Entrenamiento en Habilidades Sociales en

ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES:
EN EL MARCO DE LOS SERVICIOS DE SALUD.
José M 0 León Rubio

Luis Jarana Expósito
Francisco Gil Rodríguez
DIPUTACION PROVINCIAL DE SEVILLA

AREA DE SANIDAD Y SERVICIOS SOCIALES
SEVILLA, 1991
COLABORADORES
Francisco Gil Rodríguez.

Doctor en Psicología.
Departamento de Psicología Social.
Universidad Complutense de Madrid.
Tomás Gómez Delgado.

Licenciado en Psicología.
Universidad de Sevilla.
Luis Jarana Expósito.

Licenciado en Psicología.
Psicólogo de la Diputación Provincial de Sevilla.
José M0 León Rubio.

Departamento de Psicología Social
Universidad de Sevilla.
Anastasio Ovejero Bernal.

Universidad de Oviedo.
AGRADECIMIENTOS
Es nuestro deseo dejar constancia pública de nuestro

agradecimiento a D. Alfredo Sánchez Monteseirín, sin cuyo apoyo e
interés hacia nuestro trabajo no hubiera sido posible la presente
publicación, que esperamos contribuya al desarrollo de nuestra
profesión y fomente la discusión y el intercambio científico entre
profesionales de diferentes especialidades, creando así un ambiente
de interdisciplinariedad tan necesario hoy día para el desarrollo
de cualquier materia científica.
Igualmente, dese amos dar las gracias a D. Silverio Barriga

Jiménez, Director del Departamento de Psicología Social de la
Universidad de Sevilla, por su constante apoyo técnico y afectivo,
lo que nos ha permitido no sólo trabajar en lo que nos gusta, sino
además hacerlo en un clima social sumamente gratificante.
CAPITULO 1
LA PSICOLOGIA DE LA SALUD DESDE UNA PERSPECTIVA PSICOSOCIAL

Tomás Gómez Delgado
1. Hacia un nuevo ámbito de aplicación de la Psicología:
Definición y desarrollo histórico de la Psicología de la Salud.
Es evidente que sobre el concepto de Salud, en los últimos

decenios, han venido operándose una serie de transformaciones que
conllevan profundas implicaciones sociales. Estos cambios no sólo
se han desarrollado desde las posiciones científico -académicas y
profesionales, sino que han sido protagonizados también por otros
agentes sociales (asociaciones de usuarios de los servicios de
salud, determinados grupos sociales, etc.), que tienen hoy una
conciencia de lo que es y de lo que implica la Salud muy diferente
a la que tradicionalmente había prevalecido en nuestra sociedad y
que se caracterizaba fundamentalmente por identificar la salud como
la simple ausencia de enfermedad.
En una primera aproximación podríamos estar tentados a pensar

que la ampliación experimentada por el concepto de Salud, hasta el
punto de incluir en ella l a dimensión social del proceso
salud-enfermedad, ha venido motivada por el hecho de que, en
general, con el desarrollo del conocimiento biomédico el riesgo de
padecer enfermedades infecto -contagiosas se ha reducido
notablemente, estando ahora en disposició n de cubrir objetivos
mucho más ambiciosos.
Sin embargo este enfoque es insuficiente para explicar las

modificaciones experimentadas por el concepto de Salud, dado que
éstas se han debido también, en gran medida, al fracaso de los
sistemas sanitarios cuya concepción restrictiva y
descontextualizada de la enfermedad no ha resultado socialmente
satisfactoria. Además, hoy en día estamos en disposición de
comprenderque, en un alto porcentaje, a los trastornos de la salud
subyacen problemas sociales y comp ortamentales que antes no habían
sido contemplados. Entre estos factores, basta citar como ejemplos,
desde el acceso diferencial a los servicios sanitarios en función
de la posición que se ocupa en la estructura social, al importante
papel que desempeñan c iertos estilos de comportamiento en la
etiología y desarrollo de las enfermedades de mayor morbilidad y
mortalidad que afectan a nuestra sociedad (enfermedades
cardiovasculares, cáncer, SIDA, etc.).
En definitiva, el modelo de Sistema Sanitario ha en trado en

una grave crisis debido a que, fundamentalmente, se ha
caracterizado por lo asistencial, lo individual, ser unisectorial,
privar a la población de responsabilidad en su salud, estar
altamente tecnificado, ser de un costo elevado y no cubrir las
demandas y expectativas de la población.
Por esta razón el concepto de salud ha evolucionado, desde una

definición tópica, "ausencia de enfermedad o invalidez", a un
concepto probablemente utópico (aunque esto no quita que no pueda y
quizás deba ser co ncebido como meta hacia la que tender) de salud
como "estado de bienestar completo, físico, mental y social". De
este modo, la salud se convierte en algo que afecta a todos los
estamentos sociales y repercute sobre todos, y donde es necesario
reconocer la importancia de las variables biológicas, psicológicas
y sociales en la determinación y explicación de la misma.
Ante tal estado de cosas, diferentes organismos e

instituciones, que tienen competencias en el ámbito de la Salud,
han venido proponiendo pautas y estrategias de actuación que pueden
resumirse en las recomendaciones elaboradas por la O.M.S. en su
reunión de Alma Ata (O.M.S., 1978):
1.- Actuar bajo la óptica de la Salud y no de la enfermedad,

resaltando los factores sociales implicados en la misma.
2.- Intervenir fundamentalmente en el campo de la atención primaria

y en la Promoción de la Salud.
3.- Favorecer y fomentar la inter y multiprofesionalidad en el

abordaje de los problemas de Salud, como resultado lógico de la
ampliación de este concepto.
4.- Descentralizar la gestión y acercarla a la población. Un

Sistema de Salud debe, pues, vertebrarse en programas comunitarios
elaborados previo conocimientodiferencial de las necesidades de
cada comunidad.
5.- Potenciar la Educación para la Salud de la población,

entendiendo ésta no como la simple difusión de información
sanitaria, sino como un proceso activo de concienciación y cambio
de comportamiento.
6.- Promover en el indivíduo su autorresponsabilidad en la defensa,

mantenimiento y mejora de su salud, fomentando una mayor autonomía
respecto del sistema sanitario.
7.- Fomentar la participación Comunitaria en la gestión de los

recursos y servicios de salud.
8.- Por último, subrayar que los componentes biopsicosociológicos

del binomio salud-enfermedad, no se dan en el vacío, sino dentro de
un contexto ecológico y social.
Aunque estas recomendaciones son lógicas si se tiene en cuenta

la crisis por la que atraviesa el sistema sanitario resultaría
ingenuo pensar que pueden apli carse con cierta facilidad. La
magnitud del problema es tal (complejidad, múltiples resistencias,
diferentes agentes sociales participando con intereses
contrapuestos, etc.) que para muchos autores los nuevos conceptos
de Salud surgidos de Alma Ata no son más que una mera declaración
de intenciones. Además hay que reconocer que este análisis y
diagnóstico general de la situación, aunque pueda ser adecuado,
exige un mayor nivel de especificidad para que
pueda plasmarse en resultados concretos. Es decir, al mismo tiempo
que evidenciamos la necesidad de remodelar y modificar nuestras
concepciones sobre la Salud y consiguientemente nuestra percepción
acerca de qué se puede y debe esperar de los sistemas sanitarios,
hemos de hacer poderosos esfuerzos por operati vizar el concepto de
salud.
Como señala Reig (1989) el concepto de Salud se ha venido a

convertir en un término complejo y relativo (parece que en última
instancia va a depender de la concepción subjetiva de cada cual) y
sobre todo difícil de definir y complicado de operacionalizar y de
evaluar. Una solución de compromiso podría consistir en definir la
salud como un recurso positivo para la vida, que basándose en un
control adaptativo de la homeostasis fisiológica del sujeto, en la
plena capacidad funcional del mismo y en su competencia
comportamental y psicosocial, le permiten cumplimentar sus
objetivos. La salud se definiría en una relación indivíduo -entorno
dentro de un modelo biopsicosocial y según el nivel óptimo
particular de cada uno.
No obstante esta concepción necesitaría articularse en base a

otra serie de conceptos, quizás más indirectos, para que alcanzase
un adecuado nivel de operativización (indicadores de salud que
permitan evaluar el estado de salud, el nivel de prestaciones
médicas y la calidad de vida de determinados pacientes, etc.).
Después de esta breve reflexión sobre el concepto de Salud

parece innecesario señalar que la Psicología como ciencia tiene
mucho que decir sobre la Salud y sus implicaciones. Como más tarde
tendremos ocasión de exponer detenidamente el Sistema de Salud ha
de ser considerado como eso, como un "Sistema" y por consiguiente
las aportaciones de las distintas disciplinas debieran tender a la
integración, a la coherencia y a la TOTALIDAD. Esta perspect iva
sistémica va a permitir articular las aportaciones de la Psicología
al ámbito de la Salud.
Sin embargo cuando contemplamos la problemática de la Salud y

las aportaciones de la Psicología a este tema surge ante nosotros
una verdadera jungla termin ológica (Psicología de la Salud, Salud
Comunitaria, Psicología Social de la Salud, etc.) que no
simplifica, precisamente, la situación. Nosotros vamos a realizar
un esfuerzo de conceptualización en base a unos presupuestos claros
y sencillos que conviene dejar explicitados por adelantado para que
pueda comprendérsenos cabalmente:
a) Se va a sostener aquí que los términos habitualmente usados
no tienen por qué ser recíprocamente incompatibles.
b) Vamos a tratar el problema como si de un sistema c onceptual

se tratase. Los diferentes términos serán considerados como
aproximaciones parciales.
c) Como consecuencia de lo anterior nuestro esfuerzo se

centrará en integrar y trazar las relaciones e interdependencias
entre los distintos términos y lo s ámbitos teórico-prácticos a que
éstos hacen referencia.
d) Cuando nos hallemos ante la disyuntiva de optar por

diferentes conceptualizaciones de un mismo término nos decantaremos
por aquellas que sean más comprensivas. La razón es bien sencilla,
ante un ámbito caracterizado por la complejidad, interacción e
interdependencia, parecen más adecuadas aquellas definiciones que
no sean restrictivas.
e) Este esfuerzo de integración no debe confundirse con un

afán ecléctico, que sólo nos llevará a met er en un mismo "saco"
conceptos y disciplinas dispares.
Fundamentalmente los términos sobre los que va a centrarse

nuestro trabajo son: La Psicología de la Salud, Salud Comunitaria,
y Medicina Comportamental.
Indudablemente el concepto que ha ce referencia a un campo de

actuación más amplio es el de PSICOLOGIA DE LA SALUD. De un modo
genérico la Psicología de la Salud se define como la aplicación de
cualquier concepto, aspecto o técnica psicológica a la problemática
de la Salud. Siguiendo a Sto ne (1988) el domimio de la Psicología
de la Salud es la intersección o superposición del Sistema total de
la salud (como conjunto de elementos unidos por relaciones
funcionales e interrelacionando de manera compleja con otros
sistemas) con toda la psicolo gía. Así, el sistema de salud se
constituiría como un subsistema integrado en el seno del Sistema
Social. Los elementos que principalmente constituirán este Sistema
de Salud o Sistema de Cuidado de Salud son:
a) Riesgos psicosocioambientales para la Salud.

b) Apoyos para la optimización de la Salud.
c) Acciones e instituciones que afectan a a y b.
d) Entidades y acciones que determinan la exposición a los factores

de riesgo.
e) Instituciones sociales y acciones que afectan a la restauración

de la salud o a la eliminación de los problemas de salud.
Dadas estas premisas y teniendo en cuenta la enorme expansión

multidireccional de la Psicología en los últimos años (lo cual le
proporciona un amplio potencial de intervención en los más diversos
terrenos y entre ellos, por supuesto, la salud) las actividades de
los psicólogos en la salud pueden agruparse en torno a tres grandes
núcleos:
A) EL NIVEL DE LA INTERVENCION o de la ACTIVIDAD que cubre el

amplio espectro que va desde la investigación bás ica en Salud hasta
la evaluación de los programas de salud, pasando por el diseño, la
selección y la ejecución de los mismos.
B) EL OBJETIVO de dichas INTERVENCIONES que pueden centrarse en el

individuo concreto (paciente o usuario de los servicios de sa lud),
en los sujetos relacionados con él, en las personas que directa o
indirectamente trabajan en el sistema de salud, en los aspectos
psicosociales de las propias organizaciones de salud o en la
totalidad del sistema de salud.
C) Finalmente el TIPO DE I NTERVENCIONES desarrolladas por las

actividades de los psicólogos de la salud que pueden ir
encaminadas, por ejemplo, a la modificación de procesos
psicofisiológicos anómalos por medio de la biorretroalimentación
(procedimiento característico de la Medicin a Comportamental), a la
realización de programas de modificación de actitudes y
comportamientos poco saludables y a la realización de campañas
amplias de educación para la salud dirigidas a determinadas
comunidades.
En relación con esto último, se ha sugerido frecuentemente la

necesidad de promover en estas intervenciones la participación
activa de los miembros de la comunidad. Como veremos a continuación
este aspecto compete mucho más directamente al ámbito de la Salud
Comunitaria.
Resumiendo, la labor del psicólogo en el sistema de salud se

centra en tres grandes áreas: investigación básica, apoyo
asistencial y formación. Respecto a este último campo hay que decir
que dicha formación puede ir dirigida a los diferentes
profesionales de la salud (por ejemplo, programas de entrenamiento
en distintos aspectos psicosociales de la salud dirigidos a
Médicos, Enfermeros, Trabajadores Sociales, Auxiliares Clínicos,
etc.) y sobre todo a los mismos psicólogos que van a desarrollar su
labor en este ámbito. Para que esto último sea posible los
programas de formación que se desarrollen deberán proporcionar al
psicólogo de la salud, tal y como señala Rodríguez (1988), un
conjunto de destrezas básicas sobre la intersección entre las áreas
tradicionales de la Psi cología (Psicología Social, Psicobiología,
Personalidad, etc.) y la Psicología de la Salud. Asimismo es
necesario que los Psicólogos de la Salud adquieran los
conocimientos esenciales sobre todas aquellas disciplinas que
tienen algo que decir en el ámbito de la salud (desde las más
estrictamente biomédicas: cardiología, endocrinología, inmunología,
oncología, etc. a las que tienen un enfoque más general como la
sociología médica, la economía médica, etc.).
Para poder desenvolverse adecuadamente en su entorno

interdisciplinar el Psicólogo de la Salud debe aprender las
importantes relaciones que se dan entre conducta y salud, tanto
como el vocabulario, conceptos y valores de otros profesionales y
sus disciplinas. Si ello no se hace así la efectividad de l trabajo
interprofesional será nula. Indudablemente el psicólogo va
abriéndose camino en los sistemas de salud sólo paulatinamente. Su
aceptación será mayor y su incorporación más masiva en la medida
que sea capaz de demostrar con su trabajo la pertinenci a y la
necesidad de un enfoque psicológico de todos los problemas de salud
al tiempo que desarrolla su actividad en un entorno
interdisciplinar. Si por el contrario cometemos el grave error de
enzarzarnos en disputas corporativistas y gremialistas con otro s
colectivos profesionales estaremos, no sólo contraviniendo los
principios sistémicos y globales que inspiran la Psicología de la
Salud y el enfoque moderno que se hace de la problemática de la
salud, sino también construyendo de alguna manera nuestra pro pia
tumba profesional. La mejor forma de luchar contra los prejuicios
que sobre la Psicología y los psicólogos pueden seguir operando en
el sistema social y en el sistema de la salud como susbsistema de
aquel, es trabajando y desarrollando técnicas y proce dimientos
optimizadores y eficaces. Nuestra consideración profesional y
social irá creciendo en la medida en que lo haga el conocimiento
científico riguroso por nosotros desarrollado y las aplicaciones
prácticas subsiguientes (resultados palpables).
En definitiva el concepto y el campo de la Psicología de la

