N° REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓ N SOCIAL O DENOMINACIÓ N N° DE TRABAJADORES

RUC DOMICILIO (Direcció n, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓ MICA
SOCIAL EN EL CENTRO LABORAL

* COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

NOMBRE DE LA ASEGURADORA
N° DE TRABAJADORES AFILIADOS N° DE TRABAJADORES NO AFILIADOS
AL SCTR AL SCTR

* COMPLETAR SOLO SI CONTRATA SERVICIOS DE INTERMEDIACIÓN O TERCERIZACIÓN

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZÓ N SOCIAL O DENOMINACIÓ N N° DE TRABAJADORES

SOCIAL RUC DOMICILIO (Direcció n, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓ MICA EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° DE TRABAJADORES AFILIADOS N° DE TRABAJADORES NO AFILIADOS NOMBRE DE LA ASEGURADORA

AL SCTR AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR:

NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: N° DNI/ CE EDAD

TIEMPO DE
ÁREA PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN SEXO TURNO TIPO DE N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL
TRABAJO EL EMPLEO F/M D/T/N CONTRATO EXPERIENCIA EN EL (Antes del accidente)
PUESTO DE TRABAJO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

FECHA Y HORA DE FECHA DE INICIO DE LA

OCURRENCIA DEL ACCIDENTE INVESTIGACIÓN LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

MARCAR CON (x) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO MARCAR CON (x) GRADO DEL ACCIDENTE N° DÍAS DE
INCAPACITANTE (De ser el caso) DESCANSO

ACCIDENTE ACCIDENTE MORTAL TOTAL PARCIAL PARCIAL TOTAL

LEVE INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE

* DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso)

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DEL TRABAJO

Describa solo los hechos , no escriba información subjetiva que no puede ser comprobada.
Adjuntar
-Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo
-Declaración de testigos
-Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso

DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

El análisis de Pareto es un método grá fico para definir las causas más importantes de una determinada situació n y, por consiguiente, las prioridades de intervenció n, para ello se deben de colocar los pesos a criterio del experto en un rango de 0 a 10, en donde C1 tendrá el mayor peso y C5
el menor peso

Diagrama de Pareto
Lista de Causas Peso Σ%

( C1 ) 10 40% Σ peso
25 100%

90%
( C2 ) 10 80% ###
20 80%

( C3 ) 3 92% ### 70%

15 60% Column J
( C4 ) 1 96% ### Column K
50%

( C5 ) 1 100% ###
10 40%

Total 25 ### 30%

5 20%

10%

0 0%
( C1 ) ( C2 ) ( C3 ) ( C4 ) ( C5 )

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de

ejecución
propuesta, el ESTADO de la
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE implementación
de la medida correctiva
DÍA MES AÑO (realizada
pendiente y en ejecución)

1.-
2.-
3.-

Insertar tantos reglones como sea necesario

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 N° DE TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

N° DE TRABAJADORES
EN EL CENTRO LABORAL

EDAD

RABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL

(Antes del accidente)

TE

N° DE
TRABAJADOR
ES
AFECTADOS

de 0 a 10, en donde C1 tendrá el mayor peso y C5

Diagrama de Pareto

100%

90%

80%

70%

60% Column J
Column K
50%

40%

30%

20%

10%

0%
( C5 )

Completar en la fecha de
ejecución
propuesta, el ESTADO de la
implementación
de la medida correctiva
(realizada
pendiente y en ejecución)
Firma:

Firma: