Infección Aguda Complicada Del Tracto Urinario (Incluida Pielonefritis) en Adultos

17/3/2021 Infección aguda complicada del tracto urinario (incluida pielonefritis) en adultos - UpToDate
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Infección aguda complicada del tracto urinario (incluida pielonefritis) en adultos

Autores: Thomas M Hooton, MD, Kalpana Gupta, MD, MPH
Editor de sección: Stephen B. Calderwood, MD
Editor adjunto: Allyson Bloom, MD
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de la literatura vigente hasta: febrero de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 21 de agosto de 2019.
INTRODUCCIÓN
Las infecciones del tracto urinario (ITU) incluyen cistitis (infección de la vejiga / tracto urinario inferior) y pielonefritis (infección del riñón / tracto urinario
superior). La patogenia de la UTI comienza con la colonización del introito vaginal o del meato uretral por patógenos urinarios de la flora fecal, seguida
de una ascensión por la uretra hacia la vejiga. La pielonefritis se desarrolla cuando los patógenos ascienden a los riñones a través de los uréteres. La
pielonefritis también puede ser causada por la diseminación de los riñones por bacteriemia. Es posible que algunos casos de pielonefritis estén
asociados con la siembra de los riñones a partir de bacterias en los linfáticos.
En este tema se revisará el enfoque de los adultos con UTI aguda complicada, que definimos como una UTI que posiblemente se ha extendido más allá
de la vejiga (es decir, UTI con fiebre u otros síntomas sistémicos, pielonefritis sospechada o documentada y UTI con sepsis o bacteriemia). (Vía (s)
relacionada (s): Infección del tracto urinario (ITU): Selección empírica de antibióticos para la ITU aguda complicada en adultos ).
Por el contrario, cuando hay síntomas de cistitis en ausencia de fiebre, dolor en el flanco, dolor a la palpación del ángulo costovertebral y otros signos de
enfermedad sistémica, consideramos esta cistitis simple aguda. Este enfoque para categorizar UTI ( tabla 1) difiere de otras convenciones, como se
analiza en detalle a continuación.
Nuestros enfoques para el diagnóstico y el tratamiento de la cistitis simple aguda (es decir, síntomas de cistitis en ausencia de fiebre, dolor en el costado,
sensibilidad en el ángulo costovertebral y otros signos de enfermedad sistémica) y las infecciones urinarias en poblaciones especiales se analizan en
otra parte:
● (Ver "Cistitis simple aguda en mujeres" ).

● (Consulte "Cistitis simple aguda en hombres" ).
● (Ver "Infecciones del tracto urinario y bacteriuria asintomática durante el embarazo" ).
● (Ver "Infección del tracto urinario asociada al catéter en adultos" ).
● (Ver "Trasplante de riñón en adultos: infección del tracto urinario en receptores de trasplante de riñón" ).
● (Ver "Cistitis simple recurrente en mujeres" ).
La bacteriuria asintomática también se analiza en detalle en otra parte. (Ver "Bacteriuria asintomática en adultos" ).
La UTI en niños también se analiza por separado. (Ver "Infecciones del tracto urinario en niños: epidemiología y factores de riesgo" e "Infecciones del
tracto urinario en niños: manejo y prevención a largo plazo" e "Infecciones del tracto urinario en bebés y niños mayores de un mes: características
clínicas y diagnóstico" y " Infecciones del tracto urinario en lactantes mayores de un mes y niños pequeños: tratamiento agudo, diagnóstico por imágenes
y pronóstico " .)
TERMINOLOGÍA
Usamos el término infección aguda complicada del tracto urinario (ITU) para referirnos a una ITU aguda con cualquiera de las siguientes características,
lo que sugiere que la infección se extiende más allá de la vejiga ( tabla 1):
● Fiebre (> 99,9 ° F / 37,7 ° C): este umbral de temperatura no está bien definido y debe individualizarse, teniendo en cuenta la temperatura de
referencia, otros factores que pueden contribuir a una temperatura elevada y el riesgo de resultados desfavorables en caso de que la terapia
antimicrobiana empírica sea inapropiada. .
● Otros signos o síntomas de enfermedad sistémica (incluidos escalofríos o escalofríos, fatiga significativa o malestar más allá de la línea de base).
● Dolor de costado.
● Sensibilidad del ángulo costovertebral.
● Dolor pélvico o perineal en hombres, que puede sugerir prostatitis acompañante. (Consulte "Prostatitis bacteriana aguda" y "Prostatitis bacteriana
crónica" ).
https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults/print?search=infection urinary&source… 1/19

Según esta definición, la pielonefritis es una IU complicada, independientemente de las características del paciente. En ausencia de cualquiera de estos
síntomas, consideramos que los pacientes con ITU tienen cistitis simple aguda y manejamos al paciente de manera diferente. (Consulte "Cistitis simple
aguda en mujeres" y "Cistitis simple aguda en hombres" ).
No consideramos automáticamente que los pacientes con anomalías urológicas subyacentes (como nefrolitiasis, estenosis, stents o derivaciones
urinarias), afecciones inmunodeficientes (como neutropenia o infección avanzada por VIH) o diabetes mellitus mal controlada tengan una infección
urinaria complicada si no tienen sobre síntomas de infección sistémica o del tracto superior. Sin embargo, estos pacientes pueden tener un riesgo más
alto de infecciones más graves y tradicionalmente no se han incluido en los estudios que evalúan los regímenes de antibióticos que usamos
habitualmente para la cistitis simple aguda. Por lo tanto, seguimos a estos pacientes más de cerca y / o tenemos un umbral bajo para tratarlos como una
infección urinaria complicada (por ejemplo, si tienen signos o síntomas sutiles que podrían sugerir una infección más extensa).
Tampoco consideramos automáticamente que los hombres tengan UTI aguda complicada en ausencia de síntomas preocupantes de infección sistémica
o del tracto superior. Sin embargo, siempre se debe considerar la posibilidad de afectación prostática en los hombres, y esto se incorpora a nuestro
enfoque para los hombres con cistitis simple aparente. (Consulte "Cistitis simple aguda en hombres" ).
Ciertas poblaciones, como las mujeres embarazadas y los receptores de trasplante renal, tienen consideraciones de manejo únicas y, por lo tanto, no se
incluyen en la clasificación anterior. Estas poblaciones se analizan en otra parte. (Ver "Infecciones del tracto urinario y bacteriuria asintomática durante el
embarazo" y "Trasplante de riñón en adultos: Infección del tracto urinario en receptores de trasplante de riñón" ).
Estas definiciones de cistitis simple aguda e IU complicada son diferentes de otras categorizaciones, que en sí mismas son algo variables.
Específicamente, la cistitis o pielonefritis en una mujer premenopáusica no embarazada sin anomalías urológicas subyacentes se ha denominado
tradicionalmente IU aguda no complicada [ 1], y la IU complicada se ha definido, a los efectos de los ensayos de tratamiento, como cistitis o pielonefritis
en un paciente con anomalías urológicas subyacentes. Las personas que no encajan en ninguna de las categorías a menudo han sido tratadas como si
tuvieran una ITU complicada por defecto. Favorecemos un enfoque de tratamiento basado en el alcance de la infección y la gravedad de la enfermedad.
Dado que la IU complicada, como se define aquí, es una infección más grave que la cistitis simple, la eficacia de un agente antimicrobiano es de mayor
importancia, y ciertos agentes utilizados para la cistitis simple no deben usarse para la IU complicada porque no alcanzan niveles adecuados en tejido,
que puede ser importante para la curación. El riesgo de infección por microorganismos resistentes a los fármacos es una consideración en la selección
de antibióticos tanto para la cistitis simple como para la IU aguda complicada.
MICROBIOLOGÍA
Escherichia coli es la causa más frecuente de infecciones urinarias agudas complicadas (ITU). Otros uropatógenos incluyen otras enterobacterias (como
Klebsiella spp y Proteus spp ) , Pseudomonas , enterococos y estafilococos ( Staphylococcus aureus sensible a meticilina [MSSA] y S. aureus resistente
a meticilina [MRSA]) [ 2 , 3 ]. La prevalencia de patógenos particulares depende parcialmente del huésped. Por ejemplo, Pseudomonas es más común
en pacientes con exposiciones o instrumentación médica. Staphylococcus saprophyticuses una causa ocasional de pielonefritis en mujeres jóvenes, por
lo demás sanas. La UTI debida a Candida spp se analiza en detalle en otra parte. (Consulte "Infecciones por cándida de la vejiga y los riñones" ).
Los factores de riesgo de infección urinaria con organismos resistentes incluyen el uso reciente de antimicrobianos de amplio espectro, la exposición al
cuidado de la salud y los viajes a partes del mundo donde prevalecen los organismos resistentes a múltiples fármacos [ 4-8 ] ( Tabla 2).
Se han informado tasas crecientes de resistencia en uropatógenos a nivel mundial. A modo de ejemplo, en los Estados Unidos, un estudio documentó un
aumento de tres veces en la prevalencia de enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) entre pacientes hospitalizados
con ITU entre 2000 y 2009 [ 9 ]. En otro estudio de pacientes con pielonefritis que acudieron a los servicios de urgencias de Estados Unidos,
aproximadamente el 6% de los 453 aislamientos de E. coli produjeron BLEE, aunque las tasas variaron según la región y las características de
complicación [ 10 ]. En particular, una cepa específica de E. coli , el tipo de secuencia 131 (ST131), ha surgido a nivel mundial como una de las
principales causas de E. coli resistente a fluoroquinolonas y productora de BLEE .infecciones del tracto urinario [ 11 ]. En un estudio de aislamientos
clínicos de E. coli de sitios extraintestinales, predominantemente orina, recolectados en laboratorios de Asuntos de Veteranos (VA) en los Estados
Unidos, el clon ST131 representó la mayoría de los aislamientos resistentes a fluoroquinolonas y BLEE y se calculó para representar 28 por ciento de
todos los aislamientos de E. coli VA en todo el país [ 12 ]. También ha aumentado la resistencia a los carbapenémicos entre las enterobacterias. (Ver
"Beta-lactamasas de espectro extendido", sección sobre 'Epidemiología' y "Descripción general de los bacilos gramnegativos productores de
carbapenemasas", sección sobre 'Epidemiología' ).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Presentación típica : el espectro clínico de la infección aguda complicada del tracto urinario (ITU) abarca tanto la cistitis con características
complicadas como la pielonefritis:

