UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE ENFERMERÍA

INTEGRANTES:

Bonilla Evelyn Moncayo Patricia

Borja Katherine Pilco Gladys

Coba Heidy Yautibug Bertha

SEMESTRE: Tercero “A”

DOCENTE: Lic. Luz Lalon

ASIGNATURA: Seguridad del Paciente

NOVIEMBRE 2021-MARZO 2022

Objetivo general

Analizar las estrategias, notificación de errores y líneas de la prevención de errores en la

salud, para brindar una atención de calidad y calidez al paciente otorgando una seguridad
eficaz para el bienestar del paciente durante su estadía en el hospital.

Objetivos específicos

Implementar estrategias efectivas que permitan la notificación, prevención y disminución de

los errores en las instituciones de salud.

Identificar las líneas de prevención de errores que van conjuntas con las estrategias para
implementar de manera correcta los cuidados hospitalarios hacia los pacientes

Introducción

Las estrategias de salud son actuaciones sobre problemas de salud que, bien por su elevada
prevalencia o bien por suponer una mayor carga asistencial, familiar, social y económica,
requiere de un abordaje integral, que tenga en cuenta todos los aspectos relacionados con la
asistencia sanitaria, así como la coordinación en otros departamentos o instituciones.

La notificación de los errores de medicación es un instrumento importante para la gestión de

la calidad de atención y seguridad del paciente. Los profesionales de salud necesitan estar
conscientes de que informar de un error puede ser una estrategia preventiva, teniendo en
cuenta que uno puede aprender de los errores de otros sin necesidad de pasar por las mismas
circunstancias.

Los riesgos presentados en la atención sanitaria tienen causas diversas y heterogéneas. Las
causas pueden estar vinculadas al procedimiento, al tipo de trabajo, a los materiales usados, o
estar relacionadas con la persona que desempeña ese trabajo o que interviene en alguna parte
del proceso.

Las líneas estratégicas incluidas en la Estrategia Nacional en Seguridad del Paciente del
período 2005-2013 obedecían a los objetivos prioritarios de la misma: fomentar la cultura de
seguridad de los pacientes entre los profesionales y los pacientes en cualquier nivel de
atención sanitaria, la formación de los profesionales en seguridad del paciente, la
implementación de prácticas seguras, la investigación sobre los eventos adversos y su
condicionantes y la participación de pacientes y ciudadanos. El despliegue de dicha estrategia
supuso un compromiso político y económico con todos los servicios regionales, aunque dicho
despliegue ha sido dispar entre las diferentes Comunidades Autónomas y la dotación
económica ha desaparecido como consecuencia de las restricciones económicas actuales. (1)

Desarrollo

Estrategias de prevención de errores

1. Estrategias para la prevención de úlceras por presión

Las úlceras por presión, también conocidas como escaras o llagas, son lesiones que se
producen en la piel por permanecer en la misma posición durante largos periodos de tiempo.
Por ello, el riesgo de padecer úlceras por presión es mayor en personas con movilidad
reducida, para ellos se debe aplicar las siguientes estrategias (2).

 Examinando la piel al menos una vez al día, poniendo especial atención a: .

(2)

•Prominencias óseas: talones, caderas, tobillos, codos, zona sacra.

•Zonas expuestas a incontinencia. La orina, las heces, el sudor, las estomas, etc.
pueden lesionar la piel y provocar lesiones
 Manteniendo la piel limpia y seca (2).
• Utilizar jabones que no irriten la piel del paciente.

• Lavar la piel con agua tibia, aclarar y secar meticulosamente, y sin hacer fricciones
• No utilizar alcoholes, ni colonias ya que resecan la piel.
• Aplicar cremas hidratantes mediante movimientos rotatorios y procurando que se
absorban bien.

 Realizando un buen manejo de la presión .

(2)

Para reducir el efecto de la presión sobre nuestro cuerpo tenemos que considerar 4
elementos:
• La movilización: solicite a su profesional sanitario que le elabore un plan de
cuidados que fomente y mejore la movilidad y actividad de la persona.
• Los cambios posturales: los cambios posturales deben realizarse cada 2-3 horas
siguiendo un programa rotatorio de cambios.

Si el paciente está sentado y tiene autonomía para realizar cambios de postura, realícelos cada
15minutos
•Evitar apoyar al paciente directamente sobre sus lesiones.
•Evitar arrastrar al paciente, si arrastramos al paciente podemos agravar las lesiones que
tenga.
• Evitar el contacto directo entre prominencias óseas. Ejemplo: si tenemos al paciente de
lado, pondremos una almohada entre las 2 piernas para que las rodillas y los tobillos.
La utilización de dispositivos de alivio: colchones, sobre colchones, cojines y otros
dispositivos de alivio de la presión dependiendo en qué nivel de riesgo se encuentre el
paciente.