Salud será el marco integrador más amplio en el seno del cual
pueden insertarse la mayoría de los conceptos que desarrollemos con
posterioridad, lo cual nos permitirá explicitar un poco más la
labor del Psicólogo de la Salud.
Como síntesis de todo lo dicho hasta el momento podemos

presentar la definición de Psicología de la Salud, con algunas
modificaciones, elaborada por Matarazzo (1980, p. 815). Para este
autor, con este término hacemos re ferencia a la "suma (nosotros
apuntaríamos mejor integración) de las aportaciones docentes y de
educación, profesionales y científicas específicas de la disciplina
de la Psicología para la promoción y mantenimiento de la salud, la
prevención y tratamiento de la enfermedad, la identificación de los
correlatos y diagnósticos de la salud, enfermedad y disfunciones
afines, y para el análisis y mejora del sistema para el cuidado de
la salud, así como para la configuración de políticas sanitarias".
Sería conveniente añadir que todo este trabajo resulta altamente
enriquecedor y necesario, pero necesita completarse con otras
perspectivas (políticas, económicas, culturales, biomédicas,
comunitarias, etc.) para que la visión de la SALUD sea TOTAL. Entre
ellas, una perspectiva histórica del desarrollo de la Psicología de
la Salud en nuestro contexto. Tema éste que ha sido recientemente
abordado por Reig (1989), motivo por el que sólo nos limitaremos
aquí a señalar algunos hitos cronológicos, de los últimos quince
años, que consideramos de mayor relevancia.
Período 1975-1980
* Aparición de la revista Análisis y Modificación de Conducta en

1975.
* Publicación del libro de Ramón Bayés Psicología y Medicina:

Interacción, cooperación y conflicto en 1979.
* Creación de la Asociación Española de Terapia del Comportamiento

en 1980.
* Paralelamente al proceso de descentralización política iniciado

en nuestro país durante esta época, comienzan a formularse los
primeros Programas de Formación Postgradua da en Psicología de la
Salud (Sistema P.I.R.).
Período 1981-1985
* Publicación del primer artículo en España sobre Medicina

Comportamental (Reig, 1981), en la revista Análisis y Modificación
de Conducta.
* I Congreso Nacional de la A.E.T.C.O., celebrado en Málaga en

1981.
* Publicación del libro Evaluación Conductual , en 1981, bajo la

dirección de Rocio Fernández Ballesterosy José Antonio I.
Carrobles.
* Edición a cargo de la Delegación de Sanidad del Ayuntamiento de

Madrid de los Cuadernos de Educación para la Salud de Miguel Costa
y Ernesto López, en 1981.
* II Congreso Nacional de la A.E.T.C.O., celebrado en Segovia en

1982.
* Aparición en 1982 de la Revista Española de Terapaia del
Comportamiento, editada por la A.E.T.C. O.
* Celebración de la reunión sobre Intervención Psicológica ,

celebrada en Murcia en 1982, en la que Aquilino Polaino Lorente
presentó una ponencia sobre Medicina Comportamental
* I Congreso del Colegio Oficial de Psicólogos, celebrado en Madrid

en 1984, en el que se incluía una mesa sobre Psicología y Salud .
* Publicación en 1984 del libro Manual de Modificación de Conducta ,

bajo la dirección de Juan Mayor y Francisco Javier Labrador.
* Edición en 1985 de un número monográfico sobre Psicología y

Reforma Sanitaria en la revista del Colegio Oficial de Psicólogos.
* III Congreso Nacional de la A.E.T.C.O., celebrado en Gijón en

1985.
* I Congreso Nacional de Psicología Social, celebrado en Granada en

1985, en el que se incluyó una Mesa sobre Salud y Comunidad, cuyos
ponentes fueron: Jesús Rodríguez Marín, Silverio Barriga Jiménez,
José M0 León Rubio y Manuel Francisco Martínez García.
* I Jornadas de Salud Comunitaria: La intervención Psicosocial en

la Salud, organizadas por la Delegación de Salud, Consu mo y
Bienestar Social del Excmo. Ayuntamiento de Sevilla y el
Departamento de Psicología Social de la Universidad de Sevilla.
* Aparición en 1985 de la colección Salud 2000, Biblioteca de

Psicología, Psiquiatría y Salud de la Editorial Martínez Roca.
* Publicación, en 1985, del libro Psicología Social Aplicada , bajo

la dirección de J.F. Morales, A. Blanco, C. Huici y J.M.
Fernández-Dols, en el que se incluye un apartado sobre Psicología
Social, Salud y Psicoterapia .
Período 1986-1990
* Durante este período proliferan los Cursos de Postgrado y

Doctorado sobre Psicología de la Salud en distintas universidades
españolas.
* I Jornadas de Psicología y Salud, celebradas en Santander en

1986. Organizadas por la Delegación Norte del Colegio Oficial de
Psicólogos.
* Publicación, en 1987, del libro Psicología Social y Salud de

Anastasio Ovejero Bernal.
* Celebración en 1987, bajo la dirección de Eugenio Garrido, del

Curso Psicología Social de la Salud , dentro del Programa de Cursos
Internacionales y Extraordinarios de la Universidad de Salamanca.
* II Congreso Nacional de Psicología Social, celebrado en Alicante

en 1988, en el que se incluyó una mesa sobre Aspectos Psicosociales
de la Salud y la Comunidad , bajo la dirección de Jesús Rodríguez
Marín.
* Edición, en 1988, a cargo del Colegio Oficial de Enfermería de

Sevilla del trabajo titulado La Psicología Social en el ámbito
sanitario: Comunicación y habilidades sociales en el trabajo de
enfermería, bajo la dirección de José M 0 León Rubio y Luis Jarana
Expósito.
* Edición, en 1988, a cargo de la Diputación Provincial de Sevilla

del libro Salud y Comunidad: Reflexiones psicosociales de Silverio
Barriga Jiménez.
* Publicación en 1988 del libro Psicología Comunitaria , bajo la

dirección de Antonio Martín González, Fernando Chacón Fuertes y
Manuel Martínez García.
* Aparición en 1989 de la Revista Psicología de la Salud , bajo la

dirección de Abilio Reig Ferrer y Jesús Rodríguez Marín.
* Celebración en 1990, en Valencia, del II Congr eso del Colegio

Oficial de Psicólogos, en el que se incluyó un área temática sobre
Psicología y Salud .
* Celebración en Santiago de Compostela en 1990 del III Congreso

Nacional de Psicología Social, en el que se incluyó una mesa sobre
Psicología Social de la Salud, cuyos ponentes fueron Amalio Blanco
Abarca y José M0 León Rubio, así como un simposio sobre
Contribuciones de la Psicología Social a los Servicios de Salud ,
bajo la coordinación de Silverio Barriga Jiménez y Jesús Rodríguez
Marín.
* Edición a cargo de la Diputación Provincial de Sevilla, del libro

de Manuel García Ramírez, titulado El enfermo psiquiátrico y los
profesionales de la Salud: Un análisis de representaciones
sociales.
* Publicación en 1990 del libro Psicología de la Salud:
Aportaciones desde la Psicología Social , bajo la dirección de J.M0
León Rubio, Silverio Barriga Jiménez, Manuel Francisco Martínez
García e Inmaculada Fernández Jiménez de Cisneros.
Estos hechos a los que acabamos de hacer referencia, junto con

otros apuntados en otras fuentes documentales, indican que la
Psicología de la salud es un área en continua expansión dentro de
nuestro país.
2. Enfoques teóricos y metodológicos en Psicología de la Salud.
2.1. El enfoque de la Medicina Comportamental.
Existe una notable discrepancia entre los diferentes autores

acerca de qué debemos entender por Medicina Comportamental.
Históricamente la Medicina Comportamental surge del éxito en la
aplicación de procedimientos psicológicos basados en el Análisis
Experimental del Comportamiento (AEC) empleados en la modificación
y comprensión de conductas que de un modo directo o indirecto
afectan a la Salud de los individuos. A partir de estas actuaciones
algunos autores han definido la Medicina Comportamental (o Medicina
Conductual para ellos) como el uso clínico de las técnicas
derivadas del Análisis Experimental del Comportamiento (Terapia y
Modificación de Conducta) para la evaluación, prevención, manejo o
tratamiento de las enfermedades físicas o disfunciones
fisiológicas; y la investigación comportamental dirigida al
análisis funcional y comprensión de la conducta asociada con los
trastornos médicos y problemas de salud (Pomerlau y Brady, 1979).
Esta definición resulta, desde nuestro punto de vista,

excesivamente restrictiva. Habiendo datos objetivos que avalan esta
apreciación porque, aunque la Medicina Comportamental parte del AEC
aplicado a los problemas de Salud, ha desarrollado actividades que
superan este ámbito tan específico. Dos aspectos básicos a señalar
en este sentido son:
1.- Los trabajos que desde la Medicina Comportamental se han
hecho sobre la forma en que el sujeto percibe su medio ambiente, no
sólo la forma en que el sujeto responde ante él.
2.- El cada día mayor énfasis puesto por la Medicina C omportamental

en los aspectos interactivos y sociales de la salud y la
enfermedad. De este modo la forma y magnitud de la enfermedad
dependen tanto de la experiencia y definiciones sociales, como de
la severidad y calidad de los síntomas que presenta el tr astorno de
salud.
Con esta concepción social de enfermedad sería más adecuado

considerar a la Medicina Comportamental como una disciplina
integrada por conocimientos psicológicos, biomédicos,
antropológicos, sociológicos, etc. Es decir, como un campo de
investigación e intervención terapéutica interdisciplinario (León,
1984).
Como señala Reig (1989) habría que concebir a la Medicina

Comportamental como área de trabajo integradora e interdisciplinar
de las aportaciones de diversas disciplinas de interés para la
salud (entre las cuales se encontraría, por ejemplo, la Psicología
de la Salud), que le permiten aplicar el conocimiento y las
técnicas adquiridas a la prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad, y para la promoc ión de la salud.
Desde esta postura el área de la Medicina Comportamental sería la
más amplia de las que abordaremos aquí y sería la encargada de
proporcionar el modelo biopsicosocial que enriquece a las
disciplinas o áreas de conocimiento cuyo centro de i nterés es la
salud (Sociología de la Salud, Psicología de la Salud, Antropología
de la Salud, etc.)
Los términos "interdisciplinariedad" e "integración" no

implican, como señala Shapiro (1988) una simple adición de los
conocimientos de las ciencias b iomédicas y de la Psicología, sino
la labor mucho más difícil y enriquecedora de llegar a nuevas
formulaciones teóricas, herramientas y procedimientos acerca de las
interrelaciones existentes entre los procesos psicosociales y
biológicos. Asimismo es impre scindible desarrollar un lenguaje
común que permita generar nuevas formas de pensamiento sobre los
nuevos modelos de Salud y enfermedad.
De todo lo dicho hasta el momento se desprende que todas las

aportaciones de la Psicología al ámbito de la Salud son
aportaciones, a su vez, a la Medicina Comportamental. No obstante
pueden señalarse algunas otras aplicacioens concretas que han
venido desarrollándose y que quizás no tengan un carácter tan
embrionario y programático como las resultantes del enfoque
integrador y multidisciplinario referido.
Entre esas aplicaciones concretas pueden señalarse 4 líneas de

desarrollo (León, 1984):
A) Modificación de Respuestas fisiológicas: se refiere a

aquellos procedimientos que tienen por objeto el tratamien to de
problemas que implican algún tipo de disfunción fisiológica. Entre
ellas podemos destacar las diferentes técnicas de
biorretroalimentación (biofeedback) consistentes en detectar y
transducir las respuestas biológicas del paciente a un sistema
sensorial asequible para éste, a fin de que mediante el
conocimiento de dichas respuestas pueda modificarlas. También
suelen utilizarse algunas técnicas comportamentales de reducción de
ansiedad, como la desensibilización sistemática y el entrenamiento
en habilidades sociales.
B) Modificación de la conducta del personal médico: aquí el interés

se ha centrado en la modificación de la conducta del
profesional de la salud para que proporcionen un cuidado más eficaz
al paciente o usuario (mayor cantidad y calida d en las
interacciones). Como ejemplo de técnicas utilizadas se puede
señalar el Sistema de Economía de Fichas o la formación del
personal médico en las modernas técnicas de gestión de recursos
humanos.
C) Intervenciones encaminadas a lograr la adherencia al

tratamiento: dado que ningún tratamiento médico puede resultar
eficaz si no es seguido con rigor, puede resultar muy provechoso
estudiar de qué modo podemos conseguir una buena adherencia al
tratamiento. Las investigaciones llevadas a efecto parecen in dicar
que es útil y necesario formar al paciente, proporcionándole la
máxima información posible; utilizar técnicas de autorregistro;
fijar el tratamiento de tal manera que requiera una simple rutina
para su cumplimentación; moldear por aproximaciones suce sivas la
ejecución deseada (en tratamientos complejos) y usar el apoyo
social de familiares y amigos.
D) Intervención comportamental en la salud y la prevención: está

muy claro que si identificamos patrones comportamentales que
inciden sobre los factores fisiológicos que aumentan el riesgo de
enfermedades graves y establecemos programas de modificación de
tales comportamientos, estaremos contribuyendo a la prevención de
dichas enfermedades (entre ellas, cardiovasculares, pulmonares,
oncológicas, derivadas de accidentes laborales, etc.). Son ya
tradicionales los estudios sobre el patrón de conducta tipo -A, que
aunque muy resistente al cambio, puede modificarse con un cierto
éxito. Dado que, al igual que sucede con el patrón tipo -A, el resto
de las conductas de riesgo suelen ser, por lo general, altamente
resistentes al cambio se están empezando a promover desde la
Medicina Comportamental programas educativos y de prevención que
eliminen de la población ese tipo de comportamientos.
Sin embargo estas lín eas son sólo el inicio de la

investigación en el área de la Medicina Comportamental. Como se ve
queda un largo camino por recorrer (lógico si tenemos en cuenta lo
reciente de este enfoque comprehensivo) hasta que puedan
materializarse todas las potencialid ades implícitas en la
definición desarrollada de Medicina Comportamental (aportaciones de
la Psicología Social, de la Psicofisiología Social, etc.). Eso es
lo que hace especialmente estimulante y sugestivo el trabajo en
este ámbito.
2.2. El enfoque de la Salud Comunitaria.
De un modo genérico la SALUD COMUNITARIA designa el contexto y

el modo en el que han de materializarse las transformaciones en el
ámbito de la Salud, si queremos empezar a superar concepciones
trasnochadas y tradicionales dif icultades (unisectorialidad,
individualismo, privar de responsabilidad a los individuos, etc.).
El concepto de Salud que venimos enunciando designa una realidad
dinámica y compleja que se asienta sobre un amplio conjunto de
factores biopsicosociales que se dan en un contexto histórico y
socioeconómico concreto. La salud por consiguiente conlleva el
trabajo simultáneo de todos los componentes de la comunidad junto
con los servicios de salud de la misma en programas diseñados,
ejecutados y evaluados conjuntam ente. Los objetivos a cubrir con
estos programas han de tener muy en cuenta las peculiaridades e
idiosincrasia de cada comunidad, los riesgos existentes para la
salud en la misma, la promoción de la salud y la prevención de la
enfermedad, su curación cuan do se produzca y la educación para la
salud de la población. De este modo la SALUD COMUNITARIA comparte
y se basa en la concepción integral y sistémica que hemos venido
sosteniendo de SALUD.
De un modo más operativo y claro el objetivo básico y

