Trastornos de ansiedad y ansiolíticos

Capítulo

9
Dimensiones de los síntomas en los Ligandos alfa-2-delta como ansiolíticos 403
trastornos de ansiedad 388 ¿ Cuándo es la Serotonina y ansiedad 405
 
ansiedad un trastorno de ansiedad? 388
Hiperactividad noradrenérgica en la ansiedad 4
Síntomas superpuestos de depresión mayor y
trastornos de ansiedad 389 El condicionamiento del miedo versus la extinción del miedo
Acondicionamiento del miedo 408
Síntomas superpuestos de diferentes  

trastornos de ansiedad 391 Nuevos enfoques para el tratamiento de los

trastornos de ansiedad 411
La amígdala y la neurobiología del
miedo 392 Tratamientos para los subtipos de trastornos de ansiedad
414
Bucles cortico-estriato-tálamo-cortical
Trastorno de ansiedad generalizada414
(CSTC) y la neurobiología de la
Trastorno de pánico 415
preocupación 395  
Trastorno de ansiedad social 416
GABA y benzodiazepinas 397  
Trastorno de estrés postraumático 417
Subtipos de receptores GABA A 399
Benzodiazepinas como Resumen 419
moduladores alostéricos positivos
o PAM 403 Benzodiazepinas como
ansiolíticos 403

Este capítulo proporcionará una breve descripción
de los trastornos de ansiedad y sus tratamientos.
Aquí se incluyen descripciones de cómo los
subtipos de trastorno de ansiedad se superponen
entre sí y con el trastorno depresivo mayor. Las
descripciones clínicas y los criterios formales
sobre cómo diagnosticar los subtipos de trastornos
de ansiedad se mencionan solo de pasada. El
lector debe consultar las fuentes de referencia
estándar para este material. La discusión aquí
enfatizará cómo los descubrimientos sobre el
funcionamiento de varios circuitos cerebrales y
neurotransmisores , especialmente aquellos
centrados en la amígdala , impactan nuestra
comprensión del miedo y la preocupación,
síntomas que atraviesan todo el espectro de los
trastornos de ansiedad.
El objetivo de este capítulo es familiarizar al
lector con ideas acerca de los aspectos clínicos y
biológicos de los trastornos de ansiedad para
comprender los mecanismos de acción de los
diversos tratamientos para estos trastornos que se
comentan a lo largo del camino. Muchos de estos
tratamientos se analizan ampliamente en otros
capítulos. Para obtener detalles sobre los
mecanismos de los agentes ansiolíticos utilizados
también para el tratamiento de la depresión (es
decir, ciertos
antidepresivos), se remite al lector al Capítulo
7; en el caso de los agentes ansiolíticos que se
utilizan también para el dolor crónico (es
decir, ciertos anticonvulsivos), se remite al
lector al capítulo 10. La discusión en este
capítulo es a nivel conceptual y no
pragmático. El lector debe consultar manuales
farmacológicos estándar (tales como Stahl ' s
Psicofarmacología esencial: la punta de trazar
Pre- ' s Guide) para los detalles de las dosis,
efectos secundarios, interacciones con otros
medicamentos, y otros asuntos de interés
para el ing prescrib- de estos fármacos en la
práctica clínica .
Dimensiones de los
síntomas en los
trastornos de ansiedad
¿Cuándo es la ansiedad un trastorno
de ansiedad?
La ansiedad es una emoción normal en
circunstancias de amenaza y se cree que es
parte de la reacción evolutiva de " lucha o
huida " de supervivencia. Si bien puede ser
normal o incluso adaptativo estar ansioso
cuando un tigre dientes de sable (o su

388
Superposición de MDD y trastornos de ansiedad
fatiga
concentración
Deprimido
estado animico interesar/
Placer
dormir  
   
   
suicidio apetito/
  peso
   
depresivo mayor
trastorno
Figura 9-1. Superposición de trastorno depresivo mayor y trastornos de ansiedad. Aunque los síntomas centrales de los trastornos de ansiedad
(ansiedad y preocupación) difieren de los síntomas centrales de la depresión mayor (pérdida de interés y estado de ánimo deprimido), existe una
superposición considerable entre el resto de los síntomas asociados con estos trastornos (compare los "trastornos de ansiedad" rompecabezas a la
derecha del rompecabezas "MDD"
a la izquierda). Por ejemplo, la fatiga, las dificultades para dormir y los problemas para concentrarse son comunes a ambos tipos de
trastornos.
la presencia de ansiedad es desadaptativa y
constituye un trastorno psiquiátrico. La idea
de la ansiedad como un trastorno psiquiátrico
está evolucionando rápidamente y se
caracteriza por el concepto de síntomas
centrales de miedo y preocupación excesivos
(síntomas en el centro de los trastornos de
ansiedad en la Figura 9-1 ), en comparación
con los principales síntomas. depresión, que
se caracteriza por síntomas centrales de
estado de ánimo deprimido o pérdida de
interés (síntomas en el centro del trastorno
depresivo mayor en la figura 9-1 ).
Los trastornos de ansiedad tienen una
superposición considerable de síntomas con
la depresión mayor (véanse los síntomas que
rodean las características centrales que se
muestran en la figura 9-1 ), en particular,
trastornos del sueño, problemas de
concentración, fatiga y síntomas psicomotores
/ de excitación. Cada trastorno de ansiedad
también tiene una gran superposición de
síntomas con otros trastornos de ansiedad (
Figuras 9-2 a 9-5 ). Los trastornos de ansiedad
también son muy comórbidos, no sólo con la
depresión mayor, sino también entre sí, ya
que muchos pacientes califican con el tiempo
para un segundo o incluso un tercer trastorno
de ansiedad concomitante. Por último, los
trastornos de ansiedad con frecuencia se
equivalente moderno ) está atacando, hay
muchas circunstancias en las que
Capítulo 9: Trastornos de ansiedad y ansiolíticos
fatiga
psicomotor concentración excitación
ansiedad
preocupación ataques de pánico
culpa/      
inutilidad   dormir  
     fóbico
       evitación
  irritabilidad compulsiones
musculares
     tensión  
desórdenes de ansiedad
su historia natural a lo largo del tiempo
muestra que se transforman de uno en otro,
para evolucionar hacia la expresión de
síndrome completo de los síntomas del
trastorno de ansiedad ( Figura 9-1 ) y luego
retroceder a niveles subsindrómicos de
síntomas solo para reaparecer nuevamente
como el trastorno de ansiedad original , un
trastorno de ansiedad diferente ( Figuras 9-2 a
9-5 ) o depresión mayor ( Figura 9-1 ). Si todos
los trastornos de ansiedad comparten
síntomas centrales de miedo y preocupación (
Figuras 9-1 y 9-6 ) y, como veremos más
adelante en este capítulo, todos se tratan
básicamente con los mismos medicamentos,
incluidos muchos de los mismos que tratan
los principales depresión, ahora surge la
pregunta, ¿cuál es la diferencia entre un
trastorno de ansiedad y otro? Además, uno
podría preguntarse, ¿cuál es la diferencia
entre la depresión mayor y los trastornos de
ansiedad? ¿Son todas estas entidades
trastornos realmente diferentes o, en cambio,
son aspectos diferentes de la misma
enfermedad?
Síntomas superpuestos de
depresión mayor y trastornos de
ansiedad
 combinan con muchas otras afecciones, como
el abuso de sustancias, el trastorno por déficit
de atención con hiperactividad, el trastorno
bipolar, los trastornos por dolor, los
trastornos del sueño y más.
Entonces, ¿qué es un trastorno de
ansiedad? Todos estos trastornos parecen
mantener las características centrales de
alguna forma de ansiedad o miedo junto con
alguna forma de preocupación, pero
Aunque los síntomas centrales de la depresión
mayor (estado de ánimo deprimido o pérdida
de interés) difieren de los síntomas centrales
de los trastornos de ansiedad (miedo y
preocupación), existe una gran superposición
con los otros síntomas considerados
diagnósticos tanto para una depresión mayor.
episodio sivo y para varios trastornos de
ansiedad diferentes

389

Capítulo 9: Trastornos de ansiedad y ansiolíticos

Figura 9-2. Ansiedad generalizada

       
trastorno (TAG). Los síntomas típicamente
     
GAD asociados con GAD se muestran aquí.
     
       
Estos incluyen los síntomas centrales de
ansiedad y preocupación generalizadas, así como
       
       
aumento de la excitación, fatiga, dificultad
      concentrarse, problemas para dormir, irritabilidad,
    fatiga  
        y tensión muscular. Muchos de estos
concentración síntomas, incluidos los síntomas centrales,
      excitación están presentes en otros trastornos de ansiedad como
     
       
bien.
       
generalizado
ansiedad / generalizada
miedo preocuparse
dormir

irritabilidad tensión
muscular

Figura 9-3. Trastorno de pánico. Aquí se

muestran los síntomas característicos del
pánico
trastorno de pánico, con síntomas centrales
trastorno de ansiedad anticipatoria y preocupación por
los ataques de pánico. Los síntomas
asociados son los propios ataques de pánico
inesperados y la evitación fóbica u otros
cambios de comportamiento asociados con
la preocupación por los ataques de pánico.

ansiedad anticipatoria
inesperado
preocupación / sobre ataques de pánico
el pánico
ataques de miedo fóbico
evitación /
cambio de
comportamiento