Bajo riesgo: personas que no han sufrido ninguna úlcera por presión, pero en que la
movilidad cada vez es más limitada. El tipo de superficies que utilizaremos serás colchones
de espuma viscoelástica.

Riesgo medio: personas que ya han sufrido úlceras por presión u otro tipo de heridas y cuya
movilidad es muy limitada. Aquí las superficies que utilizaremos serán de colchones o sobre
colchones de aire alternante.

Alto Riesgo: personas cuya movilidad es prácticamente nula. Utilizaremos colchones de aire
alternante

La protección local con apósitos de diferentes formas que se adaptan al cuerpo (los más
comunes son las taloneras para proteger los talones).

2. Estrategias para la prevención de caídas (3).

En el proceso de atención en salud es muy importante que el personal de salud tenga en

cuenta todas las barreras de seguridad que cada institución de salud aplica con el fin de
ofrecer y garantizar la Seguridad, esto es fundamental no solo para prevención de eventos
adversos que tienen día a día sino también por el compromiso de los principios de la política
en Seguridad del Paciente que demuestra el personal de salud (3).

De tal modo que se aplica las siguientes estrategias (3).

 Barandas de la cama arriba

 Uso de frenos en la cama o sillas de ruedas
 Correcta iluminación
 Alertas visuales (Marcación del riesgo en la manilla y en identificador del paciente)
 Alerta auditiva y visual (timbre de llamado)
 Escala de clasificación
 Pasamanos en los baños
  Antideslizantes en baño y escaleras
 Protocolo de sujeción

Tipos de caías (3).

 Caídas accidentales: Son involuntarias, no predecibles, no es culpa del paciente ni

del personal de salud (tropezón).
 Caídas fisiológicas anticipadas: Se presentan en pacientes que se encuentran con
algún tipo de equipos conectados (paciente con sonda vesical).
 Caídas fisiológicas no anticipadas: Son inesperadas, dependiendo del factor que le
haya afectado al paciente (desmayo).
3. Estrategias para prevenir confusión entre pacientes (4).

La confusión entre pacientes se da por distintos factores los cuales pueden llevar a cometer
daño e incluso la muerte del paciente, para ellos el personal de salud debe aplicar las
siguientes estrategias.

 Entregar mi turno y trasladar al paciente con información completa y clara, utilizando

los formatos respectivos.
 El Registro completo y oportuno de la historia clínica, utilizo solo las siglas
autorizadas.
 Confirmación de orden verbal, repetir en voz alta quien recibe Orden Verbal.
 Siempre me dirijo al paciente por su NOMBRE, no utilizo número de cama,
diagnostico u otro.
4. Estrategias para prevenir infecciones nosocomiales (5).

Se ha estimado que la aplicación de programas de prevención de las infecciones

nosocomiales puede evitar alrededor del 65% de las bacteriemias e infecciones del tracto
urinario y el 55% de las neumonías y de las infecciones quirúrgicas.

Por lo cual se debe aplicar las siguientes estrategias

 La higiene de manos del profesional sanitario.

 El uso de guantes y mascarilla y epp.
 La desinfección de la piel con un antiséptico antes de colocar un catéter o una vía
periférica y la retirada de éstos cuando ya no son necesarios.
 El empleo del aislamiento.
  La esterilización del material quirúrgico.
 La desinfección y el lavado de la ropa.
 El control del riesgo ambiental.
5. Estrategias para prevenir errores en transfusiones

Para lograr una transfusión segura se sigue los lineamientos dispuestos en el Manual de
Hemovogilancia.

 Chequeo cruzado: paciente/componente/orden antes de iniciar transfusión.

 Aplicación de la lista de chequeo en transfusión.
 Puntos de control para una adecuada y oportuna solicitud, recepción y
almacenamiento de los componentes sanguíneos.
 Verificación de reacciones post-transfusionales.
 Administración de hemoderivados por centro transfusional con acompañamiento y/o
seguimiento por enfermería y médico (6).
6. Estrategias para prevenir errores en una cirugía

Para asegurar el correcto procedimiento de los pacientes que ingresan a cirugía, se cuenta con
acciones tales como:

Aplicación de los 4 correctos antes de una cirugía:

 Paciente Correcto
 Cirugía Correcta
 Sitio Quirúrgico Correcto
 Momento Correcto.