fundamental de la SALUD COMUNITARIA es incrementar la salud y
calidadde vida de la comunidad, así como proteger a los individuos
de la enfermedad. Se puede pensar que esto no ofrece ninguna
novedad respecto a los tradicionales sistemas de Salud Pública y el
incremento de sus prestaciones en los últimos decenios. Sin
embargo las diferencias son notables. Para empezar el Sistema de
Salud Pública se basa en una clara división de roles: por un lado
están los profesionales de la salud quienes detentan toda la
responsabilidad en los procesos que se lleven a cabo y por otro
lado aparecen los "pacientes". En el caso de la Salud Comunitaria,
si bien este sistema aparece como "servidor" de la comunidad y de
sus integrantes, todos los componentes y particularmente la
comunidad dejan de ser meros receptores pasivos y ejecutores
rígidos de sus roles tradicionales, para convertirse en
corresponsables de la situación y asumir un papel de participación
activa. De este modo los individuos, la familia y la comunidad en
general se erigen en elementos básicos del sistema de cuidado de
salud, siendo el papel del profesional de la salud el de promotor,
incentivador y canalizador de estas actividades sanitarias sociales
e individuales encaminadas a la promoción y protección de la sal ud.
Así tenemos, por ejemplo, que desde esta óptica la preparación de
los miembros de la comunidad para que adquieran habilidades que les
permitan su "autocuidado" tiene una mayor relevancia que la
tecnología profesional de "curación". Todo esto implica, c omo
condición indispensable, el desarrollo de vastos programas de
educación para la Salud que sean concebidos, proyectados,
ejecutados y evaluados desde la comunidad. Por otro lado el
concepto de Salud Pública implica una concepción y ejecución
vertical de las prestaciones y servicios. El sistema es diseñado
desde "arriba" y obedece a unos criterios centralistas y
burocráticos. La Salud Comunitaria se fundamenta, por el contrario,
en una participación, desburocratización y descentralización de los
programas a aplicar. Ni siquiera las iniciativas privadas pueden,"a
priori", ser desdeñadas ya que el sistema de cuidado de salud se ha
hecho tan complejo que se implican e interrelacionan en él tanto el
sector público como el privado. No obstante conviene hacer un
apunte aquí: SALUD COMUNITARIA no implica autosuficiencia e
independencia de las comunidades a la hora de desarrollar sus
programas de salud. Esto nos llevaría a una situación tan
insatisfactoria como la que ya padecíamos, con una penuria de
medios y capacidades en algunas comunidades y un despilfarro y
sobreabundancia en otras. Es competencia de los poderes públicos
actuar de forma desigual en comunidades que son esencialmente
desiguales para que se llegue a un desarrollo armónico de nuestra
sociedad. Ello no es óbice para que la participación de la
comunidad sea lo más completa posible. Simplemente sucede que los
recursos habrán de encaminarse prioritariamente hacia aquellos que
presenten unas mayores demandas objetivas. Esto supone la
integración de los Servicios de cuidado de la Salud en el seno de
los Servicios Sociales como sistema. Ahondando en estos aspectos
está clara la profunda vinculación que va a existir entre la Salud
Comunitaria y conceptos tales como ESTADO DE BIENESTAR (WELFARE
STATE) o BIENESTAR SOCIAL, y CALIDAD DE VIDA.
Tal y como hemos venido definiendo la salud, ésta se

constituye e identifica con el bienestar físico, mental y social. A
su vez el bienestar, que necesariamente ha de tener una dimensión
social y comunitaria, se constituye como uno de los componentes
fundamentales de la CALIDAD DE VIDA. Las prácticas del Sistema de
Salud y una porción importante de nuestros hábitos y conductas de
salud que se corresponden con ellas deben dirigirse a cumplimentar
dos objetivos fundamentales: incrementar la duración de la vida y
mejorar su calidad. Por estas razones la CALIDAD DE VIDA está
intimamente relacionada con los conceptos y problemas de salud,
aunque naturalmente, el concepto de CALIDAD DE VIDA tenga más
dimensiones. Además si definimos CALIDAD DE VIDA como la medida en
que las condiciones sociales de una comunidad facilitan a los
miembros que la integran su realización, a través de los recursos
con los que esa comunidad dota al individuo para controlar y
dirigir su propia vida, resulta difícil, como señalan Rodríguez et
al. (1989) hablar de salud sin hacer referencia a las nociones de
calidad de vida y bienestar social y todo ello encuadrado en el
seno de una concepción de SALUD COMUNITARIA.
Históricamente hablando el concepto de Salud Comunitaria

aparece vinculado al desarrollo de la Psicología Comunitaria. Esta
última surge como contestación a las dificultades e
insatisfacciones ante el movimiento de salud mental comunitaria
(debido a una serie de limitaciones com o la persistencia del modelo
biomédico, incapacidad para sustituir los hospitales psiquiátricos
y dificultades en la implicación de los ciudadanos en la
planificación y en la utilización de personal no profesional) y
viene caracterizada por defender un con cepto integral de salud, por
una atención centrada en la intervención (en sentido amplio), por
un énfasis en la prevención y promoción de la salud y por una
prioridad en el trabajo con y sobre la comunidad (preparando
voluntarios, paraprofesionales y coter apeutas).
2.3. El enfoque comprensivo: La Psicología Social de la Salud.
Un repaso a lo ya expuesto, pone en evidencia que aquí se

defiende que la Salud es un área de especialización de diferentes
disciplinas, entre ellas la Psicología. Esto es lo que denominamos
un enfoque comprensivo, siendo la Psicología Social una de las
áreas de la Psicología que más prometedoras e importantes
contribuciones puede hacer en este sentido al ámbito de la SALUD.
Como es conocido, la Psicología Social centra su estu dio en la
interacción o conducta interpersonal. De este modo se refiere, por
un lado, a cómo los factores sociales (interacción con otros,
ejecución de ciertos roles, pertenencia a determinados grupos,
etc.) influyen en la conducta y procesos individuales que incluyen,
lógicamente, el funcionamiento biológico (no olvidemos que uno de
los ejemplos más paradigmáticos de sistema es el propio ser humano,
y que por consiguiente cualquier interacción a la que se vea
sometido afecta a la totalidad del mismo). Asím ismo, la Psicología
Social también hace referencia a cómo los factores y procesos
psicológicos individuales (actitudes, estados emocionales,
aprendizaje, memoria, etc.) afectan a la conducta de los individuos
en su interacción con otros, y la mayor parte d e la conducta
relacionada con la salud se realiza o aprende en un contexto de
interacción social. Por esta razón una consideración psicológica
estrictamente individual de las relaciones entre comportamiento y
el binomio salud-enfermedad nos ofrecerá un enf oque muy limitado.
Parece mucho más conveniente un abordaje psicosociológico, que se
centrará en el estudio de las interpretaciones que las personas
hacen de las situaciones de interacción, de sus sentimientos y
síntomas físicos, del valor que tiene para e llas la salud, de la
interacción profesional de la salud -usuario del sistema de salud,
de los resultados de la intervención médica para ellos mismos y
para otros, de las comunicaciones públicas o personales acerca de
la salud o la enfermedad, y de las rest ricciones sociales y
materiales sobre su conducta (Eiser, 1982).
De este modo el planteamiento psicosocial puede y debe estar

presente en todas las actividades y funciones que caracterizan al
sistema de cuidado de Salud (áreas de promoción y prevenci ón,
etiología, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación) así como a
todos sus niveles (atención primaria, secundaria y terciaria) y
considerando al usuario del servicio de salud, su entorno familiar,
el contexto sociolaboral en el que se desenvuelve, el e quipo de
salud que le atiende y la organización de dicho sistema de cuidado
de salud.
Quizás convenga desgranar más específicamente alguna de las

principales aportaciones de la Psicología Social al ámbito de la
Salud teniendo en cuenta que, al igual que sucedía en la Psicología
de la Salud, se pueden señalar tres grandes grupos de
contribuciones: investigaciones, docentes y terapéuticas.
A) Las contribuciones de la Psicología Social a la investigación

en el campo de la salud pueden resumirse en los siguientes
apartados:
1.- Utilización de técnicas psicosociales (entrevistas,

escalas de actitudes, sondeos, etc.) para el análisis de la
situación de la comunidad sobre la que se quiere intervenir.
2.- Evaluación de contextos y estudio de los facto res psicosociales

que intervienen en la etiología y desarrollo de problemas de salud.
3.- Estudio de la eficacia de las diferentes técnicas

desarrolladas.
4.- Elaboración de modelos integrados de planificación y

programación de los Servicios de cuidado de Salud y de los
Servicios Sociales.
B) En el campo de la docencia la Psicología Social debe

proporcionar a los profesionales de la salud unos conocimientos y
unas técnicas que les permitan enfocar la realidad individual y
social desde la óptica dela int errelación contextualizada. Algunos
de los temas y áreas en los que debe centrarse, a través de los
programas de entrenamiento, la formación proporcionada por la
Psicología Social son:
1.- Percepción social de la salud y sus consecuencias.
2.- La salud como proceso dinámico de construcción social.
3.- Aspectos subjetivos de la salud y la enfermedad.
4.- La Atribución Causal y la Salud.
5.- La identidad social del sano y del enfermo.
6.- El aprendizaje de competencias sociales (por ejemplo,

habilidades sociales) en el terreno de la salud.
7.- La motivación de los profesionales sanitarios.
8.- Actitudes de los usuarios y profesionales ante la salud.
9.- La comunicación interpersonal y la relación

usuario-profesional.
10.- La integración de los e nfermos en los centros hospitalarios.
11.- La participación comunitaria y la educación sanitaria.
12.- El Sistema de Salud y sus interacciones con otros sitemas.
13.- El conflicto y la negociación en las Organizaciones

Sanitarias.
14.- El Análisis Institucional de las Organizaciones Sanitarias.
C) Finalmente, entre las contribuciones que la Psicología Social

puede hacer en el campo de la intervención en Salud cabe citar las
siguientes, con independencia de que más adelante cuando nos
ocupemos de las ap licaciones de la Psicología de la Salud volvamos
sobre el tema:
1.- Ayudar al diagnóstico general del Sistema de Salud con una

orientación sistémica que reconozca la importancia de los elementos
situacionales y contextuales en la incidencia de éstos sobre el
estado de salud o enfermedad del usuario.
2.- Fomentar e incentivar la constitución y funcionamiento de los

equipos de auto-ayuda en las situaciones familiares y laborales en
las que la enfermedad de un miembro ha perturbado el equilibrio de
los roles desempeñados en su seno.
3.- Impulsar la creación de equipos de apoyo comunitario

(participación ciudadana) para hacer frente a las necesidades más
urgentes de la comunidad.
4.- Ilustrar y aportar técnicas de interacción que faciliten la

comunicación usuarios-servicios sanitarios y usuarios -profesionales
de la salud.
5.- Facilitar la coordinación y funcionamiento del equipo

sanitario.
6.- Desarrollar programas que generen actitudes favorables al uso

racional y solidario de los servicios de salud.
7.- Cumplimentar las tareas específicamente "psicosociales" que

hasta el momento venían realizando el personal médico y de
enfermería.
8.- Relacionarse adecuadamente con el entorno familiar y laboral

del paciente al objeto de conseguir su colaboración en la
aplicación del tratamiento más adecuado.
9.- Amortiguar, facilitando el ajuste, el impacto estresante que

conlleva la hospitalización.
10.- Preparar al usuario de los servicios de salud para o ante

alguna intervención quirúrgica y ante las consecuenc ias
postoperatorias.
11.- Trabajar, en el caso de enfermedades crónicas, para compaginar

en cada uno de los pacientes la prolongación de la vida con la
máxima calidad de vida posible.
12.- Desarrollar todas las aportaciones terapéuticas usadas

tradicionalmente en el campo de la Salud Mental vinculadas
estrechamente con la Psicología Social (grupos de apoyo,
psicoterapia de grupo, dinámica de grupo, etc.).
13.- Desarrollar estrategias de afrontamiento de la muerte

dirigidas al enfermo y a su entorno socia l de modo que ésta sea
asumida adaptativamente, como acto que cierra biopsicosocialmente
la existencia humana.
En conclusión, la Psicología Social por hallarse en la

articulación de las Ciencias Psicológicas, de la Biología y de la
Sociología, al estudiar la interacción entre lo individual y lo
colectivo, permite tener una visión más completa y unitaria de la
realidad humana en el contexto de la salud.
No quisiéramos terminar este apartado sin hacer mención a un

área de investigación interdiscip linar derivada de la Psicología
Social y que supone un nexo de comunicación y colaboración entre la
Psicología Social y la Medicina Comportamental. Nos referimos a la
PSICOFISIOLOGIA SOCIAL, término éste que hace alusión al estudio de
las relaciones entre los procesos psicológico -sociales y las
respuestas corporales, enfatizando el que los procesos biológicos
no se dan en el vacío, sino que van a estar estrechamente
relacionados, e incluso depender en muy gran medida del medio
ambiente social. De este modo, su objetivo básico es el estudio
comprehensivo de las interacciones organismo -ambiente. Todo esto
coincide, como ya hemos visto aquí, con el énfasis que las
disciplinas relacionadas con la salud han prestado al
establecimiento de un modelo más amplio de l a salud y la
enfermedad. En dicho modelo se integran, formando un sistema
explicativo, variables psicológicas, sociales y la interacción de
ambos tipos con los procesos biológicos (modelo biopsicosocial).
La Psicofisiología Social guarda una serie de similitudes

importantes con la Medicina Comportamental y con las contribuciones
de la Psicología Social al campo de la Salud, ya que también
propone un enfoque integrador, considera el impacto que lo
psicosocial puede tener sobre el funcionamiento biológi co (este
aspecto es común sólo a la Psicofisiología Social y la Medicina
Comportamental)y abre nuevos caminos al estudio y la intervención
psicosocial.
Sin embargo la Psicofisiología Social como disciplina no se

centra exclusivamente en el área de la Salud. Su interés es
fundamentalmente investigador y no limitado a un área específica de
estudio, su campo de acción es pues básico y amplio.
Lo que interesa destacar aquí son las aportaciones de la

Psicofisiología Social al ámbito de la Salud. Para ello trataremos
algunas de las contribuciones en el terreno de la prevención y
promoción de la salud, a la etiología y patogénesis de los
trastornos de salud y al tratamiento y rehabilitación de los
mismos.
1.- Contribuciones a la prevención de la e nfermedad y a la

promoción de la Salud. Desde la Psicofisiología Social se han
realizado un número importante de investigaciones sobre el tema de
la formación y cambio de actitudes, y concretamente de las
vinculaciones entre éstas y los hábitos de conduct a que pueden
contribuir a un estado óptimo de salud. Los resultados obtenidos
indican que la elicitación de "miedo" no es un procedimiento
adecuado en la modificación de comportamientos lesivos para la
salud. Parecen más adecuadas otras estrategias de modi ficación de
actitudes y comportamientos relacionados con la salud, como son el
modelado o el apoyo social. Con referencia a éste último se ha
comprobado que posee una serie de efectos beneficiosos generales
sobre la salud (reduce el impacto de eventos nega tivos, contribuye
a una menor incidencia de las enfermedades e incluso la mera
sensación de contacto físico puede disminuir la intensidad de la
respuesta fisiológica del organismo ante ciertos estresores).
2.- Contribuciones a la Etiología y patogénesis. La mayoría de los

trabajos dirigidos a la identificación de las causas de ciertas
enfermedades se han centrado en el concepto de "arousal". Se ha
sostenido que el estado de "arousal" crónico y elevado del Sistema
Nervioso unido a la actividad neuroendocri na resulta determinante
para ciertas enfermedades como las cardiovasculares. Por eso se ha
trabajado para identificar los estresores que provocan tales
patrones de activación.
Otra gran área de estudio se centra en la "reactividad

psicofisiológica" ante el estrés. Las distintas situaciones y
actividades humanas parecen elicitar diferentes patrones de
respuestas fisiológicas. Aunque la reactividad en sí no es un
factor de riesgo, se sugiere que dicha reactividad puede ser un
índice de los procesos patogéni cos implicados en la etiología de
las diferentes enfermedades cardiovasculares.
Las líneas de investigación en este ámbito concreto se dirigen a la

identificación de las dimensiones psicológicas de los estímulos que
elicitan la reactividd fisiológica en d istintos sujetos, y los
patrones de respuestas fisiológicas producidos.
3.- Contribuciones al Tratamiento y la Rehabilitación. Con respecto

a las investigaciones que desde la Psicofisiología Social se han
hecho para contribuir a la mejora de las técnicas de tratamiento y
rehabilitación de las enfermedades, pueden señalarse las siguientes
áreas fundamentales:
A) La percepción de estados corporales y síntomas: se analiza si

los sujetos pueden percibir, o no, sus estados corporales y
primeros síntomas y la incidencia que ello puede tener en el
desarrollo de la enfermedad. Asimismo se ha desarrollado la
aplicación de técnicas de autorregulación corporal con el objeto de
dilucidar qué mecanismos las posibilitan y las circunstancias más
favorables para que ésto ocurra. De este modo se contribuye al
esclarecimiento de las variables que hacen de la
biorretroalimentación una técnica efectiva para el tratamiento de
una gran gama de trastornos orgánicos y para la rehabilitación
neuromuscular (León y Fernández, 1990).
B) Patrón de conducta Tipo -A: Ante ciertas situaciones los sujetos

tipo-A van a producir un determinado patrón de respuestas
fisiológicas inapropiadas que los situan en riesgo de desarrollar
una enfermedad. Este núcleo de investigación ilustra el paradig ma
de la Psicofisiología Social al establecer la relación existente
entre los procesos psicológicos -sociales y fisiológicos.
C) Factores implicados en el manejo del estrés: El concepto de

estrés ejemplifica la interacción entre las demandas ambientales y
las respuestas del organismo. Para poder conceptualizarlo
adecuadamente se hace necesario incorporar los métodos
psicofisiológicos desde una aproximación psicosocial (aproximación
integradora del estrés). De este modo el estrés puede contribuir a
explicar cómo ciertos eventos de la vida van a incidir sobre el
organismo provocando patrones de respuestas psicofisiológicas que
van a deteriorar el estado de salud.
Otro tema importante es el estilo de afrontamiento del estrés