● Los síntomas y signos de la cistitis incluyen disuria, frecuencia y urgencia urinarias, dolor suprapúbico y hematuria. Los pacientes con UTI aguda
complicada también tienen fiebre u otras características de enfermedad sistémica (que incluyen escalofríos, escalofríos o fatiga o malestar marcados
más allá de los valores iniciales), lo que sugiere que la infección se ha extendido más allá de la vejiga.
● Los síntomas y signos de pielonefritis clásicamente incluyen fiebre, escalofríos, dolor en el costado, dolor a la palpación del ángulo costovertebral y
náuseas / vómitos [ 13 ]. Los síntomas de la cistitis suelen estar presentes, pero no de forma universal. También se han descrito síntomas atípicos, y
algunos pacientes se quejan de dolor en el epigastrio o en la parte inferior del abdomen.
Para los hombres, el espectro clínico de la infección urinaria incluye prostatitis, que debe considerarse en hombres que presentan síntomas de cistitis
que son recurrentes o que se acompañan de dolor pélvico o perineal. (Consulte "Prostatitis bacteriana aguda" y "Prostatitis bacteriana crónica" ).
No todos los pacientes con ITU aguda complicada presentan síntomas claros que se localizan en el tracto urinario. Por ejemplo, los pacientes con lesión
de la médula espinal y vejiga neurogénica pueden presentar disreflexia autonómica y aumento de la espasticidad. Los pacientes ancianos o debilitados
pueden presentar signos o síntomas de infección más generalizados (p. Ej., Fiebre y escalofríos) sin síntomas claros que se localicen en el tracto
urinario.
La piuria está presente en casi todos los pacientes con ITU.
Complicaciones : los pacientes con infección urinaria aguda complicada también pueden presentar bacteriemia, sepsis, disfunción multiorgánica,
shock y / o insuficiencia renal aguda. Esto es más probable que ocurra en pacientes con obstrucción del tracto urinario, instrumentación reciente del
tracto urinario u otras anomalías del tracto urinario, y en pacientes de edad avanzada o con diabetes mellitus.
La pielonefritis aguda también puede complicarse por la progresión de la infección del tracto urinario superior a absceso corticomedular renal, absceso
perirrenal, pielonefritis enfisematosa o necrosis papilar. Los factores de riesgo para tales complicaciones incluyen obstrucción del tracto urinario y
diabetes mellitus (particularmente para pielonefritis enfisematosa y necrosis papilar). (Ver "Abscesos renales y perinéfricos" e "Infecciones del tracto
urinario enfisematosas" ).
La pielonefritis xantogranulomatosa es una variante rara de pielonefritis en la que hay una destrucción masiva del riñón por tejido granulomatoso. La
mayoría de los casos ocurren en el contexto de una obstrucción debido a cálculos renales infectados. Los pacientes afectados pueden presentar
semanas o meses de signos y síntomas insidiosos e inespecíficos, como malestar, fatiga, náuseas o dolor abdominal. Esta condición se analiza en
detalle en otra parte. (Ver "Pielonefritis xantogranulomatosa" ).
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
Evaluación : se debe sospechar una infección aguda complicada del tracto urinario (ITU) en pacientes con disuria, frecuencia o urgencia urinaria o
dolor suprapúbico que también tienen fiebre, escalofríos, dolor en el costado, dolor pélvico o perineal (en hombres), o que de otra manera aparecen
clínicamente enfermo. Específicamente, debe sospecharse pielonefritis aguda en pacientes que presentan fiebre y dolor en el costado, incluso en
ausencia de síntomas típicos de cistitis. También se sospecha a menudo una infección urinaria aguda complicada en pacientes con fiebre no localizada o
septicemia. La evaluación incluye un examen para evaluar otras causas de enfermedad y estudios de orina.
El examen físico debe evaluar el ángulo costovertebral, dolor abdominal y suprapúbico. Entre las mujeres jóvenes sexualmente activas, se puede
justificar un examen pélvico, en particular si los síntomas no son convincentes para una infección urinaria, para evaluar el movimiento cervical o la
sensibilidad uterina, lo que podría sugerir una enfermedad pélvica inflamatoria (ver "Enfermedad pélvica inflamatoria: manifestaciones clínicas y
diagnóstico ", sección sobre 'Evaluación' ). En los hombres con síntomas de dolor pélvico o perineal, se puede justificar un tacto rectal cauteloso para
evaluar la presencia de una próstata sensible o edematosa que sugiera prostatitis aguda. (Ver "Prostatitis bacteriana aguda" ).
A menudo se sospecha una infección urinaria en pacientes ancianos o debilitados que tienen signos o síntomas inespecíficos, como caídas, cambios en
el estado funcional y cambios en el estado mental. Sin embargo, la creciente evidencia indica que estos no son predictores confiables de bacteriuria o
ITU [ 14 , 15 ] y sugiere que el tratamiento de la ITU en este contexto no se asocia con mejores resultados [ 16-18 ]. Cuando estos signos o síntomas
inespecíficos se acompañan de signos o síntomas de infección sistémica o pielonefritis, es apropiada la evaluación de la infección urinaria aguda
complicada con estudios de orina, además de un estudio infeccioso general. (Consulte "Diagnóstico del delirio y estados confusionales", sección sobre
"Pruebas de diagnóstico" ).
Para todos los pacientes con sospecha de infección urinaria aguda complicada, enviamos orina para análisis de orina (ya sea por microscopía o por tira
reactiva) y cultivo con prueba de susceptibilidad. Los resultados del análisis de orina informan el diagnóstico. Dado que la piuria está presente en casi
todos los pacientes con ITU; su ausencia sugiere un diagnóstico alternativo, particularmente en pacientes que presentan síntomas inespecíficos. Los
cilindros de leucocitos, en particular, sugieren un origen renal de la piuria. Sin embargo, en ocasiones pueden faltar piuria y bacteriuria si la infección no
se comunica con el sistema colector o si el sistema colector está obstruido. El crecimiento de bacterias en el cultivo de orina también respalda el
diagnóstico de ITU, y las pruebas de susceptibilidad son esenciales para garantizar un tratamiento antimicrobiano adecuado. Si está disponible, La

