CPRE)
○ Grado III → drenaje qx: colecistostomia, exploracion via biliar, drenaje percutáneo

COMPLICACIONES
● Perforación: peritonitis
● Abscesos hepáticos piógenos
 ABDOMEN AGUDO VASCULAR
1. Isquemia de visceras huecas
2. Isquemia de víscera sólida
3. Aneurisma de aorta abdominal

ISQUEMIA VÍSCERAS HUECAS

● Obstrucción del vaso sanguíneo ocasionando isquemia
ISQUEMIA AGUDA ● Causa: embolia arterial por antecedente
ID (MESENTÉRICA) cardiovascular (valvulopatía o cx cardiaca)
ISQUEMIA +++ ● Clínica: dolor agudo abdominal
AGUDA ● Dx: angioTEM / angiografía

+++ ISQUEMIA IG ● Causa: shock

(COLITIS ● Ubicación: generalmente ángulo esplénico
ISQUÉMICA) ● Clínica: dolor flanco izquierdo, diarrea con moco y
+ sangre
● Dx: colonoscopia

ANGINA ● Causa: por placas ateromatosas

ISQUEMIA INTESTINAL
CRÓNICA
+ SD COMPRESION ● Vasos sanguíneos apretados por corse generando
TRONCO CELIACO isquemia de la mayoría de visceras

ISQUEMIA DE VÍSCERA SÓLIDA

INFARTO ROJO INFARTO BLANCO

● Infarto por obstrucción venosa: si hay
irrigación pero no drenaje lo que
ocaciona acumulacion de sangre en
viscera
● Daño sobre todo: hígado, pulmón
● Infarto anémico: llega poca sangre a la
víscera
● Causa: obstrucción arterial
● Daño sobre todo: Bazo, Riñón

ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

● Dilatación de más 50% de la aorta abdominal (VN: diámetro 2cm)
○ Leve: 3cm
○ Moderado: 4 - 4.5 cm
○ Severo: >5.5 cm - riesgo ruptura
● Presentación más común → Infrarrenal
● Factores riesgo ruptura: Tamaño aneurisma (>5.5 cm diámetro) > HTA> Tabaquismo
● Clínica ruptura aneurisma abdominal
○ Dolor súbito seguido de Shock (hipotensión)
● Tto
○ Aneurisma no roto: prótesis endovasculares (mallas para remodelacion aortica)
 ○ Aneurisma roto: Qx
ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO
1. Obstrucción intestinal general
2. Vólvulos intestinales
3. Hernias

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL GENERAL

GENERALIDADES
CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN
1. Sindrome adherencial postoperatorio: formaciones
tejido entre intestinal o intestino y pared abdominal
INTESTINO DELGADO ● Bridas: vasculares y aparición tardía
● Adherencias: avasculares, aparición temprana
2. Hernias. Inguinales más frecuentes

Nota: + frecuente
→ Px operado: bridas o adherencias
→ px NO operado: hernias

INTESTINO GRUESO 1. Vólvulos. Sigmoides más común - común en la sierra

2. Neoplasias. Cáncer de colon

Primera causa de obstrucción intestinal en general es bridas y adherencias

Primera causa niños

● RN → atresias intestinales
● <4 años → intususcepción

CLASIFICACIÓN
ORIGEN

Intrínsecas/ intraparietales: nace en la pared intestinal

● Diverticulitis
● Neoplasias

Extrínsecas / extraparietales: obstrucción desde afuera:

● Brida/adherencia
● Hernias
● Volvulos

Intraluminal
● Bezoar (cuerpo extraño)
● Intususcepción
● Cálculos

UBICACIÓN

Altas: encima angulo treitz (esofago, estomago, duodeno)

 Medias: debajo ángulo treitz hasta válvula ileocecal (yeyuno, íleon)

Bajas: distal a válvula ileocecal (colon, recto)

DIAGNÓSTICO
CLÍNICA
Triada clásica de obstrucción : dolor + vómitos + distensión
● También: ausencia flatos, estreñimiento
CLÍNICA CARACTERÍSTICAS

Dolor abdominal ● Tipo cólico ( + intenso en obstrucción media)

Vómitos ● Altas: precoz

● Bajas: tardío

Distensión ● Altas: distensión epigástrica o no hay distensión

● Bajas: distensión abdominal generalizada

Ruidos hidroaéreos ● Aumentados en tono y disminuidos en frecuencia (<10) = timbre