( Figura 9-1 ). Estos síntomas superpuestos califica para un episodio depresivo mayor
incluyen problemas con el sueño, la más el síntoma de ansiedad (pero no un
concentración y la fatiga, así como síntomas trastorno de ansiedad) versus un paciente que
psicomotores / de excitación ( Figura 9-1 ). Por actualmente califica para un episodio
tanto, es fácil ver cómo la ganancia o pérdida de depresivo mayor más un trastorno de
unos pocos síntomas adicionales puede ansiedad comórbido con síntomas de
transformar un episodio depresivo mayor en un ansiedad de criterio completo. Aunque puede
ser útil realizar diagnósticos específicos para
trastorno de ansiedad ( Figura 9-1 ) o un trastorno
de ansiedad en otro ( Figuras 9-2 a 9-5 ).
Desde un punto de vista terapéutico, puede
importar poco cuál sea el diagnóstico
específico en este espectro de trastornos (
Figuras 9-1 a 9-5 ). Es decir, los tratamientos
psicofarmacológicos de primera línea pueden
no ser muy diferentes para un paciente que
actualmente
390
ansiedad social
trastorno
social/
actuación preocupación
ansiedad/ acerca de
miedo exposición
Trastorno de estrés postraumático
ansiedad/
re-
experimentando preocupación
dormir
circuitos con localización topográfica de
función. Es decir, los tratamientos específicos
se pueden adaptar al paciente individual al
deconstruir cualquier trastorno que tenga el
paciente en una lista de los síntomas
específicos que está experimentando un
paciente determinado (ver Figuras 9-2 a 9-5 ),
y luego comparar estos síntomas a circuitos
el seguimiento de los pacientes a lo largo del
tiempo y para documentar la evolución de los
síntomas, el énfasis desde el punto de vista
psicofarmacológico es cada vez más llevar
una estrategia terapéutica basada en los
síntomas a los pacientes con cualquiera de
estos trastornos porque el cerebro no está
organizado según el DSM, sino según el
cerebro
Capítulo 9: Trastornos de ansiedad y ansiolíticos
Figura 9-4. Desorden de ansiedad social. Los
síntomas del trastorno de ansiedad social,
que se muestran aquí, incluyen los síntomas
centrales ansiedad o miedo sobre el
desempeño social más la preocupación por
la exposición social. Los síntomas
asociados son los ataques de pánico que
son predecibles y esperados en ciertas
situaciones sociales, así como la evitación
fóbica de esas situaciones.
esperado
ataques de pánico
fóbico
evitación /
cambio de
comportamiento
Figura 9-5. Trastorno de estrés
postraumático (PTSD). Los síntomas
característicos del PTSD se muestran aquí.
Estos incluyen los síntomas centrales de
ansiedad mientras se vuelve a experimentar
el evento traumático , así como la
preocupación por tener los otros síntomas
del TEPT, como aumento de la excitación y
respuestas de sobresalto, dificultades para
excitación dormir, incluidas pesadillas y conductas de
evitación.
evitación
Síntomas superpuestos de
diferentes trastornos de
ansiedad
Aunque existen diferentes criterios de
diagnóstico para diferentes trastornos de
ansiedad ( Figuras 9-2 a pesar 9-5 ), éstos están
cambiando constantemente, y muchos ni
 cerebrales hipotéticamente defectuosos
regulados por neurotransmisores específicos
con el fin de seleccionar racionalmente y
combinar tratamientos psicofarmacológicos
para eliminar todos los síntomas y lograr que
el paciente entre en remisión.
Capítulo 9: Trastornos de ansiedad y ansiolíticos
Ansiedad: el fenotipo
deconstruir el síndrome ...
ansiedad
... en síntomas
comprender el circuito subyacente al síntoma
central de ansiedad / miedo basado en una
explosión de investigación neurobiológica
sobre la amígdala ( Figuras 9-7 a 9-14 ). Los
vínculos entre la amígdala, los circuitos del
miedo y los tratamientos para el síntoma de
ansiedad / miedo en todo el espectro de
trastornos de ansiedad se analizan en el resto
de este capítulo.
La preocupación es el segundo síntoma central
compartido en el espectro de los trastornos de
ansiedad ( figura 9-7 ). Este síntoma está
hipotéticamente ligado al funcionamiento de las
asas cortico-estriato-tálamo-cortical (CSTC). Los
vínculos entre los circuitos CSTC, “ bucles de
preocupación, ” y los tratamientos para los
síntomas de preocupación en todo el espectro de
los trastornos de ansiedad se tratan más adelante
en este capítulo (véase también las figuras 9-15 a
través 9-17 , 9-26 , y 9-29 ). Veremos que lo que
diferencia un trastorno de ansiedad de otro puede
no ser la localización anatómica o los
neurotransmisores que regulan el miedo y la
preocupación en cada uno de estos trastornos (
siquiera consideran obsesivo - compulsivo,
trastorno de ser un trastorno de ansiedad por
más tiempo (TOC se discute en Capítulo 14
sobre impulsividad). Todos los trastornos de
ansiedad tienen síntomas superpuestos de
ansiedad / miedo junto con preocupación (
Figura 9-6 ). Se ha logrado un progreso notable
en
391
Figura 9-6. Ansiedad: el fenotipo. La
ansiedad puede deconstruirse o
descomponerse en los dos síntomas
centrales del miedo y la preocupación. Estos
síntomas están presentes en todos los
trastornos de ansiedad, aunque lo que los
desencadena puede diferir de un trastorno a
otro.
miedo
- pánico
- fobia
preocupación
- miseria ansiosa
- aprensivo
expectativa
- obsesiones
catastrófico de manera inesperada para el
trastorno de pánico ( Figura 9-3 ) o de una
manera esperada para la ansiedad social (
Figura 9-4 ). El mal funcionamiento del
circuito puede tener un origen traumático y
estar condicionado por el trastorno de estrés
postraumático (PTSD: Figura 9-5 ).
La amígdala y la
neurobiología del miedo
La amígdala, un centro cerebral con
forma de almendra ubicado cerca del hipocampo,
tiene importantes conexiones anatómicas que le
permiten integrar información sensorial y
cognitiva y luego determinar si habrá una
respuesta de miedo. Específicamente, el afecto o
sentimiento de miedo puede regularse a través de
conexiones recíprocas que la amígdala comparte
con áreas clave de la corteza prefrontal que
regulan las emociones, a saber, la corteza
orbitofrontal y la corteza cingulada anterior (
figura 9-8 ). Sin embargo, el miedo no es solo un
sentimiento. La respuesta al miedo también puede
Figuras 9-6 y 9-7 ), sino la naturaleza específica del
mal funcionamiento dentro de estos mismos
trastornos. circuitos en varios trastornos de
ansiedad. Es decir, en el trastorno de ansiedad
generalizada (TAG), el mal funcionamiento de la
amígdala y los bucles de preocupación de la CSTC
puede ser hipotéticamente persistente e incesante,
pero no grave ( figura 9-2 ), mientras que el mal
funcionamiento puede ser teóricamente
intermitente pero
incluir respuestas motoras. Dependiendo de las
circunstancias y uno ' s temperamento, las
respuestas motoras podrían ser lucha, huida o
congelación en su lugar. Las respuestas motoras
del miedo están reguladas en parte por las
conexiones entre la amígdala y el área gris
periacueductal del tronco del encéfalo ( figura
9-9 ).

392

Capítulo 9: Trastornos de ansiedad y ansiolíticos

Figura 9-7. Vincular los síntomas de

Asociar síntomas de ansiedad con regiones del cerebro ansiedad a los circuitos. Los síntomas
y circuitos que los regulan de ansiedad y miedo (p. Ej., Pánico,
fobias) están regulados por un circuito
centrado en la amígdala . La
preocupación, por otro lado, está
regulada por un
bucle cortico-estriato-tálamocortical
(CSTC). Estos circuitos pueden estar
circuito involucrados en todos los trastornos de
centrado en la amígdala ansiedad, y los diferentes fenotipos no
reflejan un circuito único, sino un mal
miedo funcionamiento divergente dentro de
- pánico esos circuitos.
- fobia

preocupación
- miseria ansiosa
- aprensivo
expectativa
- obsesiones
cortico-striato-
tálamo-cortical
circuito

Evitación

Afecto del miedo

PAG

ACC
       
amígdala
 
respuesta de miedo
Amígdala        
OFC

respuestas motoras
       
sobreactivación gris periacueductal
   
lucha de vuelo
sobreactivación        
o
       
congelar
       
Figura 9-9. Evitación. Los sentimientos de miedo pueden
miedo expresarse a través de conductas como la evitación, que está
parcialmente regulada por conexiones recíprocas entre la

( )
 Figura 9-8. Afecto del miedo. Los sentimientos de miedo
están regulados por conexiones recíprocas entre la amígdala
y la corteza cingulada anterior (ACC) y la amígdala y la
corteza orbitofrontal (OFC). Específicamente, puede ser que
la sobreactivación de estos circuitos produzca sentimientos
de miedo.
Capítulo 9: Trastornos de ansiedad y ansiolíticos
Salida endocrina del miedo
hipotálamo
amígdala
respuesta de miedo
endocrino
sobreactivación hipotálamo
      cortisol
   arteriopatía coronaria
     
diabetes tipo 2
       
      carrera
Figura 9-10. Salida endocrina de miedo. La respuesta al miedo puede
caracterizarse en parte por efectos endocrinos como aumentos en el cortisol,
que ocurren debido a la activación de la amígdala del eje
hipotalámico-pituitario-suprarrenal (HPA). La activación prolongada de HPA y la
liberación de cortisol pueden tener importantes implicaciones para la salud,
como un mayor riesgo de enfermedad de las arterias coronarias, diabetes tipo 2
y accidente cerebrovascular.
También hay reacciones endocrinas que
acompañan al miedo, en parte debido a las
conexiones entre la amígdala y el hipotálamo, que
provocan cambios en el eje HPA
(hipotalámico - pituitario - suprarrenal) y, por
tanto, en los niveles de cortisol. Un aumento
rápido de cortisol puede mejorar la supervivencia
cuando se encuentra con una amenaza real pero a
corto plazo . Sin embargo, la activación crónica y
persistente de este aspecto de la respuesta al
miedo puede conducir a un aumento de la
comorbilidad médica, que incluye mayores tasas
de enfermedad de las arterias coronarias, diabetes
tipo 2 y accidente cerebrovascular ( figura 9-10 ), y
potencialmente también a la atrofia del
hipocampo (enfermedad). - maldecido en el
Capítulo 6 y mostrado en la Figura 6-39B ). La
respiración también puede cambiar durante una
respuesta de miedo, regulada en parte por las
conexiones entre la amígdala y el núcleo
parabraquial en el tronco del encéfalo ( Figura
9-11 ). Una respuesta adaptativa al miedo es
acelerar la frecuencia respiratoria cuando se tiene
una reacción de lucha / huida para mejorar la
supervivencia, pero en exceso esto puede
conducir a síntomas no deseados de dificultad
para respirar, exacerbación del asma o una falsa
amígdala y el gris periacueductal (PAG). En este sentido, la
evitación es una respuesta motora y puede ser análoga a la
congelación bajo amenaza. Otras respuestas motoras son
luchar o huir (huir) para sobrevivir a las amenazas del medio
ambiente.
393
Salida respiratoria
PBN amígdala
respuesta de miedo
respiratorio
                
núcleo parabraquial
                
sobreactivación             la frecuencia respiratoria
                      
dificultad para respirar
 
asma
Figura 9-11. Salida respiratoria. Pueden ocurrir cambios en la
respiración durante una respuesta de miedo; estos cambios están
regulados por la activación del núcleo parabraquial (PBN) a través
de la amígdala.
La activación inapropiada o excesiva de la PBN puede
conducir no solo a un aumento de la frecuencia
respiratoria, sino también a síntomas como dificultad para
respirar, exacerbación del asma o sensación de asfixia.
Las respuestas están mediadas por conexiones
entre la amígdala y el locus coeruleus, hogar de los
cuerpos celulares noradrenérgicos ( Figura
9-12 ; las neuronas noradrenérgicas se discuten en
el Capítulo 6, y las vías y neuronas
noradrenérgicas se ilustran en las Figuras 6-25 a
6- 30 , y también la Figura 6-32 ). Cuando las
respuestas autónomas son repetitivas y se
desencadenan de manera inapropiada o crónica
como parte de un trastorno de ansiedad, esto
puede conducir a un aumento de la aterosclerosis,
isquemia cardíaca, hipertensión, infarto de
miocardio e incluso muerte súbita ( figura 9-12 ). “
Muerte de miedo ” no siempre puede ser una
exageración o una forma de hablar. Por último, la
ansiedad puede desencadenarse internamente a
partir de recuerdos traumáticos almacenados en el
hipocampo y activarse por conexiones con la
amígdala ( figura 9-13 ), especialmente en
afecciones como el trastorno de estrés
postraumático.
El procesamiento de la respuesta al miedo
está regulado por las numerosas conexiones
neuronales que entran y salen de la amígdala.
Cada conexión utiliza neurotransmisores
sensación de asfixia ( Figura 9-11 ), todos los
síntomas son comunes durante la ansiedad, y
especialmente durante los ataques de ansiedad,
como los ataques de pánico.
El sistema nervioso autónomo está en
sintonía con el miedo y es capaz de
desencadenar respuestas del sistema
cardiovascular, como un aumento del pulso y
de la presión arterial para reacciones de
lucha / huida y supervivencia ante amenazas
reales. Estos autonómicos y cardiovasculares
específicos que actúan en receptores
específicos ( figura 9-14 ). Lo que se sabe
acerca de estas conexiones es que no solo
varios neurotransmisores están involucrados
en la producción de síntomas de ansiedad a
nivel de la amígdala, sino que numerosos
fármacos ansiolíticos tienen acciones sobre
estos neurotransmisores específicos.

394

Capítulo 9: Trastornos de ansiedad y ansiolíticos

Salida autónoma del miedo El hipocampo:

Un Fearmonger interno

LC

amígdala
respuesta de miedo
amígdala
hipocampo
cardiovascular
sobreactivación locus coeruleus
      Figura 9-13. El hipocampo y la re-vivencia. La ansiedad puede
    aterosclerosis desencadenarse no solo por un estímulo externo, sino también
  isquemia cardiaca
 
     por los recuerdos de un individuo. Los recuerdos traumáticos
         BP almacenados en el hipocampo pueden activar la amígdala,
   