tinción de Gram en orina también puede ser útil para reducir la lista de posibles organismos causantes e informar la selección empírica de
antimicrobianos. (Ver'Gestión' a continuación).
Los problemas relacionados con la recolección y análisis de orina, así como la interpretación de los recuentos de colonias de cultivos de orina, se
encuentran en otros lugares. (Consulte "Toma de muestras y evaluación de la orina evacuada en el diagnóstico de infección del tracto urinario en
adultos" ).
La prueba de embarazo es apropiada en mujeres en edad fértil cuando la posibilidad de embarazo no puede descartarse razonablemente solo con la
historia. Los análisis de sangre, como la química general y los hemogramas completos, generalmente no son necesarios a menos que el paciente esté
hospitalizado. Los hemocultivos están justificados para quienes presentan sepsis o enfermedad grave.
Imágenes : la mayoría de los pacientes con UTI aguda complicada no requieren estudios de imágenes para el diagnóstico o el tratamiento. Las
imágenes generalmente se reservan para aquellos que están gravemente enfermos, tienen síntomas clínicos persistentes a pesar de 48 a 72 horas de
tratamiento antimicrobiano apropiado, o tienen sospecha de obstrucción del tracto urinario (p. Ej., Si la función renal ha disminuido por debajo de la línea
de base o si hay una disminución precipitada en la producción de orina). Las imágenes también son apropiadas en pacientes que presentan síntomas
recurrentes a las pocas semanas de tratamiento [ 19 ].
El objetivo principal de las imágenes es evaluar un proceso que pueda retrasar la respuesta al tratamiento o justificar una intervención, como un cálculo u
obstrucción, o diagnosticar una complicación de una infección, como un absceso renal o perirrenal [ 19 ]. Se deben obtener imágenes de forma urgente
en pacientes con sepsis o shock séptico para identificar cualquier evidencia de obstrucción o absceso que requiera un control urgente de la fuente.
La tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis (con y sin contraste) es generalmente el estudio de elección para detectar factores
anatómicos o fisiológicos asociados con UTI aguda complicada; es más sensible que la urografía excretora o la ecografía renal para detectar anomalías
renales que predisponen o causan infecciones y para delimitar la extensión de la enfermedad [ 20,21 ]. La TC sin contraste se ha convertido en el estudio
radiográfico estándar para demostrar cálculos, infecciones gaseosas, hemorragias, obstrucciones y abscesos [ 21 ]. Se necesita contraste para
demostrar alteraciones en la perfusión renal. Los hallazgos de pielonefritis en la TC incluyen lesiones hipodensas localizadas debido a isquemia inducida
por una infiltración neutrofílica marcada y edema ( imagen 1A-C) [ 20,22 ]. La TC puede ser normal en pacientes con infección leve [ 23 ].
La ecografía renal es apropiada en pacientes para quienes la exposición al contraste o la radiación no es deseable [ 24 ]. La resonancia magnética (RM)
no es ventajosa sobre la TC, excepto cuando se justifica evitar el medio de contraste o la radiación ionizante [ 25 ]. (Consulte "Lesión renal aguda
inducida por contraste e inducida por contraste: características clínicas, diagnóstico y tratamiento" y "Prevención de la lesión renal aguda inducida por
contraste asociada con la angiografía" .
La resolución de las hipodensidades radiográficas puede retrasarse hasta tres meses con respecto a la mejoría clínica [ 20,22,26 ].
Diagnóstico : el diagnóstico de ITU aguda complicada se realiza en los siguientes escenarios clínicos:
● Síntomas de cistitis (disuria, urgencia urinaria y / o frecuencia urinaria) junto con fiebre (> 99,9ºF / 37,7ºC) u otros signos o síntomas de enfermedad
sistémica, como escalofríos, escalofríos o cambios agudos del estado mental. En tales casos, la piuria y la bacteriuria apoyan el diagnóstico.
● Dolor en el flanco y / o sensibilidad en el ángulo costovertebral en el contexto de piuria y bacteriuria. Esto sugiere pielonefritis. Suele estar presente
fiebre y síntomas típicos de la cistitis, pero su ausencia no descarta el diagnóstico. Los hallazgos de la TC que apoyan el diagnóstico incluyen una
atenuación baja que se extiende a la cápsula renal al realzar el contraste con o sin hinchazón y complicaciones como abscesos renales. Sin
embargo, una TC normal no descarta la posibilidad de pielonefritis leve.
● La fiebre o la septicemia sin síntomas localizados en el contexto de piuria y bacteriuria pueden atribuirse a ITU si se han descartado otras causas.
Es necesaria una evaluación clínica cuidadosa. El diagnóstico de infección urinaria aguda complicada es poco probable si no hay piuria.
La presencia de bacteriuria (≥10 5 unidades formadoras de colonias / ml de un uropatógeno) con o sin piuria en ausencia de cualquier síntoma que
pueda atribuirse a una ITU se denomina bacteriuria asintomática y generalmente no justifica el tratamiento en pacientes no embarazadas que están no
someterse a cirugía urológica. (Ver "Bacteriuria asintomática en adultos" ).
El diagnóstico de UTI en un paciente con un catéter urinario permanente se analiza con más detalle en otra parte. (Consulte "Infección del tracto urinario
asociada al catéter en adultos", sección sobre "Diagnóstico" ).
El diagnóstico de prostatitis bacteriana en los hombres, que puede presentarse con síntomas similares a los de una infección urinaria complicada, se
analiza por separado. (Consulte "Prostatitis bacteriana aguda", sección sobre "Diagnóstico" y "Prostatitis bacteriana crónica", sección sobre "Diagnóstico"
).
ADMINISTRACIÓN

La terapia antimicrobiana empírica debe iniciarse con prontitud, teniendo en cuenta los factores de riesgo de resistencia a los medicamentos, incluido el
uso previo de antimicrobianos y los resultados de urocultivos recientes, con el ajuste posterior guiado por los datos de susceptibilidad a los
antimicrobianos. Se debe consultar a Urología para abordar las anomalías anatómicas si se sospechan o se identifican en las imágenes. (Vía (s)
relacionada (s): Infección del tracto urinario (ITU): Selección empírica de antibióticos para la ITU aguda complicada en adultos ).
El enfoque para el tratamiento de los pacientes diagnosticados con infecciones del tracto urinario (ITU) por Candida se analiza en otra parte. (Consulte
"Infecciones por cándida de la vejiga y los riñones", sección sobre "Tratamiento" ).
Indicaciones de hospitalización : la decisión de admitir pacientes con ITU aguda complicada debe individualizarse. La decisión de admitir suele ser
clara cuando los pacientes están sépticos o en estado crítico. De lo contrario, las indicaciones generales para el manejo hospitalario incluyen fiebre alta
persistente (p. Ej.,> 38,4 ° C /> 101 ° F) o dolor, debilidad marcada o incapacidad para mantener la hidratación oral o tomar medicamentos orales.
Además, se justifica el tratamiento hospitalario cuando se sospecha una obstrucción del tracto urinario o existen preocupaciones con respecto a la
adherencia del paciente.
El tratamiento ambulatorio es aceptable para los pacientes con IU aguda complicada de gravedad leve a moderada que pueden estabilizarse, si es
necesario, con rehidratación y antimicrobianos en un centro ambulatorio o en el departamento de urgencias y dados de alta con antimicrobianos orales
con un seguimiento estrecho.
Muchos pacientes pueden tratarse de forma ambulatoria. Por ejemplo, en un estudio de 44 pacientes con pielonefritis pero sin comorbilidades
importantes, un período de observación de 12 horas con terapia antimicrobiana parenteral en el servicio de urgencias seguido de la finalización de
antimicrobianos orales para pacientes ambulatorios fue un tratamiento eficaz para el 97% de los pacientes [ 27 ].
Tratamiento antimicrobiano empírico : el enfoque del tratamiento empírico de la IU aguda complicada depende de la gravedad de la enfermedad, los
factores de riesgo de patógenos resistentes y los factores específicos del huésped [ 1 ]. La elección entre las opciones presentadas para cada población
depende de la susceptibilidad de aislamientos urinarios previos, las circunstancias del paciente (como alergia o tolerabilidad esperada, antecedentes de
uso previo de antimicrobianos), prevalencia de resistencia en la comunidad local de Enterobacteriaceae (si se conoce) y toxicidad e interacciones
farmacológicas. , disponibilidad y costo ( algoritmo 1 y algoritmo 2). (Vía (s) relacionada (s): Infección del tracto urinario (ITU): Selección empírica
de antibióticos para la ITU aguda complicada en adultos ).
Se deben realizar cultivos de orina y pruebas de sensibilidad en todos los pacientes, y el régimen empírico inicial debe adaptarse adecuadamente al
perfil de susceptibilidad del patógeno infeccioso, una vez conocido [ 1 ]. (Consulte 'Terapia antimicrobiana dirigida' a continuación).
Los datos que evalúan la eficacia de varios regímenes para la IU aguda complicada son limitados y sólo se ha evaluado formalmente un pequeño
número de regímenes diferentes [ 28 , 29 ]. Las recomendaciones de esta sección se basan en cambio en el espectro microbiano esperado de agentes
antimicrobianos que logran niveles adecuados en el tracto urinario y sistémicos.
Enfermedad crítica y / u obstrucción del tracto urinario : utilizamos un régimen antimicrobiano de amplio espectro para la terapia empírica de
pacientes con infección urinaria aguda complicada que están críticamente enfermos (es decir, con sepsis grave o que justifican la admisión en la unidad
de cuidados intensivos), que empeoran con la terapia actual , o que tienen sospecha de obstrucción del tracto urinario (p. ej., si la función renal ha
disminuido por debajo del valor inicial o si hay una disminución en la producción de orina) ( algoritmo 1).
En tales pacientes, sugerimos un carbapenem antipseudomónico ( imipenem 500 mg por vía intravenosa [IV] cada seis horas, meropenem 1 gramo IV
cada ocho horas o doripenem 500 mg IV cada ocho horas) para cubrir la betalactamasa de espectro extendido (BLEE) - organismos productores y
Pseudomonas aeruginosa , así como vancomicina para cubrir Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA). La daptomicina y el linezolid son
alternativas a la vancomicina.
La razón fundamental para una cobertura tan amplia en estos pacientes es el alto riesgo de resultados adversos en caso de que la terapia antimicrobiana
empírica sea insuficiente y la creciente prevalencia de organismos multirresistentes, incluso en la población general (consulte "Microbiología" más
arriba). Los pacientes que tienen una ITU en el contexto de una obstrucción del tracto urinario tienen un riesgo particularmente alto de descompensación
clínica. Sin embargo, en última instancia, la selección de la terapia antimicrobiana debe individualizarse. En lugares donde la prevalencia comunitaria de
organismos multirresistentes es baja, los regímenes con un espectro más estrecho pueden ser apropiados. Estos regímenes se presentan en otra parte.
(Consulte 'Otros pacientes hospitalizados' a continuación).
Las combinaciones avanzadas de cefalosporina o carbapenem con inhibidores de betalactamasa (como ceftazidima-avibactam , ceftolozano-tazobactam
y meropenem-vaborbactam ), el aminoglucósido avanzado plazomicina y la fosfomicina parenteral también tienen actividad contra algunos casos de
BLEE y Enterobacteriaceae. aislados de P. aeruginosa resistentes a múltiples fármacos y son eficaces para las infecciones urinarias agudas complicadas
[ 30-34]; pero, debido al costo y las preocupaciones sobre la administración de los antimicrobianos, solo deben usarse en casos selectos de infecciones
altamente resistentes. Si se sospecha resistencia a los carbapenémicos basándose en los resultados de las pruebas de susceptibilidad anteriores, se
debe obtener una consulta sobre enfermedades infecciosas. (Consulte "Descripción general de los bacilos gramnegativos productores de
carbapenemasas", sección sobre "Tratamiento" ).