(VN: 10 - 30) metálico

Metabólica ● Alta: Alcalosis metabólica con hipoCl e hipoK

● Bajas: Acidosis metabólica con hipoNa

ESTUDIOS
● Rx abdomen simple px en bipedestación (estudio de
elección)
○ Niveles hidroaéreos
○ Monedas apiladas
○ Ausencia gas distal
○ Burbujas
● Hemograma
○ Leucocitosis = tejido isquémico (fiebre)

PATRÓN RADIOLÓGICO
Normal Obstrucción total

Burbuja única Doble burbuja (estómago Triple burbuja

(estómago): volvulo y duodenal): atresia (estómago, duodeno y
gastrico, estenosis duodenal, páncreas yeyuno): atresia yeyunal
hipertrófica píloro anular

Niveles hidroaéreos Obstrucción parcial: con paso de aire

 En obstrucción yeyuno, íleon: bridas, Estenosis hipertrofica del Estenosis duodenal
adherencias, hernias, torsión, piloro temprana ya que si parcial
intususcepción hay paso de aire
→ pilas de moneda

● Obstrucción alta: burbujas

● Obstrucción media y baja: niveles hidroaéreos

TRATAMIENTO
No complicado - no isquemia Complicado - isquemia

Clínica ● No fiebre ● Fiebre

● No leucocitosis ● Leucocitosis

Medida inmediata ● Hidratación ● Hidratación

● SNG para descomprimir ● Vía periférica

Medida quirúrgica ● Laparotomía exploratoria si no ● Laparotomía

mejora exploratoria

OBSTRUCCIONES ESPECIALES
● Sd Wilkie: cambio angulo arteria aorta y mesentérica superior
Normal Sd Wilkie

● Ángulo de 45 - 50 grados ● Cambia a ángulos pequeños

● Por esa región inferior pasa 3ra comprimiendo las estructuras -
porción duodeno, ulcus obstrucción duodenal
pancreático, vena renal izquierda ● Causas: baja de peso bruscas, uso de
corsé

● Sd Ogivie: pseudo obstrucción del colon. Clínicamente una obstrucción pero no causa
mecánica aparente
○ Factores riesgo: narcóticos (opiáceos), ancianos, alcohol, cx previas efectos
anestesias, cesárea, parto vaginal
● Ileo postoperatorio (íleo paralítico): Intestino no recupera peristaltismo, se demora 24 - 48
horas. Resolución espontánea
● Bezoar: cuerpo extraño (bolas de pelo, uñas, drogas,etc). Masa epigástrica asociada a
dolor y vómitos
○ Diferencial de cáncer ya que el bezoar no anemia no baja de peso
 VÓLVULO INTESTINAL

GENERALIDADES
● Torsión intestinal en sentido antihorario
● Factores riesgo que desencadenan a megacolon
○ Estreñimiento crónico
○ Edad ancianas
○ Zonas altoandinas - sierra (dieta carbohidratos, altura =
presión)
● Localización
1. Sigmoides
2. Ciego
3. Colon transverso

DIAGNÓSTICO
● Obstrucción intestinal baja
○ Dolor cólico + distensión abdominal generalizada,
vómitos tardíos fecaloideos
● Rx simple → signo grano cafe
● Rx contrastada por el recto → signo pico pájaro

TRATAMIENTO
Estable sin estrangulamiento Inestable/ con estrangulamiento

● No isquemia = no fiebre, ni ● Isquemia = fiebre, leucocitosis, >12 - 24 horas

leucocitosis, <12 horas ● Cirugía: resección intestinal
● Desvolvulación ○ No complicado: viable: anastomosis
endoscópica ○ Complicado: inviable: colostomía

GRADOS Y TRATAMIENTO
I ● Asx No urgencia - programar o
● < 180 grados simplemente no tratar y
● Resolución espontánea observar

II ● Sx pero sin obstruccion intestinal importante Desvolvulación endoscópica

● > 180 grados
● No genera disminución vascular

III ● > 180 Resección intestinal y luego

● Obstrucción intestinal anastomosis
● Intestino viable (no necrosis)

IV ● > 180 Resección intestinal y luego

● Obstrucción intestinal colostomía
● Intestino inviable (cambios isquémicos)

OTROS VÓLVULOS
CECAL GÁSTRICO

● Torsión ciego ● RARO

 ● Factores riesgo: malrotación intestinal ● Triada Borchardt
● Diagnóstico confirmatorio: Rx ○ Dolor + distensión epigástrica
contrastada - NO pico de gallo ○ Vómitos sin contenido
● Tto: qx resección hemicolon derecho. ○ No se puede colocar la SNG
Unión de íleon y colon transverso pues no pasa
● Confirmar: estudios contrastados
● Tto: Qx → pexia gastrica