("coping") y los factores en él im plicados.
D) Comportamientos reductores de ansiedad:se parte del hecho de
que un estado elevado de "arousal" es generalmente aversivo para el
sujeto. Por ello, cualquier comportamiento que lo reduzca será
reforzante. Por ejemplo, se ha analizado cómo el comer en exceso es
una conducta reductora de ansiedad. De este modo se llega a un
mejor conocimiento de trastornos tales como la obesidad.
En fin, como se puede comprobar las aportaciones de la

Psicología Social al área de la salud son múltiples y va riadas,
configurándose como una de las especialidades psicológicas más
prometedoras, sobre todo por su carácter comprehensivo e
integrador.
3. Aplicaciones de la Psicología de la Salud.
Partiendo de la matriz de Gentry (1982) que señala los 5

ámbitos alrededor de los cuales pueden centrarse las actividades
del psicólogo de la salud, trataremos a continuación de presentar
sucintamente los campos de aplicación de la Psicología de la Salud.
1.- Prevención de la enfermedad y promoción de la salud :
a) Diseño de campañas y programas de intervención para la

prevención de la enfermedad y promoción de hábitos y estilos de
vida saludables.
b) Programas de intervención para el manejo del estrés (tanto en

profesionales de la salud como en usuarios de los servicios de
salud), reducir la ansiedad y mejorar la asertividad al objeto de
prevenir la aparición de factores de riesgo o modificar conductas
relacionadas con éstos.
c) Medición de las actitudes relacionadas con la salud.
d) Evaluación, diseño y planificación del ambiente al objeto de

mitigar o eliminar aquellos factores del mismo que tienen efectos
negativos sobre el estado de salud.
2.- Comprensión de los factores etiológicos y patogénicos :
Se trata en este caso de determinar los facto res psicosociales que

contribuyen a que los individuos sean más susceptibles a la acción
de ciertos agentes patógenos y de los modos en que el sistema
sociocultural afecta a la salud y a la enfermedad a través de la
influencia del estilo de vida prevalente en él. Asimismo se puede
estudiar e intervenir en el modo en que la distribución desigual de
los recursos sanitarios genera problemas de salud por la simple
desigualdad de acceso a los medios del Sistema de cuidado de la
salud.
3.- Diagnosis:
a) Determinación del estado de Salud de una comunidad.
b) Problemas psicosociales asociados al diagnóstico de enfermedades

graves como el cáncer, SIDA, etc.
c) Percepción de los síntomas.
d) Rol de la relación profesional de la salud -enfermo en el

diagnóstico.
e) Efecto de las actitudes del profesional de la salud en el

diagnóstico.
4.- Tratamiento y cuidado del paciente :
Durante el tratamiento y cuidado del paciente, se producen multitud

de interacciones entre éste y los distintos profesionales de la
salud. De tal manera que este proceso puede conceptualizarse como
una forma de relación interpersonal, en la que una persona (el
profesional de la salud) ayuda a otra (el usuario) a resolver sus
problemas y cambiar su conducta. Por tanto, esta relación im plica
un proceso de influencia interpersonal. Esta idea, intuida por
Lewin (1948), fue retomada por Frank (1961) el cual enfatiza la
confianza en el poder curativo del profesional como elemento
esencial y básico de todo proceso terapéutico. Su análisis par te de
la teoría lewiniana del poder social y de los trabajos
experimentales de Hovland y cols. (1953) sobre el cambio de
actitudes.
A raiz de los estudios de Frank aparecieron otras aportaciones de

interés para el estudio de la relación profesional de la
salud-usuario entendida ésta como un proceso de influencia social.
Entre estas aportaciones caben destacar: 1) los estudios realizados
por Goldstein sobre el papel de las expectativas en el proceso
terapéutico en general, y en la psicoterapia en particula r. 2) La
aplicación realizada por Bergin (1962) de la teoría de la
disonancia cognitiva a los cambios producidos por la terapia en las
actitudes hacia uno mismo. 3) La utilización en el análisis del
proceso terapéutico de la teoría de la atracción interper sonal y de
los resultados de las investigaciones sobre persuasión, cambio de
actitudes e influencia interpersonal (Goldstein, 1966).
Todas estas ideas fueron recogidas por Strong (1968) quien propuso
un modelo de análisis de la relación terapéutica basad o en la
teoría de la influencia social. Para ello partió de los estudios de
cambio de opinión y de la teoría de la disonancia cognitiva. Strong
divide todo proceso terapéutico en dos fases: una primera en la que
el profesional establece su poder sobre el u suario o paciente y
otra segunda, en la que dicho poder es utilizado para producir
disonancia y de esta forma facilitar el cambio de actitud del
paciente (Strong, 1968).
En esta concepción de la relación terapéutica como proceso de

influencia social, la p ersuasión se configura como un elemento
esencial de dicho proceso, de tal modo que para algunos autores
como Frank constituye un factor común a todas las terapias. Ya que
todas ellas son procesos de influencia interpersonal orientados a
producir el cambio de conducta y actitudes a través de la
persuasión. Ahora bien, la capacidad de persuadir está en función,
entre otras cosas, del poder social del profesional, y éste a su
vez va a depender de muchos factores, entre otros, de la gran
necesidad de ayuda del paciente, del rol de sanar otorgado por la
sociedad al profesional, de sus conocimientos y habilidades, de su
interés y confianza en sí mismo, etc.
Siguiendo a Gondra (1985), los mecanismos persuasivos más

comunmente empleados en la relación terapéutica s on: 1) "Modeling"
o "Identificación"; en toda relación asimétrica como es la del
profesional-usuario de los servicios de salud (Parsons, 1978),
donde hay una persona poderosa y otra débil y necesitada, se
produce un proceso de imitación e identificación si milar al
existente en la socialización y a través de éste se produce un
trasvase de valores y conductas del profesional al usuario de los
servicios de salud. 2) "Aparente neutralidad"; esta neutralidad es
aparente porque de acuerdo con Frank, en las relaci ones sociales
todo el mundo intenta una confirmación de sus ideas. Ahora bien,
presentarse como persona neutral tiene una serie de ventajas. En
primer lugar, permite al profesional confirmar su teoría de forma
más convincente que la conseguida mediante la persuasión directa,
ya que esta confirmación procede de una persona libre y no
coaccionada. En segundo lugar, incrementa su poder personal al
presentarse como un científico objetivo, con el prestigio social
que en nuestra civilización tiene la ciencia. En tercer y último
lugar, hace muy difícil la resistencia a sus presiones ya que al no
ser éstas visibles ni aparentes dificilmente podrán convertirse en
blanco de ataque del usuario.
En la práctica, los profesionales de la salud suelen ser
inflexibles en lo que respecta a las técnicas y rara vez se
cuestionan la eficacia de las mismas. Generalmente, no cesan de
presionar hasta que el paciente o usuario se someta a sus
instrucciones y cambie de acuerdo con lo prescrito.
Al margen de los mecanismos de persuas ión descritos, todo proceso

terapéutico presenta una serie de elementos comunes, éstos son: A)
La relación interpersonal; una característica básica del proceso
terapéutico es la relación interpersonal que se establece entre el
profesional y el usuario. Est a relación, como ya se ha indicado
anteriormente, es según Parsons (1978) claramente asimétrica, en
ella el usuario o paciente es una persona que recurre al
profesional para que le resuelva un problema que él por sí mismo no
puede solucionar, ésto precisa mente es lo que lo hace muy
dependiente y sugestionable. Por contra, el profesional de la salud
es una persona poderosa que cuenta con los recursos para
satisfacer las necesidades del paciente. En un primer momento, el
profesional tiene que crear una relación de confianza en la que el
paciente perciba su competencia y sus deseos de ayudarle. Para ello
tiene que demostrarle su interés. Este implica al menos tres cosas:
una decidida determinación de ayudar al paciente en todas sus
dificultades, por muy desesperada que sea su situación; una
confianza en su propia capacidad a la hora de resolver sus
dificultades. Junto a esto, el profesional ha de transmitir una
imagen de competencia y autoridad. Esta imagen procede del hecho de
pertenecer a una profes ión prestigiosa, como es el caso de la
medicina. B) El lugar en donde se lleva a cabo el proceso
terapéutico. Todas las terapias se ejecutan en sitios sancionados
socialmente para la misión de curar. En la antigüedad estos marcos
eran los lugares sagrados. En la actualidad son los hospitales,
clínicas o consultas profesionales. El hecho de ser lugares
destinados a la curación contribuye a potenciar las expectativas de
sanar. C) La teoría explicativa de la enfermedad y la curación.
Todos los procesos terapéu ticos conllevan irremediablemente la
formulación de una explicación coherente de los síntomas y del
proceso curativo que se transmite al paciente. Dicha teoría explica
los sufrimientos presentes y dicta las normas que debe seguir el
paciente para llegar a la meta de la curación. Generalmente, esta
teoría explicativa de la enfermedad se presenta de forma
irrefutable, pudiéndose afirmar que en este sentido es mítica, de
otra parte también ejerce la función de tranquilizar al paciente
dándole un sentido a su s intomatología. D) La realización de unas
acciones prescritas por la teoría. Todas las terapias exigen al
paciente la realización de unas actividades que combinadas con la
relación que se establece, el marco, la teoría y la técnica,
impulsan el cambio que d ebe realizar el enfermo.
Otras aportaciones de la Psicología de la Salud al tratamiento y

cuidado del paciente, son someramente:
a) El estudio de las actitudes ante la eficacia del tratamiento

tanto del profesional como del paciente.
b) Intervención sobre las repercusiones psicosociales de la

hospitalización.
c) Entrenamiento en habilidades sociales al personal sanitario.
d) Programas de intervención comunitaria para incrementar la

donación de sangre y órganos.
5.- Rehabilitación y adaptación del paciente a la
enfermedad:
a) Ayuda para lograr el ajuste psicosocial a la enfermedad y el

desarrollo de estrategias de afrontamiento de ésta.
b) Intervenciones psico -sociales con pacientes operados.
c) Influencia de las actitudes del pers onal sanitario y del enfermo

en el proceso rehabilitador.
d) Estudio de los grupos de apoyo social en la rehabilitación.
Para terminar, sólo insistir en la necesidad y conveniencia de

adoptar un enfoque sistémico, global e integrador de la
problemática de la salud desde la óptica de la Psicología.
Como señala Shapiro (1988) el pensamiento científico

contemporáneo y la investigación se caracterizan con frecuencia por
una integración de conceptos, métodos y procedimientos provenientes
de varias disciplinas. Tales marcos globalizadores surgen de la
insatisfacción generada por las limitaciones que conlleva la
utilización de un solo marco de referencia o de una sola
metodología, amén del interés puesto en aumentar la comunicación
entre las distintas disciplinas, y disminuir las barreras de
especialización estrecha. Pero mucho más importante que todo eso es
una reorientación hacia preguntas y problemas generales, y no hacia
las preocupaciones específicas de una sola disciplina.
Pensamos que es clave en este sentido el concepto de SISTEMA,

tal y como lo entendía Bertalanffy (1976). El mundo que nos rodea y
los ámbitos de interés dentro de él (por ejemplo, la SALUD) pueden
y deben ser considerados como un conjunto integrado de partes que
funcionan como un todo, en el seno de los cuales se producen una
tupida red de interrelaciones recíprocas que es preciso comprender
y estudiar para poder entender el comportamiento del sistema. Las
especialidades, surgidas del proceso de conocimiento científico,
deben ser integradas para conseguir una comprensión cabal, y no
parcial, de la realidad.
Por eso el concepto de SISTEMA tiene una importancia capital

(teórica y heurística) para la Psicología. Puede servir para acabar
con las luchas intestinas y postu ras irreconciliables que han
caracterizado buena parte de la historia de nuestra ciencia. Quizá
la Salud pueda ser un adecuado ámbito en el que esta perspectiva se
materialice.
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CAPITULO 2
RELACION PROFESIONAL -USUARIO DE LOS SERVI CIOS DE SALUD

Anastasio Ovejero Bernal
1. Importancia de la relación profesional de la salud usuario.
Los siguientes resultados, entre otros, avalan el estudio de

la relación profesional -usuario de los servicios de salud: 1 1) La
causa más importante de insatisfacción de los pacientes
hospitalizados es la falta de comunicación con el personal del
hospital, lo que les lleva a percibir el ambiente hospitalario como
un estresor, con las consiguientes consecuencias negativas que esto
conlleva para la recuperación y restablecimiento de su nivel de
salud. 21) Aproximadamente entre un 30 y un 50% de los pacientes no
muestran adhesión al tratamiento a consecuencia de una deficiente
comunicación con el profesional sanitario. 3 1) La falta de
información sobre los procesos de enfermedad provoca un retraso en
la búsqueda de tratamiento y un agravamiento de dichos procesos.
41) Una deficiente comunicación entre el profesional y el usuario
suele dar lugar a que éste último olvide las instrucciones del
primero, en detrimento como es lógico de su recuperación. 5 1) Por
último, está demostrado que el establecimiento de una adecuada
interacción entre el profesional y los usuarios de los servicios de
salud, garantiza la adopción de medidas y estrategias preventivas
por parte del usuario, evitando así posibles problemas futuros. De
lo expuesto se deduce que las relaciones interhumanas y los
procesos de interacción son básicos tanto para el origen y
desarrollo de la enfermedad, como para su futura curación, así como
para su prevención. De hecho, el propio proceso terapéutico puede
ser considerado como un proceso de interacción entre el profesio nal
de la salud y el enfermo donde van a ser fundamentales algunos
aspectos de tal interacción como la influencia social, la
persuasión o el cambio de actitudes, temas todos ellos
eminentemente psicosociales. Por ello, no debe extrañarnos que cada
vez sean más numerosas las aportaciones de la Psicología Social en
este tema (Eiser, 1982; Gondra, 1985; Huici, 1985; Sanders y Suls,
1982; Totman, 1979; Kessler y otros, 1985, etc.). Este nuevo
enfoque psicosocial tiene la gran ventaja de ayudar a superar los
dos grandes problemas que, en nuestra opinión, tiene el sistema
sanitario actual y a los que antes hemos hecho mención: la
insatisfacción del paciente con sus relaciones con el personal
sanitario y, como consecuencia del anterior, la alta tasa de no
obediencia y de no seguimiento de los tratamientos y regímenes
recomendados por los profesionales de la salud.
Por otro lado, profundizando en la idea de que el proceso