Los pacientes con enfermedad grave u obstrucción también requieren estudios de imagen para evaluar la obstrucción u otras complicaciones que
puedan justificar una intervención. (Consulte 'Imágenes' más arriba).
Deben seguirse los resultados del cultivo de orina y las pruebas de sensibilidad para garantizar que el régimen antimicrobiano empírico elegido sea
apropiado y para guiar la selección de la terapia definitiva. (Consulte 'Terapia antimicrobiana dirigida' a continuación).
Otros pacientes hospitalizados : para los pacientes que están hospitalizados por una infección urinaria aguda complicada (consulte 'Indicaciones
de hospitalización' más arriba), pero que no están críticamente enfermos y no se sospecha una obstrucción del tracto urinario, nuestro enfoque para la
selección del régimen antimicrobiano empírico depende del riesgo de infección con organismos gramnegativos resistentes a múltiples fármacos (
algoritmo 1).
● Sin factores de riesgo de infección por un microorganismo gramnegativo multirresistente ( Tabla 2) - Para estos pacientes, preferimos
ceftriaxona (1 gramo IV una vez al día) o piperacilina-tazobactam (3.375 gramos IV cada seis horas) para el tratamiento parenteral debido a su perfil
de seguridad y espectro estrecho en comparación con otros agentes parenterales. Las fluoroquinolonas orales o parenterales ( ciprofloxacina o
levofloxacina ) también son alternativas razonables si el paciente no ha tenido un aislado urinario resistente a las fluoroquinolonas en los tres meses
anteriores y no se sabe que la prevalencia comunitaria de la resistencia a las fluoroquinolonas de E. coli sea superior al 10 por ciento.
La preocupación por patógenos particulares debería informar aún más la elección entre estas opciones. Si se sospecha de especies de
Enterococcus o Staphylococcus (p. Ej., Debido a aislamientos urinarios previos o cocos grampositivos en una tinción de Gram de orina actual), se
prefiere piperacilina-tazobactam porque tiene actividad contra estos microorganismos (si el paciente no puede usar piperacilina-tazobactam porque
de alergias o de otro tipo, se puede usar vancomicina más uno de los otros agentes gramnegativos). Si se sospecha de microorganismos
grampositivos resistentes a fármacos debido a aislados urinarios previos u otros factores de riesgo, vancomicina (para MRSA) o linezolid o
daptomicina (paraDebe agregarse Enterococcus [VRE]). Si existe riesgo de P. aeruginosa (p. Ej., Debido a aislamientos urinarios previos o
neutropenia febril), se debe elegir piperacilina-tazobactam en una dosis más alta (4,5 gramos IV cada seis horas) o una fluoroquinolona. Otros
agentes antipseudomonas que se pueden usar incluyen cefepima (2 gramos IV cada ocho horas) y ceftazidima (2 gramos IV cada ocho horas).
● Al menos un factor de riesgo de infección por un organismo gramnegativo multirresistente ( Tabla 2) - Para estos pacientes, favorecemos
el tratamiento empírico con un carbapenem antipseudomónico ( imipenem 500 mg IV cada seis horas, meropenem 1 gramo IV cada ocho horas o
doripenem 500 mg IV cada ocho horas).
La preocupación por patógenos particulares debería informar aún más la selección del régimen. Si se sospecha una especie de Enterococcus o
MRSA (p. Ej., Debido a aislamientos urinarios previos o cocos grampositivos en una tinción de Gram de orina actual), agregamos vancomicina (para
MRSA) o daptomicina o linezolid (para Enterococcus resistente a vancomicina [VRE]).
Si está disponible (no en los Estados Unidos), la fosfomicina parenteral también es eficaz para las infecciones urinarias complicadas y tiene
actividad contra ciertos organismos MDR, como los organismos productores de BLEE [ 34 ]; reservaríamos este agente como una alternativa a los
carbapenémicos ya que un uso más generalizado podría promover la resistencia, disminuyendo la utilidad de la fosfomicina oral. Avanzada de
cefalosporina o carbapenem combinaciones con inhibidores de beta-lactamasa (tales como ceftazidima-avibactam , ceftolozane-tazobactam y
meropenem-vaborbactam ) y el aminoglucósido avanzada plazomicin también tienen actividad contra algunos productoras de ESBL
Enterobacteriaceae y, en algunos casos, resistente a múltiples fármacos P .aeruginosase aísla y son eficaces para las infecciones urinarias agudas
complicadas [ 30-33 ]; pero, debido al costo y las preocupaciones sobre la administración de los antimicrobianos, solo deben usarse en casos
selectos de infecciones altamente resistentes. Si se sospecha resistencia a los carbapenémicos basándose en los resultados de las pruebas de
susceptibilidad anteriores, se debe obtener una consulta sobre enfermedades infecciosas. (Consulte "Descripción general de los bacilos
gramnegativos productores de carbapenemasas", sección sobre "Tratamiento" ).
apropiado y para guiar la selección de la terapia definitiva. (Consulte 'Terapia antimicrobiana dirigida' a continuación).
Pacientes ambulatorios : los pacientes con UTI aguda complicada de gravedad leve a moderada que pueden tomar medicamentos orales de
manera confiable pueden ser tratados de forma ambulatoria. El enfoque para la selección de un régimen antimicrobiano ambulatorio empírico depende
de los factores de riesgo de infección con un organismo multirresistente (en particular, cepas productoras de BLEE) ( algoritmo 2). Los regímenes
recomendados se describen a continuación. (Consulte 'Bajo riesgo de infección por MDR' a continuación y 'Alto riesgo de infección por MDR' a
continuación).
La posibilidad de utilizar fluoroquinolonas (teniendo en cuenta las contraindicaciones o la preocupación por la resistencia a las fluoroquinolonas
específicamente) también es una consideración importante en la selección del régimen. En ausencia de resistencia, las fluoroquinolonas proporcionan un
amplio espectro de actividad antimicrobiana contra la mayoría de uropatógenos (incluida P. aeruginosa ) y alcanzan niveles elevados en el tracto urinario.
Los estudios de ITU aguda complicada han demostrado que las fluoroquinolonas son generalmente comparables o superiores a otros antimicrobianos de
amplio espectro, incluidos los regímenes parenterales [ 28,35 ]. Sin embargo, las crecientes tasas de resistencia a las fluoroquinolonas entre los