      Variabilidad de FC haciendo que la amígdala, a su vez, active otras regiones del
            MI cerebro y genere una respuesta de miedo. Esto se denomina
    la muerte súbita reexperimentación y es una característica particular del trastorno
Figura 9-12. Salida autónoma del miedo. Las respuestas de estrés postraumático.
autónomas suelen estar asociadas con sentimientos de miedo.
Estos incluyen aumentos en la frecuencia cardíaca (FC) y la
presión arterial (PA), que están reguladas por conexiones obsesiones y delirios, todos estos síntomas son
recíprocas entre la amígdala y el locus coeruleus (LC). La tipos de pensamientos recurrentes. Varios
activación a largo plazo de este circuito puede conducir a un
neurotransmisores y reguladores modulan estos
mayor riesgo de aterosclerosis, isquemia cardíaca, cambios en
la PA, disminución de la variabilidad de la FC, infarto de circuitos, incluidos serotonina, GABA, dopamina,
miocardio (IM) o incluso muerte súbita. norepinefrina, glutamato y canales iónicos
activados por voltaje ( figura 9-15 ). Estos se
sistemas para aliviar los síntomas de ansiedad superponen en gran medida con muchos de los
y miedo ( Figura 9-14 ). Los reguladores mismos neurotransmisores y reguladores que
neurobiológicos de la amígdala, incluidos los modulan la amígdala ( figura 9-14 ). Dado que
neurotransmisores GABA, 5HT y NE, los varios genotipos de la enzima COMT
canales de calcio dependientes de voltaje y los (catecol-O-metil-transferasa) regulan la
ansiolíticos que actúan sobre estos disponibilidad de uno de estos neurotransmisores,
neurotransmisores para mediar en sus a saber, la dopamina, en la corteza prefrontal, las
acciones terapéuticas, se analizan diferencias en la disponibilidad de dopamina
específicamente más adelante en este pueden afectar el riesgo de trastorno de
capítulo. preocupación y ansiedad y ayudar para
determinar si “ nació preocupado ” y vulnerable a
desarrollar un trastorno de ansiedad,
Bucles cortico-estriato-tálamo-cortical particularmente bajo estrés ( Figura 9-17 ).
(CSTC) y la neurobiología de la
Guerreros contra preocupados
preocupación
¿Dopamina y nace preocupado? En el Capítulo 4 se menciona el impacto de las
El segundo síntoma central de los trastornos de
variantes genéticas de COMT en el
ansiedad, la preocupación, involucra otro circuito funcionamiento cognitivo en relación con la
único ( Figura 9-15 ). La preocupación, que puede
esquizofrenia. Específicamente, los controles
incluir miseria ansiosa, expectativas aprensivas,
normales con la variante Met de COMT tienen
pensamiento catastrófico y obsesiones, está
un procesamiento de información más
relacionada con
eficiente en la corteza prefrontal dorsolateral
circuitos de retroalimentación cortico-estriato-tálamo-(DLPFC) durante una tarea cognitiva como la
(CSTC) de la corteza prefrontal ( Figuras 9-15 y 9-
prueba n-back . Estos sujetos tienen menor
16 ). Algunos expertos teorizan que bucles de
actividad COMT, niveles más altos de
retroalimentación CSTC similares regulan los dopamina y presumiblemente un mejor
síntomas relacionados de las cavilaciones,
procesamiento de la información durante las
tareas del funcionamiento ejecutivo que
reclutan circuitos en el DLPFC. Porque

395

Capítulo 9: Trastornos de ansiedad y ansiolíticos

Asociar síntomas con regiones, circuitos y Figura 9-14. Vincular la ansiedad

síntomas a los circuitos a los
Neurotransmisores que los regulan
neurotransmisores. Los síntomas de
ansiedad / miedo están asociados con el
mal funcionamiento de los circuitos
centrados en la amígdala ; los
neurotransmisores que regulan estos
circuitos incluyen serotonina (5HT), ácido
5HT γ- aminobutírico (GABA), glutamato,
GABA factor liberador de corticotropina (CRF) y
 
norepinefrina (NE), entre otros. Además,
glutamato
  los canales iónicos activados por voltaje
están involucrados en la neurotransmisión
dentro de estos circuitos.
centrado en la amígdala
circuito CRF / HPA

miedo
 
- pánico  
- fobia nordeste

dependiente de voltaje
 
canales iónicos

Asociar síntomas con regiones, circuitos y Figura 9-15. Vinculando la preocupación

síntomas a los circuitos a los
Neurotransmisores que los regulan neurotransmisores. Los síntomas de
preocupación están asociados con el
mal funcionamiento de
los bucles cortico-estriato-tálamo-cortical
(CSTC), que están regulados por la
serotonina (5HT), el ácido
 
5HT   γ- aminobutírico (GABA), la dopamina
  GABA  
(DA), la noradrenalina (NE), el glutamato
y Canales iónicos activados por voltaje.
DA
   

cortico-estriado-
  
circuito tálamo-cortical nordeste
   
  "Bucle de preocupación"  

preocupación
   
- miseria ansiosa  
- aprensivo   glutamato
expectativa  
- obsesiones dependiente de voltaje  
canales iónicos
Con un procesamiento de la información
cognitiva más eficiente, estos sujetos también
tienen un riesgo menor de esquizofrenia que
los sujetos que son portadores de COMT (
figura 4-44 ).
A primera vista, parecería que todas las
ventajas biológicas van para aquellos con la
variante Met de COMT. Sin embargo, eso no es
necesariamente cierto cuando se trata de
procesar los factores estresantes que causan la
liberación de dopamina. Con el genotipo Met y
su baja COMT
396
Preocupación / Obsesiones
DLPFC
tálamo estriado
sobreactivación
liberación que viene con el estrés al optimizar
su procesamiento de información; por lo
tanto, son " guerreros " que no tienen miedo ni
se preocupan cuando están estresados. La
dopamina es solo uno de los reguladores
potenciales de los circuitos preocupantes y los
lazos CSTC.
GABA y benzodiazepinas
El GABA ( ácido γ- aminobutírico ) es uno de
los neurotransmisores clave implicados en la
ansiedad y en la acción ansiolítica de muchos
fármacos utilizados para tratar el espectro de
trastornos de ansiedad. GABA es el principal
neurotransmisor inhibidor en el cerebro y
normalmente desempeña un papel regulador
importante en la reducción de la actividad de
muchas neuronas, incluidas las de la
amígdala y las de los bucles CSTC. Las
benzodiazepinas, quizás los ansiolíticos más
conocidos y utilizados, actúan mejorando las
acciones de GABA a nivel de la amígdala y a
nivel de la corteza prefrontal dentro de los
bucles de CSTC para aliviar la ansiedad. Para
comprender cómo el GABA regula los
actividad y altos niveles de dopamina, los
factores estresantes pueden producir
hipotéticamente demasiada actividad de
dopamina, lo que en realidad disminuye la
eficiencia del procesamiento de la
información bajo estrés y crea los síntomas de
ansiedad y preocupación ( “ preocupantes ” ).
Bajo estrés, por lo tanto, parece que los
portadores de COMT con su mayor actividad
enzimática y niveles más bajos de dopamina
son hipotéticamente capaces de manejar el
aumento de dopamina.
Capítulo 9: Trastornos de ansiedad y ansiolíticos
Figura 9-16. Preocupación / obsesiones
circuito. Aquí se muestra un corticoestriado
preocupación PS bucle tálamo-cortical (CSTC) que se origina
y terminando en el prefrontal dorsolateral
corteza (DLPFC). La sobreactivación de
este circuito puede generar preocupaciones
u obsesiones.
En las neuronas presinápticas, el GABA es
transportado por transportadores de
aminoácidos inhibidores vesiculares (VIAAT)
hacia las vesículas sinápticas, donde el GABA
se almacena hasta que se libera en la sinapsis
durante la neurotransmisión inhibitoria (
figura 9-18 ). Las acciones sinápticas de GABA
terminan con el transportador presináptico
de GABA (GAT), también conocido como
bomba de recaptación de GABA ( Figura
9-19 ), análogo a los transportadores similares
de otros neurotransmisores que se analizan a
lo largo de este texto. La acción de GABA
también puede ser interrumpida por la
enzima GABA transaminasa (GABA-T), que
convierte GABA en una sustancia inactiva (
Figura 9-19 ).
Hay tres tipos principales de receptores
GABA y numerosos subtipos. Los tipos
principales son los receptores GABA A , GABA B
y GABA C ( figura 9-20 ). Los receptores GABA A
y GABA C son canales iónicos activados por
ligandos y forman parte de un complejo
macromolecular que forma un canal de
cloruro inhibidor ( figura 9-21 ). Varios
circuitos cerebrales en la ansiedad y cómo las subtipos de receptores GABA A son blancos de
benzodiazepinas ejercen sus acciones benzodiazepinas, hipnóticos sedantes,
ansiolíticas, es importante comprender el barbitúricos y / o alcohol ( figura 9-21 ) y están
sistema de neurotransmisores GABA, incluido involucrados con la neurotransmisión
cómo se sintetiza el GABA, cómo se termina la inhibitoria tónica o fásica en las sinapsis GABA
acción del GABA en la sinapsis y las ( figura 9-22 ). El papel fisiológico de los
propiedades de los receptores GABA ( Figuras receptores GABA C aún no está bien aclarado,
9-18 a 9-24 ).
pero no parecen ser objetivos de las
Específicamente, el GABA se produce o benzodiazepinas. GABA B receptores, por el
sintetiza a partir del aminoácido glutamato contrario, son miembros de una clase de
(ácido glutámico) a través de las acciones de receptores dife- rentes, a saber,
la enzima descarboxilasa del ácido glutámico G-proteína unida a los receptores. Los
o GAD ( figura 9-18 ). Una vez formado en receptores GABA B pueden estar acoplados a
canales de calcio y / o potasio y pueden estar
involucrados en el dolor, la memoria, el estado
de ánimo y otras funciones del SNC.

397

Capítulo 9: Trastornos de ansiedad y ansiolíticos

¿Nacido preocupado? COMT Genética y factores estresantes de la vida

riesgo de disfunción
ejecutiva para la cognición normal
esquizofrenia

n- espalda
  1         
2 3 1
     2 3   1     
  4  2  3 1
4 4  2  3
          
           4
tarea cognitiva

Val genotipo Met genotipo

de COMT de COMT

DLPFC
 

tálamo estriado

Val genotipo Met genotipo Preocupado

     
de COMT       de COMT - riesgo de
ansiedad
trastorno
guerrero
 

     
adulto múltiple   
 
factores estresantes de la vida
Figura 9-17. Genética COMT y factores estresantes de la vida. La actividad en el bucle cortico-estriato-tálamo-cortical (CSTC) puede variar durante las
tareas cognitivas dependiendo de la variante de catecol-O-metil-transferasa (COMT) que tenga un individuo (parte superior de la figura). Por lo tanto,
aquellos con el genotipo Met para COMT (es decir, aquellos que tienen una actividad COMT más baja y, por lo tanto, niveles más altos de dopamina)
pueden tener una activación "normal" y no tener problemas con el desempeño durante una tarea cognitiva, mientras que aquellos con el genotipo Val
pueden mostrar ineficiencia de procesamiento de información cognitiva, requieren la sobreactivación de este circuito y potencialmente cometen más
errores durante la misma tarea. Estos últimos individuos también pueden tener un mayor riesgo de esquizofrenia. De manera similar, la variante de
COMT que tiene un individuo puede afectar la respuesta al estrés, ya que el ciclo CSTC también regula la preocupación. En este caso, sin embargo, el
genotipo beneficioso puede invertirse. Es decir, debido a que los individuos con el genotipo Met tienen menor actividad COMT y por lo tanto niveles
más altos de dopamina, la liberación de dopamina en respuesta al estrés puede ser excesiva y contribuir a la preocupación y al riesgo de trastornos de
ansiedad. Aquellos con el genotipo Val, por otro lado, pueden ser menos reactivos al estrés porque COMT puede destruir el exceso de dopamina.

398

Capítulo 9: Trastornos de ansiedad y ansiolíticos

Se produce GABA Subtipos de receptores GABA A

Los receptores GABA A desempeñan un papel
glutamato
fundamental en la mediación de la
neurotransmisión inhibitoria y como
objetivos de las benzodiazepinas ansiolíticas.
La estructura molecular de los receptores
GABA A se muestra en la figura 9-21 . Cada
subunidad de un receptor GABA A tiene
cuatro regiones transmembrana ( figura
9-21A ). Cuando cinco subunidades se
agrupan, forman un receptor GABA A intacto
con un canal de cloruro en el centro ( figura
GABA
9-21B ). Hay muchos subtipos diferentes de
receptores GABA A , según las subunidades
que estén presentes ( Figura 9-21C ). Las
subunidades de los receptores GABA A a veces
GAD también se denominan isoformas e incluyen α
VIAAT
(con seis isoformas, α 1 a α 6 ), β (con tres
isoformas, β 1 a β 3 ), γ (con tres isoformas, γ 1
a γ 3 ), δ , ε , π , θ y ρ (con tres isoformas, ρ 1 a ρ
3 ) ( Figura 9-21C ). Lo importante para esta
discusión es que, dependiendo de qué
subunidades estén presentes, las funciones de
un receptor GABA A pueden variar
significativamente.

GABA
Receptores GABA A
Figura 9-18. Se produce ácido gamma-aminobutírico (GABA). El insensibles a las benzodiazepinas
aminoácido glutamato, un precursor de GABA, se convierte en GABA
por la enzima descarboxilasa del ácido glutámico (GAD). Después de Los receptores GABA A
la síntesis, el GABA se transporta a las vesículas sinápticas a través de insensibles a las benzodiazepinas son
transportadores de aminoácidos inhibidores vesiculares (VIAAT) y se aquellos con subunidades α 4 , α 6 , γ 1 o δ (
almacena hasta su liberación en la sinapsis durante la
neurotransmisión.
figura 9-21C ). Los receptores GABA A con una
subunidad δ en lugar de una subunidad γ ,
más las subunidades α 4 o α 6 , no se unen a
 Se cancela la acción de GABA Figura 9-19. Gamma-aminobutírico
cesa la acción del ácido (GABA). La acción
de GABA se puede terminar a través de
múltiples mecanismos. El GABA se puede
transportar fuera de la hendidura sináptica y
volver a la neurona presináptica a través del
transportador GABA (GAT), donde se puede
volver a empaquetar para uso futuro.
Alternativamente, una vez que el GABA se ha
transportado de regreso a la célula, puede
convertirse en una sustancia inactiva a
través de la enzima GABA transaminasa
(GABA-T).