terapéutico es en sí un proceso de interacción e influencia social
cuyo objetivo es la cur ación del enfermo (Friedman y Di Matteo,
1979), cabe resaltar que la consecución de dicho objetivo va a
depender en gran medida de la relación que se establezca entre el
profesional de la salud y el usuario. Ahora bien, como afirman
estos mismos autores, no consiste en que el profesional de la salud
trate al usuario como una "persona", sino que asuma el hecho de que
"las relaciones interpersonales son una parte del proceso básico de
curación". No tener en cuenta estos factores es un claro error
científico y no sólo de ética o cortesía. Resulta paradójico que en
los tiempos actuales donde las ciencias de la salud cuentan con un
apoyo tecnológico impresionante, y se han producido tantos y tantos
avances terapéuticos, es cuando más insatisfechos se manifiestan
los usuarios, y ello es así porque, en palabras de Eisenberg (1977,
pág.238) "el paciente quiere tiempo, atención simpática e interés
por él como persona", en definitiva una relación interpersonal
adecuada. Y, curiosamente, las habilidades interpersonales
necesarias para establecer una interacción satisfactoria no se
contemplan apenas en los planes de estudio de los profesionales
tradicionalmente encargados de los servicios de salud. Dichos
planes de estudio se centran fundamentalmente en la formación de
las habilidades técnicas de los susodichos profesionales. Esta
estrecha formación tecnológica confiere a éstos una visión muy
constreñida de lo "científico" y consideran que estudiar los
aspectos psicológicos o las variables sociales que influyen en el
binomio salud-enfermedad no es suficientemente "científico",
cayendo de esta forma en una postura que reduce al ser humano
exclusivamente a su aspecto biológico, lo que ciertamente no puede
ser considerado como "científico". De hecho, el mismo Hipócrates,
en el S.IV a.C., ya incidía en la importancia de la relación
interpersonal cuando textualmente afirmaba: "el paciente, aunque
consciente de que su estado es peligroso, puede recuperar su salud
a través de su satisfacción con la bondad del médico". Desde esta
visión integral, ya intuida por Hipócrates, del proceo
salud-enfermedad, la interacción profesional de la salud -usuario se
configura como un elemento esencial de dicho proceso.
El acercamiento científico al estudio de la relación

profesional-usuario de los servicios de salud, se ha efectuado
desde distintos ángulos que más adelante se desarrollan. No
obstante, antes de entrar en su desarrollo es conveniente hacer una
serie de consideraciones, como muy bien apunta Carmen Huici (1983).
En primer lugar, señalar que si inicialmente el tema se trató de
forma restringida, centrándose exclusivamente en el estudio de la
díada médico-paciente, esta perspectiva se ha ampliado
posteriormente para incluir a otros profesionales de la salud. Una
segunda consideració n, viene dada por el hecho de que muchos
estudios de la relación profesional -usuario se limitan a una mera
descripción de esta interacción, sin precisar que mecanismos
específicos son los responsables de que algunos comportamientos del
profesional de la sa lud produzcan determinados efectos en la
conducta del usuario, y cuáles son las consecuencias para la salud
de éste. En tercer y último lugar, los distintos estudios sobre el
tema se solapan, lo que es lógico si tenemos en cuenta que no se
trata de enfocar el tema desde distintas perspectivas teóricas,
sino más bien considerar diversos aspectos de un mismo proceso de
interacción. En nuestra opinión, es la Psicología Social el lugar
más adecuado para estudiar esta problemática, ya que "la esencia de
la aportación psicosocial es el análisis de todas las posibles
interacciones implicadas en el proceso de enfermedad. La razón es
clara: por una parte, el centro de interés de la Psicología Social
es la interacción. Por otra, en la prevención etiológica,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación se producen multitud de
interacciones entre los diversos profesionales de la salud y el
enfermo. Esta relación será uno de los objetos de atención
preferente por parte del psicólogo social" (Morales, 1985, pág.93).
Ahora bien, dado el carácter eminentemente fronterizo de la

Psicología Social, los modelos propuestos para describir y explicar
las relaciones entre los profesionales de la salud y el usuario,
aunque son obviamente de carácter psicosocial, sin embargo unos
subrayarán más las dimensiones sociológicas (la perspectiva de los
roles o la perspectiva del poder), mientras que otros subrayarán
más las dimensiones psicológicas (la perspectiva de la comunicación
o la perspectiva afectiva). En fin, como señala Morales (1 985), han
sido muchos los intentos de formular modelos generales de esta
relación pero ninguno de ellos ha sido capaz de soportar la más
mínima contrastación empírica. Por tanto, la alternativa ha
consistido en estudiar aspectos concretos de esta relación; tal y
como es el caso de Di Matteo (1979) sobre la relación afectiva
médico-paciente o el análisis que de ésta hacen Janis y Rodin
(1979) desde la perspectiva del poder u otros que son abordados
seguidamente.
2. Modelos de análisis de la relación profe sional de la

salud-usuario.
2.1. Modelos sociológicos.
Los dos modelos que se incluyen aquí, el modelo de los roles

de Parsons (1951, 1975, 1978) y el modelo del poder de Rodin
(Rodin, 1978; Rodin y Janis, 1979), son claramente complementarios
y ambos, aunque psicosociales como ya hemos dicho, hacen un mayor
hincapié en los aspectos más sociológicos de las relaciones entre
el médico y el enfermo. En efecto, casi todas las sociedades han
definido de forma precisa el rol y el estatus que corresponde ta nto
al enfermo como a sus cuidadores. Y
en nuestras sociedades occidentales contemporáneas el rol que se

le asigna al médico conlleva un alto prestigio, estatus y poder
(Di Matteo, 1979), mientras que el rol de enfermo implica
obediencia, sumisión y docilidad. Así pues, el rol de enfermo
conlleva un fuerte carácter de pasividad/dependencia, de forma que
el enfermo, al aceptar e internalizar tal rol, acepta también
la necesidad de que le ayude un profesional. De esta manera, será

el médico el que lleve la iniciativa y el que ostente el poder en
la relación entre él y su paciente.
En resumidas cuentas, son las relaciones de poder entre médico

y enfermo, consecuentes a sus respectivos roles, lo que va a
caracterizar la interacción médico -paciente. Ahora bien, estas
relaciones de poder pueden ser de muy diferentes clases. Así, de
los cinco tipos de poder propuestos por French y Raven (1959), el
menos utilizado actualmente por los profesionales de la salud
probablemente sea el poder referente, a pesar de ser el más eficaz
a la hora de conseguir la internalización de las recomendaciones
médicas y, por tanto, también su seguimiento u obediencia en
ausencia de presiones externas. Además, Rodin y Janis (1979, pág.
64) formulan la hipótesis de que la i nternalización por parte de
los enfermos de las recomendaciones hechas por el personal
sanitario que utiliza el poder referente aumenta la probabilidad
de que los pacientes asuman responsabilidad personal siguiendo el
tratamiento prescrito, con lo que la obediencia a tal tratamiento
será mayor y consiguientemente la eficacia médica incrementará.
Y si el poder referente era el menos utilizado por los médicos

en su práctica profesional, el que más utilizan es el poder de
experto, tal vez por ser el t ipo de poder que nuestra sociedad le
otorga al médico con más insistencia, lo que empuja al enfermo a
interpretar su sometimiento a las órdenes del médico como una
obediencia a instancias externas y de esta manera no se percibe a
sí mismo responsabilizándo se de las acciones que contribuyen a su
salud, con las consecuencias negativas que ello tiene.
2.2. Modelos psicológicos.
Los dos modelos aquí incluidos (la perspectiva de la

comunicación y la perspectiva afectiva) son, también ellos,
complementarios, y con un carácter eminentemente psicosocial,
aunque poniendo ambos un especial énfasis en los aspéctos más
psicológicos de la relación médico -paciente, como son los
comunicativos y los afectivos.
En cuanto al modelo de la comunicación, ya Carmen Huici (1983,

pág. 317) decía explícitamente que, "entendida en sentido amplio,
toda relación entre el profesional de la salud y el enfermo puede
ser considerada como una forma de comunicación, pudiendo definirse
ésta como sistema de envío y recepción de se ñales". En línea con lo
que acabamos de decir, han sido muchos los estudios cuyas
conclusiones apuntan a que con frecuencia la ineficacia médica se
debe a la ausencia de una comunicación adecuada entre el
profesional de la salud y el enfermo. Por ejemplo, se ha encontrado
que el 60% de los pacientes comprendían erróneamente las
indicaciones verbales del médico referentes a cómo se debían tomar
los medicamentos (Boyd y cols., 1974).
De otro lado, una adecuada comunicación médico -paciente no es

en absoluto independiente de los lazos afectivos entre ambos,
principalmente si tenemos en cuenta la situación de dependencia
emocional en que suele encontrarse el enfermo. En consonancia con
ello, "en los últimos años una importante cantidad de
investigaciones sociopsicológicas han comenzado a examinar la
importancia del lado emocional de la relación médico -paciente. Una
breve revisión de la literatura señala la poderosísima influencia
de esta dimensión sobre la cooperación del paciente con las
instrucciones médicas, y sobre las consecuencias reales del
tratamiento" (Di Matteo, 1979, pág. 15).
La complementariedad del modelo afectivo y del comunicativo es

manifiesta en un trabajo de Egbert y cols. (1964) al mostrar que la
comunicación y la buena relación afec tiva entre el anestesista y el
paciente tuvo una crucial importancia en la recuperación de los
pacientes de una operación quirúrgica. De hecho, son muchos los
estudios que muestran que los pacientes desean ante todo una buena
relación y una comunicación ef icaz con sus médicos, lo que produce
en ellos, cuando se dan, una gran satisfacción con los cuidados
médicos que reciben, satisfacción que ayuda poderosamente a reducir
la ansiedad y el estrés en el enfermo, reducción que, a su vez,
sería uno de los más im portantes mecanismos intermedios que
explicaría la fuerte relación, a primera vista un tanto extraña,
existente entre la relación interpersonal, la comunicación y la
transmisión de afecto por un lado, y la mayor eficacia médica, por
otro. Una prueba de lo que acabamos de decir la constituyen los
datos de Koos (1955) que mostraban que el 64% de una muestra de mil
familias urbanas americanas afirmaban que su mayor satisfacción con
los cuidados médicos se refería precisamente a la relación
médico-paciente que ellos habían vivido. Así pues, haciendo
nuestras las palabras de Huici (1983, pág. 337), diremos que "la
evidencia de este apartado parece demostrar que la dimensión
afectiva es un componente importante de la relación, y que junto
con la información precis a constituyen dos factores fundamentales
en la satisfacción del paciente". Por ello, vamos a tratar de
profundizar en la propuesta de Di Matteo (1979), según la cual la
relación médico-enfermo consta de dos componentes fundamentales: la
capacidad del médico para descubrir el estado emocional de su
paciente y la facilidad para comunicarle adecuadamente su propio
estado emocional. Cada una de estas dimensiones es independiente
entre sí y cada una de ellas ejerce una poderosa influencia sobre
la evolución del proceso curativo. Desde este punto de vista, sería
posible modificar la interacción entre el médico y el paciente,
para ello basta con entrenar al profesional de la salud en
descifrar las pistas no verbales que dan indicaciones fiables sobre
el estado emocional del paciente, al tiempo que se le orienta sobre
cómo organizar su comunicación con éste, de tal modo que el
paciente sea capaz de captar su aspecto positivo. En definitiva, en
nuestra opinión, la mejor forma de hacer al profesional de la salud
más eficaz interpersonalmente será a través de un adecuado
entrenamiento en habilidades sociales, atendiendo a todos los
elementos componentes de éstas (conductuales -verbales y
no/verbales-, cognitivos y fisiológicos o emocionales). Nuestra
experiencia en el en trenamiento en habilidades sociales a los
profesionales de la salud (Jarana, 1988; León y Jarana, 1989,
1990a, 1990b), nos permite afirmar que los déficits que presentan
dichos profesionales suelen tener su núcleo central en los
elementos no/verbales. Por ello, consideramos oportuno profundizar
en el tema de la comunicación no/verbal entre el profesional
sanitario y el enfermo .
Como ha señalado Friedman (1979), hoy día existe una gran

cantidad de información científica válida sobre el uso y el
significado de la comunicación no verbal que puede ser aplicada a
las interacciones que se dan en el Sistema de Salud.
La comunicación no verbal es particularmente importante en las

situaciones sanitarias, más aún cuanto mayor sea la tecnificación y
sofisticación de los instrumentos al servicio del personal
sanitario. La comunicación no verbal supone la captación de
aquellas señales sutiles que complementan e ilustran aspectos de la
interacción verbal y a menudo proporcionan mensajes y expresan
sentimientos que no están sujetos al análisis directo consciente de
quienes interactúan. En este sentido podemos afirmar que, por
ejemplo las muecas de un paciente, su sonrisa o sus expresiones de
miedo, así como el contacto aliviador de una enfermera o la
expresión facial de disgusto, son todos ellos actos comunicativos
que pueden ser incluso más importantes que la propia expresión
verbal.
Por otra parte, como ya hemos indicado anteriormente, dado que

la comunicación verbal entre el sanitario y el paciente es c on
frecuencia incompleta y/o defectuosa, e incluso a veces totalmente
inexistente, la comunicación no verbal cobra aún mucha más
relevancia. Y es importante la comunicación en el campo de la salud
principalmente a dos niveles (Friedman, 1979, págs. 82 -96): por una
parte, la sensibilidad que tiene el propio paciente para captar las
señales no verbales emitidas por las personas que le rodean,
incluyendo obviamente los profesionales de la salud, y por otra
parte, la expresividad no verbal que manifiestan los p acientes y
que tan útil puede y suele ser para el sanitario:
A)Sensibilidad: ante todo debemos recordar que generalmente la

enfermedad crea en el paciente un estado de fuerte ansiedad que se
ve acompañado de incertidumbre, lo que le lleva al paciente a
buscar en el medio indicios que le indiquen cuál es la situación
real de su salud y que le den una pista de cómo se debe sentir en
esa situación. De esta manera, en el marco sanitario y
particularmente en el hospitalario, el paciente va a tratar de
determinar cuál es la respuesta idónea a la situación, para lo cual
buscará información acerca de su enfermedad a través de todos los
indicios que le pueden suministrar las personas con las que
interactúa, y particularmente los propios profesionales de la salu d
(médicos, enfermeras, auxiliares, etc.). Y es que, como afirma
Carmen Huici (1983, pág. 328), "en el ejercicio de la medicina o la
enfermería, se plantean numerosas situaciones en que se da un
ocultamiento de la información al paciente, pero ello no impi de que
éste preste atención a los indicios no verbales del engaño". Y en
función de ello el paciente se hace unas expectativas acerca de la
gravedad de su propia enfermedad, del interés que el médico tiene
por él, etc. Como afirma Friedman (1979, pág. 87), "los pacientes
son especialmente propensos a obtener información en la que basar
estas expectativas, a través de indicios no verbales. Los pacientes
observan las acciones no verbales de quienes les atienden y deciden
si son apreciados, respetados o si se espera que mejoren, o si
resultan repugnantes, desvalorizados o intratables", lo cual,
obviamente, está muy relacionado con las llamadas expectativas que
se cumplen a sí mismas o con el "efecto placebo".
B)Expresividad: dado el gran número de emocion es de diferentes

clases que se suelen experimentar en una situación de enfermedad y
que no son fáciles de sentir en el mismo grado en la vida cotidiana
(miedo, dolor, ansiedad, inseguridad, incertidumbre, etc.), suele
ser habitual que el paciente experimen te un aumento considerable en
su capacidad de expresividad por vía no verbal. Es más, sabemos que
las emociones se expresan generalmente por vía no verbal, máxime en
el caso de las emociones asociadas a la enfermedad ya que el
paciente posee por lo general una falta de entrenamiento en cuanto
al control u ocultamiento de estas emociones en el marco sanitario.
Además, la manifestación no verbal de tales emociones es más
probable aún debido a las dificultades que los pacientes suelen
tener para expresar verba lmente sus sentimientos relacionados con
ciertos temas que le resultan embarazosos, y/o enfrentarse a
situaciones suscitadas por la enfermedad. Incluso existen casos
extremos en los que el sistema de expresión verbal del paciente se
ve afectado por la enfe rmedad hasta quedar totalmente deteriorado,
convirtiéndose entonces el sistema de comunicación no verbal no
sólo en la principal sino en la única vía de comunicación entre el
paciente y su entorno.
Por otra parte, y en consonancia con lo que venimo s diciendo,

un cierto número de investigadores en Psicología se están dando
cuenta de la importancia que en sí misma posee la interacción
directa, cara-a-cara, entre el médico y el paciente, y lo central
que son los aspectos de comunicación no verbal en ta l interacción,
y están comenzando a estudiar el tema, existiendo ya una serie de
datos comprobados empíricamente entre los que destacamos los
siguientes (Friedman, 1979; Huici, 1983; Ovejero, 1987, págs.
105-110):
1. El contacto físico: Esta es una de las principales

