TEMA 1.

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Pediatría

4º Grado en Medicina

Facultad de Medicina
Universidad de Sevilla

Reservados todos los derechos.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 Ismael Valladares Millán
Curso 2017/2018
HUVR 4º D
TEMA 1. CONCEPTO DE PEDIATRÍA. DEMOGRAFÍA INFANTIL.
1. Introducción.
1.1. Conceptos.
● Pediatría: especialidad médica que se encarga del estudio de las enfermedades
de los niños.
● Puericultura: Pediatría Preventiva o higiene del niño (en literatura anglosajona
se habla de «childcare»). Es la disciplina que se encarga del «cuidado de los niños»
durante los primeros años de vida para que tengan un desarrollo sano. Más poéticamente
se define como el arte de la crianza.
Los aspectos referidos a la prevención y la higiene del niño están mucho más
integrados en esta especialidad que en el caso de los adultos, ya que se trata de pacientes
en pleno crecimiento y desarrollo.
● Ecopediatría: relaciona la salud del niño con el ambiente.
● Pediatría social: el Dr. Sobrino tiene gran interés en la Pediatría Social.
● Pediatría rehabilitadora.
● Pediatría del desarrollo.

1.2. Facetas de la pediatría.

►CLÍNICA. Ofrece asistencia especializada a un menor enfermo. En teoría, la
edad pediátrica abarca desde los 0 a los 18 años. Sin embargo, los pediatras españoles
tratan a sus pacientes hasta los 14 años.
►PREVENTIVA. La faceta preventiva de la Pediatría (lo que se llama Puericultura
o Biopediatría) se encarga de niños sanos con especiales normas de higiene y profilaxis
(calendario vacunal, introducción de alimentos). La Pediatría Preventiva ha hecho que
reflexionemos y valoremos las diferencias entre vacunar o no vacunar a los niños.
Si bien no todas las enfermedades infecciosas se pueden evitar con vacunas,
muchas sí (tos ferina, polio) y las vacunas han reducido muchísimo su incidencia.
►SOCIAL. Estudia al menor en relación a la sociedad y al entorno en el que se
desarrolla.

1.3. Pediatría social.

1.3.1. Áreas de actuación.
La Pediatría Social tiene 3 grandes áreas de actuación:
1) Niños con problemas de salud de causa social. En Sevilla hay zonas donde
vemos niños con problemas de este tipo (desnutrición, p.e.), como las 3000 viviendas.
2) Niños con problemas de salud con consecuencias sociales. Ciertas
enfermedades (DM1, leucemia, FQ/mucoviscidosis) pueden afectar a aspectos como la
integración del niño en el colegio, ya que falta continuamente a clase por las revisiones
médicas que se realiza y/o debido a los brotes de la enfermedad.
3) Atención en salud infantil en la sociedad.

1.3.2. Áreas de atención.

En resumen, la Pediatría abarca 4 áreas de atención:
1. Pediatría curativa.
2. Promoción de la salud.
3. Prevención de la enfermedad.
4. Rehabilitación.

1.3.3. Convención de los Derechos del Niño (1989).

El pediatra debe actuar como el abogado del niño y velar por sus derechos
(Convención de los Derechos del Niño, 1989). En este tratado internacional se define al
niño como seres humanos menores de 18 años.
No debemos olvidar que los niños son seres vulnerables y, si no los defendemos
los mayores, no podrán defenderse por sí mismos.

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1.4. Periodos de la edad pediátrica.
Durante la edad pediátrica (0-18 años) se distinguen varias etapas:
• Recién nacido/neonato: 1er mes de vida, desde el nacimiento hasta los 28
días (0-28 días= primeras 4 semanas de vida).
• Lactante (menor): desde el día 28 de vida hasta que el niño cumple el 1er
año. Es decir, desde el segundo mes de vida hasta el final del 1er año. En la literatura
anglosajona este periodo se conoce como «infant».
• Niño pequeño, de corta edad, párvulo o lactante mayor: desde el comienzo
del 2do año hasta el final del 3º (2-3 años).
• Preescolar: 4-5 años. En el mundo anglosajón se habla de «child».
• Escolar: desde el inicio del 6º año al final del 13º (6-13 años). Incluye el inicio
de la pubertad (de 12 a 14 años aprox.).
• Adolescencia: 14-18 años.