GABA-T
destruye GABA

GABA
transportador
VIAAT
(REVÓLVER)

GABA

399

Capítulo 9: Trastornos de ansiedad y ansiolíticos

Receptores GABA Figura 9-20. Receptores del ácido

gamma-aminobutírico (GABA). Aquí se
muestran los receptores de GABA que
regulan su neurotransmisión. Estos incluyen
el transportador de GABA (GAT), así como
tres tipos principales de receptores de GABA
postsinápticas: GABA A , GABA B , y GABA C .
Los receptores GABA A y GABA C son
canales iónicos activados por ligandos;
forman parte de un complejo
macromolecular que forma un canal de
cloruro inhibidor. Los receptores GABA B son
receptores ligados a proteína G que pueden
estar acoplados con canales de calcio o
potasio.

GABA
transportador
(REVÓLVER)

GABA

GABA B
 
receptor
GABA A GABA C
receptor receptor
complejo complejo

benzodiazepinas. Dichos receptores GABA A se la neurona postsináptica que es tónica, en

unen a otros moduladores, a saber, los contraste con el tipo de inhibición fásica mediada
neuroesteroides naturales, así como al alcohol por los receptores GABA A postsinápticos
ya algunos anestésicos generales ( figura sensibles a las benzodiazepinas ( fig. 9-22 ). Por
9-21C ). El sitio de unión para estos
tanto, la inhibición tónica puede estar regulada
moduladores no benzodiazepínicos se por los niveles ambientales de moléculas de GABA
encuentra entre las subunidades α y δ , un sitio extracelulares que han escapado a la recaptación
por complejo receptor ( figura 9-21C ). Dos presináptica y la destrucción enzimática. Se cree
moléculas de GABA se unen por complejo que la inhibición tónica establece el tono general y
receptor, en sitios ubicados entre las la excitabilidad de la neurona postsináptica y es
subunidades α y β , a veces denominados sitio importante para ciertos eventos reguladores como
agonista de GABA ( figura 9-21C ). Dado que el la frecuencia de descarga neuronal en respuesta a
sitio de los moduladores se encuentra en una estímulos excitadores.
ubicación diferente de los sitios agonistas de
Dado que los receptores GABA A que modulan
GABA, el sitio modulador a menudo se
esta acción no son sensibles a las benzodiazepinas,
denomina alostérico (literalmente, " otro sitio
es poco probable que estén involucrados en las
" ) y los agentes que se unen allí se denominan
acciones ansiolíticas de las benzodiazepinas en
moduladores alostéricos.
varios trastornos de ansiedad. Sin embargo, tanto
Los subtipos de receptores GABA A
hipnóticos como anestésicos novedosos se han
insensibles a las benzodiazepinas (con
dirigido a estos receptores GABA A extrasinápticos
subunidades δ y subunidades α 4 o α 6 ) se ubican
insensibles a las benzodiazepinas , y es posible que
extrasinápticamente, donde capturan no solo el los nuevos neuroesteroides sintéticos que también
GABA que se difunde fuera de la sinapsis, sino se dirigen a los subtipos de receptores GABA A
también los neuroesteroides sintetizados y insensibles a las benzodiazepinas puedan
liberados por la glía ( Figura 9-22 ). Se cree que los
convertirse algún día en nuevos ansiolíticos. De
receptores GABA A extrainápticos,
hecho, la ansiedad en sí misma puede depender en
insensibles a las benzodiazepinas , median un tipo
parte de tener la cantidad adecuada de tónico.
de inhibición en

400

Estructura de los receptores GABA A

cuatro regiones transmembrana componen una subunidad

amino extracelular
cadenas de ácido

transmembrana
región

UNA bucle citoplasmático

   
     
el canal de cloruro
   
cinco subestructuras forman el complejo receptor está en el centro
    

Inhibición

Subtipos principales de GABA A receptores

GABA GABA GABA GABA

 
BZ  
BZ BZ  
sitio de unión
sitio de unión sitio de unión sitio de unión sitio de unión   sitio de unión sitio de unión

1 3 6
     
si si 1 2 si 2 2 si 4
 neuroesteroide
-alcohol
-General
anestésicos

(1-6) (1-3)   2, 1 2, (2, 3) (4, 6)

   
( 1-3 o ) -sedante ansiolítico -tonic inhibición
   
    -phasic inhibición -phasic inhibición -extrasináptico
C -sináptico
 
Figura 9-21. Receptores del ácido gamma-aminobutírico -A (GABA A ). (A) Aquí se muestran las cuatro regiones transmembrana que forman una
subunidad de un receptor GABA A. (B) Hay cinco copias de estas subunidades en un receptor GABA A completamente constituido , en el centro del
cual hay un canal de cloruro. (C) Se pueden combinar diferentes tipos de subunidades (también llamadas isoformas o subtipos) para formar un
receptor GABA A. Estos incluyen seis isoformas alfa ( α ) diferentes, tres isoformas beta ( β ) diferentes, tres isoformas gamma ( γ ) diferentes, delta (
δ ), épsilon ( ε ), pi ( π ), theta ( θ ) y tres diferentes rho ( ρ ) isoformas. El tipo y la función últimos de cada subtipo de receptor GABA A dependerán de
las subunidades que contenga. Los receptores GABA A sensibles a las benzodiazepinas (dos del medio) contienen subunidades γ y α 1-3 y median la
inhibición fásica desencadenada por concentraciones máximas de GABA liberado sinápticamente. Los receptores GABA A
sensibles a las benzodiazepinas que contienen subunidades α 1 están involucrados en el sueño (segundo desde la izquierda), mientras que aquellos
que contienen subunidades α 2 y / o α 3 están involucrados en la ansiedad (segundo desde la derecha). Los receptores GABA A que contienen
subunidades α 4 , α 6 , γ 1 o δ (extremo derecho) son insensibles a las benzodiazepinas, se ubican extrasinápticamente y regulan la inhibición tónica.

401

Capítulo 9: Trastornos de ansiedad y ansiolíticos

Dos tipos de inhibición mediada por GABA A Figura 9-22. GABA Una mediación de
inhibición tónica y fásica. Los receptores
GABA A sensibles a las benzodiazepinas (los
que contienen subunidades γ y α 1-3 ) son
GABA receptores postsinápticos que median la
neurona glial células inhibición fásica, que se produce en ráfagas
colesterol mitocondrias
desencadenadas por concentraciones
máximas de GABA liberado sinápticamente.
Los receptores GABA A
insensibles a las benzodiazepinas (los que
contienen subunidades α 4 , α 6 , γ 1 o δ )
pregnenolona son extrasinápticos y capturan el GABA que
se difunde fuera de la sinapsis, así como los
neuroesteroides que son sintetizados y
liberados por la glía. Estos receptores
GABA neuroesteroide median la inhibición que es tónica (es decir,
mediada por niveles ambientales de GABA
extracelular que se ha escapado de la
sinapsis).

GABA A
GABA A  (4, 6)
 
(1- 3)
 