conductas no verbales en el ejercicio de la medicina y sobre todo
de la enfermería (Blondis y Jackson, 1977). Sin embargo, hay que
tener en cuenta que, como subraya Heslin (1974), el tocar, como
ocurre con otras formas de conducta no verb al, puede resultar
congruente o no con los mensajes verbales, de forma que, por tomar
un ejemplo de Huici, el hecho de que un médico toque a un paciente
a la vez que le asegura que no debe preocuparse por la operación
quirúrgica a que se le va a someter, p uede o bien corroborar el
mensaje tranquilizador o bien transmitir un estado de nerviosismo
que contradiga el mensaje verbal, haciéndole a éste ineficaz e
incluso contraproducente.
En conclusión, y resumiendo los estudios existentes en este

campo, Friedman (1979, pág. 89) afirma que "el contacto físico
posee varias funciones y significados importantes en las
situaciones sanitarias. El contacto físico puede tener un valor
simbólico en la curación, puede crear expectativas positivas, puede
tener importantes efectos fisiológicos y puede afectar a la
naturaleza interpersonal de la interacción entre el profesional de
la salud y el enfermo, incluso cuando se lo utiliza con propósitos
extrictamente diagnósticos".
2.- La mirada: se trata de uno de los el ementos de la
comunicación no verbal que más información aporta, si se sabe
interpretar adecuadamente, pues cumple una serie de funciones entre
ellas (Knapp, 1979): la regulación del flujo de la comunicación, la
obtención de un "feedback" acerca de cómo lo s demás reaccionan a
una comunicación, expresión de las emociones, comunicación de la
naturaleza de la relación (diferencia de status, etc.). Así, por
ejemplo, con respecto a la última de las funciones mencionadas,
Friedman subraya que el hecho de que el p rofesional de la salud no
mire al paciente a la cara forma parte de un proceso de
despersonalización que suele utilizarse con frecuencia en ambientes
hospitalarios. Por su parte Kleck (1968) señala que las pautas de
mirada a pacientes con defectos físicos notorios tienden a ser más
rígidas que las que se dan en la interacción normal. Relacionado
con ello se ha comprobado que el mirar excesivamente y con
insistencia a un paciente, sin causa alguna aparente, posee
probablemente efectos negativos, al hacer que tal paciente se
sienta a sí mismo como una persona rara, mala o gravemente enferma.
3.- La expresión facial y gestual : una de las cuestiones que

aquí más nos interesa es, sin duda, la expresión del dolor a través
de gestos de la cara (sobre la expre sión facial véase Izard, 1977;
Ekman y Friesen, 1975; etc.). Así Leventhal y Sharp (1965)
pretendieron hacer una estimación del dolor en el parto a través de
los gestos de la cara, destacando el valor comunicativo de los
gestos de dolor, contribuyendo de e sta manera a la obtención de
ayuda. Además existe evidencia de que el control de la expresión
facial de dolor puede servir para reducir el propio dolor (Lanzetta
y cols., 1976), debido al rol mediador que la expresión facial
posee en la experiencia de las emociones (véase Izard, 1977).
4.- La voz: la importancia de la voz como instrumento de

comunicación no verbal estriba en su capacidad para transmitir
información acerca de los estados emocionales del que habla (véase
Davitz, 1964), con las implicaci ones que ello tiene en el campo de
la salud. Así, por ejemplo Milmoe y cols. (1977) encontraron una
relación negativa entre la ira existente en la voz de un médico y
su eficacia en el tratamiento de pacientes alcohólicos. Por otra
parte, el tono de la voz y una serie de señales sutiles
relacionadas con ella son especialmente importantes cuando el que
habla pretende o bien engañar o bien ocultar información al
paciente.
5.- Olfato: aunque la comunicación a través de los olores es

muy importante en el m undo animal, en los hombres parece ser
relativamente poco importante (véase al respecto Knapp, 1978). "Sin
embargo, el campo médico puede ser una importante excepción.
Algunas enfermedades y tratamientos pueden producir en el paciente
olores desagradables (...). De otro lado, también los profesionales
de la salud pueden ser asociados con olores particulares. El uso de
desinfectantes, tratamientos químicos, anestesia, alcohol, etc.,
así como olores cogidos de otros pacientes, pueden todos ellos
transmitir mensajes olfativos al paciente. Y no cabe duda que
muchos de estos olores tanto de los pacientes como de los
profesionales de la salud suscitan fuertes sentimientos negativos"
(Friedman, 1979, págs. 92 -93). De esta manera se sabe que con
frecuencia suelen asociarse a los malos olores atributos personales
negativos. Y al contrario, una mala persona suele con cierta
frecuencia ser etiquetada como "una persona hedionda". De hecho,
percibir el exogrupo en términos olfativos es una importante
característica del pr ejuicio (Largey y Watson, 1972; Allport,
1954). En un sentido similar, la persona enferma que sufre de malos
olores puede ser relacionada con sentimientos negativos.
Por último, los olores concretos, no comunes, de las

situaciones médicas pueden tamb ién afectar al proceso sanitario de
otra forma. Como afirma Friedman, por razones desconocidas los
olores tienen a menudo un enorme poder para evocar la memoria de
tiempos y lugares ya olvidados (Meerloo, 1964; Allport, 1954). En
consecuencia, los centros sanitarios (hospitales, consultorios,
ambulatorios, etc.) pueden evocar ciertas experiencias negativas
vividas traumáticamente durante la infancia o vividas por otros
familiares y así crear importantes expectativas negativas.
6.-Señales no verbales d el engaño y el ocultamiento : tal como

señala Huici, este tema posee un gran interés en el campo de la
salud, no sólo por detectar los intentos de ocultamiento por parte
de los pacientes (véase Ekman y Friesen, 1969, 1974), sino también
en sentido inverso, puesto que, como subraya Friedman, un problema
que necesita una atención inmediata es el relativo a la detección
por parte de los pacientes de indicios de ocultamiento por parte
del personal sanitario (médico, enfermera, etc.) y sus posibles
efectos de cara al desarrollo de expectativas negativas.
Desde luego que tampoco habría que olvidar otras señales no

verbales de indudable importancia en este contexto como son los
gestos, las posturas del cuerpo, etc., cuyos efectos sobre la
comunicación han sido sobradamente demostrados.
Finalmente, habría que volver a recordar la importancia de la

congruencia o incongruencia entre el mensaje verbal y el no verbal
por parte del profesional de la salud, existiendo aquí un problema
particularmente difícil de resolver como es el que se refiere a los
distintos efectos a que dan lugar diversas combinaciones de efectos
verbales y no verbales: así, un mensaje positivo acompañado de una
señal no verbal negativa se traduce en una impresión de falta de
sinceridad. Si el mensaje positivo se acompaña de una cara triste
puede producir la impresión de indiferencia. Sin embargo, esta
expresión no verbal unida a una mensaje relativamente negativo y
sumiso produce la sensación de sinceridad (véase Friedman, 1979).
En suma, pues, "por una serie de razones, la comunicación no

verbal tiene una gran importancia en las situaciones médicas.
Aunque esta importancia está siendo cada vez más reconocida, el
tópico generalmente no es tratado con el rigor científico aplicado
a la mayoría de los demás temas médicos. Afortunadamente, ya no es
necesario que los profesionales de la salud meramente se fíen de
conceptos vagos como la intuición, la sinceridad o la empatía a la
hora de tratar con los sutiles aspectos interpersonales de los
cuidados sanitarios. Es más, es un simplismo para los científicos
conductuales que estudian el cuidado sanitario discutir el tono, la
atmósfera o la relación de las interacciones entre el profesional
sanitario y el enfermo. Existe una literatura científica cada vez
mayor sobre el significado y el impacto del contacto físico, las
expresiones faciales, el tono de la voz y otros elementos de la
comunicación no verbal. Esta literatura proporciona los conceptos,
las herramientas y las estrategias necesarias para aprender más
sobre los cruciales aspectos cara a cara del cuidado sanitario. La
atención a las señales no verbales merecen un lugar central en el
diagnóstico y en el consejo, al lado de las más modernas técnicas
de computación y tecnológicas" (Friedman, 19 79, pág. 96). Por
consiguiente, el médico debería ser capaz de leer las señales
emocionales del paciente en las expresiones faciales, en los
movimientos corporales, en el tono de la voz, en la mirada, etc., y
debería igualmente aprender a usar estos mismos canales de
comunicación no verbal para comunicarse con sus pacientes. En tal
tarea, la Psicología Social puede prestarle una gran ayuda al
profesional de la salud.
Por último, en una reciente revisión de este área, Rodin

(1985, pág. 817) apoya lo qu e venimos diciendo afirmando
textualmente que "los programas de entrenamiento en habilidades de
conducta no verbal para médicos y otros profesionales de la salud
parece ser importante para mejorar los cuidados sanitarios". Ahora
bien, )cómo se lleva a cabo un programa de entrenamiento en
habilidades sociales para los profesionales de la salud?, esta es
una pregunta que dejaremos resuelta con el ejemplo práctico que
desarrollaremos al final de este trabajo.
Todo lo expuesto hasta el momento, nos permit e concluir que la

clase de relación que se establezca entre el personal sanitario y
el enfermo va a ser central en numerosas variables relacionadas
estrechamente con la salud del paciente, y entre esas variables
podemos destacar algunas como la satisfacció n del paciente, su
cooperación a la hora de seguir las instrucciones médicas, etc. Es
decir, que un médico o una enfermera que deseen que su labor
sanitaria sea eficaz, ante todo deberán preocuparse por establecer
unas buenas, humanas e incluso amistosas r elaciones con los
pacientes, tratándoles como personas, preocupándose por sus
problemas, atendiendo a sus necesidades psicológicas y sociales,
ocupándose por conocer su contexto social, etc. Y en este proceso
de relaciones positivas con el paciente, un fac tor crucial va a ser
precisamente la existencia de una buena comunicación entre el
profesional de la salud y el paciente.
3. Comunicación e influencia social en la práctica de la educación

para la salud.
Por educación para la salud se entiende "c ualquier

combinación de actividades de información y educación que lleve a
una situación en que la gente desea estar sana, sepa como
alcanzar la salud, haga lo que pueda individual y colectivamente
para mantener la salud y busque ayuda cuando lo necesite " (O.M.S.,
1983). De esta definición podemos extraer las siguientes
conclusiones:
10. La educación para la salud es un recurso para capacitar al

individuo para la realización de su propio potencial personal y
saber responder positivamente a los reto s del ambiente.
20. La educación para la salud ha de incidir sobre el sistema

de creencias, valores y actitudes de los individuos.
30. La educación para la salud no debe transmitir solamente
conocimientos teóricos sobre los factores que inciden en la salud o
la enfermedad. Sino que debe ofrecer, fundamentalmente,
conocimientos prácticos que capaciten a los individuos y a la
comunidad a modificar o reforzar dichos factores cuando así se
requiera, mediante estrategias de intervención factibles y
posibles.
40. A nivel colectivo, la educación para la salud ha de

convertirse en un potente instrumento para el cambio ambiental,
económico o social que favorezcan la salud.
En fin, el término educación para la salud hace referencia a

una serie de actividades conducentes a:
- Informar a la población sobre la salud, la enfermedad, la

invalidez y las formas mediante las cuales los individuos pueden
mejorar y proteger su propia salud, incluyendo el uso más eficaz de
los servicios de salud.
- Motivar a la población a que quiera cambiar a prácticas o

hábitos más saludables.
- Ayudar a la población a adquirir los conocimientos y

capacidades necesarias para adoptar y mantener uno hábitos y
"estilos de vida" saludables.
- Propugnarcambios en el medio ambiente que faciliten unas

condiciones de vida y comportamientos saludables.
- Promover la enseñanza, formación y capacitación de todos los

agentes de la educación para la salud de la comunidad.
- Incrementar, mediante la i nvestigación y la evaluación, los

conocimientos acerca de la forma más efectiva de alcanzar los
objetivos relacionados más arriba y que podrían resumirse "en
lograr que las personas, grupos y comunidades, adopten realmente
comportamientos facilitadores de salud". Entre los cuales podemos
citar los siguientes:la actividad física regular, prácticas
nutricionales adecuadas, comportamientos de seguridad (vial y
laboral), reducción del consumo de drogas, prácticas adecuadas de
higiene, desarrollo de comportamien tos de autoobservación,
desarrollo de un estilo de vida minimizador del estrés, donaciones
de órganos y sangre, desarrollo de competencias para establecer
relaciones sociales y resolver problemas interpersonales,
cumplimiento y seguimiento de las prescrip ciones de salud, etc.
Resumiendo, la educación para la salud tiene por objetivo

último la modificación del comportamiento, ya instaurando en el
repertorio conductual del sujeto aquellas conductas saludables que
no posee, ya eliminando de su repertori o aquellos comportamientos
que son contraproducentes para su salud. Por tanto, para trabajar
en educación para la salud necesitamos modelos explicativos del
cambio de comportamientos y técnicas para su modificación. Tales
modelos y técnicas nos son proporc ionadas por la nueva ciencia de
la conducta, y más específicamente por la Psicología Social. Entre
los diferentes modelos propuestos, a nuestro juicio, merece
especial mención en el contexto de esta monografía, el modelo de
comunicación persuasiva, también denominado K.A.P. (Knowledge,
Attitudes and
Practices; es decir, Conocimiento, actitudes y práctica de

conducta).
Según este modelo, el proporcionar conocimientos al usuario de

los servicios de salud debe propiciar un cambio en las actitudes de
éste, y dicho cambio conducirá a nuevas pautas de comportamiento.
Ahora bien, en ocasiones, dicha relación no es tan lineal como se
propone. Así por ejemplo, el usuario puede presentar resistencias
al cambio de actitud mediante la distorsión del mensaje que recibe.
De igual modo, no siempre el cambio de actitud conduce al cambio de
conducta. Sino que, en ocasiones, ocurre todo lo contrario, el
practicar cierto tipo de comportamiento conduce a un cambio de
actitud. Por ello, la clave de este modelo es determin ar las
variables que explican el paso de la actitud al comportamiento,
éstas son:
- La inclusión en los mensajes de salud de instrucciones sobre

cómo hacer para cambiar la conducta.
- La existencia de servicios para ayudar en el cambio de

conducta en aquellos casos en que el hábito está profundamente
enraizado.
- La presencia de un medio socio -ambiental favorable que

proporcione soporte al cambio de conducta.
En fin, en la comunicación persuasiva además de compartir una

información con otra persona, tratamos de compartir una actitud
(opinión, sentimiento o intención) que deje el camino abierto a la
acción (al cambio de conducta). Ahora bien, el que tenga lugar
dicho cambio no depende sólo de la actitud, sino también de las
contingencias situacionales apuntadas anteriormente.
La investigación actual en persuasión reposa casi totalmente

en el esquema conceptual propuesto por Hovland y cols. (1953).
Dicho esquema es la base de la mayoría de los modelos actuales de
la persuasión, el más conocido de los cuales es el de McGuire
(1969). Dicho modelo concibe la persuasión como una secuencia de
fases, cada una de las cuales es una etapa crucial de la que
dependen las etapas subsiguientes. Estas son: exposición al
mensaje, atención al mensa je (se presta atención a aquellos
estímulos que tienen significado para el sujeto), comprensión del
mensaje, aceptación/rechazo de la opinión presentada en el mensaje
(cambio de actitud o no), resistencia al cambio de actitud, y
cambio de conducta.
Como ya hemos señalado anteriormente, el objetivo de la

educación para la salud es la modificación del comportamiento en
sentido favorable para alcanzar cotas más altas de salud. Para
lograrlo en los programas de educación para la salud, utilizamos la
comunicación persuasiva. Mediante ella, una fuente (el comunicador
o profesional de la salud) transmite mensajes que contienen
informaciones y motivaciones, mediante métodos directos o
indirectos, a un receptor (el educando o usuario), con el fin de
transmitir conocimientos y modificar las actitudes y los
comportamientos.
Para poder comprender y analizar con detalle el proceso de la

persuasión en salud, lo dividiremos en tres etapas: 1 1) Suministro
de la información, 2 1) cambio de las actitudes, y 3 1) cambio del
comportamiento.
Respecto a la primera etapa hay que destacar que la

