Desnutrición Hospitalaria y Cribado Nutricional en El Paciente Quirúrgico

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Educational-Surgery.com Tratamiento Nutricional en el Paciente Quirúrgico
Tema 1. Desnutrición hospitalaria y

cribado nutricional en el paciente
quirúrgico

Julia Álvarez Hernández
Hospital Universitario Príncipe de Asturias (Madrid)

Carlo Brugiotti
Hospital de Manacor (Mallorca)

La Desnutrición Relacionada con la Enfermedad (DRE) constituye un
problema socio-sanitario, universal, altamente prevalente,
infradiagnosticado e infratratado. Complica la evolución de los
pacientes, alarga su estancia hospitalaria y aumenta el número de
reingresos prematuros con el consiguiente aumento en la utilización
de recursos sanitarios lo que eleva su coste. Se estima que en Europa
hay 33 millones de personas en riesgo de desnutrición lo que supone
un coste de 170 billones de euros. Distintas iniciativas de Lucha contra
la desnutrición se han puesto en marcha en los últimos años para
conseguir combatir este grave problema de salud. Afecta de forma muy
especial a un colectivo concreto como es el de los sujetos
hospitalizados, en el cual la incapacidad y la enfermedad son comunes,
tomando entidad propia bajo la denominación de “desnutrición
hospitalaria”. El colectivo de pacientes quirúrgicos es especialmente
sensible a este problema que condiciona su evolución y el éxito de las
intervenciones. Por esto es imprescindible identificar a los pacientes
en riesgo y tratar a los pacientes desnutridos. En el momento actual
disponemos de herramientas de cribado nutricional y una metodología
bien estructurada, que nos permitirá desarrollar un plan de atención
nutricional en los pacientes quirúrgicos evitando la morbilidad
asociada contribuyendo, a mejorar su pronóstico.

1
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Objetivos

• Conocer la importancia de la desnutrición relacionada con la enfermedad (DRE)
y su impacto en el paciente quirúrgico.

• Revisar la terminología al uso en desnutrición hospitalaria y DRE.

• Aprender a identificar los pacientes en riesgo nutricional y desnutridos.

• Estudiar las herramientas de cribado nutricional más comunes de aplicabilidad
en el paciente quirúrgico.

• Identificar criterios de selección de un test de cribado nutricional.

2
1. Introducción

La desnutrición continúa siendo la causa más frecuente de mortalidad y uno de los
principales problemas de salud en todo el mundo, tanto en los países desarrollados como
en los económicamente más desfavorecidos. El binomio enfermedad – desnutrición está
íntimamente relacionado siendo esta en ocasiones causa o consecuencia. Para distinguir la
desnutrición relacionada del ayuno de causas sociales, catástrofes ambientales, etc. de la
asociada con la enfermedad en los últimos años se ha venido acuñando el término de
Desnutrición Relacionada con la Enfermedad (DRE).

Afecta de forma muy especial a un colectivo concreto como es el de los sujetos
hospitalizados, en el cual la incapacidad y la enfermedad son comunes, tomando entidad
propia bajo la denominación de “desnutrición hospitalaria”. La DRE en el paciente
hospitalizado es el resultado de la compleja interacción entre enfermedad, alimentación y
nutrición. Cuando el estado nutricional es deficiente, se compromete el retraso en la
recuperación, se prolonga la estancia hospitalaria, se incrementa la tasa de reingresos
prematuros, se facilita una mayor susceptibilidad a la infección, y se altera sensiblemente
la independencia del individuo y su calidad de vida, contribuyendo a aumentar la
morbimortalidad y repercutiendo negativamente en los costes sanitarios1.
Según la European Nutrition for Health Alliance (ENHA) se estima que en Europa hay
33 millones de personas en riesgo de desnutrición lo que supone un coste de 170 billones
de euros2. Se trata por tanto de un problema universal, como ya reconoció el Consejo de
Europa en su resolución ResAP (2003) sobre alimentación y cuidados nutricionales en los
hospitales3. En los últimos años se han puesto en marcha, en países de nuestro entorno
como Reino Unido y Holanda, distintas iniciativas de Lucha contra la Desnutrición, con
gran éxito, para conseguir combatir este grave problema de salud.
El colectivo de pacientes quirúrgicos es especialmente sensible a este problema que

condiciona su evolución y el éxito de las intervenciones. La práctica asistencial debe
incluir la intervención nutricional para identificar a los pacientes con desnutrición o con
riesgo elevado de complicaciones nutricionales motivadas por su propia enfermedad o por
los tratamientos aplicados (cirugía, quimioterapia, radioterapia). Las herramientas de
cribado nutricional ayudan a discriminar los pacientes en riesgo nutricional o desnutridos.
Una posterior valoración completa y el seguimiento de un plan de acción en la atención
nutricional permitirán optimizar el tratamiento nutricional y establecer una adecuada
monitorización del mismo.