uropatógenos, incluso entre los pacientes ambulatorios, están disminuyendo su valor para este propósito [ 36 ]. (Ver"Cistitis simple aguda en mujeres",
sección sobre 'Tendencias de resistencia en E. coli' ).
Cuando se puede usar una fluoroquinolona, la ciprofloxacina o la levofloxacina son los agentes más comunes. Otras fluoroquinolonas de uso menos
común que son eficaces para las infecciones urinarias incluyen la ofloxacina y la norfloxacina . La moxifloxacina alcanza niveles urinarios más bajos que
otras fluoroquinolonas y no debe usarse.
Aunque existen preocupaciones sobre los posibles efectos adversos, incluida la infección por Clostridioides (antes Clostridium ) difficile y los efectos
ecológicos (es decir, selección de organismos resistentes) causados por las fluoroquinolonas, se cree que sus beneficios superan los riesgos de
infección urinaria aguda complicada.
Bajo riesgo de infección por MDR : para pacientes ambulatorios con UTI aguda complicada y sin factores de riesgo de infección por un
organismo gramnegativo multirresistente (MDR) ( Tabla 2), la selección del régimen antimicrobiano empírico depende de las contraindicaciones u otras
inquietudes con las fluoroquinolonas ( algoritmo 2). Estos incluyen alergia o intolerancia a la clase de fluoroquinolonas (incluido el intervalo QT
prolongado u otros factores de riesgo de torsades de pointes) o una interacción farmacológica no modificable.
● Regímenes basados en fluoroquinolonas : para pacientes que no tienen contraindicaciones para la fluoroquinolona y tienen un riesgo personal
bajo de contraer un aislado resistente a las fluoroquinolonas ( Tabla 2), sugerimos una fluoroquinolona oral para terapia empírica. Los regímenes
apropiados incluyen ciprofloxacina 500 mg dos veces al día, ciprofloxacina 1000 mg de liberación prolongada una vez al día o levofloxacina 750 mg
una vez al día [ 37-41 ]. Las fluoroquinolonas se administran durante cinco a siete días.
En el caso de que se sepa que la prevalencia comunitaria de la resistencia a las fluoroquinolonas de E. coli es superior al 10%, sugerimos una dosis
única de un agente parenteral de acción prolongada antes de administrar la fluoroquinolona [ 42 ]. Preferimos ceftriaxona (1 gramo IV o
intramuscular [IM] una vez) debido a su seguridad, eficacia y espectro microbiano. Ertapenem (1 gramo IV o IM una vez) es una alternativa para
pacientes con una alergia que excluye el uso de ceftriaxona o resistencia esperada a ceftriaxona y aminoglucósidos ( gentamicina o tobramicina5
mg por kg IV o IM una vez) están reservados para pacientes que no pueden usar los otros dos. Dado que el uso oportuno de un agente con
actividad in vitro es esencial para tratar la IU aguda complicada y minimizar la progresión de la infección, el umbral para seleccionar un
antimicrobiano para la terapia empírica de amplio espectro debe establecerse en una prevalencia de resistencia relativamente baja. Para las
fluoroquinolonas, se ha sugerido una prevalencia de resistencia del 10 por ciento según la opinión de expertos [ 1 ].
Se cree que los beneficios de las fluoroquinolonas superan sus riesgos de infección urinaria aguda complicada, pero se debe advertir a los pacientes
sobre los efectos adversos musculoesqueléticos y neurológicos poco frecuentes pero potencialmente graves asociados con las fluoroquinolonas.
(Consulte la sección "Fluoroquinolonas" sobre "Efectos adversos" ).
● Regímenes ahorradores de fluoroquinolonas : para los pacientes que tienen contraindicaciones para las fluoroquinolonas u otras inquietudes
sobre el uso de fluoroquinolonas, nuestro enfoque depende de la gravedad relativa de la enfermedad. Para aquellos con infección leve, utilizamos
una dosis única de un agente parenteral de acción prolongada seguida de un agente oral sin fluoroquinolona [ 42 ].
Como antes, preferimos la ceftriaxona (1 gramo IV o IM una vez) como agente parenteral de acción prolongada debido a su seguridad, eficacia y
espectro microbiano. Ertapenem (1 gramo IV o IM una vez) es una alternativa para pacientes con una alergia que excluye el uso de ceftriaxona o
resistencia esperada a ceftriaxona, y los aminoglucósidos ( gentamicina o tobramicina 5 mg por kg IV o IM una vez) se reservan para pacientes que
no pueden usar el otros dos.
Después de la dosis del agente parenteral, las opciones incluyen las siguientes:
• Trimetoprim-sulfametoxazol : una tableta de doble potencia (160 mg / 800 mg) por vía oral dos veces al día durante 7 a 10 días
• Amoxicilina-clavulanato : 875 mg por vía oral dos veces al día durante 10 a 14 días
• Cefpodoxima : 200 mg por vía oral dos veces al día durante 10 a 14 días
• Cefdinir : 300 mg por vía oral dos veces al día durante 10 a 14 días.
• Cefadroxil : 1 g por vía oral dos veces al día durante 10 a 14 días
Para los pacientes ambulatorios que están más enfermos o tienen riesgo de padecer una enfermedad más grave, es razonable continuar con la
terapia parenteral en espera de los resultados del cultivo.
apropiado y para guiar la modificación del régimen, si es necesario. (Consulte 'Terapia antimicrobiana dirigida' a continuación).
Alto riesgo de infección por MDR : para pacientes ambulatorios con UTI aguda complicada y factores de riesgo de infección por un organismo
gramnegativo multirresistente (MDR) ( Tabla 2), sugerimos administrar una dosis inicial de 1 gramo de ertapenem IV o IM ( algoritmo 2). La
plazomicina es una alternativa potencial en este entorno; la experiencia clínica con este agente es limitada.

Para los pacientes que no tienen contraindicaciones para las fluoroquinolonas (es decir, alergia o intolerancia esperada, incluidos los factores de riesgo
de torsades de pointes, o interacción farmacológica no modificable) y no han tenido uso de fluoroquinolonas o un aislado urinario resistente a las
fluoroquinolonas en los tres meses anteriores, seguimos esta dosis de ertapenem con una fluoroquinolona. Los regímenes apropiados incluyen
ciprofloxacina 500 mg dos veces al día, ciprofloxacina 1000 mg de liberación prolongada una vez al día y levofloxacina 750 mg una vez al día [ 37-41].
Las fluoroquinolonas se administran durante cinco a siete días. Se cree que los beneficios de las fluoroquinolonas para la IU aguda complicada superan
sus riesgos, pero se debe advertir a los pacientes sobre los efectos adversos musculoesqueléticos y neurológicos poco frecuentes pero potencialmente
graves asociados con las fluoroquinolonas. (Consulte la sección "Fluoroquinolonas" sobre "Efectos adversos" ).
Para los pacientes que tienen contraindicaciones o preocupación por la resistencia a las fluoroquinolonas, en su lugar, continuamos administrando
ertapenem 1 gramo por vía intravenosa o intramuscular diariamente en el entorno ambulatorio hasta que regresen los resultados del cultivo y las pruebas
de sensibilidad. Como se mencionó anteriormente, la plazomicina una vez al día es una alternativa potencial; la monitorización de la dosis y la toxicidad
se discuten en otra parte. (Ver "Dosificación y administración de aminoglucósidos parenterales", sección sobre 'Plazomicina' ).
Una vez disponibles, los resultados de las pruebas de cultivo y susceptibilidad deben guiar la selección de la terapia definitiva. (Consulte 'Terapia
antimicrobiana dirigida' a continuación).
Terapia antimicrobiana dirigida : los resultados del cultivo de orina y las pruebas de susceptibilidad deben usarse para confirmar que el régimen
empírico elegido está activo y para adaptar el régimen, si corresponde. En muchos casos, los regímenes empíricos de amplio espectro pueden
reemplazarse por un agente de espectro más estrecho.
Los pacientes que fueron tratados inicialmente con un régimen parenteral pueden cambiarse a un fármaco oral una vez que los síntomas hayan
mejorado, siempre que el cultivo y las pruebas de susceptibilidad lo permitan. Los agentes orales apropiados para tratar la IU aguda complicada incluyen
levofloxacina (750 mg una vez al día), ciprofloxacina (500 mg dos veces al día o 1000 mg de liberación prolongada una vez al día) y trimetoprim-
sulfametoxazol (una tableta de doble potencia [160 mg / 800 mg] por vía oral dos veces diariamente) [ 37-39 ]. Los betalactámicos orales son menos
efectivos para las infecciones urinarias agudas complicadas, pero son alternativas apropiadas si se documenta la susceptibilidad y los otros agentes no
son factibles. Si se aísla Enterococcus , amoxicilina(500 mg por vía oral cada ocho horas u 875 mg dos veces al día) es el agente de elección si el
organismo es susceptible [ 43 , 44 ]. En general, debe evitarse el uso de nitrofurantoína , fosfomicina y pivmecilinam en el contexto de una infección
urinaria aguda complicada porque no alcanzan niveles adecuados en los tejidos fuera de la vejiga [ 1 ].
Ocasionalmente, los resultados de susceptibilidad excluyen el uso de un régimen oral y se necesita un agente parenteral para completar el curso del
tratamiento. Las opciones para la administración ambulatoria de antimicrobianos parenterales incluyen el uso de un catéter central insertado
periféricamente, un catéter central preexistente o inyección IM.
La duración total de la terapia antimicrobiana generalmente varía de 5 a 14 días, dependiendo de la rapidez de la respuesta clínica y del antimicrobiano
elegido para completar el curso. Se administran fluoroquinolonas durante 5 a 7 días, trimetoprim-sulfametoxazol durante 7 a 10 días [ 45 ] y
betalactámicos durante 10 a 14 días. Se pueden justificar duraciones más largas en pacientes que tienen un nido de infección (como un cálculo que no
obstruye) que no se puede eliminar. No es necesario prolongar la duración de la terapia antimicrobiana en el contexto de la bacteriemia en ausencia de
otros factores de complicación; no hay evidencia de que la bacteriemia presagie un peor pronóstico [ 46 ].
Varios ensayos han indicado que los regímenes de fluoroquinolonas de cinco o siete días son comparables a duraciones más largas [ 38,47 ]. Hay datos
limitados que evalúan el uso de otros agentes orales para la IU aguda complicada [ 45,48,49 ].
Abordar las anomalías subyacentes del tracto urinario : además de la terapia antimicrobiana, se debe considerar y manejar la posibilidad de
obstrucción urinaria, si se identifica. Los pacientes que tienen anomalías anatómicas o funcionales subyacentes del tracto urinario (que incluyen vejiga
neurogénica, catéteres vesicales permanentes, tubos de nefrostomía, endoprótesis uretrales) pueden requerir un tratamiento adicional, como cateterismo
más frecuente para mejorar el flujo urinario, intercambio o extracción de un catéter y / o Consulta urológica o ginecológica. Es posible que los
antimicrobianos por sí solos no tengan éxito a menos que se corrijan dichas condiciones subyacentes [ 50 ]. (Ver "Infección del tracto urinario asociada al
catéter en adultos", sección sobre "Manejo del catéter" ).
Seguimiento : los síntomas deben mejorar rápidamente si la terapia antimicrobiana es eficaz. Entre los pacientes tratados como pacientes
ambulatorios, aquellos que tenían pielonefritis deben tener un seguimiento cercano ya sea cara a cara o por teléfono dentro de las 48 a 72 horas.
Cualquier paciente que presente un empeoramiento de los síntomas después del inicio de los antimicrobianos, síntomas persistentes después de 48 a
72 horas de la terapia antimicrobiana adecuada o síntomas recurrentes dentro de unas pocas semanas de tratamiento debe someterse a una evaluación
adicional, que incluya imágenes abdominales / pélvicas (generalmente con tomografía computarizada si aún no lo ha hecho). realizado) para los factores
que podrían comprometer la respuesta clínica. Deben repetirse los cultivos de orina y las pruebas de sensibilidad, y el tratamiento debe adaptarse al
perfil de susceptibilidad de otros organismos causales aislados.
Para los pacientes que tenían hematuria en la presentación inicial, se debe repetir un análisis de orina varias semanas después de la terapia
antimicrobiana para evaluar la hematuria persistente. (Ver "Etiología y evaluación de la hematuria en adultos", sección sobre "Enfoque general de la