información, para ser válida debe ser:
- Veraz, es decir, atenerse a datos documentados sin

deformaciones e interpretaciones.
- Completa; debe ofrecer todas las es pecificaciones
necesarias para la comprensión del problema abordado en el mensaje.
- Clara y comprensible mediante el uso de un lenguaje y una

terminología asequible a los usuarios.
El cambio de actitud mediante la comunicación persuasiva puede

darse a tres niveles:
- Modificación de las opiniones en relación con los atributos

del estímulo.
- Modificación de las opiniones normativas.
- Modificación del comportamiento afectivo.
Por último, a continuación, se ofrecen condic iones que

facilitan la comprensión, el recuerdo y el cumplimiento de los
mensajes de salud (tomadas de Costa y López, 1986, pág. 158), tanto
cuando nos dirigimos a un individuo como en el caso en que nos
dirigimos a una comunidad mediante los medios de com unicación de
masas. Dichas condiciones son:
* Presentar el mensaje de forma inteligible. Evitar "jerga"
técnica.
* Dar nociones elementales de salud.
* Ilustrar la información con ejemplos cercanos al individuo o a

la gente a los que se di rigen los mensajes.
* Comprobar si los mensajes van siendo entendidos a través de

preguntas sobre lo dicho u otros procedimientos.
* Enfatizar la importancia del mensaje.
* Usar palabras y frases cortas.
* Usar pocas frases.
* Utilizar categorías e xplícitas y claras.
* Repetir.
* No dar muchos mensajes de salud al mismo tiempo.
* Dar normas específicas, detalladas y concretas acerca de cómo

llevar a efecto la prescripción de salud.
* Mostrar una actitud amistosa y cercana.
* Utilizar métodos educativos bidireccionales. Enfatizar el

carácter de diálogo y acuerdo.
En los medios de comunicación de masas, además:
* Utilizar canales múltiples y a horas accesibles para la

audiencia elegida.
* Repetir a menudo los mensajes y de modo consisten te.
* Persistir en largos períodos de tiempo.
* Garantizar la novedad,el entretenimiento y asegurar la

audiencia seleccionada.
* Garantizar que el mensaje responda a necesidades sentidas por

la audiencia.
* Promover interacción con la audiencia.
* Garantizar que los mensajes tengan un alto nivel de apoyo y

aceptación en el ambiente del receptor.
* Facilitar a la audiencia oportunidades para expresar y
practicar los mensajes recibidos.
* Facilitar que se escuche y discuta el programa en gru pos.
* Facilitar la implicación personal y promover conductas

alternativas.
4. Influencia social y práctica clínica.
4.1. El modelo persuasivo de Frank.
Dicho modelo, fue desarrollado para explicar cómo se produce

el cambio en psicoterapia. N o obstante, dado que en la mayoría de
los trastornos biológicos subyacen atribuciones erróneas acerca de
nuestro medio que facilitan la percepción de éste como un estresor
y, dado que la enfermedad en general puede ser considerada una
potencial e important e fuente de estrés, nosotros estimamos que
dicho modelo puede hacerse extensivo a cualquier tipo de proceso
terapéutico.
Para Frank el elemento común a todas las terapias es la

persuasión. Por tanto, todas ellas son procesos de influencia
interpersonal orientados a producir el cambio de actitudes a través
de la persuasión. Porque son las actitudes, o mejor, los atributos
implícitos sobre uno mismo y sobre el mundo los que contienen la
clave del ajuste o desajuste psicológico que puede incrementar la
vulnerabilidad a ser afectado por agentes patógenos. Organizados en
sistemas actitudinales, estos atributos regulan la percepción y
conducta de las personas. De modo que la enfermedad es un estado
desadaptivo en cuya raíz podemos encontrar unos sistemas
atributivos conflictivos o irreales que se han ido elaborando a lo
largo del proceso de socialización. De ahí que podamos afirmar que,
en ocasiones, sus orígenes son claramente sociales.
Según Frank, la meta de toda terapia es modificar dichos

sistemas actitudinales a fin de favorecer una percepción del medio
como un elemento no estresante. Para ello, todo proceso terapéutico
tendrá que recurrir, en mayor o menor medida, al factor más
importante a la hora de cambiar actitudes: el poder persuasivo del
terapeuta.
Para demostrar esta tesis, Frank (1961, 1973) estudió

exhaustivamente todas las formas de persuasión similares a la
terapia, hallando que todas ellas comparten una serie de elementos
comunes, entre los cuales Gondra (1985) destaca:
1) La relación interpersonal : En todas las terapias hay una

relación entre el terapeuta y el paciente. El paciente es una
persona desmoralizada que recurre a la ayuda del terapeuta. El
hecho de hallarse en un estado de gran necesidad le hace muy
dependiente y sugestionable. El terapeuta, por su parte, es una
persona "poderosa" que cuenta con los recursos para satisfacer las
necesidades del paciente. Debiendo transmitir a éste una imagen de
competencia y autoridad que procede del hecho de pertenecer a una
profesión prestigiosa.
2) El lugar donde se llevan a cabo los procesos terapéuticos :

Todas las terapias utilizanemplazamientos sancionados por la
sociedad para la misión de curar. Precisamento ello, contribuye a
potenciar las expectativas de curación por p arte del paciente que
tan importantes son en todo proceso terapéutico.
3) La teoría explicativa de la enfermedad y la curación : Todos

los procesos terapéuticos proponen al paciente una explicación
coherente del estado en que se encuentra y del proces o curativo.
Dichas teorías explican los padecimientos presentes y dictan las
normas que debe seguir el paciente para llegar a la meta de la
curación. Dicha teoría no debe entrar en conflicto con las
creencias, valores, e idiosincracia cultural del paciente . En caso
contrario, será necesario actuar para modificar dichos factores
culturales (por ejemplo en el caso de una transfusión sanguínea a
un miembro de la comunidad mormona).
4) La ejecución de las acciones prescritas por la teoría : Todo

proceso terapéutico exige al paciente la realización de unas
actividades, ya sean verbales, emocionales o conductuales que
requieren por parte del paciente un cierto esfuerzo, mayor o menor
según la gravedad del problema, que implica su participación activa
en este proceso. De ésta dependerá el grado de sugestionabilidad o
receptividad a la influencia del profesional de la salud.
La acción combinada de estos elementos, producen un cambio de

actitudes en el paciente que facilita los siguientes efectos:
* Ponen las bases de nuevos aprendizajes.
* Suscitan las expectativas de curación.
* Proporcionan éxitos parciales que confirman las expectativas

anteriores.
* En todo proceso terapéutico se produce un cambio emocional del

paciente (eustrés).
4.2. El modelo de cambio actitudes de Strong.

Desde un punto de vista lógico, el modelo que nos ocupa ahora
debería denominarse de influencia social, dado que una actitud es
una variable dependiente de un proceso de influencia social. No
obstante, considerando que su autor al formularlo, se apoyó
inicialmente en los trabajos de Hovland, Festinger y otros sobre el
cambio de actitudes, hemos preferido denominarlo por sus
fundamentos teóricos.
Para Strong, cualquier tipo de proceso terapéutico es un

proceso de influencia social, en el que sutil y gradualmente el
terapeuta transfiere el control o poder al paciente, conforme éste
va modificando sus actitudes y comportamientos de acuerdo con los
objetivos del proceso terapéutico. En fin, se trata de construir ,
mediante procesos de influencia y comunicación (en los que los
mecanismos persuasivos estarán siempre presentes), una relación
simétrica partiendo de una interacción asimétrica, en la que todo
el poder lo ostenta el terapeuta, quien posee los recursos qu e
necesita el paciente.
En la primera formulación del modelo, Strong reconoce en el

proceso terapéutico dos etapas. Una primera en la que se establece
el contacto con el sistema de creencias y actitudes del paciente , y
en la cual el terapeuta tiene q ue realizar tres funciones básicas:
10) Construir la relación terapéutica.
20) Emitir un diagnóstico.
30) Planificar una estrategia de acción para el cambio.
Para tener éxito en la realización de estas funciones, el

terapeuta debe reunir las características de los comunicadores
persuasivos. Estas, según los trabajos de Hovland, Janis y Kelley
(1953), son: Credibilidad y atracción.
La credibilidad implica que el terapeuta sea percibido como

experto (con capacidad para hacer afir maciones válidas) y confiable
(con interés por comunicar aquellas afirmaciones que cuentan con
mayor apoyo empírico y más se adaptan a la situación concreta del
paciente).
Para ser percibido como experto, basta con presentarse como

miembro de un cole ctivo profesional competente en la materia, pero
esto no garantiza que sus afirmaciones tengan algún efecto sobre el
paciente. Para ello, también debe dar la imagen de ser una persona
fiable; es decir, que proporciona información veraz y comprensible
para el paciente al tiempo que su conducta es coherente con dicha
información (por ejemplo, la información que proporcione un médico
obeso y fumador resultará poco fiable para un paciente hipertenso
que reuniendo también estas características tiene la intención de
someterse a un programa para la reducción de la hipertensión). Pero
aún, se requiere una condición más para que el paciente sea
susceptible de ser persuadido por el terapeuta, éste debe ser
atractivo para el paciente, debe dar la imagen de compatibilid ad y
semejanza con él. Para ello, el terapeuta debe tener en cuenta que:
11) Se asimilan fácilmente las actitudes parecidas a las que ya

tiene la audiencia (en este caso, el paciente), mientras que las
que divergen, fácilmente son rechazadas.
21) La comunicación no debe ser unilateral.
31) El presentar y destruir el argumento contrario produce una

mayor resistencia al cambio.
Ante esto, qué debe hacer el terapeuta, aceptar sin más el

sistema de creencias y actitudes erróneas del paciente o argumentar
sistemáticamente en contra del mismo. Obviamente, ninguna de estas
alternativas será eficaz. Si opta por la primera estará
construyendo la relación terapéutica desde la óptica del sujeto que
requiere ayuda, punto de vista que de seguro será e rróneo, pues en
el fondo es su sistema de creencias y actitudes el que ha generado
un estilo de vida dirigido a la crisis y a la enfermedad. Por
contra, si opta por la segunda, sus mensajes no serán atendidos por
el paciente, pues éste no puede cambiar aqu ello que no ha sido
producido por su voluntad consciente; es decir, se resistirá a la
persuasión, ya que las personas no suelen ceder ante presiones
externas directas.
La solución consiste en que el terapeuta presente el cambio

terapéutico como un "p roceso de sumisión espontánea". Es decir,
debe presentar el cambio como el fruto de la propia acción del
paciente, pero en el fondo, debe presionar por vías indirectas para
conseguir la sumisión. De ahí el término "sumisión espontánea",
empleado por Strong.
Entre la vías indirectas de presión, cabe destacar el

mecanismo de las dos paradojas: la paradoja de la afirmación y la
paradoja de la negación. En el primer caso, el terapeuta propone al
paciente, mediante métodos indirectos, tales como las
interpretaciones, automanifestaciones, refuerzos verbales, etc.,
una serie de actitudes y conductas acordes con la estrategia de
cambio terapéutico previamente establecida por él, pero insistiendo
en que la adopción de dichas actitudes y comportamientos es algo
que concierne al paciente y, por consiguiente, depende de éste y no
de sus coacciones. Y además atribuye el cambio a una serie de
fuerzas o procedimientos ajenos a él, como por ejemplo, el
condicionamiento. Por su parte, la paradoja de negación opera
confome a esos mismos principios. El terapeuta al tiempo que se
muestra muy permisivo con los argumentos y síntomas del paciente,
los escucha con atención e incluso le anima a hablar de ellos, los
somete a un ataque implacable. No les da respuesta, y cuando lo
hace, los interpreta en términos disuasorios, considerándolos
signos de inmadurez, infantilismo, enfermedad e incompetencia. Y
por último, los atribuye a fuerzas incontrolables ajenas a la
voluntad consciente del paciente.
Parafraseando a Gondra (19 85), con estas dos paradojas el

terapeuta influye en el paciente, forzándole a dejar los síntomas o
conductas problema y obligándole a adoptar actitudes y
comportamientos más positivos para la solución de su problemática.
Cambiando en la dirección de la te oría postulada por su terapeuta,
el paciente logra una relación más simétrica, pues disminuye su
estado de ansiedad y adquiere poder social sobre el terapeuta al
satisfacer la necesidad de éste de confirmar su teoría.
Consiguientemente, el cambio terapéuti co no es un proceso de
sumisión pasiva, sino una maniobra activa de control de la
interacción.
Una vez que el terapeuta se ha familiarizado con el sistema de

creencias y actitudes del paciente y se ha asegurado de que éste
entienda el cambio como el producto de la interacción de ambos,
entramos en una segunda etapa, denominada generación de
incongruencias, dado que durante el transcurso de la misma el
terapeuta introduce progresivamente su propia definición de la
relación que es de esperar sea incongr uente con el sistema de
creencias y actitudes del paciente, generándose así en este último,
una disonancia cognitiva (dado que de sus propias creencias y
actitudes se deduce lo contrario -la definición de la relación por
parte del terapeuta-, y a la inversa) que será experimentada por el
paciente como un estado desagradable, que presiona en el sentido de
una reducción de la disonancia, mediante el cambio del propio
comportamiento como elemnto cognitivo, a lo que puede ayudar el
terapeuta mediante los siguie ntes tipos de intervenciones:
- Reencuadres; consisten en proporcionarle al paciente una

explicación de los hechos totalmente distinta a la suya.
- Directrices; se trata de indicarle al paciente cuáles son

las metas hacia donde de be orientarse. Dichas directrices pueden
ser autoritarias o respetar la libertad de opción. El empleo de una
u otra depende de las características personales del paciente, por
ejemplo, lo sugestionable que sea.
- Automanifestaciones del terapeuta ; el terapeuta autorevela sus

experiencias relacionadas con el problema del paciente. Dichas
automanifestaciones transmiten a este último, las normas a las
cuales deben ajustarse sus conductas, siendo pues un método eficaz
de modelado encubierto.
En la segunda formulación de su modelo, Strong apoyándose en
la teoría de la atribución causal y en la teoría de la comunicación
(Strong y Claiborn, 1982), considera una tercera etapa en el
proceso terapéutico que denomina de la congruencia y disolución .
Esta etapa comienza en el momento en que el paciente responde a las
demandas del terapeuta y ajusta sus conductas en la línea que le ha
sido indicada por aquél. De esta forma, el paciente va recuperando
su poder o control sobre los eventos asociados a la enfermedad y l a
relación se hace cada vez más simétrica. A medida que aumenta la
convergencia entre terapeuta y paciente, el primero cambia de
táctica y cede el control de la interacción. Su conducta es mucho
má espontánea, aumentan sus manifestaciones y el trato se hac e más
igualitario. En fin, la relación se hace congruente, y concluye con
el mutuo acuerdo de las partes.
4.3. Adhesión del paciente al tratamiento y al proceso

rehabilitador.
Estrechamente relacionado con el enfoque del proceso

terapéutico como proceso comunicativo está el problema, ya
mencionado, de la falta de obediencia del paciente a las
instrucciones médicas. Para abordar este tema, recurriremos al
modelo transaccional de la obediencia de Stone (1979). Dicho modelo
parte de los siguient es presupuestos:
11) Laobediencia es el resultado de una situación social

problemática.
21) La obediencia no es sólo asunto del paciente.
31) Dependetambién de la corrección y relevancia de las

prescripciones del profesional, de sus objetivo s, y del contexto de
tratamiento. Los objetivos del profesional pueden ser completamente
diferentes de los del paciente, como en el caso en que el paciente
desea ocultar la causa de su dolencia y el médico es incapaz de
comprender las razones de tal oculta miento. El contexto en que se
desenvuelve la actividad del profesional de la salud puede también
inducir a éste a dar un trato superficial y estandarizado a todos
sus pacientes.
41) Por tanto, el centro de atención lo constituye la

interacción entre el profesional y el usuario de los servicios de
salud.
Para subrayar el carácter secuencial y dinámico de la

interacción, Stone distingue tres fases: En la primera ( Preparación
para la interacción ), ejercen su influencia una gran cantidad de
variables que van desde las respectivas personalidades del paciente
y del profesional a las características del contexto en que ambos
viven cotidianamente, pero de entre todas ellas, las que ejercen
una influencia más directa sobre la siguiente fase son las
creencias tanto del paciente como del profesional relativas a:
* La gravedad del problema.
* Roles del experto y del usuario.
* Responsabilidad de cada uno.
* Objetivos que cada uno persigue.
Lo crucial es el grado de acuerdo en la s creencias entre

médico y paciente, pues mientras mayor sea el grado de desacuerdo
más problemática será la situación social, cuya solución se trata
de conseguir.
La segunda fase (de interacción), se refiere, en esencia, a la

entrevista entre pacien te y profesional. Incluye tres puntos o
aspectos fundamentales:
11) Diagnóstico de la enfermedad o definición del problema.
21) Determinación del tratamiento más idóneo.
31) Consideración de las ventajas y desventajas de cada

tratamiento y en especial del elegido.
Lo fundamental en esta fase es el grado de actividad que el

médico permite al paciente o, por el contrario, el grado de
pasividad al que lo reduce.
La tercera fase ( posterior a la interacción ) hace referencia

al momento en que el paciente tiene que poner en práctica el
tratamiento que se le haya impuesto. Incluye tres puntos
esenciales:
* Comprensión del tratamiento impuesto.
* Puesta en práctica de la alternativa seleccionada