Aplicación de la lista de chequeo de Cirugía Segura, por el quipo seguro en sus tres
momentos:

 Antes de la Administración de la anestesia.

 Antes de la inserción Quirúrgica.
 Antes de salida paciente del quirófano (6).

7. Estrategias para prevenir alteraciones en la comunicación

La comunicación es percibida por la enfermera como esencialidad del cuidado de enfermería

y de la interacción y como instrumento para alcanzar el sentimiento de confianza.
En la primera hay el reconocimiento de las enfermeras de que la comunicación y el diálogo
son fundamentales para desarrollar una acción de cuidado y establecer la relación enfermera-
paciente (7).

Comunicación efectiva

Es una de las principales herramientas para que los profesionales de la salud establecen
confianza con el paciente y sus familias. La comunicación con los pacientes no solo se da con
palabras. Las expresiones no verbales y el silencio también son formas de comunicación. Los
futuros profesionales de enfermería, dentro de nuestra formación y prácticas profesionales,
debemos adquirir habilidades y destrezas para saber interpretar lo que un paciente nos quiere
expresar, aún en ausencia de palabras.

Para brindar un cuidado integral es importante establecer entre la enfermera y el paciente una
relación de confianza y de ayuda, en la que haya disposición al diálogo y la escucha,
utilizando una terminología clara y comprensible que facilite la comunicación y que permita
identificar y satisfacer las necesidades del paciente de forma asertiva y oportuna.

En cada clínica existe un programa de comunicación organizacional, con las siguientes

acciones:

 Entregar el turno y trasladar al paciente con información completa y clara, utilizando

los formatos adecuados.
 El Diligenciamiento completo y oportuno de la historia clínica, Utilizando las siglas
autorizadas.
 Restricción de órdenes verbales, solo en caso de urgencias
 Siempre se debe dirigirse hacia al paciente por su nombre no utilizo número de cama,
diagnostico u otro (7).

Error

Un error es la acción que no es llevada a cabo como se planifico o una planificación

desacertada para la obtención del objetivo esperado.

Entonces, se cree que se produce un error por aplicar un plan incorrecto, como también por
no ejecutar una acción que estaba planeada o prevista (8)

Tipos de errores
 1. Errores de ejecución

También llamados errores activos, son aquellos que se crean cuando la acción que se ejecuta
no es la que se deseaba realizar. Es decir, son actos inseguros, cometidos por personas que se
encuentran en contacto directo con los pacientes o con el sistema organizativo (lapsus,
equivocaciones, incumplimientos de protocolos) (8)

Ejemplo:

En el protocolo quirúrgico especifica que para seguridad del paciente y del personal sanitario,
debe haber un control o inventario de los paquetes quirúrgicos antes, durante y después de la
cirugía. En una cesaría la enfermera abre el paquete del instrumental quirúrgico y de insumos,
realiza la verificación correspondiente antes y después de la cirugía. El error sería que el
personal de salud no realizo la verificación durante la cirugía y pudo haber dejado una pinza
o gasa dentro del paciente, lo cual implicaría la abertura nuevamente de la incisión para
buscar los insumos faltantes.

2. Errores de planificación

Denominados como factores o condiciones latentes, son fallos en la planificación, aspectos

que no se han tenido en cuenta en la toma de decisiones durante el proceso de planificación
de actividades o procesos (tiempo, personal necesario, supervisión de procedimientos,
cansancio, experiencia. (8)

Ejemplo

A un paciente adulto mayor se le observa eritemas cutáneos (enrojecimiento de la piel) en la

zona escapular, sacra y los talones, para reducir el eritema se aplica crema hidratante y se
realiza masajes, se le deja al paciente en posición dorsal, por tanta carga laboral no se realiza
los cambios de posición cada 2 horas, por lo que cuando le realizan otra valoración el
paciente tiene una ulcera en estadio II. El error seria que una vez hidratada la piel, al paciente
debía cambiarle de posición y realizar cambios cada 2 horas.

En cualquiera de las fases de planificación o de ejecución, el error se puede manifestar tanto

por la realización de algo incorrecto, entonces se habla de error de comisión, como por la no
realización de lo correcto y estamos hablando de un error de omisión. (8)

Ejemplo El error de comisión seria que al paciente le dejo en la misma posición dorsal y el
error de omisión es no realizar los respectivos cambios de posición cada 2 horas.
Factores causales del error

Los errores de pueden ver desde dos perspectivas diferentes:

Desde una aproximación a la persona. Y Desde una aproximación al sistema.

Cada uno de estos tiene su modelo de causalidad del error y cada modelo da lugar a formas
diferentes de abordar la gestión del error

Modelo centrado en la persona: se debe asumir la culpabilidad cuando se ha caudado un

incidente o un error, se cree que se producen los errores por equivocación debido a que existe
escasa atención, falta de motivación, olvidos y descuidos, ponen poco cuidado en el
desarrollo de la actividad, por negligencia o malos profesionales. Por ello, la estrategia para
mejorar la seguridad es asumir la responsabilidad de las acciones realizadas

Modelo centrado en el sistema En este modelo la principal responsabilidad de los eventos

adversos se atribuye a las deficiencias del diseño, de la organización o del funcionamiento del
sistema. La estrategia de prevención se centra en analizar los errores y aprender sobre los
mismos, buscando las causas en el sistema. Posteriormente, en función de los resultados del
análisis, será necesario rediseñar los procesos con la mejora de las defensas y las barreras del
sistema que hubiesen fallado. También será necesario establecer otras barreras para evitar que
el error vuelva a producirse. (8)

Notificación de errores y otros incidentes

La notificación de los errores de medicación es un instrumento importante para la gestión de

la calidad de atención y seguridad del paciente. Los profesionales de salud necesitan estar
conscientes de que informar de un error puede ser una estrategia preventiva, teniendo en
cuenta que uno puede aprender de los errores de otros sin necesidad de pasar por las mismas
circunstancias. Según Ahluwalia y Marriot, la implantación de un sistema de notificación de
errores en las instituciones de salud tiene los siguientes beneficios: aprender de los errores
ocurridos, vigilar y detectar posibles fallas futuras y llevar a cabo investigaciones con
prontitud a fin de tener una comprensión de lo sucedido. De este modo, cada notificación
juega un papel importante en el proceso de aprendizaje, teniendo en cuenta que cuando un
incidente es informado y reconocido, tiende a no repetirse si no es ignorado por el equipo
involucrado. (9)

Barreras para la notificación

Aunque en los últimos 5-10 años se han producido movimientos encaminados en esta
dirección, como, por ejemplo, los registros de incidentes en anestesia, en unidades de
cuidados intensivos, en unidades de transfusión, en medicina laboral o en el área del
medicamento. Y pese al interés creciente en relación a la seguridad, no existe todavía una
sensibilización generalizada respecto a la importancia de la notificación. Se pueden observar
una gran diversidad de abordajes en las experiencias internacionales y como denominador
común una reticencia a la notificación por parte de los profesionales, que se basa
especialmente en cuestiones legales y en la falta de confianza respecto a la confidencialidad
de los datos.

Se estima que aproximadamente el 95% de todos los eventos adversos no se documentan, es

decir quedan ocultos. Nos encontramos ante la punta del iceberg. La notificación depende no
sólo de la conciencia del error sino también de la buena voluntad para documentarlo y, sobre
todo, del clima de la organización y de la confianza que hayan transmitido los líderes de la
organización para entender la notificación como una oportunidad para mejorar la seguridad y
no como un mecanismo para la culpabilizarían o la punición. (9)

Las principales barreras identificadas para la notificación son las siguientes:

• La falta de conciencia de que un error ha ocurrido.

• La falta de conciencia de qué se debe documentar y porqué.

• La percepción de que el paciente es indemne al error.

• Miedo a las acciones disciplinarias o denuncias.

• La falta de familiaridad con los mecanismos de notificación.

• Pérdida de autoestima.

• Los profesionales sienten que están demasiado ocupados para documentar.

• La falta de “feedback” cuando se produce un registro: Produce falta de información en el

emisor, sobre el efecto que está produciendo su mensaje

Caracteristicas de los sistemas

Voluntario

 Orientados hacia la mejora de la seguridad

  Se emplean en la notificación de los incidentes potenciales y de mayor gravedad.
 Tienen como objetivo la identificación de áreas vulnerables del sistema antes o
después de que se produzca el daño.
 Permiten la identificación de causas
 Contribuir a la formación de los profesionales con el análisis de los datos.

Obligatorio

 Más orientados hacia la responsabilidad (Accountability)

 Utilizados por organizaciones sanitarias para garantizar mínimos de protección a los
ciudadanos.
 Los sistemas obligatorios de notificación se centran en los eventos adversos que
producen lesiones graves o muerte.
 Pueden exigir a las organizaciones inversiones en recursos para la seguridad del
paciente. (9)

Sistema de registro y notificación

 No punitivo: las personas que notifican están libres del miedo a represalias o castigo
como resultado de la notificación.
 Confidencial: la identificación del paciente, notificador y la institución nunca deben
ser reveladas a terceras personas.
 Independiente: el programa es independiente de cualquier autoridad con poder para
castigar a la organización o al notificante.
 Análisis por expertos: los informes son evaluados por expertos que conocen las
circunstancias clínicas y están entrenados para reconocer las causas del sistema.
 Análisis a tiempo: Los informes son analizados pronto y las recomendaciones
rápidamente difundidas a las personas interesadas, especialmente cuando haya riesgos
graves.
 Orientación sistémica: las recomendaciones deben centrarse en mejoras hacia el
sistema más que hacia la persona.
 Capacidad de respuesta: la agencia que recibe los informes debe ser capaz de
difundir las recomendaciones. (10)

Líneas estratégicas en la seguridad del paciente

 Línea Estratégica 1: Cultura de Seguridad, factores humanos, organizativos y
formación

Una cultura positiva sobre seguridad del paciente en las instituciones sanitarias es un
requisito indispensable para prevenir y minimizar incidentes relacionados con la seguridad
del paciente y poder aprender de los errores para reducir la probabilidad de que se vuelvan a
producir. (11)

Recomendaciones

• Establecer en los centros sanitarios planes de acción en seguridad del paciente con objetivos
anuales, evaluación y plan de difusión de resultados.

• Incorporar líderes clínicos que promuevan la implantación, desarrollo y evaluación de

prácticas clínicas seguras en los centros/unidades.

• Incluir la seguridad del paciente como uno de los aspectos a abordar en los planes de
acogida de nuevos profesionales

Línea Estratégica 2: Prácticas clínicas seguras

Diferentes organizaciones internacionales han recomendado, en base a la frecuencia de los

eventos adversos más frecuentes y a la evidencia existente para su control, la implantación de
diversas prácticas seguras. (11)

Recomendaciones

• Desarrollar acciones para implantar programas de prescripción electrónica, que incluyan

sistemas de ayuda a la decisión clínica y que estén integrados en los sistemas de información
del centro sanitario, y disponibles para todos los profesionales implicados en la atención del
paciente. (11)

• Establecer intervenciones específicas dirigidas a evitar los errores más frecuentes con los
medicamentos de alto riesgo.

• Estandarizar los procedimientos de preparación y administración de los medicamentos

inyectables y de la nutrición parenteral.

Línea Estratégica 3: Gestión del riesgo y sistemas de notificación y aprendizaje de los

incidentes
La gestión del riesgo está orientada a la identificación y análisis de los riesgos asociados a la
atención sanitaria, así como al desarrollo de planes de acción para prevenirlos e informar a
los profesionales de los logros obtenidos. (11)

Recomendaciones

• Establecer (a nivel de centro o gerencia) unidades funcionales de gestión de riesgos

sanitarios o unidades similares que asuman dicha función.

• Promover diferentes métodos para la identificación de riesgos relacionados con la seguridad

(análisis de reclamaciones y sugerencias, rondas de seguridad, revisión de historias clínicas,
sesiones para aprender de los errores, estudios epidemiológicos, etc.).

• Promover la formación de todos los profesionales en la gestión de riesgos y en el uso de

herramientas de valoración del riesgo aplicables a su ámbito (11)

Línea Estratégica 4: La participación de los pacientes y ciudadanos por su seguridad

Esto se basa en los derechos que el individuo, como ciudadano, tiene para tomar parte en las
decisiones que le afectan y en su libertad de elección dentro del sistema sanitario. Su objetivo
principal es promover la participación de los pacientes y sus cuidadores en la seguridad del
paciente. (11)

Recomendaciones

 Disponer de un Plan de acogida al paciente que incluya información clara, completa y

comprensible sobre sus derechos y obligaciones, los servicios sanitarios en los que se
prestarán los cuidados, los riesgos que conlleva la asistencia y su implicación en la
toma de decisiones.
 Fomentar programas de formación específicos para pacientes/cuidadores con el fin de
conseguir su participación activa en las decisiones y los procesos de atención.
 Desarrollar acciones para estimular la participación de los pacientes/cuidadores en
actividades relacionadas con la seguridad del paciente (comités mixtos de pacientes y
profesionales, consejo de pacientes, etc.).
 Permitir y promover la presencia de un acompañante del paciente, siempre que sea
posible, en todos los ámbitos de la asistencia sanitaria, especialmente en el caso de
pacientes pediátricos o de aquellos con deterioro cognitivo.
  Asegurar el correcto procedimiento en la obtención del consentimiento informado de
los pacientes, sobre todo en procedimientos invasivos, así como en el registro de las
voluntades anticipadas, promoviendo prácticas que le ayuden a otorgarlas de manera
informada.
 Elaborar directrices sobre cómo proporcionar información a los pacientes en materia
de calidad asistencial y seguridad del paciente, fomentando la trasparencia de la
información.
 Desarrollar acciones formativas para profesionales sobre técnicas de comunicación
con los pacientes.