2. Aspectos específicos de la Pediatría.

2.1. Peculiaridades propias de la Pediatría (según Cruz-Hernández).
1) Crecimiento (y fisiología especial). El adulto no crece ni se desarrolla. El
propio proceso de crecimiento y desarrollo tiene una serie de repercusiones fisiológicas
que hacen del niño un ser complejo y cambiante distinto del adulto.
2) Evolución morfológica. El niño no es un adulto en miniatura. En los niños
todo es distinto: proporciones corporales, forma de responder ante la enfermedad, visión
del mundo, forma de relacionarse.
3) Inmadurez orgánica. En los niños, los órganos y sistemas no han madurado
por completo y, durante la edad pediátrica, pueden aparecer problemas que, al madurar
las estructuras, desaparecen. P.e.: algunas intolerancias alimentarias.
4) Importancia de la nutrición y el metabolismo. El alcance de los trastornos
de la nutrición en el niño (s/t, la desnutrición) es muy superior al que puede tener en
adultos, ya que durante la edad pediátrica se produce crecimiento y desarrollo.
Se incluye: ● desnutrición, ● obesidad, ● errores dietéticos y ● anorexia nerviosa.
P.e.: un niño con carencia de vitamina D desollará raquitismo, enfermedad que no existe
en adultos (en ellos se habla de osteomalacia).
5) Inmunidad. La profilaxis es fundamental y, por eso, los países desarrollados
inician calendarios de vacunación desde la primera infancia. Gracias a ellos se ha reducido
la prevalencia de enfermedades como la viruela o el sarampión. Antiguamente se hablaba
de «enfermedades de la infancia» para referirnos a determinados cuadros que sufrían
mayoritariamente los niños por ser su sistema inmune todavía inmaduro.
6) Solidaridad funcional. Los órganos y sistemas corporales están íntimamente
relacionados en los niños, de manera que ciertas enfermedades pueden reflejarse de
forma general o afectar a órganos alejados de la zona anatómica afectada.
Un niño en consulta sin fiebre y con malestar general, vómitos y diarrea puede
tener un problema digestivo pero también enfermedades no digestivas, ya que estos
mismos síntomas aparecen en la ITU, la neumonía de base, la otitis o la DM1. Por tanto,
muchas veces el origen del problema no tiene por qué estar en el órgano o sistema en
que se está manifestando de forma más clara.

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7) Semiología especial. Las enfermedades se expresan de distinta forma en
niños y en adultos. Cuanto más pequeño el niño, más especial la semiología.
P.e.: la ausencia de fiebre no descarta una infección, al igual que la existencia de
fiebre muy elevada no indica necesariamente gravedad. Un RN pálido y sin fiebre puede
morirse 2h después por una sepsis (sin haber tenido fiebre).
8) Marcada influencia de la genómica y del periodo fetal. La genética tiene
una marcada influencia en las características futuras del niño (padres altos tienen hijos
altos). Además, hoy en día hay interés en interpretar manifestaciones de procesos
propios de adultos en edades pediátricas. Se piensa que algunos casos de obesidad
podrían estar relacionados con la vida fetal y neonatal: muchos grandes prematuros a los
que se consigue salvar la vida terminan siendo obesos (hipótesis: fenotipo ahorrador del
prematuro + alimentación masiva que recibe puede favorecer el desarrollo de obesidad).
9) Terapéutica especializada. En general, en Pediatría se usan pocos
medicamentos y, los que se usan, están muy bien estudiados. Aquí no usamos grajeas ni
comprimidos, sino jarabes de colores y sabores muy variados.
10) Repercusión sobre la demografía. La natalidad y la morbimortalidad de
los niños tiene un impacto decisivo sobre la demografía.
11) Interdependencia con la patología del adulto. Hoy día se trata de asociar
manifestaciones presentes en la edad pediátrica con problemas que aparecen en el adulto,
como la obesidad y otros muchos.
12) Influencia del entorno. El entorno influye en muchos sentidos sobre el niño,
también en el ámbito de la salud.
13) Importancia de la salud y la profilaxis.
14) Características psicológicas. La Pediatría ayuda a moldear la personalidad
del niño (tiene que ver con la salud mental).

2.2. Los determinantes de salud.

2.2.1. Determinantes de salud de las personas.
La salud de las personas depende de: medio ambiente (19%), estilos de vida
(43%), biología humana (27%) y provisión de Servicios de Salud (11%).