extrasináptico
postsináptico  
inhibic
tónica
inhibición
fásica

inhibición en áreas anatómicas clave como la Sitios agonistas de GABA en las regiones del
amígdala y las áreas corticales de los bucles receptor entre las unidades α y β ( figura
de CSTC. Además, los neuroesteroides 9-21C ).
naturales pueden ser importantes para Benzodiazepina sensible a GABA A tipos de
establecer ese tono inhibitorio en áreas receptores sub- (con gamma subunidades y
críticas del cerebro. Si este tono se desregula, alfa 1 - 3 se cree que son postsináptica en la
es posible que la excitabilidad neuronal ubicación y para mediar un tipo de inhibición
anormal se convierta en un factor en el a la neurona postsináptica que es fásica, que se
producen en ráfagas de inhibición que se
desarrollo de varios trastornos de ansiedad.
activan subunidades) por concentraciones
Receptores GABA A máximas de GABA liberado sinápticamente (
Figura 9-22 ). Teóricamente, las
sensibles a las benzodiazepinas benzodiazepinas que actúan en estos
Los receptores GABA A
receptores, particularmente los subtipos α 2/3
sensibles a las benzodiazepinas tienen varias
características estructurales y funcionales que
los distinguen de los receptores GABA A
insensibles a las benzodiazepinas . A
diferencia de los receptores GABA A
insensibles a las benzodiazepinas , para que
un receptor GABA A sea sensible a las
benzodiazepinas y, por lo tanto, sea un
objetivo para los ansiolíticos de las
benzodiazepinas, debe haber dos unidades β
más una unidad γ de γ 2 o γ 3 subtipo, más dos
unidades α del subtipo α 1 , α 2 o α 3 ( Figura
9-21C ). Las benzodiazepinas parecen unirse a
la región del
receptor entre la subunidad γ 2/3 y la
subunidad α 1/2/3 , una molécula de
benzodiazepina por compuesto de receptor
plex ( Figura 9-21C ). El propio GABA se une
con dos moléculas de GABA por complejo
receptor al
402
( Figura 9-21C ). El subtipo α 1 de los
receptores GABA A y los fármacos que se unen
a él se describen con más detalle en el
capítulo 11 sobre el sueño. Algunos de estos
agentes son selectivos solo para el subtipo α 1
del receptor GABA A.
Por otro lado, los receptores GABA
sensibles a las benzodiazepinas con subunidades α
2 (y / o α 3 ) pueden ser los más importantes para
regular la ansiedad y son los presuntos objetivos
de las benzodiazepinas ansiolíticas ( figura 9-21C ).
Sin embargo, las benzodiazepinas actualmente
disponibles no son selectivas para los receptores
GABA A con diferentes subunidades α . Por lo
tanto, existe una búsqueda en curso de agentes α
2/3 selectivos que podrían utilizarse para tratar los
trastornos de ansiedad en humanos.
Teóricamente, dichos agentes serían ansiolíticos
sin ser sedantes. Los agonistas parciales selectivos
para las subunidades α 2/3 de los receptores GABA
A sensibles a las benzodiazepinas hipotéticamente
causarían menos euforia, serían menos
reforzadores y, por lo tanto, menos abusivos,
causarían menos dependencia y causarían menos
problemas de abstinencia. Estos agentes están
siendo investigados pero aún no se han
introducido en la práctica clínica. Las
subunidades γ 2 , α 2 o δ expresadas de forma
anormal se han asociado todas con diferentes
tipos de epilepsia. La expresión del subtipo de
receptor puede cambiar en respuesta a la
administración y abstinencia crónica de
benzodiazepinas, y teóricamente podría alterarse
en pacientes con varios subtipos de
trastornos de ansiedad .
agrupados en los sitios postsinápticos GABA,
deberían ejercer un efecto ansiolítico debido a
la intensificación de la inhibición postsináptica
fásica. Si esta acción ocurre en neuronas de
salida demasiado activas en la amígdala o en
los bucles CSTC, teóricamente causaría
acciones ansiolíticas con reducción tanto del
miedo como de la preocupación.
No todos los receptores GABA A sensibles a
las benzodiazepinas son iguales. En particular,
los receptores GABA A sensibles a las
benzodiazepinas con subunidades α 1 pueden
ser los más importantes para regular el sueño
y son los presuntos objetivos de numerosos
agentes sedantes-hipnóticos , incluidos los
moduladores alostéricos positivos a las
benzodiazepinas y no benzodiazepinas del
receptor GABA A
Capítulo 9: Trastornos de ansiedad y ansiolíticos
aumentar la frecuencia de apertura de los
canales de cloruro inhibidores, pero no para
aumentar la conductancia del cloruro a través
de los canales de cloruro individuales, ni para
aumentar la duración de la apertura del
canal. El resultado final es más inhibición.
A Más inhibición supuestamente produce más
acción ansiolítica. ¿Como sucedió esto? La
respuesta es que las benzodiazepinas actúan
como agonistas en el sitio modulador
alostérico de unión a GABA. Son moduladores
alostéricos positivos, o PAM, pero no tienen
actividad por sí mismos. Por tanto, cuando las
benzodiazepinas se unen al sitio modulador
alostérico, no tienen actividad cuando GABA
no se une simultáneamente a sus sitios
agonistas (compárese con la figura 9-23A y C ).
Entonces, ¿cómo actúan las
benzodiazepinas como PAM? Esto puede
ocurrir solo cuando GABA se une a sus sitios
agonistas. La combinación de
benzodiazepinas en el sitio alostérico más
GABA en sus sitios agonistas aumenta la
frecuencia de apertura del canal de cloruro
en un grado que no es posible con GABA solo
(compárese con la figura 9-23B y D ).
Las acciones de las benzodiazepinas
esencialmente como agonistas en sus sitios
alostéricos positivos pueden revertirse con el
antagonista neutro flumazenil ( figura
9-24 ). El flumazenil es un antagonista de las
benzodiazepinas administrado por vía
intravenosa de acción corta que puede revertir
las sobredosis o la anestesia de las
benzodiazepinas, pero también puede inducir
convulsiones o abstinencia en pacientes que
dependen de las benzodiazepinas.
Benzodiazepinas como
moduladores alostéricos
positivos o PAM
Dado que el complejo del receptor GABA A
sensible a las benzodiazepinas está regulado no
solo por el propio GABA, sino también por las
benzodiazepinas en un sitio de unión modulador
alostérico altamente específico ( Figura 9-23 ), esto
ha llevado a la noción de que puede haber un “
benzodiazepinas endógenas ” o naturales
sintetizadas en el cerebro ( ¡ el propio Xanax del
cerebro !). Sin embargo, la identidad de dicha
sustancia sigue siendo difícil de alcanzar. Además,
ahora se sabe que las drogas sintéticas que no
tienen una estructura de benzodiazepina también
se unen al “ receptor de benzodiazepina ” . ” Estos
desarrollos han llevado a confusión sin fin con la
terminología, ya que no benzodiazepinas también
se unen al “ receptor de benzodiazepina! ” Por lo
tanto, muchos expertos llaman el ‘ sitio de
benzodiazepinas ’ del GABA Un sitio modulador
alostérico y cualquier cosa que se une a este sitio,
incluyendo las benzodiazepinas, los moduladores
alostéricos.
Actuando solo, GABA puede aumentar la
frecuencia de apertura del canal de cloruro, pero
solo en un grado limitado (compárese con la
Figura 9-23A y B ). Se cree que la combinación de
GABA con benzodiazepinas
Capítulo 9: Trastornos de ansiedad y ansiolíticos
cloruro
Sitio de unión al
canal GABA A
BZ
sitio de unión
UNA si
Benzodiazepinas como ansiolíticos
En la figura 9-25 se muestra una noción
simplificada de cómo los ansiolíticos de
benzodiazepina pueden modular la
producción excesiva de la amígdala durante
las respuestas de miedo en los trastornos de
ansiedad . La actividad excesiva de la
amígdala (que se muestra en las Figuras 9-8 a
9-12 y en la Figura 9-25A ) se reduce
teóricamente al mejorar las acciones
inhibidoras fásicas de las benzodiazepinas
PAM en los receptores postsinápticos GABA A
dentro de la amígdala para mitigar las salidas
asociadas al miedo. reduciendo
hipotéticamente el síntoma del miedo ( Figura
9-25B ). Las benzodiazepinas también
modulan teóricamente la producción excesiva
de los bucles de preocupación ( figura 9-26A )
al mejorar las acciones de las interneuronas
inhibidoras en los circuitos CSTC ( figura
9-26B ), reduciendo hipotéticamente el
síntoma de preocupación.
Ligandos alfa-2-delta como
ansiolíticos
Hemos analizado los canales de calcio
sensibles al voltaje (VSCC) en el capítulo 3 y
hemos ilustrado los subtipos presinápticos N y
P / Q de VSCC y
403
Figura 9-23. Modulación
alostérica positiva de los
receptores GABA A.
(A) Los receptores GABA A
sensibles a las benzodiazepinas , como el
que se muestra aquí, constan de cinco
subunidades con un canal de cloruro central
y tienen sitios de unión no solo para GABA
sino también para moduladores alostéricos
positivos (p. Ej., Benzodiazepinas). (B)
Cuando GABA se une
a sus sitios en el receptor GABA A , aumenta
la frecuencia de apertura del canal de cloruro
y por lo tanto permite que pase más cloruro.
(C) Cuando un modulador alostérico positivo
como un
la benzodiazepina se une al receptor GABA A
en ausencia de GABA, no tiene ningún efecto
sobre el canal de cloruro. (D) Cuando un
modulador alostérico positivo como
como una benzodiazepina se une al
receptor GABA A en presencia de
GABA, hace que el canal se abra
incluso con más frecuencia que
cuando GABA solo está presente.
 C re
= GABA
= benzodiazepina
su papel en la liberación de
neurotransmisores excitadores (véanse las
Figuras 3-19 y 3-22 a 3-24 ). La gabapentina y
la pregabalina, también conocidas como
ligandos α 2 δ , ya que se unen a la subunidad
α 2 δ de las VSCC presinápticas N y P / Q,
bloquean la liberación de neurotransmisores
excitadores como el glutamato cuando la
neurotransmisión es excesiva, como se
postula en el amígdala para causar miedo (
Figura 9-25A ) y en los circuitos CSTC para
causar preocupación ( Figura
9-26A ). Hipotéticamente, los ligandos α 2 δ se
unen a las VSCC abiertas y excesivamente
activas en la amígdala ( figura 9-25C ) para
reducir el miedo y en los circuitos de la CSTC.
404
flumazenil
= GABA
= benzodiazepina
= flumazenil
útil para pacientes que no obtienen buenos
resultados con los ISRS / IRSN o las
benzodiazepinas. Además, los ligandos α 2 δ
pueden ser útiles para combinar con ISRS /
IRSN o benzodiazepinas en pacientes que
responden parcialmente y no están en
remisión.
Serotonina y ansiedad
( Figura 9-26C ) para reducir la preocupación.
Los ligandos α 2 δ pregabalina y gabapentina
han demostrado acciones ansiolíticas en el
trastorno de ansiedad social y el trastorno de
pánico, y también se ha demostrado que son
efectivos para el tratamiento de la epilepsia y
ciertas condiciones de dolor, incluido el dolor
neuropático y la fibromialgia. Las acciones de
los ligandos α 2 δ sobre las VSCC se analizan
en el capítulo 10 sobre el dolor y se ilustran
en las figuras 10-17 a 10-19. Los ligandos α 2 δ
tienen claramente diferentes mecanismos de
acción en comparación con los inhibidores de
la recaptación de serotonina o las
benzodiazepinas, y por lo tanto pueden ser
Capítulo 9: Trastornos de ansiedad y ansiolíticos
Figura 9-24. Flumazenil. El flumazenil, un
antagonista del receptor de
benzodiazepinas, puede revertir una
benzodiazepina agonista completa que
actúa en su sitio en el receptor GABA A. Esto
puede ser útil para revertir los efectos
sedantes de las benzodiazepinas agonistas
completas cuando se administran con fines
anestésicos o cuando un paciente las ingiere
en sobredosis.
Los agentes incluyen los bien conocidos ISRS
(inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina; discutidos en el capítulo 7 y su
mecanismo de acción ilustrado en las figuras
7-12 a 7-17), así como los ISRS
(inhibidores de la recaptación de
serotonina - norepinefrina ; también
discutidos en el Capítulo 7 y su mecanismo de
acción ilustrado en las Figuras 7-12 a 7-17 más
las Figuras 7-33 y 7-34 ).
Un agonista parcial de la serotonina 1A
(5HT 1A ), buspirona, se reconoce como un
 Dado que los síntomas, circuitos y
neurotransmisores relacionados con los
trastornos de ansiedad se superponen
ampliamente con los del trastorno depresivo
mayor (figura 9-1 ), no es sorprendente que
los fármacos desarrollados como
antidepresivos hayan demostrado ser
tratamientos eficaces para los trastornos de
ansiedad. De hecho, los principales
tratamientos para los trastornos de ansiedad
en la actualidad son cada vez más fármacos
desarrollados originalmente como
antidepresivos. La serotonina es un
neurotransmisor clave que inerva la
amígdala, así como todos los elementos de los
circuitos de la CSTC, a saber, la corteza
prefrontal, el cuerpo estriado y el tálamo, por
lo que está preparada para regular tanto el
miedo como la preocupación (las vías de la
serotonina se analizan en los capítulos 5 y 5).
6 e ilustrado en la Figura 6-33 ). Los
antidepresivos que pueden aumentar la
producción de serotonina al bloquear el
transportador de serotonina (SERT) también
son efectivos para reducir los síntomas de
ansiedad y miedo en cada uno de los
trastornos de ansiedad ilustrados en las
Figuras 9-2 a 9-5 , a saber, TAG, trastorno de
pánico. , trastorno de ansiedad social y PTSD.
Tal
ansiolítico generalizado, pero no como un
tratamiento para los subtipos de trastornos de
ansiedad. Los agonistas parciales de 5HT 1A
como agentes potenciadores de los
antidepresivos se analizan en el capítulo 7, al
igual que los antidepresivos que combinan el
agonismo parcial de 5HT 1A con inhibición de
la recaptación de serotonina (es decir, SPARI y
vilazodona: véanse las figuras 7-25 a 7-29), que
en teoría deberían ser ansiolítico y
antidepresivo en acción. Las propiedades
agonistas parciales de 5HT 1A de numerosos
antipsicóticos atípicos se discuten en el
capítulo 5 y se ilustran en las figuras 5-15, 5-16,
5-25 y 5-26.
Las posibles acciones ansiolíticas de la
buspirona podrían teóricamente deberse a
acciones agonistas parciales de 5HT 1A en los
receptores 5HT 1A presinápticos y
postsinápticos ( figura 9-27 y figuras 5-15,
5-16, 5-25, 7-25 a 7-29). ), con acciones en
ambos sitios que dan como resultado una
actividad serotoninérgica mejorada en
proyecciones hacia la amígdala ( figura
9-25D ), la corteza prefrontal, el cuerpo
estriado y el tálamo ( figura 9-26D ). ISRS

405

Capítulo 9: Trastornos de ansiedad y ansiolíticos

Figura 9-25. Posibles acciones

Amígdala hiperactiva y miedo terapéuticas de los ansiolíticos sobre la
ansiedad / miedo.
(A) La ansiedad / miedo patológicos
pueden ser causados por la
sobreactivación de los circuitos de la
amígdala. (B) Los agentes GABAérgicos
como las benzodiazepinas pueden aliviar
la ansiedad / miedo al mejorar la
PAG hipotálamo inhibición fásica
   
acciones en los receptores postsinápticos
ACC GABA A dentro de la amígdala. (C) Agentes
   
que
unirse a la subunidad α 2 δ de los canales de
LC calcio sensibles al voltaje presinápticos N y
       P / Q pueden bloquear la liberación excesiva
  DE C    Areas de
de glutamato en la amígdala y, por lo tanto,
PBN amígdala    sobreactivación
reducir los síntomas de ansiedad.
UNA (D) La amígdala recibe información de las
  MIEDO         neuronas serotoninérgicas, que pueden
tener un efecto inhibidor sobre algunas de
sus salidas. Por tanto, los agentes
serotoninérgicos pueden aliviar la ansiedad
/ miedo al mejorar la entrada de serotonina
a la amígdala.

Acciones terapéuticas de las benzodiazepinas

 áreas de
normalizado
Activación de la acción GABA
Neurona
GABA
si

y los SNRI teóricamente hacen lo mismo (

Figuras 9-25D y 9-26D ). Dado que el inicio de
la acción ansiolítica de la buspirona se
retrasa, al igual que ocurre con los
antidepresivos, esto ha llevado a la creencia
de que los agonistas 5HT 1A ejercen sus efectos
terapéuticos en virtud de eventos neuronales
adaptativos y eventos receptores (Figuras 7-12
a 7-17). y 7-25 a 7-29), en lugar de
simplemente por la ocupación aguda de los
receptores 5HT 1A . De esta forma, el presunto
mecanismo de acción de los agonistas
parciales 5HT 1A es análogo a los
antidepresivos - que también se presume que
actúan por adaptaciones en los receptores de
neurotransmisores - y diferente de los
ansiolíticos de las benzodiazepinas - que
actúan de forma relativamente aguda por
ocupar- ing receptores de benzodiazepinas.
Hiperactividad
noradrenérgica en la
ansiedad
La norepinefrina es otro neurotransmisor con
una importante entrada reguladora en la
amígdala ( figura 9-28 ) y en la corteza
prefrontal y el tálamo en los circuitos CSTC (
figura 9-29 ). La producción noradrenérgica
excesiva del locus coeruleus no solo puede
resultar en numerosas manifestaciones
periféricas de sobremarcha autónoma, como
se discutió anteriormente y se ilustra en las
Figuras 9-8 a 9-12 , sino que también puede
desencadenar numerosos síntomas centrales
de ansiedad y miedo, como pesadillas, estados
de hiperactividad, flashbacks y ataques de
pánico ( figura 9-28A ). La actividad
noradrenérgica excesiva también puede
reducir la

406

Capítulo 9: Trastornos de ansiedad y ansiolíticos

Figura 9-25. (cont.)