Línea Estratégica 5: Investigación en seguridad del paciente

Las áreas de investigación en seguridad del paciente deberían incluir aspectos para mejorar el
conocimiento sobre: la magnitud y las características del riesgo clínico, la comprensión de los
factores que contribuyen a la aparición de los incidentes relacionados con la seguridad del
paciente, el impacto de los eventos adversos sobre el sistema sanitario y la identificación de
soluciones coste-efectivas, factibles y sostenibles para lograr una atención más segura. Su
objetivo principal es promover la mejora del conocimiento en la prevención del daño
asociado con la atención sanitaria. (11)

Recomendaciones

 Promover el desarrollo de estudios de investigación que permitan:

 Cuantificar la magnitud y las características del riesgo clínico y sus tendencias.
 Mejorar la comprensión de los factores que contribuyen a la aparición de los
incidentes relacionados con la seguridad del paciente.
 Evaluar el impacto económico de los eventos adversos sobre el sistema sanitario.
 Evaluar el impacto, la efectividad y la sostenibilidad de las prácticas, procedimientos
y soluciones implementadas para mejorar la seguridad del paciente
 Promover la identificación y difusión de soluciones coste-efectivas, factibles y
sostenibles para lograr una atención más segura y evitar incidentes con daño para los
pacientes.
 Favorecer la difusión de los resultados de los estudios de investigación en seguridad
del paciente.

Línea Estratégica 6: Participación internacional

España viene participando activamente en las actividades desarrolladas por el Programa de
seguridad del paciente de la Organización Mundial de la Salud desde su inicio, así como en
acciones de seguridad del paciente con la Organización Panamericana de la Salud. Además,
forma parte de los grupos técnicos y de definición de las políticas de seguridad del paciente
en la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico, en el Consejo de Europa
y en la Unión Europea. Su objetivo primordial es promover la colaboración internacional en
seguridad del paciente. (11)

Recomendaciones

 Mantener y reforzar la colaboración con el Programa de seguridad del paciente de la

Organización Mundial de la Salud y de la Organización Panamericana de la Salud
 Mantener y reforzar la colaboración con los Estados Miembros y la Comisión
Europea en grupos de trabajo y acciones conjuntas, en el marco de las acciones de
calidad y seguridad del paciente de la Unión Europea.
 Colaborar con otras organizaciones internacionales que desarrollan acciones
relevantes en seguridad del paciente.
 Triangulación