Como vemos, la influencia del papel de los médicos sobre la salud del individuo es
muy limitada (11%) y claramente inferior a la influencia de su estilo de vida (43%) o de
la carga genética que presente (27%).

2.2.2. Determinantes de la salud infantil.

Los determinantes de la salud infantil se relacionan entre sí de una forma más
compleja: estilo de vida, ambiente socio-económico (el nivel de renta es fundamental),
biología humana, familia, medio ambiente y clima, sistema político y sistema social.
Se incluyen aquí: guerras y conflictos, medioambiente y clima, sistema político y
legal o cultura y actitudes, entre otras circunstancias.

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3. Primer vs tercer mundo.
3.1. Comparación de los principales problemas de salud en niños en el
mundo desarrollado y en desarrollo.
Los principales problemas de salud de los niños varían según el grado de desarrollo
del país en el que vivan.
● En los países desarrollados, adolecen de enfermedades agudas –usualmente no
fatales– y obesidad.
● En los países no desarrollados: infecciones respiratorias, enfermedades
diarreicas e infecciones prevenibles mediante vacunas y otras enfermedades agudas –en
este caso, usualmente fatales–.

3.2. Comparación entre algunos determinantes importantes de la salud

en niños en el mundo desarrollado y en desarrollo.
Los determinantes de salud importantes dependen también del país donde crezca
el niño.
● En los países desarrollados preocupan los problemas derivados de una nutrición
inadecuada (consumo excesivo de azúcar o grasas) y de la falta de ejercicio.
● En los países subdesarrollados: problemas derivados de la falta de alimentos
(malnutrición), pobreza absoluta, falta de saneamiento.

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4. Mortalidad en el primer mundo.
4.1. Causas de mortalidad en los países desarrollados.
Las principales causas de mortalidad varían según el periodo pediátrico:
1) 1er año de la vida:
● Neonatal (0-28d): • prematuridad, • bajo peso al nacer, • traumatismos
neonatales, • anoxia (síndrome hipóxico-isquémico) y • malformaciones.
● Postneonatal (periodo a partir del 2º mes de vida): • enfermedades diarreicas
y • trastornos respiratorios.
2) Entre 1 y 14 años: • accidentes, • neoplasias y • consecuencias de patología
congénita. Estas van a ir aumentado porque cada vez sobreviven más niños que antes
fallecían sin remedio por enfermedades graves.

4.2. Principales causas de mortalidad por edad pediátrica.

Según Tratado de Pediatría de Cruz Hernández (en España en 2010).
● Periodo neonatal (<27d).
1) Trastornos respiratorios y CV específicos.
2) Malformaciones congénitas del sistema circulatorio.
3) Otros trastornos con origen en periodo perinatal.

● Periodo 27d-1 año (lactante).

1) Malformaciones congénitas del sistema circulatorio.
2) Muerte súbita infantil (MS «de cuna»).
3) Trastornos respiratorios y CV específicos del periodo perinatal.

● Periodo 1-4 años (párvulo).

1) Otras enfermedades del SN y de los órganos de los sentidos.
2) Accidentes de tráfico en vehículos de motor.
3) Ahogamiento y sofocación accidentales.

● Periodo 5-9 años.

1) Tumor maligno del encéfalo.
2) Leucemia.
3) Accidente de tráfico en vehículo de motor.

● Periodo 10-14 años.

1) Accidentes de tráfico en vehículo de motor.
2) Leucemia.
3) Otras enfermedades del SN y de los órganos de los sentidos.

● Periodo de 15-18 años.

1) Accidentes de tráfico en vehículo de motor.
2) Otras enfermedades del SN y de los órganos de los sentidos.
3) Suicidios y lesiones autoinfligidas.

La causa más frecuente de mortalidad en escolares son los accidentes de tráfico.

Los tumores, aunque se ha cambiado mucho el pronóstico en los últimos años, siguen
siendo causa de mortalidad en los niños.

4.3. Causas de mortalidad en los países menos adelantados.

● En los países de baja renta no se produce la «transición epidemiológica»: la
gente deja de morir principalmente por infecciones para morir por las 3C (corazón, cáncer,
carretera). Se pasa de morir por malnutrición por defecto (desnutrición) a morir por
malnutrición por exceso (obesidad y, por tanto, SCA y ACV).
● Patología neonatal: gran cantidad de enfermedad y muerte se produce en el
periodo neonatal. En los últimos 10 años, la Pediatría Social y Preventiva ha acuñado el
concepto de «ventana de oportunidad» (window opportunity) o «de los 1.000 días».