Acciones terapéuticas de los ligandos alfa-2-delta

2 acción

áreas de
activación
normalizada

2 acción
C = 2 ligando

Acciones terapéuticas de los agentes serotoninérgicos

 Neurona
5HT

áreas de
normalizado
Activación de la acción 5HT

re

La eficiencia del procesamiento de la NET o inhibidores del transportador de

información en la corteza prefrontal y, por norepinefrina). Los efectos clínicos de los
tanto, en los circuitos CSTC y, teóricamente, inhibidores de NET pueden ser confusos,
causa preocupación ( Figura porque los síntomas de ansiedad pueden
9-29A ). Hipotéticamente, estos síntomas empeorar transitoriamente inmediatamente
pueden estar mediados en parte por una después del inicio de un IRSN o un inhibidor
entrada excesiva de noradrenérgicos en los selectivo de NET, cuando la actividad
receptores postsinápticos adrenérgicos α 1 y noradrenérgica aumenta inicialmente pero
β 1 en la amígdala ( figura 9-28A ) o la corteza los receptores postsinápticos aún no se han
prefrontal ( figura 9-29A ). Los síntomas de adaptado. . Sin embargo, estas mismas
hiperexcitación, como las pesadillas, pueden acciones inhibidoras de NET, si se mantienen
reducirse en algunos pacientes con a lo largo del tiempo, regularán
bloqueadores adrenérgicos α 1 como negativamente y desensibilizarán los
prazocina ( figura 9-28B ); Los síntomas de receptores de NE postsinápticos, como los
miedo ( Figura 9-28C ) y preocupación ( Figura receptores β 1 , y en realidad reducirán los
9-29B ) pueden reducirse mediante síntomas de miedo y preocupación a largo
inhibidores de la recaptación de plazo ( figura 9-29B ).
norepinefrina (también llamados

407

Circuitos CSTC hiperactivos y preocupación

Neurona
GABA
preocupación

UNA
   

Acciones terapéuticas de Acciones terapéuticas de

 
Benzodiazepinas Ligandos Alfa-2-Delta
 
preocupación preocupación
    

Neurona
GABA

C 2 acción
B
Acciones terapéuticas de
Agentes serotoninérgicos

preocupación
 Neurona
D
5HT
Figura 9-26. Posibles acciones terapéuticas de los ansiolíticos sobre la preocupación. (A) La preocupación patológica puede deberse a la
sobreactivación de los circuitos cortico-estriato-tálamo-cortical (CSTC). (B) Los agentes GABAérgicos como las benzodiazepinas pueden aliviar la
preocupación al mejorar las acciones de las interneuronas inhibidoras GABA dentro de la corteza prefrontal. (C) Los agentes que se unen a la
subunidad α 2 δ de los canales de calcio sensibles al voltaje presinápticos N y P / Q pueden bloquear la liberación excesiva de glutamato en los
circuitos CSTC y, por lo tanto, reducir los síntomas de preocupación. (D) La corteza prefrontal, el cuerpo estriado y el tálamo reciben información de las
neuronas serotoninérgicas, que pueden tener un efecto inhibidor sobre la producción. Por lo tanto, los agentes serotoninérgicos pueden aliviar la
preocupación al mejorar la entrada de serotonina dentro de los circuitos de CSTC.

El condicionamiento del miedo aprende a asociar los dos y desarrollará

miedo cuando escuche una campana. En los
versus la extinción del miedo seres humanos, el miedo es aprendido
durante las experiencias estresantes
El condicionamiento del miedo asociados con el trauma emocional y está
El condicionamiento del miedo es un concepto tan influenciada por una persona ' predisposición
antiguo como los perros de Pavlov . Si un estímulo genética s, así como por un individuo '
aversivo como un golpe de pie se combina con un exposición previa s a estresores ambientales
estímulo neutro como una campana, el animal que pueden causar

408

Capítulo 9: Trastornos de ansiedad y ansiolíticos

Acciones de agonistas parciales (SPA) de 5HT1A en la Figura 9-27. Acciones agonistas parciales
ansiedad de 5HT 1A en la ansiedad. Los agonistas
parciales de 5HT 1A , como la buspirona,
pueden reducir la ansiedad mediante
5HT1A acciones tanto en los autorreceptores
presináptico somatodendríticos presinápticos
  (izquierda) como en los receptores
receptor
5HT1A postsináptico postsinápticos (derecha). El inicio de la
buspirona receptor acción de la buspirona, al igual que el de
 
los antidepresivos, se retrasa, lo que
buspirona sugiere que los efectos terapéuticos están
realmente relacionados con cambios
adaptativos posteriores en lugar de
acciones agudas en estos receptores.

sensibilización al estrés de los circuitos La amígdala está involucrada en “ recordar

cerebrales (p. ej., abuso infantil: consulte el ” los diversos estímulos asociados con una
Capítulo 6 y las Figuras 6-40 a 6-43 ). A situación de miedo dada. Lo hace
menudo, las situaciones de miedo se manejan aumentando la eficiencia de la
con éxito y luego se olvidan. Algunos miedos neurotransmisión en las sinapsis
son cruciales para la supervivencia, como glutamatérgicas en la amígdala lateral, ya que
temer apropiadamente situaciones peligrosas la información sensorial sobre esos estímulos
y, por lo tanto, el mecanismo del miedo proviene del tálamo o la corteza sensorial (
aprendido, llamado condicionamiento del figura 9-30 ). Esta entrada se transmite luego a
miedo, se ha conservado extremadamente la amígdala central, donde el
bien en todas las especies, incluidos los condicionamiento del miedo también mejora
humanos. Sin embargo, otros miedos que se " la eficiencia de la neurotransmisión en otra
aprenden " y no se " olvidan " pueden sinapsis de glutamato allí ( figura
progresar hipotéticamente a trastornos de 9-30 ). Ambas sinapsis se reestructuran y el
ansiedad o un episodio depresivo mayor. Este aprendizaje permanente está integrado en
es un gran problema, ya que casi el 30% de la
población desarrollará un trastorno de
ansiedad, debido en gran parte a entornos
estresantes, incluida la exposición a eventos
de miedo durante las actividades normales en
la sociedad del siglo XXI , pero en particular
durante la guerra y la naturaleza. desastres.
Escuchar una explosión, oler goma quemada,
ver una foto de un civil herido y ver o
escuchar las aguas de una inundación son
todas experiencias sensoriales que pueden
desencadenar una re-vivencia traumática y
una hiperactivación y miedo generalizados en
el TEPT. El pánico asociado con situaciones
sociales “ enseñará ” al paciente a entrar en
pánico en situaciones sociales en el trastorno
de ansiedad social. El pánico asociado
aleatoriamente con un ataque que ocurre en
una multitud, en un puente o en un centro
comercial también desencadenará otro
ataque de pánico cuando se encuentre el
mismo entorno en el trastorno de pánico.
Estos y otros síntomas de los trastornos de
ansiedad son formas de aprendizaje
conocidas como condicionamiento del miedo (
Figura 9-30 ).
este circuito por los receptores NMDA que
desencadenan la potenciación a largo plazo y
la plasticidad sináptica, de modo que la
entrada posterior de la corteza sensorial y el
tálamo se procesa de manera muy eficiente
para desencadenar la respuesta de miedo
como salida de la central. amígdala cada vez
que hay una entrada sensorial asociada con el
evento aterrador original ( Figura 9-30 ;
véanse también las Figuras 9-8 a 9-13 ).
La entrada a la amígdala lateral está modulada
por la corteza prefrontal, especialmente la corteza
prefrontal ventromedial (VMPFC), y por el
hipocampo. Si el VMPFC no puede suprimir la
respuesta de miedo al nivel de la amígdala,
procede el condicionamiento del miedo. El
hipocampo recuerda el contexto del
condicionamiento del miedo y se asegura de que el
miedo se active cuando se encuentran el estímulo
de miedo y todos los estímulos asociados. La
mayoría de los tratamientos psicofarmacológicos
contemporáneos para la ansiedad y el miedo
actúan suprimiendo

409

Capítulo 9: Trastornos de ansiedad y ansiolíticos

Hiperactividad noradrenérgica en la ansiedad,

Miedo e hiperactividad autónoma

lugar receptor β 1
   
  coeruleus    

nordeste
     
amígdala 1 receptor
       

ataques de miedo / pánico

     
  temblor    
  transpiración    
  taquicardia    
hiperactividad
     
pesadillas    
UNA      

Acciones terapéuticas de los antagonistas alfa 1 Acciones terapéuticas de los inhibidores de NET
sobre pesadillas e hiperactividad sobre la ansiedad, el miedo y la hiperactividad
 
Inhibidor de NET
     

regulado negativamente
lugar    lugar   
  receptor β 1   receptores β 1
 coeruleus     coeruleus    

nordeste nordeste
       
amígdala   1 receptor amígdala 1 receptor
       
1
         
    bloqueador      

Fe Atta ar / pánico CKS Fe Atta ar / pánico CKS

       
temblor temblor
       
transpiración transpiración
       
taquicardia taquicardia
       
hiperactividad hiperactividad
       
pesadillas pesadillas
       

si C
       
Figura 9-28. Hiperactividad noradrenérgica en ansiedad / miedo. (A) La noradrenalina proporciona insumos no solo a la amígdala, sino también a
muchas regiones hacia las que se proyecta la amígdala; por tanto, juega un papel importante en la respuesta al miedo. La hiperactivación
noradrenérgica puede provocar ansiedad, ataques de pánico, temblores, sudoración, taquicardia, hiperactividad y pesadillas. Los receptores
adrenérgicos α 1 y β 1 pueden participar específicamente en estas reacciones. (B) La hiperactividad noradrenérgica puede bloquearse mediante la
administración de bloqueadores adrenérgicos α 1 , lo que puede conducir al alivio de la ansiedad y otros síntomas relacionados con el estrés . (C) La
hiperactividad noradrenérgica también puede bloquearse mediante la administración de un inhibidor del transportador de norepinefrina (NET), que
puede tener el efecto posterior de regular a la baja los receptores adrenérgicos β 1 . Por lo tanto, la estimulación reducida a través de los receptores
adrenérgicos β 1 podría conducir al alivio de la ansiedad y los síntomas relacionados con el estrés .

410

Capítulo 9: Trastornos de ansiedad y ansiolíticos

Circuitos CSTC hiperactivos y preocupación Nuevos enfoques para el

tratamiento de los trastornos
preocupación
de ansiedad.
Una vez que el condicionamiento del miedo
DLPFC está en su lugar, puede ser muy difícil
revertirlo. Sin embargo, puede haber dos
formas de neutralizar el condicionamiento
del miedo: facilitando un proceso llamado
extinción o bloqueando un proceso llamado
tálamo estriado reconsolidación.