Temas a
Autores Similitudes Discrepancias
trabajar
Estrategias de Rodríguez Ibagué Luis Fernando Rodríguez Ibagué Luis Fernando menciona que, dentro de todas las
prevención de Machado Duque Manuel Enrique Mencionan que la estrategias para prevenir errores en el hospital, las que mayor
errores seguridad del paciente es una dimensión esencial de la prevalencia tienen son las estrategias para prevenir infecciones
calidad asistencial que implica desarrollar estrategias para nosocomiales determinando que la aplicación de programas de
reducir el daño innecesario al paciente asociado a la prevención de las infecciones nosocomiales puede evitar alrededor
Rodríguez
asistencia sanitaria además concuerdan con el informe del del 65% de las bacteriemias e infecciones del tracto urinario y el
Ibagué Luis
año 1999 del Instituto Americano de Medicina el cual hizo 55% de las neumonías y de las infecciones quirúrgicas.
Fernando
que varios gobiernos y organizaciones sanitarias Seguidamente de las estrategias para la prevención de confusión
Machado Duque
internacionales situaran la seguridad del paciente entre sus entre paciente ya que se da por distintos factores los cuales pueden
Manuel Enrique
prioridades de política sanitaria. Así la Organización llevar a cometer daño e incluso la muerte del paciente con una
Max Thorek
Mundial de la Salud lanzó en 2004 la “Alianza por la incidencia del 50%.
Ma Guadalupe
seguridad del paciente”, promoviendo acciones, Mientras que Machado Duque Manuel Enrique discrepa con el
herramientas y recomendaciones para mejorar la seguridad anterior autor mencionando que todas las estrategias son muy
en todos los países del mundo. También están relacionados importantes y en su documento de investigación caracterización y
por el informe del Consejo de Europa en el año 2006 quien factores de riesgo de caídas en un hospital de alta complejidad de
instaba a los países a desarrollar políticas, estrategias y Bogotá indica que las estrategias para prevenir caídas tienen mayor
programas para mejorar la seguridad del paciente en sus incidencia con un 88% ya que al evitar caídas no solo se previene
 organizaciones sanitarias. Esto dos autores concuerdan eventos adversos que tienen día a día sino también se cumple con el
totalmente mencionando que no solo se debe prevalecer compromiso de los principios de la política en Seguridad del
estrategias para prevenir errores de medicación, si no que Paciente que demuestra el personal de salud.
en sus artículos investigativos mencionan varias estrategias Max Thorek define a las estrategias para la prevención de errores de
para todas las actividades que los profesionales de salud cirugía como la reducción del riesgo de daños innecesarios hasta un
deben tener en cuenta con todos los pacientes desde el mínimo aceptable, que es un componente constante y en estrecha
momento que ingresan a la unidad de salud. relación con el cuidado, siendo el profesional de enfermería el
Max Thorek y Ma Guadalupe definen a la seguridad de los protagonista en el proceso de análisis de los riesgos para la
pacientes como la ausencia de riesgo o daño potencial consecuente reducción y prevención de incidentes.
asociado con la atención sanitaria, que se basa en el Ma. Guadalupe menciona que lo más importante es tener una
conjunto de elementos estructurales, procesos, comunicación eficaz y eficiente donde se debe utilizar la
instrumentos y metodologías basadas en evidencias terminología estandarizada, ser claro, conciso, específico y
científicamente probadas, con el objeto de minimizar el oportuno, además de cerciorarse de que se ha dado a entender
riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de (escucho, escribo, leo y confirmo); se debe repetir la orden y
atención de salud o de mitigar sus consecuencias. mencionar quién la recibe en voz alta.
Notificación de -Sistema de Según el Sistema de Sanidad y Marriot mencionan que La Según el Sistema de Sanidad y Consumo menciona que. El primer
errores y otros Sanidad y notificación de los errores de medicación es un instrumento enfoque se materializa en los sistemas obligatorios y públicos de
incidente Consumo importante para la gestión de la calidad de atención y notificación. Se centra en eventos adversos que producen lesiones
seguridad del paciente. Los profesionales de salud graves o muertes y pone el acento en proporcionar al público unos
-enfermería y necesitan estar conscientes de que informar de un error mínimos de protección, en ser un incentivo para que las
seguridad de los puede ser una estrategia preventiva, teniendo en cuenta que instituciones eviten problemas de seguridad que les podrían
pacientes
 uno puede aprender de los errores de otros sin necesidad de conducir a sanciones y, en último lugar, en exigir a las
pasar por las mismas circunstancias. organizaciones inversiones en recursos para la seguridad del
El informe del Institute of Medicine (IOM) estableció que paciente.
los sistemas de notificación constituyen una estrategia Por otra parte, Ahluwalia y Marriot, la implantación de un sistema
clave para aprender de los errores y evitar su recurrencia. de notificación de errores en las instituciones de salud tiene los

-Ahluwali y Este informe establece que los sistemas de notificación siguientes beneficios: aprender de los errores ocurridos, vigilar y
Marriot pueden cumplir dos funciones: se pueden orientar hacia detectar posibles fallas futuras y llevar a cabo investigaciones con
garantizar la responsabilidad social (de tal forma que los prontitud a fin de tener una comprensión de lo sucedido.
proveedores rindan cuentas sobre la seguridad de su
práctica) o, de forma alternativa o complementaria, para
que los proveedores proporcionen información útil sobre la
mejora de la seguridad

Líneas -Ministerio de Según el Ministerio de sanidad, servicios sociales e El Servicio Madrileño de Salud trabaja con 12 líneas estratégicas
estratégicas en sanidad, igualdad manifiesta que la cultura positiva sobre seguridad con las que llevan trabajando por varios años para sentar las bases
la seguridad del servicios del paciente en las instituciones sanitarias es un requisito para el desarrollo de una cultura de seguridad de la paciente
paciente sociales e indispensable para prevenir y minimizar incidentes proactiva basada en el aprendizaje y la mejora continua dentro de la
igualdad relacionados con la seguridad del paciente y poder organización, debiendo fortalecerse a lo largo de los próximos años.
-Salud Madrid aprender de los errores para reducir la probabilidad de que Además, teniendo en cuenta que la clínica es una de las fuentes
se vuelvan a producir. La gestión del riesgo ofrece fundamentales del saber en ciencias de la salud y que se aprende de
herramientas de gran utilidad como el Análisis Causa Raíz, los aciertos y también de los fallos, es necesario buscar evidencias
que permite analizar en profundidad los incidentes científicas prácticas y compartir las experiencias, mostrar
relacionados con la seguridad del paciente, especialmente documentos para mejorar la práctica clínica y fomentando la
los eventos centinela, para prevenir su repetición. organización de grupos de trabajo de seguridad en los distintos
Las prácticas seguras recomendadas en esta estrategia son entornos asistenciales.
altas aquellas dirigidas a promover el uso seguro de los Por otra parte, existen importantes barreras para su implementación
medicamentos, a prevenir las infecciones asociadas a la y en ocasiones podrían derivar resultados negativos, trasladando la
asistencia sanitaria ya evitar los daños asociados a la responsabilidad de los proveedores e instituciones a los propios
cirugía o a los cuidados de los pacientes, que son los pacientes.
principales factores asociados a los eventos adversos, Mientras que el Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad
según los diferentes estudios epidemiológicos trabaja con seis líneas estratégicas en la cual menciona que las
desarrollados a nivel nacional. actividades de Fármacovigilancia, la formación y actualización de
Salud Madrid manifiesta que no en vano supone un cambio médicos y enfermeras en terapéutica y farmacología clínica o la
muy importante en la manera de afrontar los errores y los prevención de errores en los circuitos de la medicación son algunas
daños no deseados que una medicina cada vez más de las iniciativas relevantes para mejorar la seguridad en el uso de
compleja e invasiva a veces se comporta, también las los medicamentos. Las instituciones sanitarias deben identificar
estrategias enfocadas en la participación del paciente en la estos medicamentos, establecer procedimientos para su manejo
mejora de la seguridad clínica se han convertido en una seguro en todos los procesos asistenciales, evaluar los
prioridad de las principales organizaciones reguladoras y procedimientos instaurados para grupos de medicamentos
gubernamentales. específicos y tomar medidas concretas de reducción de riesgos.
Los pacientes, familiares y personas cuidadoras pueden Los pacientes deben estar preparados para actuar como barrera para
participar en la mejora de la seguridad de diferentes evitar posibles errores de medicación.
maneras: a través de la identificación de riesgos del sistema
y la búsqueda de soluciones, participando de forma activa
en el proceso asistencial y en la toma de decisiones y en la
gestión de los eventos adversos en los que se han visto
involucrados. Los pacientes y sus cuidadores juegan un
papel fundamental en la seguridad de la medicación, por lo
que deben de estar bien informados para que sean capaces
de asumir su responsabilidad respecto al tratamiento.
Conclusión

Tras el análisis acerca de la notificación de errores, eventos adversos refiere que son
herramientas muy importantes en nuestra práctica clínica ya que nos puede ayudar a corregir
y prevenir situaciones de daño potencial al paciente, de forma que no vuelvan a ocurrir para
ello se puede implementar diferente técnicas de trabajo que ayude a prevenir estos hechos
con un establecimiento de un sistema completo y oportuno de notificación de los eventos
adversos, que facilite el análisis y la reflexión, para la toma de decisiones, que redunde en la
prevención de la ocurrencia de los mismos. Capacidad para anticiparse a los errores y
explorar las debilidades que dan lugar a eventos adversos.

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 CLAVE DE EVALUACIÓN DE ENSAYOS CON TRIANGULACIÓN.

SEMESTRE: Tercero A

ASIGNATURA: Seguridad del Paciente.

TEMA:

· Estrategias de prevención de errores

· Notificación de errores y otros incidentes
· Líneas estratégicas en la seguridad del paciente

INTEGRANTES: Bonilla Evelyn, Borja Katherine, Coba Heidy, Moncayo Patricia, Pilco
Gladys, Yautibug Bertha

FECHA: 13-12-2021

CRITERIO REFERENCIA PUNTAJE OBTENIDO

1. CRITERIOS SOBRE ACCIONES 2

SEGURAS DEL CUIDADO
POR AUTOR
2. SIMILITUDES 2

3. DISCREPANCIAS 2

4. APORTES DEL ESTUDIANTE O 3

CONCLUSIONES
5. BIBLIOGRAFÍA 1

TOTAL 10

Observaciones: --------------------

Calificación obtenida: -----------en números: en letras:

---------------------------------
FIRMA DEL DOCENTE

FIRMAS DE LAS ESTUDIANTES

Bonilla Pérez Evelyn Tatiana

Borja Cutiopala Rosa Katherine

Coba Yanes Heidy Anabel

Moncayo Samaniego Patricia Nataly

Pilco Yanza Gladys Johanna

Yautibug Guamán Bertha Alicia