2. Desnutrición hospitalaria

2.1. Definición

Definir la DRE no es fácil como lo demuestra el hecho de los múltiples intentos que se
han realizado, no existiendo una definición universalmente aceptada. Algunos autores
utilizan elementos relacionados con la expresión clínica y bioquímica, con la
funcionalidad, o con el concepto etiopatogénico de la misma como, más recientemente, ha
mostrado el consenso suscrito por un Comité Internacional formado por expertos de
varios continentes (American Society for Pareneteral and Enteral Nutritiona (ASPEN )–
European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN)).

3
Caldwell la definía a finales del siglo pasado como un "estado patológico resultante del
consumo inadecuado de uno o más nutrientes esenciales y que se manifiesta clínicamente
con pruebas de laboratorio y antropométricas". Y Sitges Serra la definió como un
"trastorno de la composición corporal caracterizado por un exceso de agua extracelular,
déficit de potasio y déficit de masa muscular, asociado frecuentemente con disminución
del tejido adiposo e hipoalbuminemia, que interfiere con la respuesta normal del huésped
frente a su enfermedad y a su tratamiento".

Los últimos avances en estudios de composición corporal y especialmente el
conocimiento de los efectos negativos que la desnutrición tiene en la evolución de los
pacientes han permitido actualizar algunas de estas definiciones. Una de las más aceptadas
en la actualidad por incorporar estas consideraciones es la de Marinos Elia que la define
como una "deficiencia de energía, proteínas y otros nutrientes, que causa efectos adversos
medibles en la composición y la función de los órganos o los tejidos y en la evolución
clínica" 4.

2.2. Prevalencia

La prevalencia de la DRE es del 20 – 50% dependiendo de la población estudiada,
patología dominante, nivel asistencial entre otros factores. Estas cifras se mantienen en el
colectivo de pacientes hospitalizados de todas las edades, tanto por causas médicas como
quirúrgicas, aumentando a medida que se prolonga la estancia hospitalaria (Tabla 1) La
utilización de herramientas de cribado define el primer paso en la prevención y
tratamiento de los pacientes en riesgo de desnutrición y desnutridos. La información
obtenida mediante el EuroOOPS Study, que empleó la herramienta Nutrition Risk
Screening 2002 (NRS 2002) para evaluar 5061 pacientes ingresados en hospitales
europeos, con la participación de 3 hospitales españoles, señala un riesgo de desnutrición,
de un 32,6%5.

Tabla 1. Pacientes quirúrgicos con desnutrición en series de hospitales españoles

4
El estudio PREDYCES® (Prevalencia de la Desnutrición Hospitalaria y Costes Asociados

en España)6 realizado por la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE)
con una muestra de 1.597 pacientes de 31 centros hospitalarios, representativos del mapa
sanitario en todo el territorio nacional y en condiciones de práctica clínica habitual
muestra que el 23% de los pacientes ingresados en un hospital español están en riesgo de
desnutrición (según criterios de test de cribado NRS 2002). Los pacientes mayores de 70
años presentan significativamente más riesgo nutricional que el resto (37% vs 12,3%;
p<0,001). Tanto al ingreso como al alta, la mayor prevalencia de desnutrición se concentró
en el grupo etario de mayores de 85 años, con un 47% de desnutrición al ingreso y un 50%
al alta.

Las condiciones que se asociaron significativamente con una mayor prevalencia de
desnutrición fueron la disfagia, las enfermedades neurológicas, las neoplasias, la diabetes
y la patología cardiovascular. Los pacientes polimedicados, presentaron una prevalencia
de desnutrición del doble respecto a la de los pacientes no polimedicados. Por otro lado,
un 9,6% de los pacientes no desnutridos desarrollaron desnutrición durante su
hospitalización y el 28,2% de los pacientes que ingresan con riesgo nutricional en el
hospital, no presentan desnutrición al alta.