(obediencia).
* Evaluación del grado de obtención del objetivo.
En esta fase, lo crucial es la implicación del médico, el

grado en que éste ayuda al paciente o lo abandona a su suerte.
Resumiendo, la tesis central es que la obediencia del paciente
implica tanto a éste como al profesional de la salud en un proceso
dinámico de interacción. Lo problemática que sea dicha situación
social dependerá, en gran medida, de la gravedad de la enfermedad y
de la viabilidad del tratamiento.
Por lo que respecta a l proceso rehabilitador, éste implica la

reducción de una incapacidad física, mental o social, el desarrollo
de las potencialidades restantes de una persona y el intento de
situarla en una posición desde la que pueda alcanzar sus propias
metas con la menor ayuda posible, al tiempo que contribuye al
desarrollo de las necesidades de la sociedad.
Desde un punto de vista psicosocial, el núcleo de la

definición está en el hecho de que no tiene por qué existir un
estado "normal" al que retornar para que pue da darse dicho proceso.
La rehabilitación consiste en proporcionar nuevas destrezas
físicas, psicológicas o sociales al paciente, de forma que mejore
su ajuste psicosocial.
Nuestro interés estriba en analizar cuáles son los

determinantes psicológicos del éxito de la rehabilitación, pues
conociendo éstos podremos determinar el pronóstico de cualquier
procedimiento rehabilitador y diseñar éste con ciertas garantías de
éxito.
Uno de dichos determinantes es la motivación. Las teorías

actuales sobre la motivación mantienen que los elementos más
importantes para iniciar una conducta y hacer que ésta persista son
los pensamientos, ideas e imágenes. A este respecto, Bandura (1977)
indica que dos de las más importantes fuentes de motivación son la
generación de pensamientos acerca de metas deseadas y la
expectativa de que ciertas conductas conducirán a esas metas. Dicho
de otra forma, la conducta motivada no se dará si no existe la idea
de una meta deseada, o si no existe una expectativa razonable de
que tal conducta llevará a la consecución de dicha meta. Desde
este punto de vista, muy probablemente, la falta de motivación en
el campo de la rehabilitación esté relacionada con las
discrepancias entre las metas del terapeuta y las del paciente, o
bien cuando este último piense que las conductas que ha de llevar a
cabo durante el proceso rehabilitador no serán útiles para obtener
los resultados deseados. Pese a ello, en la literatura al respecto,
se ha prestado poca atención a los efectos de las expectativas del
paciente sobre el éxito del programa rehabilitador. Como apunta
Rodríguez Marín (1986), probablemente una baja o falta expectativa
por parte del paciente en cuanto al éxito del proceso
rehabilitador, refleja una creencia generalizada en la incapacidad
de sus actos para provocar cambios favorables en su entorno. Este
tipo de expectativas generalizadas de externalidad (que pueden ser
medidas mediante escalas de "locus of control") parecen producir
más respuestas desadaptativas que las expectativas de inte rnalidad
(creer que a través de nuestros comportamiento podemos modificar
nuestro entorno más inmediato). A ello cabe añadir que los sujetos
con tendencia a la externalidad suelen percibir su mundo como un
lugar cruel en el cual las cosas pueden ir mal con mucha
frecuencia, lo que a su vez conduce al sujeto a tener una baja
autoestima que suele estar ligada a una respuesta inadecuada a la
rehabilitación.
Una última creencia acerca del "yo" (self) que ha demostrado

tener un papel significativo en la fo rma de afrontar el problema y
en los resultados de la rehabilitación, es la percepción del "yo"
como inicio de la cadena causal del acontecimiento que provocó la
incapacidad. Así, Bulman y Wortman (1977) han demostrado que las
personas que percibían dicho acontecimiento como la consecuencia
lógica e inevitable de una conducta libremente elegida, son los que
mejor lo afrontan. Es decir, la capacidad para percibir una
relación ordenada entre nuestra conducta y los resultados es
importante para poder llevar a cabo un afrontamiento efectivo del
problema que afecta al paciente. Parece constructivo el sentirse
causalmente responsable de la mala fortuna de uno mismo, por cuanto
eso implica que todavía retenemos algo de control sobre el entorno
y que, en el futuro, esa cierta capacidad de controlar los
acontecimientos nos permitirá una nivel de eficacia mayor que
cuando sentimos que las desgracias son ocurrencias azarosas sobre
las que no tenemos ningún control.
De todo lo expuesto se deduce que a la hora de di señar un

programa rehabilitador y calcular la posibilidad de que sea
cumplido por el paciente, deberemos dar los siguientes pasos:
A) Evaluar las expectativas que tiene el paciente de que los
esfuerzos se verán recompensados.
B) Evaluar los sen timientos de desamparo o indefensión que

siguen a los acontecimientos que son juzgados por el paciente como
ajenos a su control. De existir éstos, la acción rehabilitadora
deberá comenzar por su erradicación, ya que éstos serán un
obstáculo para el progres o de la acción rehabilitadora.
C) Hay que evaluar los sentimientos de culpabilidad y

autoreproche que reducen las expectativas para actuar eficazmente
en el futuro y, consiguientemente, pueden bloquear el programa
rehabilitador e impedir su progreso. Al igual que en el caso
anterior, si existieran, la acción rehabilitadora debería comenzar
por modificarlas o disminuirlas.
Por último, dado que los marcos donde habitualmente suelen

llevarse a cabo los procesos rehabilitadores (hospitales, etc.)
reducen los sentimientos de control de los pacientes, sería
conveniente que los terapeutas marcasen los objetivos del programa
rehabilitador de acuerdo con el paciente, asegurándose de que han
sido claramente entendidos por éste, estableciendo marcadores
objetivos claramente indicativos del progreso que se va realizando.
Para finalizar, es obligado abordar el tema de las reacciones

de las personas ante los acontecimientos estresantes, dolorosos o
displacenteros, y de los medios de ajuste a tales acontec imientos
cuando éstos se hacen presentes de una manera crónica. Los estudios
empíricos sobre el tema ponen de relieve que las personas con un
nivel alto de apoyo social, satisfechas con sus contactos sociales
y de control interno son los que mejor reaccion an ante este tipo de
hechos. Por tanto, podemos concluir que todas estas variables son
buenos predictores del ajuste del paciente a su incapacidad y de
una respuesta positiva al proceso rehabilitador.
5. Conclusiones e implicaciones.
La enfermedad produce en el enfermo no sólo dolores y

problemas físicos, sino también psicológicos y sociales,
principalmente en los casos en que la enfermedad conlleva la
hospitalización del enfermo. De hecho, "cuando una persona se ve
incapacitada por una seria enfer medad y va a un hospital...para un
apoyo inicial de emergencia, no sólo se encuentra severamente
debilitado por problemas fisiológicos, sino que todo su ajuste
psicológico se encuentra en un difícil trance. Se enfrenta a una
repentina finalización de su ha bitual estilo de vida, que de pronto
ha quedado fuera de su control. Sufre dolor, extraños síntomas y
una temida disrupción de los procesos fisiológicos. Teme empeorar e
incluso morir. Tiene que dejar su futuro inmediato en manos de los
"expertos", a la ma yoría de los cuales no los había visto antes.
Todo ello le supone una ruptura con su familia, con sus amigos y su
trabajo..." (Guen, 1975, pág. 223). En consecuencia, ese enfermo no
sólo va a necesitar un tratamiento físico, sino también psicológico
y social. De ahí la enorme importancia que va a cobrar en este
contexto la existencia de unas buenas relaciones afectivas y
comunicativas entre el profesional de la salud y el enfermo. Más
aún, toda enfermedad debe ser necesariamente vista dentro de su
contexto social. Como consecuencia de ello, desde hace unos años,
pocos, "se ha empezado a subrayar cómo las perspectivas teóricas
específicas y los hallazgos de investigación en Psicología Social
pueden ser valiosas para los clínicos en empresas terapéuticas"
(Weary y Mirels, 1982, pág. VII). Así, por ejemplo, tanto Janis
(1983a, 1983b) como Rodin y cols. (1984) han sido capaces de
aumentar la eficacia médica utilizando el poder referente del
médico.
Por otra parte, en cuanto al reconocimiento del contexto

social de la enfermedad, debemos tener en cuenta que toda
enfermedad se produce como consecuencia de unas defectuosas y
viciadas relaciones del individuo con su medio y, muy
frecuentemente, con su medio social: amigos, familia, compañeros de
trabajo, novio/a, etc. O sea, que las enfermedades no serían sino
disfunciones relacionales, lo que implica que en el proceso de
curación de tales enfermedades también van a ser cuestiones
centrales las relaciones que el enfermo mantenga con quienes le
rodean, principalmente sus cuidadores (médicos, enfermeras, etc.).
Y es que, como señala Carmen Huici (1983), "la enfermedad física no
puede ser contemplada única y exclusivamente desde un ángulo
biológico, aun cuando pueda ser éste un modo preferente de
consideración, habid a cuenta que el estado de enfermedad se
caracteriza por una serie de factores biológicos que pueden ir
desde la elevación de la temperatura hasta la proliferación anormal
de células. La enfermedad se produce en un contexto psicosocial,
pudiendo establecerse ciertas conexiones entre los modos en que los
individuos se relacionan con su medio interpersonal, cultural y
social, y la aparición de la enfermedad. Por otra parte, el enfermo
a su vez, tiene amplias repercusiones en ese medio, al implicar una
transformación precisamente en tales modos de relación". Por
consiguiente, y resumiendo parte de lo que hemos dicho en este
trabajo, en el proceso de curación de una enfermedad van a jugar un
papel fundamental una serie de procesos psicosociales que tienen
que ver particularmente con las relaciones interpersonales del
enfermo, como son sus relaciones con los profesionales sanitarios
que le están cuidando, la calidad de los procesos de comunicación
con ellos, etc. Unas buenas relaciones con el personal sanitario
aumentarán la satisfacción del enfermo, lo que implicará una
considerable reducción de su ansiedad y estrés, reducción que
incrementará la eficacia del tratamiento médico.
Ahora bien, la mejora de las relaciones entre el médico y el

enfermo puede potenciarse de diferentes maneras, pero
principalmente a través del entrenamiento en habilidades sociales
(Hollin y Trower, 1986; Gil, 1984; Jarana, 1988; Ovejero, 1987;
Kelley, 1987). Tal entrenamiento consigue que el enfermo y sobre
todo el profesional de la salud sean más eficaces en sus
capacidades interpersonales, mejorando sus habilidades de
comunicación verbal, su asertividad, sus aptitudes perceptivas,
principalmente para captar e interpretar adecuadamente las señales
no verbales procedentes de su in terlocutor, generalmente el
paciente, etc. En todo ello, obviamente, la colaboración del
psicólogo social con los profesionales sanitarios es no sólo útil
sino incluso, nos atreveríamos a decir, imprescindible. Y es que
cada día se demuestra más nítidament e la necesidad de una plena
integración de la perspectiva psicosocial dentro de las disciplinas
que, como la Medicina o la Enfermería, se ocupan de la salud de los
ciudadanos. A continuación, nos ocupamos especificamente del tema
del entrenamiento en habil idades sociales.
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ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES:

EN EL MARCO DE LOS SERVICIOS DE SALUD.

José M 0 León Rubio

DIPUTACION PROVINCIAL DE SEVILLA

Francisco Gil Rodríguez.

Tomás Gómez Delgado.

Luis Jarana Expósito.

José M0 León Rubio.

Anastasio Ovejero Bernal.

Es nuestro deseo dejar constancia pública de nuestro

Igualmente, dese amos dar las gracias a D. Silverio Barriga

LA PSICOLOGIA DE LA SALUD DESDE UNA PERSPECTIVA PSICOSOCIAL

José M 0 León Rubio

Es evidente que sobre el concepto de Salud, en los últimos

En una primera aproximación podríamos estar tentados a pensar

Sin embargo este enfoque es insuficiente para explicar las

En definitiva, el modelo de Sistema Sanitario ha en trado en

Por esta razón el concepto de salud ha evolucionado, desde una

Ante tal estado de cosas, diferentes organismos e

1.- Actuar bajo la óptica de la Salud y no de la enfermedad,

2.- Intervenir fundamentalmente en el campo de la atención primaria

3.- Favorecer y fomentar la inter y multiprofesionalidad en el

4.- Descentralizar la gestión y acercarla a la población. Un

5.- Potenciar la Educación para la Salud de la población,

6.- Promover en el indivíduo su autorresponsabilidad en la defensa,

7.- Fomentar la participación Comunitaria en la gestión de los

8.- Por último, subrayar que los componentes biopsicosociológicos

Aunque estas recomendaciones son lógicas si se tiene en cuenta

Como señala Reig (1989) el concepto de Salud se ha venido a

No obstante esta concepción necesitaría articularse en base a

Después de esta breve reflexión sobre el concepto de Salud

Sin embargo cuando contemplamos la problemática de la Salud y

b) Vamos a tratar el problema como si de un sistema c onceptual

c) Como consecuencia de lo anterior nuestro esfuerzo se

d) Cuando nos hallemos ante la disyuntiva de optar por

e) Este esfuerzo de integración no debe confundirse con un

Fundamentalmente los términos sobre los que va a centrarse

Indudablemente el concepto que ha ce referencia a un campo de

a) Riesgos psicosocioambientales para la Salud.

c) Acciones e instituciones que afectan a a y b.

d) Entidades y acciones que determinan la exposición a los factores

e) Instituciones sociales y acciones que afectan a la restauración

Dadas estas premisas y teniendo en cuenta la enorme expansión

A) EL NIVEL DE LA INTERVENCION o de la ACTIVIDAD que cubre el

B) EL OBJETIVO de dichas INTERVENCIONES que pueden centrarse en el

C) Finalmente el TIPO DE I NTERVENCIONES desarrolladas por las

En relación con esto último, se ha sugerido frecuentemente la

Resumiendo, la labor del psicólogo en el sistema de salud se

Para poder desenvolverse adecuadamente en su entorno

En definitiva el concepto y el campo de la Psicología de la

Como síntesis de todo lo dicho hasta el momento podemos

* Aparición de la revista Análisis y Modificación de Conducta en

* Publicación del libro de Ramón Bayés Psicología y Medicina:

* Creación de la Asociación Española de Terapia del Comportamiento

* Paralelamente al proceso de descentralización política iniciado

* Publicación del primer artículo en España sobre Medicina

* I Congreso Nacional de la A.E.T.C.O., celebrado en Málaga en

* Publicación del libro Evaluación Conductual , en 1981, bajo la

* Edición a cargo de la Delegación de Sanidad del Ayuntamiento de

* II Congreso Nacional de la A.E.T.C.O., celebrado en Segovia en

* Celebración de la reunión sobre Intervención Psicológica ,

* I Congreso del Colegio Oficial de Psicólogos, celebrado en Madrid

* Publicación en 1984 del libro Manual de Modificación de Conducta ,