Miedo a la extinción
La extinción del miedo es la reducción
progresiva de la respuesta a un estímulo
UNA temido, y ocurre cuando el estímulo se
presenta repetidamente sin ninguna
consecuencia adversa. Cuando se produce la
extinción miedo, parece que el
Acciones terapéuticas retardadas de condicionamiento del miedo original no es
realmente “ para- conseguido ” a pesar de que
Inhibidores NET
la respuesta de miedo puede ser reducida pro-
damente con el tiempo por el proceso activo
de extinción miedo. En lugar de revertir los
cambios sinápticos descritos anteriormente
para el condicionamiento del miedo, parece
que una nueva forma de aprendizaje con
cambios sinápticos adicionales en la amígdala
ocurre durante la extinción del miedo. Estos
cambios pueden suprimir los síntomas de
ansiedad y miedo al inhibir el aprendizaje
original.
 preocupación
Neurona
lugar NE
B coeruleus
Figura 9-29. Hiperactividad noradrenérgica en la preocupación. si predomina el circuito de condicionamiento
(A) La preocupación patológica puede deberse a la sobreactivación de
los circuitos cortico-estriato-tálamo-cortical (CSTC). Específicamente, la
actividad noradrenérgica excesiva dentro de estos circuitos puede
reducir la eficiencia del procesamiento de la información y, en teoría,
causar preocupación.
(B) La hiperactividad noradrenérgica en los circuitos de CSTC puede
bloquearse mediante la administración de un inhibidor del
transportador de norepinefrina (NET), que puede tener el efecto
posterior de regular a la baja
Receptores β 1 -adrenérgicos . Por lo tanto, la estimulación reducida
a través de los receptores adrenérgicos β 1 podría aliviar la
preocupación.
el miedo proviene de la amígdala ( Figuras
9-25 y 9-28 ) y, por lo tanto, no son curas, ya
que el aprendizaje neuronal fundamental que
subyace al condicionamiento del miedo en
estos pacientes permanece en su lugar.
pero no retirándolo ( Figura
9-30 ). Específicamente, la activación de la
amígdala por el VMPFC ocurre mientras el
hipocampo “ recuerda ” el contexto en el que el
estímulo temido no tuvo consecuencias adversas y
el miedo ya no se activa ( Figura 9-30 ). La
extinción del miedo ocurre hipotéticamente
cuando las entradas del VMPFC y el hipocampo
activan neuronas glutamatérgicas en la amígdala
lateral que hacen sinapsis con una interneurona
GABAérgica inhibidora ubicada dentro de la masa
celular intercalada de la amígdala ( figura
9-30 ). Esto establece una puerta dentro de la
central
amígdala, con salida de miedo que se produce
del miedo, y no hay salida de miedo si
predomina el circuito de extinción del miedo.
Teóricamente, la extinción del miedo
predomina sobre el condicionamiento del
miedo cuando el fortalecimiento sináptico y la
potenciación a largo plazo en el nuevo circuito
son capaces de producir un impulso
GABAérgico inhibitorio que puede superar el
impulso glutamatérgico excitador producido
por el circuito de condicionamiento del miedo
preexistente ( figura 9-30 ). Cuando la
extinción del miedo existe simultáneamente
con el condicionamiento del miedo, la
memoria de ambos está presente, pero la
salida depende de qué sistema es “ más fuerte ”
, mejor recordado ” y tiene la eficiencia
sináptica más sólida. Estos factores
determinarán qué puerta se abrirá, la que
tiene la respuesta al miedo o la que mantiene
la respuesta al miedo bajo control.
Desafortunadamente, terminado

411

Acondicionamiento del miedo versus extinción del miedo

VMPFC
VMPFC
hipocampo
hipocampo
corteza sensorial
tálamo

amígdala
lateral

masa celular
intercalada

amígdala
central

sin respuesta de miedo

 = glutamato

= GABA

miedo
condicionamiento miedo

extinción

nuevo aprendizaje

renovación
olvidando

sin respuesta de miedo

respuesta de miedo !!!
Figura 9-30. El condicionamiento del miedo versus el miedo a la extinción. Cuando un individuo se encuentra con una experiencia estresante o
aterradora, la información sensorial se transmite a la amígdala, donde se integra con la información de la corteza prefrontal ventromedial (VMPFC) y el
hipocampo, de modo que se puede generar o suprimir una respuesta de miedo. La amígdala puede "recordar" los estímulos asociados con esa
experiencia al aumentar la eficiencia de la neurotransmisión del glutamato, de modo que en una exposición futura a los estímulos, se desencadena
una respuesta de miedo de manera más eficiente. Si esto no se contrarresta con la entrada del VMPFC para suprimir la respuesta de miedo, procede el
condicionamiento del miedo. El condicionamiento del miedo no se revierte fácilmente, pero puede inhibirse mediante un nuevo aprendizaje. Este nuevo
aprendizaje se denomina extinción del miedo y es la reducción progresiva de la respuesta a un estímulo temido que se presenta repetidamente sin
consecuencias adversas. Por lo tanto, el VMPFC y el hipocampo aprenden un nuevo contexto para el estímulo temido y envían información a la
amígdala para suprimir la respuesta al miedo. Sin embargo, el "recuerdo" del miedo condicionado todavía está presente.

412

Capítulo 9: Trastornos de ansiedad y ansiolíticos

Con el tiempo, el condicionamiento del miedo mundo real. La investigación actual de la

puede tener ventaja sobre la extinción del
miedo. La extinción del miedo parece ser más
lábil que el condicionamiento del miedo y
tiende a revertirse con el tiempo. Además, el
condicionamiento del miedo puede regresar
si el miedo antiguo se presenta en un contexto
diferente al que se " aprendió " para reprimir
el miedo durante la extinción del miedo, un
proceso denominado renovación.
Los nuevos enfoques de tratamiento para
los trastornos de ansiedad buscan facilitar la
extinción del miedo en lugar de simplemente
suprimir la respuesta de miedo
desencadenada por el condicionamiento del
miedo, que es la forma en que funcionan los
medicamentos ansiolíticos actuales ( Figuras
9-25 a 9-30 ). Entre los tratamientos
actualmente eficaces para la ansiedad, las
terapias cognitivo-conductuales que utilizan
técnicas de exposición y que requieren que el
paciente se enfrente a los estímulos que
inducen el miedo en un entorno seguro
pueden ser las que más se acerquen a facilitar
la extinción del miedo, hipotéticamente
porque cuando estas terapias son eficaces, son
capaces de desencadenar el aprendizaje de la
psicoterapia está investigando cómo se pueden
usar las señales contextuales para fortalecer el
aprendizaje de la extinción de modo que el
aprendizaje terapéutico se generalice a otros
entornos. La investigación psicofarmacológica
actual está investigando cómo drogas
específicas también podrían fortalecer el
aprendizaje de la extinción al fortalecer
farmacológicamente las sinapsis en el lado del
miedo-extinción de la puerta de la amígdala de
manera desproporcionada a las sinapsis en el
lado condicionado por el miedo de la puerta
de la amígdala. ¿Como se puede hacer esto?
Basado en experimentos con animales
exitosos de aprendizaje de extinción, una
idea, que se muestra en la Figura 9-31 , es
impulsar la activación del receptor NMDA en
el mismo momento en que un paciente recibe
exposición sistemática a estímulos temidos
durante las sesiones de terapia cognitivo-
conductual. Esto se puede hacer con agonistas
de acción directa como la d- cicloserina o con
agentes potenciadores indirectos de glicina
como los inhibidores selectivos de la
recaptación de glicina (SGRI). Este enfoque
para impulsar la actividad en las sinapsis de
 extinción del miedo en la amígdala ( Figura
9-30 ). Desafortunadamente, debido a que el
hipocampo “ recuerda ” el contexto de esta
extinción, tales terapias son a menudo
específicas del contexto y no siempre se
generalizan una vez que el paciente está fuera
del entorno terapéutico seguro; por lo tanto,
el miedo y la preocupación pueden "
renovarse " en el
células
gliales
SGRI
D-cicloserina
glicina
Glu
LTP
sin respuesta de miedo
sin respuesta de miedo
Capítulo 9: Trastornos de ansiedad y ansiolíticos
amígdala y en la masa celular intercalada en las
neuronas inhibidoras GABA por la psicoterapia. Si
los receptores de NMDA en estas dos sinapsis de
glutamato pudieran ser reforzados
farmacológicamente para desencadenar una
potenciación a largo plazo y una plasticidad
sináptica desproporcionadamente robustas ,
programadas para ocurrir en el momento exacto
en que se está produciendo este aprendizaje y
terapia y, por lo tanto, exactamente cuando estas
sinapsis se activan de forma selectiva activada,
teóricamente podría resultar en el predominio de
la vía de extinción sobre la vía condicionada. Los
estudios en animales apoyan esta posibilidad, y
los primeros estudios clínicos son alentadores,
pero no siempre sólidos o consistentes hasta la
fecha. Mientras tanto, los psicofarmacéuticos
prudentes están aprovechando cada vez más su
cartera actual de fármacos ansiolíticos con
psicoterapia concomitante, dado que muchos
NMDA se analiza en el Capítulo 5 en relación
con la esquizofrenia y se ilustra en la Figura
5-90 . Aplicada a la terapia ansiolítica
novedosa, la idea es que a medida que avanza
la terapia, se produce el aprendizaje, porque
la liberación de glutamato se provoca en la
vía lateral.
Figura 9-31. Facilitando el miedo
extinción con activación del receptor NMDA.
El fortalecimiento de las sinapsis
involucradas en la extinción del miedo podría
ayudar a mejorar el desarrollo del
aprendizaje de la extinción del miedo en la
amígdala y reducir los síntomas de los
trastornos de ansiedad. La administración
del coagonista D- cicloserina del N-metil- D -
aspartato (NMDA) mientras un individuo
está recibiendo terapia de exposición podría
aumentar la eficiencia de la
neurotransmisión de glutamato en las
sinapsis involucradas en la extinción del
miedo. Asimismo, la administración de
agentes potenciadores de glicina indirectos,
como los inhibidores selectivos de la
recaptación de glicina (SGRI) durante la
terapia de exposición, podría estimular la
activación del receptor de NMDA. Si esto
conduce a una potenciación a largo plazo y
una plasticidad sináptica mientras las
sinapsis se activan mediante la terapia de
exposición, podría provocar cambios
estructurales en la amígdala asociados con
la vía de extinción del miedo y, por lo tanto, el
predominio de la vía de extinción sobre la vía
condicionada.
413
ansiedad. Estos son los primeros días en
términos de aplicación de este concepto en
entornos clínicos, pero esta noción apoya la
idea cada vez mayor de que la psicoterapia y la
psicofarmacología pueden ser sinérgicas. Es
necesario aprender mucho más sobre cómo
aprovechar esta sinergia teórica.
Tratamientos para los
subtipos de trastornos
de ansiedad
Trastorno de ansiedad generalizada
Los tratamientos para el trastorno de ansiedad
generalizada (TAG) se superponen en gran
medida con los de otros trastornos de ansiedad
y depresión ( figura 9-33 ). Los tratamientos de
primera línea incluyen ISRS y IRSN,
pacientes ya han recibido un mayor beneficio
terapéutico de esta combinación.
Reconsolidación
El bloqueo de la reconsolidación de los recuerdos
de miedo es un segundo mecanismo que
teóricamente podría ser terapéutico para los
pacientes con trastornos de ansiedad. Aunque
clásicamente se pensaba que los recuerdos
emocionales condicionados por el miedo duraban
para siempre, los recientes experimentos con
animales muestran que los recuerdos emocionales
pueden, de hecho, debilitarse o incluso borrarse
en el momento en que se vuelven a experimentar.
Cuando se condiciona el miedo por primera vez,
se dice que la memoria se “ consolida ” mediante
un proceso molecular que algunos han pensado
que era esencialmente permanente. Los indicios
del mecanismo de consolidación inicial del
condicionamiento del miedo provienen de las
observaciones de que tanto los bloqueadores β
como los opioides pueden mitigar potencialmente
el condicionamiento de la memoria traumática
original, incluso en humanos, y algunos estudios
muestran que estos agentes pueden reducir
potencialmente el posibilidades de contraer PTSD
después de una lesión traumática ( Figura
9-32 ). Además, una vez que los recuerdos
emocionales se han consolidado como
condicionamiento del miedo, los experimentos
con animales ahora muestran que no son
necesariamente permanentes, pero que pueden
cambiar cuando se recuperan. La reconsolidación
es el estado en el que la reactivación de una
memoria de miedo consolidada la vuelve lábil y
requiere la síntesis de proteínas para mantener la
memoria intacta. Los betabloqueantes
interrumpen la reconsolidación de los recuerdos
del miedo, así como la formación del
condicionamiento del miedo ( Figura 9-32 ). La
investigación futura está tratando de determinar
cómo usar la psicoterapia para provocar
recuerdos emocionales y reactivarlos
produciendo un estado en el que se podría
administrar un agente farmacológico para
interrumpir la reconsolidación de estos recuerdos
emocionales y así aliviar los síntomas de
414
Los betabloqueantes previenen el condicionamiento del miedo y Figura 9-32. Bloqueando el miedo
reconsolidación del miedo
b 1 bloqueador
benzodiazepinas, buspirona y ligandos α 2 δ
como pregabalina y gabapentina. Algunos
prescriptores son reacios a administrar
benzodiazepinas para los trastornos de
ansiedad en general y para el TAG en
particular, debido a la naturaleza a largo plazo
del TAG y la posibilidad de dependencia, abuso
y reacciones de abstinencia con las
benzodiazepinas.
Si bien no es una buena idea administrar
benzodiazepinas a un paciente con TAG que está
abusando de otras sustancias, particularmente
alcohol, las benzodiazepinas pueden ser útiles al
iniciar un ISRS o IRSN, ya que estos agentes
serotoninérgicos a menudo son activadores,
difíciles de tolerar al principio de la dosificación y
tienen un inicio de acción retardado. Los ligandos
α 2 δ son una buena alternativa a las
benzodiazepinas en algunos pacientes. Tanto las
benzodiazepinas como los ligandos α 2 δ pueden
tener un papel en algunos pacientes como agentes
potenciadores, especialmente cuando se inicia el
tratamiento con otro agente que puede ser
de acción más lenta o incluso activador. En otros
pacientes, las benzodiazepinas pueden ser útiles
para “ completar ” un ISRS o IRSN para pacientes
que han experimentado sólo un alivio parcial de
los síntomas. Las benzodiazepinas también
pueden ser útiles para un uso intermitente
ocasional cuando los síntomas aumentan y se
necesita un alivio repentino.
Cabe señalar que la remisión de todos los
síntomas en pacientes con TAG que están
tomando un ISRS o un IRSN puede tener un
inicio más lento que en la depresión y
retrasarse durante 6 meses o más. Si un
paciente con TAG no está bien después de
varias semanas o meses de tratamiento, se
puede considerar cambiar a otro ISRS / IRSN o
buspirona o aumentar con una
benzodiazepina o un ligando α 2 δ . La falta de
respuesta a los tratamientos de primera línea
puede conducir a ensayos de antidepresivos
sedantes como mirtazapina, trazodona o
antidepresivos tricíclicos, o incluso
antihistamínicos sedantes como la
hidroxizina. Aunque no se ha estudiado bien,
la vilazodona SPARI debería teóricamente
tener
Capítulo 9: Trastornos de ansiedad y ansiolíticos
acondicionamiento y reconsolidación.
Cuando el miedo se condiciona por primera
vez, se dice que la memoria se "consolida" a
través de un proceso molecular que alguna
vez se pensó que era permanente. Sin
embargo, existen algunas investigaciones
Experiencia que sugieren que la administración de
traumática bloqueadores adrenérgicos β u opioides
 puede mitigar potencialmente el
VMPFC condicionamiento de la memoria traumática
miedo   traumático original. Además, la investigación también
acondicionamiento hipocampo experiencia muestra ahora que incluso cuando los
opiáceos recuperado recuerdos emocionales se han consolidado
 
como condicionamiento del miedo, pueden
b 1 bloqueador cambiar cuando se recuperan. La
reconsolidación es el estado en el que la
reactivación de un recuerdo de miedo
consolidado lo vuelve lábil. Esto requiere la
síntesis de proteínas para mantener intacta
b 1 bloqueador la memoria y, al igual que el
condicionamiento del miedo, también puede
verse alterado por los bloqueadores β .