evaluación" ).
ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las directrices patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones seleccionados de todo el mundo se proporcionan por
separado. (Consulte "Enlaces de pautas de la sociedad: infecciones del tracto urinario en adultos" ).
INFORMACION PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y "Más allá de los conceptos básicos". Las piezas de la
educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las cuatro o cinco
preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una descripción
general y que prefieren materiales breves y fáciles de leer. Las piezas educativas para el paciente de Beyond the Basics son más largas, más
sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren
información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico
estos temas a sus pacientes. (También puede encontrar artículos educativos para pacientes sobre una variedad de temas si busca "información del
paciente" y la (s) palabra (s) clave (s) de interés).
● Temas más allá de los conceptos básicos (consulte "Educación del paciente: infecciones del tracto urinario en adolescentes y adultos (más allá de
los conceptos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Usamos el término infección aguda complicada del tracto urinario (ITU) para referirnos a una ITU aguda con cualquier característica que sugiera que
la infección se extiende más allá de la vejiga ( tabla 1). Estos incluyen fiebre (p. Ej.,> 99,9 ° F / 37,7 ° C), otros signos o síntomas de enfermedad
sistémica (incluidos escalofríos, escalofríos o alteración del estado mental), dolor en el costado y sensibilidad en el ángulo costovertebral. Según
esta definición, la pielonefritis es una IU complicada, independientemente de las características del paciente. Esta definición es distinta de las
categorizaciones tradicionales de UTI y se centra más en la presentación clínica y la gravedad de la enfermedad. (Consulte 'Terminología' más
arriba).
● Los uropatógenos relevantes incluyen principalmente Escherichia coli , pero también otras Enterobacteriaceae, otros bacilos gramnegativos (incluida
Pseudomonas aeruginosa ), estafilococos, enterococos y especies de Candida . Los factores de riesgo para los organismos resistentes incluyen el
uso reciente de antimicrobianos de amplio espectro, las exposiciones al cuidado de la salud y los viajes a partes del mundo donde prevalecen los
organismos resistentes a múltiples fármacos ( Tabla 2). (Consulte 'Microbiología' más arriba).
● Debe sospecharse una IU aguda complicada en pacientes con disuria, frecuencia o urgencia urinaria o dolor suprapúbico que también tienen fiebre,
escalofríos, dolor en el costado o que parecen estar clínicamente enfermos. Específicamente, debe sospecharse pielonefritis aguda en pacientes
que presentan fiebre y dolor en el costado, incluso en ausencia de síntomas típicos de cistitis. En los hombres, el dolor pélvico o perineal que
acompaña a los síntomas urinarios sugiere prostatitis. También se sospecha a menudo de IU en pacientes con piuria y bacteriuria que tienen signos
inespecíficos de enfermedad sistémica, como letargo o delirio, o en pacientes con fiebre no localizada o septicemia. (Consulte 'Manifestaciones
clínicas' arriba y 'Evaluación' arriba).
● Para los pacientes con sospecha de infección urinaria aguda complicada, enviamos orina para análisis de orina (ya sea por microscopía o por tira
reactiva) y cultivo con prueba de susceptibilidad. Las imágenes generalmente se reservan para aquellos que están gravemente enfermos, tienen
sospecha de obstrucción del tracto urinario, tienen síntomas persistentes a pesar de 48 a 72 horas de tratamiento antimicrobiano apropiado o tienen
síntomas recurrentes. (Consulte 'Evaluación' arriba y 'Imágenes' arriba).
● El diagnóstico de ITU aguda complicada se realiza en pacientes que tienen hallazgos clínicos consistentes, así como piuria y bacteriuria. La
infección urinaria es poco probable si no hay piuria. (Consulte 'Diagnóstico' más arriba).
● El tratamiento ambulatorio es aceptable para los pacientes con IU aguda complicada de gravedad leve a moderada que pueden estabilizarse, si es
necesario, con rehidratación y antimicrobianos en un centro ambulatorio o en el departamento de urgencias y dados de alta con antimicrobianos
orales con un seguimiento estrecho. (Consulte 'Indicaciones de hospitalización' más arriba).
● El enfoque de la terapia empírica de la infección urinaria aguda complicada depende de la gravedad de la enfermedad, los factores de riesgo de
patógenos resistentes y los factores específicos del huésped ( algoritmo 1 y algoritmo 2). (Consulte 'Terapia antimicrobiana empírica' más