HERNIAS

GENERALIDADES
● Hernia: Protrusión de contenido intraabdominal por orificio natural
● Eventración: protrusión de contenido intraabdominal por orificios adquirido (ej: cx previa)
○ Factores riesgo: infección herida operatoria, malnutrición, mala técnica qx, uso de
corticoides
○ Qx previa de mayor riesgo: incisiones medianas supraumbilicales > 3 cm, qx de
emergencia

LOCALIZACIÓN:
● Crural (femoral): debajo del ligamento inguinal
● Inguinal: encima del ligamento inguinal
○ Hernia más frecuente, sobre todo lado derecho
● Spigel: Borde músculo recto anterior
● Umbilical: por el ombligo
● Epigástrica: encima del ombligo
● Lumbal/Petit: sale por triángulo petit

CLASIFICACIÓN POR CONDICIÓN

● Reductibles (regresan)
○ Coercibles → reduces y queda en su sitio
○ Incoercibles → reduces y vuelve a salir
● Irreductibles (No regresan - obstrucción)
○ Incarcerada → obstrucción pero no compromiso vascular
○ Estrangulada → obstrucción + compromiso vascular
■ Clínica: Fiebre leucocitosis, color violáceo
● Deslizadas: una de las paredes del saco por:
○ Vejiga
○ Ovario
○ Colón

CLASIFICACIÓN POR CONTENIDO

● Richter: Contenido es el borde antimesentérico del asa delgada
● Litre: Divertículo de meckel en una hernia
● Amyand/ Garengeot:apéndice como contenido de hernia
● Spigel: intersticiales (entre las aponeurosis) - no es frecuente
● Maydl: dos asas intestinales herniadas
 Hernia inguinal (encima de ligamento inguinal)

Hernia directa (B) Hernia indirecta (A)

● Localización:
○ Dentro del triángulo Hesselbach
○ Medial a la arteria epigástrica
● Causa: Debilidad de pared posterior
● Problema adquirido - más frecuente en
adultos
● Posibilidad estrangulamiento +
● Localización
○ Fuera del triángulo Hesselbach
○ Lateral a la arteria epigástrica
● Causa: Persistencia de conducto
peritoneo vaginal
● Problema congénito - más frecuente
RN/ niños
● Posibilidad estrangulamiento ++

Hernia crural/ femoral (C)

● Por debajo del ligamento inguinal - Debilidad

● Más frecuente mujeres multíparas obesas
● Estrangulamiento +++

CLASIFICACIÓN NYHUS
NYHUS CARACTERÍSTICA

I Hernia inguinal indirecta ● Pequeña: anillo inguinal profundo normal

II Hernia inguinal indirecta ● Mediana: dilatación de anillo pero no

compromete a vasos ni pared posterior

III

A Hernia inguinal directa

B Hernia inguinal indirecta ● Grande: anillo muy dilatación que

compromete vasos y pared que comprime

C Hernia crural/femoral

IV Recurrentes

A B C D

Hernia inguinal directa Hernia inguinal Hernia crural Hernia mixta

indirecta
TRATAMIENTO → quirúrgico
● Objetivo: proteger todo el espacio miopectíneo de fruchart: anillo inguinal profundo + zona
crural
● Herniorrafia:
○ Se usaba antes.
○ Tendón conjunto lo bajaba
○ Alta recidiva por alta tensión
● Hernioplastia: técnica sin tensión
○ Lichetenstein: Malla de propilpropileno protegiendo toda la cavidad inguinal
■ Malla en espacio preperitoneal
○ Laparoscópica - fijada en zona crural
■ TEP: extraperitoneal
■ TAPP: intraperitoneal

PATOLOGÍAS ANORRECTALES
1. Fisura perianal
2. Hemorroides
3. Fístulas anorrectales
4. Abscesos anorrectales

FISURA PERIANAL

● Heridas en el canal anal - línea media posterior 90%

● Factor riesgo: Estreñimiento crónico
● Clínica característica:
○ Aguda: dolor intenso al defecar + leve sangrado
○ Crónica: úlcera bordes elevados + papila mucosa hipertrófica + pliegue cutáneo
hacia abajo
● Tratamiento → reducir hipertonía del esfinter anal
○ Agudo (tto médico):baños de asiento, dieta rica en fibra, analgesicos topicos
○ Crónico (tto qx) :
■ Esfinterotomía lateral interno
■ Toxina botulínica cuando hay riesgo de incontinencia fecal (ancianos)