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Este periodo abarca desde que la señora se queda embarazada hasta que el niño
tiene 2 años. Se considera que este periodo es clave para reducir la morbimortalidad
infantil: es decir, los acontecimientos que se producen en este periodo influyen de forma
decisiva en el devenir del niño.
P.e.: como veremos en el tema de crecimiento, muchos niños con malnutrición
crónica se identifican por una detención del crecimiento (el niño no crece). Al mejorar el
estado de nutrición después de los 2 años, la talla no se mejora a largo plazo; en cambio,
al mejorar su estado antes, sí se produce mejoría.

5. Estado mundial de la infancia: 2016.

5.1. Tasas de mortalidad en edades pediátricas.
● La tasa de mortalidad infantil es un indicador demográfico que indica el
número de defunciones de niños durante el primer año de vida por cada 1.000 nacidos
vivos registrados en un año en particular y en país concreto.
● La tasa de mortalidad neonatal o de recién nacidos se calcula con niños
desde el nacimiento hasta los 28 días. Es decir, en el primer mes de vida.
● La tasa de mortalidad perinatal se calcula desde las 28 semanas de embarazo
hasta la primera semana de vida (7 días).
● La tasa de mortalidad en la niñez se calcula en los 5 primeros años. También
se habla de tasa de mortalidad de los menores de 5 años (TMM5 = menores de 60 meses)
y se expresa por cada 1.000 nacidos vivos en el año considerado.

Las estadísticas hay que saber leerlas. TODOS LOS AÑOS HACE LA MISMA
PREGUNTA: se proponen dos hospitales con distinta tasa de mortalidad (mayor en uno)
y pregunta cuál es mejor hospital. No necesariamente es mejor donde mueren menos,
porque puede ser que en el hospital donde mueran más se reciban a niños con patologías
muy graves o muy complejas que no se atienden en el hospital con mejor tasa.
El tipo de paciente que recibe cada hospital es un sesgo que hay que tener
presente.

5.2. Comparativas entre países.

Actualmente no sólo se habla de mortalidad infantil sino también de mortalidad
en menores de 5 años. En África Subsahariana, la TMM5 ha bajado de 180/1.000 en
1990 a 83/1.000 en 2015. Aunque 83 sigue siendo una cifra escandalosa, ha mejorado.

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En Europa Central y del Este (ECE) y la Comunidad de Estados Independientes
(CEI) también ha bajado: de 48 a 17. Las cifras se traducen en que, sólo en 2015, en
ASA murieron casi 3 millones de niños. Al año, en todo el mundo mueren aprox. 6
millones y medio de niños y nacen alrededor de 140 millones.

En España, la TMM5 fue en 2015 de 4 muertos/1.000 nacidos vivos, una cifra que
es casi imposible de reducir más, pues en ella se incluyen a niños con malformaciones
graves y enfermedades de muy difícil tratamiento. En España no hay diferencias de
género y los niños mueren igual que las niñas. En nuestro país, con aprox. 46 millones
de habitantes, nacen unos 400.000 niños al año y mueren aprox. 2.000.

En el examen NO SE PREGUNTAN CIFRAS.

5.3. Causas de muerte en niños menores de 5 años en 2015.

La mortalidad neonatal supone el 45,1% de las muertes y, dentro de ella, la
causa más importante es la prematuridad, aunque también se incluyen problemas
relacionados con el parto (intrapartum related events), sepsis o meningitis, tétanos
(en algunos países se corta el cordón sin asepsia) o malformaciones congénitas

La mortalidad en el periodo
posnatal representa el 55% restante
(1-59 meses) y las causas más
importantes son diarrea (6-8%) y
neumonía (12%). Otros procesos
como la malaria varían según el país:
globalmente, justifica el 5,2% de las
muertes pero hay países donde
representa hasta el 30%.
El sarampión todavía causa el
1,2% de las muertes, lo que constituye
una verdadera vergüenza, al ser una
enfermedad que se puede erradicar
con 1 o 2 dosis de una vacuna. No
olvidemos que el 1% de 2 millones de
niños son todavía muchos niños.

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