arriba).
• Para los pacientes en estado crítico o con obstrucción del tracto urinario, sugerimos un carbapenem antipseudomonas más vancomicina (
Grado 2C ). (Consulte 'Enfermedad grave y / u obstrucción del tracto urinario' más arriba).
• Para otros pacientes hospitalizados, sugerimos ceftriaxona o piperacilina-tazobactam si no hay factores de riesgo para una infección por
gramnegativos multirresistente (MDR) ( Tabla 2) ( Grado 2C ). Las fluoroquinolonas orales o parenterales también son opciones razonables.
Para los pacientes que tienen factores de riesgo de una infección por gramnegativos MDR, sugerimos un carbapenem antipseudomonas (
Grado 2C ). (Consulte 'Otros pacientes hospitalizados' más arriba).
• Para pacientes ambulatorios sin factores de riesgo de una infección por gramnegativos MDR ( Tabla 2), sugerimos una fluoroquinolona oral,
como levofloxacina o ciprofloxacina ( Grado 2B ). Si se sabe que la prevalencia comunitaria de la resistencia a las fluoroquinolonas de E. coli es
superior al 10 por ciento, también sugerimos una dosis única de un agente parenteral de acción prolongada antes de administrar la
fluoroquinolona ( Grado 2C ). (Consulte 'Bajo riesgo de infección por MDR' más arriba).
• Para pacientes ambulatorios con factores de riesgo de una infección por gramnegativos MDR ( Tabla 2), sugerimos una dosis inicial de
ertapenem ( Grado 2C ). Posteriormente, se puede utilizar una fluoroquinolona oral o ertapenem diario. (Consulte 'Alto riesgo de infección por
MDR' más arriba).
● Los resultados del cultivo de orina y las pruebas de sensibilidad deben usarse para confirmar que el régimen empírico elegido es activo y para
adaptar el régimen, incluido el cambio de un régimen parenteral a un fármaco oral una vez que los síntomas hayan mejorado. Los agentes orales
apropiados para tratar la IU aguda complicada incluyen fluoroquinolonas (p. Ej., Levofloxacina o ciprofloxacina , administradas durante 5 a 7 días) o
trimetoprim-sulfametoxazol (administradas durante 7 a 10 días). Los betalactámicos orales (administrados durante 10 a 14 días) son menos
efectivos para las infecciones urinarias agudas complicadas, pero son alternativas apropiadas si se documenta la susceptibilidad y los otros agentes
no son factibles. (Consulte 'Terapia antimicrobiana dirigida' más arriba).
● Los pacientes que tienen anomalías anatómicas o funcionales subyacentes del tracto urinario (que incluyen vejiga neurogénica, catéteres vesicales
permanentes, tubos de nefrostomía, endoprótesis uretrales) pueden requerir un tratamiento adicional, como cateterismo más frecuente para mejorar
el flujo urinario, intercambio o extracción de un catéter y / o Consulta urológica o ginecológica. (Consulte 'Abordar las anomalías del tracto urinario
subyacentes' más arriba).
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .
Tema 16109 Versión 53.0
https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults/print?search=infection urinary&sourc… 10/19

GRÁFICOS
Nuestro enfoque para categorizar la ITU en adultos y adolescentes
Cistitis simple aguda * UTI aguda que se presume que está confinada a la vejiga
No hay signos o síntomas que sugieran una infección sistémica o del tracto superior (consulte a continuación)
UTI aguda complicada UTI aguda acompañada de signos o síntomas que sugieren una extensión de la infección más allá de la vejiga:
Fiebre (> 99,9 ° F / 37,7 ° C) ¶
Escalofríos, escalofríos, fatiga significativa o malestar más allá de la línea de base u otras características de enfermedad
sistémica
Dolor de costado
Sensibilidad del ángulo costovertebral
Dolor pélvico o perineal en hombres
Poblaciones especiales con consideraciones de manejo Mujeres embarazadas

únicas Receptores de trasplante renal
Clasificamos la IU como cistitis simple aguda o IU complicada aguda según el alcance y la gravedad de la infección. Esta categorización informa a la administración y difiere un poco
de otras convenciones. Específicamente, la cistitis o pielonefritis en una mujer premenopáusica no embarazada sin anomalías urológicas subyacentes se ha denominado
tradicionalmente IU aguda no complicada, y la IU complicada se ha definido, a los efectos de los ensayos de tratamiento, como cistitis o pielonefritis en una paciente con anomalías
urológicas subyacentes u otras anomalías comorbilidades. Las personas que no encajan en ninguna de las categorías a menudo han sido tratadas como si tuvieran una ITU
complicada por defecto. En lugar de utilizar esta convención, favorecemos un enfoque de tratamiento basado en la supuesta extensión de la infección y la gravedad de la
enfermedad.
ITU: infección del tracto urinario.

* No consideramos automáticamente que los pacientes con anomalías urológicas subyacentes (como nefrolitiasis, estenosis, stents o derivaciones urinarias), afecciones inmunodeficientes (como
neutropenia o infección avanzada por VIH) o diabetes mellitus mal controlada tengan una infección urinaria complicada si tienen no hay síntomas preocupantes de infección sistémica o del tracto
superior. Sin embargo, estos pacientes pueden tener un riesgo más alto de infecciones más graves y tradicionalmente no se han incluido en los estudios que evalúan los regímenes de antibióticos
que usamos habitualmente para la cistitis simple aguda. Por lo tanto, seguimos a estos pacientes más de cerca y / o tenemos un umbral bajo para tratarlos como una infección urinaria
complicada (p. Ej., Si tienen síntomas sutiles distintos de los enumerados anteriormente que podrían sugerir una infección más extensa).
¶ Este umbral de temperatura no está bien definido y debe individualizarse, teniendo en cuenta la temperatura de referencia, otros contribuyentes potenciales a una temperatura elevada y el
riesgo de malos resultados en caso de que la terapia antimicrobiana empírica sea inapropiada.
Gráfico 117508 Versión 2.0

Factores de riesgo de infecciones del tracto urinario gramnegativas resistentes a múltiples fármacos
Sospeche una infección del tracto urinario por gramnegativos resistentes a múltiples fármacos en pacientes con antecedentes de
cualquiera de los siguientes en los tres meses anteriores:
Un aislado de orina gramnegativo multirresistente
Hospitalización en un centro de atención médica (p. Ej., Hospital, hogar de ancianos, centro de cuidados intensivos a largo plazo)
Uso de una fluoroquinolona, trimetoprim-sulfametoxazol o betalactámicos de amplio espectro (p. Ej., Cefalosporina de tercera generación o posterior) *
Viajar a partes del mundo con altas tasas de organismos multirresistentes ¶
NOTA: El valor predictivo de estos factores de riesgo para las infecciones del tracto urinario gramnegativas resistentes a múltiples fármacos no se ha evaluado sistemáticamente. En
particular, el intervalo de tiempo desde estas exposiciones no está bien validado. El umbral para cubrir empíricamente una infección resistente a múltiples fármacos varía con la
gravedad de la infección, y se justifica un umbral más bajo para una enfermedad más grave.
La resistencia a múltiples fármacos se refiere a la no susceptibilidad a al menos un agente de tres o más clases de antibióticos. Esto incluye cepas que producen una
betalactamasa de espectro extendido (BLEE).
* Esto incluye una sola dosis de antibiótico administrada para la profilaxis antes de los procedimientos de próstata.
¶ La prevalencia de la resistencia a múltiples fármacos no está bien documentada en todas partes del mundo. Algunos países donde la prevalencia es particularmente alta incluyen India,
Israel, España y México.
Ecografía de pielonefritis aguda
Ecografía renal en un paciente con pielonefritis aguda que muestra una masa
hipodensa con ecos internos (delimitados por las flechas).
Cortesía de Alain Meyrier, MD.

Tomografía computarizada de pielonefritis aguda
Tomografía computarizada con contraste en un paciente con pielonefritis aguda

que muestra una gran región hipodensa en el riñón derecho. No hay formación
de abscesos discretos en este contexto.

Tomografía computarizada de pielonefritis aguda

bilateral
Tomografía computarizada con contraste en pielonefritis aguda bilateral que

muestra estrías triangulares hipodensas que se extienden desde la pelvis hasta
la corteza renal (flechas).

Selección de antimicrobianos empíricos para la infección aguda complicada del tracto urinario en adultos
en el ámbito hospitalario
Este algoritmo refleja nuestro enfoque para la selección de la terapia antimicrobiana empírica para pacientes hospitalizados (o que se espera que
sean hospitalizados) con una infección urinaria aguda complicada (es decir, cistitis con signos o síntomas de infección que se extienden más allá
de la vejiga o pielonefritis). En última instancia, la selección de la terapia antimicrobiana debe individualizarse en función de la gravedad de la
enfermedad, los factores de riesgo individuales y comunitarios de patógenos resistentes y los factores específicos del huésped.
La decisión de hospitalizar a un paciente suele ser clara en el contexto de una enfermedad grave o sepsis. De lo contrario, las indicaciones
generales para el manejo hospitalario incluyen fiebre alta persistente (p. Ej.,> 101 ° F /> 38.4 ° C) o dolor, debilidad marcada, incapacidad para
mantener la hidratación oral o tomar medicamentos orales, sospecha de obstrucción del tracto urinario y preocupaciones sobre el cumplimiento de
terapia. Si se prevé el manejo ambulatorio después de la terapia en el departamento de emergencias, consulte otro contenido de UpToDate sobre
la selección de la terapia antimicrobiana para el entorno ambulatorio.
Además de la terapia antimicrobiana, se debe considerar y manejar la posibilidad de obstrucción urinaria, si se identifica. Los pacientes que tienen
anomalías anatómicas o funcionales del tracto urinario (que incluyen vejiga neurogénica, catéteres permanentes en la vejiga, tubos de
nefrostomía, stents ureterales) pueden requerir un tratamiento adicional, como cateterismo más frecuente para mejorar el flujo urinario,
intercambio de un catéter y / o urología o ginecología. consulta.
Las dosis indicadas son para pacientes con función renal normal y pueden requerir un ajuste en el contexto de insuficiencia renal.
MDR: resistente a múltiples fármacos; BLEE: beta-lactamasa de espectro extendido; MRSA: resistente a meticilina Staphylococcus aureus a meticilina ; IV:
intravenoso; TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoxazol; ITU: infección del tracto urinario; VRE: enterococos resistentes a la vancomicina.
* Consideramos que las personas que tienen síntomas típicos de cistitis únicamente, sin fiebre u otros síntomas sistémicos, tienen cistitis simple aguda y los
manejamos de manera diferente. El umbral de temperatura utilizado para determinar si tratar a un paciente como cistitis simple o IU complicada no está bien
definido y debe tener en cuenta la temperatura inicial, otros factores que contribuyen a una temperatura elevada y el riesgo de resultados desfavorables en
caso de que la terapia antimicrobiana empírica sea inapropiada. Consulte otro contenido de UpToDate sobre nuestro enfoque de categorización de UTI.
¶ También se debe considerar la posibilidad de prostatitis en los hombres.
Δ Los pacientes con sepsis sospechada o documentada suelen presentar hipotensión, taquicardia, fiebre y leucocitosis. A medida que empeora la gravedad,
aparecen signos de shock (p. Ej., Piel fría y cianosis) y disfunción orgánica (p. Ej., Oliguria, lesión renal aguda, estado mental alterado).
◊ Las características que deben despertar sospechas de obstrucción del tracto urinario incluyen una disminución de la función renal por debajo de la línea de
base o una disminución de la producción de orina.
§ Un aislado de MDR no es susceptible a al menos un agente de tres o más clases de antimicrobianos; esto incluye aislamientos productores de BLEE.
¥ Esto incluye una sola dosis de antimicrobiano administrada para la profilaxis antes de los procedimientos de próstata.
‡ En lugares donde la prevalencia comunitaria de organismos MDR es baja, los regímenes de espectro estándar pueden ser apropiados.
† Las combinaciones avanzadas de cefalosporina o carbapenem con inhibidores de betalactamasa y el aminoglucósido plazomicina avanzado también tienen
actividad contra algunos aislamientos de Pseudomonas aeruginosa productoras de BLEE y, en algunos casos, MDR y son eficaces para las infecciones urinarias

agudas complicadas; sin embargo, estos solo deben usarse en casos selectos de infecciones altamente resistentes. Si se sospecha resistencia a los
carbapenémicos basándose en los resultados de las pruebas de susceptibilidad anteriores, se debe obtener una consulta sobre enfermedades infecciosas.
** La elección entre estos agentes depende de la susceptibilidad de los aislados urinarios previos, las circunstancias del paciente (alergia o tolerabilidad
esperada, antecedentes de uso reciente de antimicrobianos), la prevalencia de resistencia en la comunidad local (si se conoce), la toxicidad y las interacciones
del fármaco, la disponibilidad y el costo. Si Enterococcus oSe sospecha la presencia de especies de Staphylococcus (p. Ej., Debido a aislamientos urinarios
previos o cocos grampositivos en una tinción de Gram de orina actual), se prefiere piperacilina-tazobactam porque tiene actividad contra estos
microorganismos. Si se sospecha la existencia de microorganismos grampositivos resistentes a fármacos debido a aislados urinarios previos u otros factores de
riesgo, se debe agregar vancomicina (para MRSA) o linezolid o daptomicina (para VRE). Si existe el riesgo de P. aeruginosa (p. Ej., Debido al crecimiento en un
urocultivo en los últimos seis meses o neutropenia febril), se debe elegir la dosis más alta de piperacilina-tazobactam o una fluoroquinolona. Otros agentes
antipseudomonas apropiados incluyen cefepima y ceftazidima.
¶¶ En muchos casos, los regímenes antimicrobianos de amplio espectro se pueden reemplazar por un agente de espectro más estrecho. Los agentes orales
apropiados para tratar las infecciones urinarias complicadas incluyen levofloxacina, ciprofloxacina y TMP-SMX. Los betalactámicos son apropiados si se
documenta la susceptibilidad y otros agentes no son factibles.

Selección de antimicrobianos empíricos para la infección aguda complicada del tracto urinario en adultos en el ámbito ambulatorio
Este algoritmo refleja nuestro enfoque para la selección de la terapia antimicrobiana empírica para pacientes ambulatorios que tienen una ITU aguda complicada (es decir, cistitis con
síntomas de infección que se extienden más allá de la vejiga o pielonefritis). El tratamiento ambulatorio es aceptable para pacientes con enfermedad leve a moderada, incluidos aque
pueden estabilizarse con rehidratación y terapia antimicrobiana inicial en un entorno ambulatorio o de sala de emergencias y dados de alta con antimicrobianos orales con un seguim
estrecho. Las indicaciones para el manejo hospitalario incluyen fiebre o dolor persistentemente altos, debilidad marcada, incapacidad para mantener la hidratación oral o tomar medi
orales, sospecha de obstrucción del tracto urinario e inquietudes con respecto a la adherencia al tratamiento. Si se prevé el manejo hospitalario,
Además de la terapia antimicrobiana, los pacientes que tienen anomalías anatómicas o funcionales del tracto urinario (que incluyen vejiga neurogénica, catéteres vesicales permanen
tubos de nefrostomía, stents ureterales) pueden requerir un tratamiento adicional, como cateterismo más frecuente para mejorar el flujo urinario, intercambio de un catéter, y / o co
urológica o ginecológica.
Las dosis indicadas son para pacientes con función renal normal y pueden requerir un ajuste en el contexto de insuficiencia renal.
MDR: resistente a múltiples fármacos; IV: intravenoso; IM: intramuscular; TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoxazol; ITU: infección del tracto urinario; BLEE: betalactamasa de espectro extendido.
* Consideramos que las personas que tienen síntomas típicos de cistitis únicamente, sin fiebre u otros síntomas sistémicos, tienen cistitis simple aguda y los manejamos de manera diferente. El um
temperatura utilizado para determinar si tratar a un paciente como cistitis simple o IU complicada no está bien definido y debe tener en cuenta la temperatura inicial, otros factores que contribuyen
temperatura elevada y el riesgo de resultados desfavorables en caso de que la terapia antimicrobiana empírica sea inapropiada. Consulte otro contenido de UpToDate sobre nuestro enfoque de cate
de UTI.
¶ También se debe considerar la posibilidad de prostatitis en los hombres.

Δ Un aislado MDR no es susceptible a al menos un agente de tres o más clases de antimicrobianos; esto incluye aislamientos productores de BLEE.
◊ Esto incluye una sola dosis de antimicrobiano administrada para la profilaxis antes de los procedimientos de próstata.
§ La plazomicina es una posible alternativa una vez al día para los pacientes que no pueden usar ertapenem, aunque la experiencia clínica es limitada. Consulte otro contenido de UpToDate para ob
detalles sobre la dosificación y el control.
¥ Los agentes orales apropiados para tratar las infecciones urinarias complicadas incluyen levofloxacina (durante 5 a 7 días), ciprofloxacina (durante 5 a 7 días) y TMP-SMX (durante 7 a 10 días). Lo
betalactámicos (durante 10 a 14 días) son apropiados si se documenta la susceptibilidad y otros agentes no son factibles.
‡ Se pueden justificar duraciones más largas en pacientes que tienen un nido de infección que no se puede eliminar.
† Se debe informar a los pacientes sobre los efectos adversos musculoesqueléticos y neurológicos poco frecuentes pero potencialmente graves asociados con las fluoroquinolonas.
** De las opciones enumeradas, la ceftriaxona suele ser el agente preferido. Ertapenem es una alternativa para pacientes con alergia o resistencia esperada a ceftriaxona, y los aminoglucósidos est
reservados para pacientes que no pueden usar ninguno de los dos.
¶¶ Para los pacientes ambulatorios que están más enfermos o corren el riesgo de padecer una enfermedad más grave, también es razonable continuar con la terapia parenteral en espera de los res
del cultivo.


Infección Aguda Complicada Del Tracto Urinario (Incluida Pielonefritis) en Adultos - UpToDate

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17/3/2021 Infección aguda complicada del tracto urinario (incluida pielonefritis) en adultos - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

● (Ver "Cistitis simple aguda en mujeres" ).

https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults/print?search=infection urinary&source… 1/19

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La piuria está presente en casi todos los pacientes con ITU.

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Tomografía computarizada con contraste en pielonefritis aguda bilateral que

Cortesía de Alain Meyrier, MD.

Gráfico 51244 Versión 3.0

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https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults/print?search=infection urinary&sourc… 15/19

Gráfico 115994 Versión 9.0

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Gráfico 116091 Versión 6.0

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https://www.uptodate.com/contents/acute-complicated-urinary-tract-infection-including-pyelonephritis-in-adults/print?search=infection urinary&sourc… 19/19

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