HEMORROIDES

● Protrusiones de paquetes venosos hemorroidales

● Tipos -
○ Internas o submucosas (más frecuentes): encima línea dentada
○ Externas o subcutáneas: debajo línea dentada
● Factores riesgo
○ Multiparidad
○ Obesidad
○ Estreñimiento crónico
CLASIFICACION HEMORROIDES INTERNAS
GRADO CLÍNICA PROLAPSO MANEJO

I ● Sangran ● No prolapsa ● Baños de asiento y dieta

con fibra

II ● Sangran ● Reduce ● Ligadura con banda

espontáneament ● Escleroterapia
e ● Fotocoagulación

III ● Sangran ● Reducción ● Hemorroidectomia

manual

IV ● Sangran ● No reducción ● Hemorroidectomia

Complicación ● Dolor ● Drenaje y luego

IV = trombosis ● Masa violácea hemorroidectomia
● Mal estado general

FÍSTULAS ANORRECTALES

● Comunicaciones anormales del recto con zona perianal

● Tipos
○ I: interesfinteriana (más frecuente)
○ II: transesfinteriana
● Clínica
○ Orificio con secreción fétida
● Regla Goodsall
○ Orificios anteriores (3 cm)→ rectas, cortas, únicas,
simples
○ Orificios posteriores →curvas, largas,
completas
● Tratameinto: fistulotomia o fistulectomia

ABSCESOS ANORRECTALES

● Masas flogoticas de contenido purulento

● Localización más frecuente: perianal subcutánea
● Factores riesgo: DM, obesidad, sedentarismo
● Clínica: tumoración dolorosa de tipo pulsátil
● Tratamiento: drenaje
 POOL DE PREGUNTAS - CX GENERAL

1. Las fibras nerviosas que se estimulan en apendicitis aguda

● Fase inicial (congestiva) → Fibras simpáticas C (peritoneo visceral)
● Fase supurada → Fibras somáticas A-delta (peritoneo parietal)
2. Px 25 años, varón quien desde hace 12 horas dolor fosa iliaca derecha, precedido por
náuseas y pérdida apetito. Hace 2 horas se agrega alza térmica. Al examen: dolor en
cuadrante inferior derecho a palpación. No resistencia muscular (rebote -), hemograma con
leucocitos 14.000 (elevado), no desviación izquierda. Según alvarado la conducta será:
● Alvarado = 7 puntos → exploración qx
○ Anorexia 1
○ Náuseas 1
○ Dolor cuadrante inf derecho 2
○ Alza térmica 1
○ Leucocitos 2
3. Px mujer 45 años con antecedente colecistitis aguda en más 1 oportunidad, que fue
manejado de forma médica, hace 3 días se reagudiza el cuadro, hace 24 horas cursa con
distensión abdominal, vómitos y ausencia de eliminación flato. Dx más probable: ileo
biliar
● Antecedente de colecistitis + cuadro clínico obstrucción = íleo biliar: Obstrucción
intestinal por cálculo impactado en la válvula ileocecal
4. Varón 50 años, antecedente de colecistectomía hace 3 meses. Desde hace 4 días ictericia
marcada, dolor cólico. No fiebre. Lab: hb 11 mg/dl, leucocitos 14.000, resto normal. De
acuerdo con dx más probable, el manejo será:
● Dx: Colangitis (Triada Charcot: fiebre, leucocitosis, ictericia)
● Manejo: Drenaje por CPRE
5. En una cx se encuentra hernia inguinal indirecta que dilata anillo inguinal profundo, sin
desplazamiento de vasos epigástricos ni compromiso de fascia transversalis. Según la
clasificación de Nyhus es de tipo: II
6. Joven sufre agresión con cuchillo en abdomen, lesión de continuidad en mesogastrio.
Ingresa a emergencia hemodinámicamente estable, sin signos de peritonismo. Conducta
inicial: exploración de la herida
7. Estudio elección en dx de lesión de uretra posterior: uretrografia retrograda
● Urografía excretora (contraste) → lesión de ureter
● Grafía retrógrada → Vejiga y vía urinaria
○ Sonda hasta vejiga: cistografía retrógrada
○ Sonda en uretra: uretrografia retrograda
8. Neoplasia de esofago más asociada a consumo OH y tabaco es: carcinoma epidermoide
● Proximal/medial: carcinoma epidermoides. Asociado a OH y tabaco
● Distal: adenocarcinomas. Asociadas a reflujo, esofagitis Barret
9. Px con fisura anal crónica con contraindicacion de esfinterotomia por riesgo de
incontinencia fecal, debe considerarse: toxina botulinica
10. Tamizaje de cáncer colon en px sin antecedente importancia debe iniciarse a los 50 años
● px sin riesgo: 50 años y se repite cada 10 años
● px con riesgo: 40 años y se repite cada 5 años