reconsolidación

sin respuesta de miedo

locus coeruleus

eficacia para el TAG y también puede

considerarse como un agente de segunda
línea. Los tratamientos complementarios que
se pueden agregar a las terapias de primera o
segunda línea para el TAG incluyen hipnóticos
para el insomnio continuo, antipsicóticos
atípicos para síntomas severos, refractarios e
incapacitantes que no responden al
tratamiento agresivo y psicoterapia cognitivo-
conductual. Los tratamientos anticuados para
la ansiedad, como los barbitúricos y el
meprobamato, no se consideran apropiados
en la actualidad, dadas las otras opciones que
se muestran en la figura 9-33 .
Trastorno de pánico
Los ataques de pánico ocurren en muchas
condiciones, no solo en el trastorno de pánico,
y el trastorno de pánico es frecuentemente
comórbido con otros trastornos de ansiedad y
con depresión mayor. Por lo tanto, no es
sorprendente que los tratamientos actuales
para el trastorno de pánico se superpongan
significativamente con los de los otros
trastornos de ansiedad y con los de la
depresión mayor ( Figura 9-34 ). Los
tratamientos de primera línea incluyen ISRS y
IRSN, así como benzodiazepinas y ligandos α 2
δ , aunque las benzodiazepinas

415

Capítulo 9: Trastornos de ansiedad y ansiolíticos

 atípico
antipsicótico hipnótico CBT

adjunto

TCA mirtazapina trazodona SPARI

2da línea

2 ISRS BZ SNRI buspirona

Primera línea

GAD
farmacia

Figura 9-33. Farmacia del trastorno de ansiedad generalizada (TAG). Los tratamientos de primera línea para el TAG
incluyen ligandos α 2 δ , inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), benzodiazepinas (BZ),
inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina (IRSN) y buspirona. Los tratamientos de segunda línea incluyen
antidepresivos tricíclicos (ATC), mirtazapina, trazodona e inhibidores de la recaptación / agonistas parciales de serotonina
(SPARI, por ejemplo, vilazodona). Los medicamentos complementarios que pueden ser útiles incluyen hipnóticos o un
antipsicótico atípico; La terapia cognitivo-conductual (TCC) también es un componente importante del tratamiento de la
ansiedad.

se utilizan a menudo de segunda línea,
durante el inicio del tratamiento con un ISRS /
IRSN, para uso de emergencia durante un
ataque de pánico o para una respuesta
incompleta a un ISRS / IRSN. Los ligandos α 2 δ
están aprobados para el tratamiento de la
ansiedad en Europa y otros países, pero no en
los EE. UU.
Los tratamientos de segunda línea incluyen
antidepresivos más antiguos, como los
antidepresivos tricíclicos. La mirtazapina y la
trazodona son antidepresivos sedantes que
pueden ser útiles en algunos casos y
ocasionalmente se utilizan como agentes
potenciadores de los ISRS / IRSN cuando estos
fármacos de primera línea tienen sólo una
respuesta parcial al tratamiento. Los
inhibidores de la MAO, que se comentan en el
capítulo 7, están muy descuidados en la
psicofarmacología en general y para el
tratamiento del trastorno de pánico en
particular.
Sin embargo, estos agentes pueden tener una
eficacia poderosa en el trastorno de pánico y
deben considerarse cuando fallan los agentes
de primera línea y diversas estrategias de
aumento.
La psicoterapia cognitivo-conductual
puede ser una alternativa o un refuerzo a los
enfoques psicofarmacológicos y puede ayudar
a modificar las distorsiones cognitivas y, a
través de la exposición, disminuir las
conductas de evitación fóbica.
Desorden de ansiedad social
Las opciones de tratamiento para este
trastorno de ansiedad ( figura 9-35 ) son muy
similares a las del trastorno de pánico, con
algunas diferencias notables. los

416

Capítulo 9: Trastornos de ansiedad y ansiolíticos

 atípico
antipsicótico hipnótico CBT

adjunto

TCA mirtazapina trazodona

MAOI
   

2da línea

2 ISRS BZ IRSN

Primera línea

pánico
farmacia

Figura 9-34. Farmacia de pánico. Los tratamientos de primera línea para el trastorno de pánico incluyen ligandos α 2 δ , inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina (ISRS), benzodiazepinas (BZ) e inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN). Los tratamientos de
segunda línea incluyen inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), antidepresivos tricíclicos (ATC), mirtazapina y trazodona. La terapia cognitivo-
conductual (TCC) puede ser beneficiosa para muchos pacientes. Además, los medicamentos complementarios para los síntomas residuales pueden
incluir hipnóticos o un antipsicótico atípico.

Los ISRS y los IRSN y los ligandos α 2 δ son como naltrexona y acamprosato, ya que
muchos pacientes pueden descubrir la
ciertamente terapias de primera línea , pero
la utilidad de la monoterapia con utilidad del alcohol para aliviar sus síntomas
benzodiazepinas para el tratamiento de de ansiedad social y desarrollar dependencia /
primera línea no es generalmente tan abuso del alcohol. La psicoterapia cognitivo-
aceptada como podría serlo para el TAG y el conductual puede ser una intervención
trastorno de pánico. También hay menos poderosa, a veces mejor que los
evidencia de la utilidad de los antidepresivos medicamentos para ciertos pacientes y, a
más antiguos para el trastorno de ansiedad menudo, útil en combinación con
social, en particular los antidepresivos medicamentos.
tricíclicos, pero también otros antidepresivos
sedantes como la mirtazapina y la trazodona.
Los betabloqueantes, a veces con Trastorno de estrés postraumático
benzodiazepinas, pueden ser útiles para Aunque muchos tratamientos se muestran en
algunos pacientes con tipos muy discretos de la figura 9-36 , los tratamientos
ansiedad social, como la ansiedad por el psicofarmacológicos para el PTSD en general
desempeño. Se enumeran como tratamientos pueden no ser tan efectivos como estos
adyuvantes los agentes para la dependencia / mismos
abuso del alcohol,

417

Capítulo 9: Trastornos de ansiedad y ansiolíticos

 atípico
hipnótico de naltrexona Antipsicótico acamprosato CBT

adjunto

betabloqueante BZ MAOI

2da línea

2 ISRS IRSN

Primera línea

ansiedad social
farmacia

Figura 9-35. Farmacia de ansiedad social. Los tratamientos de primera línea para el trastorno de ansiedad social incluyen ligandos α 2 δ , inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (ISRS ). Se ha demostrado que los
inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) son beneficiosos y pueden ser una opción de segunda línea ; otras opciones de segunda línea incluyen
benzodiazepinas (BZ) y bloqueadores β . Se pueden usar varios medicamentos como complementos para los síntomas residuales; La terapia
cognitivo-conductual también puede ser útil.

los tratamientos se encuentran en otros para el PTSD es la administración de

trastornos de ansiedad. Además, el PTSD es antagonistas α 1 por la noche para prevenir
tan altamente comórbido que muchos de los las pesadillas. El tratamiento preventivo con
bloqueadores β u opioides se discutió
tratamientos psicofarmacológicos están
anteriormente, pero no es una opción de
dirigidos de manera más efectiva a
tratamiento probada o práctica en este
comorbilidades como depresión, insomnio,
momento. Se necesitan tratamientos mucho
abuso de sustancias y dolor que a los más efectivos para el PTSD.
síntomas centrales del PTSD. Los ISRS y los
Gran parte del avance en el tratamiento
IRSN son eficaces y se consideran
del PTSD se ha producido en el uso de
tratamientos de primera línea , pero a
fármacos para tratar las comorbilidades y
menudo dejan al paciente con síntomas
psicoterapias para tratar los síntomas
residuales, incluidos problemas para dormir.
centrales. La terapia de exposición es quizás
Por lo tanto, la mayoría de los pacientes con
más eficaz entre las psicoterapias, pero se
PTSD no toman monoterapia. Las
están investigando y utilizando muchas
benzodiazepinas deben usarse con
formas de TCC en la práctica clínica, según la
precaución, no solo debido a la evidencia
formación del terapeuta y las necesidades
limitada de los ensayos clínicos sobre la
específicas del individuo.
eficacia en el TEPT, sino también porque
muchos pacientes con TEPT abusan del
alcohol y otras sustancias. Un trato único

418

Capítulo 9: Trastornos de ansiedad y ansiolíticos

 atípico betabloqueante 1
  mirtazapina     acamprosato
naltrexona    precaución CBT    antipsicótico? (con derecho preferente) antagonista
     
    hipnótico          

adjunto

TCA
2 precaución MAOI
BZ
2da línea

ISRS IRSN

Primera línea

Farmacia
PTSD

Figura 9-36. Farmacia para el trastorno de estrés postraumático (PTSD). Las opciones farmacológicas de primera línea para el PTSD son los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (ISRS ). En el TEPT, a
diferencia de otros trastornos de ansiedad, las benzodiazepinas (BZ) no han demostrado ser tan útiles, aunque pueden considerarse con precaución
como una opción de segunda línea . Otros tratamientos de segunda línea incluyen ligandos α 2 δ , antidepresivos tricíclicos (TCA) e inhibidores de la
monoaminooxidasa (IMAO). Se pueden usar varios medicamentos como complementos para los síntomas residuales y, por lo general, también se
recomienda la terapia cognitivo-conductual (TCC).

Resumen sistema de neurotransmisores. La serotonina,

Los trastornos de ansiedad tienen características la noradrenalina, los ligandos α 2 δ para
centrales de miedo y preocupación que abarcan
los canales de calcio dependientes de voltaje y
todo el espectro de subtipos de trastornos de
otros reguladores de los circuitos de ansiedad
ansiedad, desde el trastorno de ansiedad
también se analizan como enfoques para el
generalizada hasta el trastorno de pánico, el
tratamiento de los trastornos de ansiedad. El
trastorno de ansiedad social y el trastorno de
concepto de acciones opuestas de
estrés postraumático. La amígdala juega un papel
condicionamiento del miedo frente a la
central en la respuesta al miedo, y se cree que los
extinción del miedo dentro de los circuitos de
circuitos cortico-estriato-tálamo-cortical (CSTC)
la amígdala está hipotéticamente vinculado a
juegan un papel clave en la mediación del síntoma
la producción y el mantenimiento de
de preocupación. Numerosos neurotransmisores
síntomas en el trastorno de ansiedad y
participan en la regulación de los circuitos que
proporciona un sustrato para posibles
subyacen a los trastornos de ansiedad. El GABA ( γ terapias novedosas que combinan
-ácido aminobutírico) es un neurotransmisor psicoterapia y fármacos. Hay numerosos
clave en la ansiedad y los ansiolíticos de las tratamientos disponibles para los trastornos
benzodiazepinas actúan sobre este de ansiedad, la mayoría de los cuales son
similares para todo el espectro de trastornos
de ansiedad y también se utilizan para el
tratamiento de la depresión.

419