Cabe destacar que uno de los colectivos más frecuentemente afectados por la
desnutrición son los pacientes oncológicos. Un 40-80% de los pacientes con neoplasia
desarrollan durante el curso de la enfermedad algún grado de desnutrición, lo que influye
en el aumento de la morbi-mortalidad y en la disminución de la calidad de vida. La
prevalencia de desnutrición es de un 15-20% en el momento del diagnóstico y hasta de un
80-90% en los casos de enfermedad avanzada. En los pacientes con neoplasia digestiva
resecable se ha objetivado desnutrición en el 52,4% de los casos. La localización y
extensión del tumor están implicadas en el deterioro nutricional. Así, los tumores
gástricos y pancreáticos ocasionan un deterioro rápido y progresivo, presente ya en
numerosas ocasiones al diagnóstico (80-85%), mientras que en los pacientes con cáncer
de colon la prevalencia de desnutrición es menor (45-60%).

La prevalencia puede oscilar entre el 9% y el 46% en los tumores urológicos y en los
pulmonares, respectivamente, hasta alcanzar el 86% en los tumores pancreáticos.

En la Tabla 2 se muestran los datos de pérdida de peso en el momento del diagnóstico
en el estudio de Dewys7, agrupados según patologías .

Tabla 2. Pérdida de peso según el tipo de cáncer. Fuente adaptado de Dewys Nutr Hosp Sup.
2008;1(1):14-18

5
2.3. Clasificación de la desnutrición

La desnutrición puede clasificarse atendiendo a criterios de tipo etiológico (primaria y
secundaria), de intensidad (leve, moderada y grave), clínicos y más recientemente
etiopatogénicos. En nuestra opinión es esta última la que mejor permite clasificar la DRE
tal y como la entendemos en nuestra práctica asistencial.

Clasificación en base a criterios clínicos

A continuación describimos las características más relevantes de los tipos de
desnutrición clásica adaptadas a las de nuestros pacientes hospitalizados propuesta por
algunos autores.

Desnutrición calórica o marasmo.
Es un tipo de desnutrición de instauración crónica. Hay una disminución energética y
proteica prolongada en cuanto a la alimentación, tanto por déficit como por una utilización
inadecuada de esta. Se manifiesta con una reducción de la masa proteica, que afecta, sobre
todo, al compartimento somático o muscular y que, unida a la disminución de los
depósitos de grasa causada por el bajo consumo calórico, determina el bajo peso que se
presenta en esta situación. Hay niveles adecuados de proteínas plasmáticas.

El cuadro clínico es el siguiente:
• Disminución del peso corporal.
• Piel fría y seca, zonas pigmentadas.
• Cabello seco y frágil, que cae con facilidad.
• Bradicardia e hipotensión.
• Reducción de la capacidad vital y la frecuencia respiratoria.
• Anemia y atrofia muscular.
• Apatía, debilidad e hipotonía.
• Alteración de la capacidad inmunológica si la desnutrición es moderada grave.
• Evolución larga.

Desnutrición proteica o kwashiorkor.
Esta desnutrición es de instauración aguda. Este tipo está afectado por una deficiencia
proteica pura o que supera, por mucho, la deficiencia energética (sobre todo en el tercer
mundo), o cuando los requerimientos proteicos son muy elevados por infecciones o
cirugía mayor (hospitales). Se manifiesta por una disminución de la masa proteica visceral
con relativa conservación del compartimento somático o muscular. No hay reducción de
peso porque está disimulada por la presencia de edemas.

La poca proteína visceral justifica la mayoría de las manifestaciones. Hay
hepatomegalia debido a la acumulación de grasa por la disminución de lipoproteínas
transportadoras.

El cuadro es el siguiente:
• Hipoproteinemia e hipoalbuminemia.
• Edemas por la depleción proteica.
• Pérdida de peso no aparente.
• El grueso corporal puede ser normal, pero existe flacidez.
• Atrofia muscular, pérdida de masa magra y debilidad general.
• Estado inmunitario afectado, linfopenia y mayor riesgo de infecciones.
• Problemas de coagulación.
• Piel pálida, edematosa, seca y atrófica.
6
• Cabello quebradizo y despigmentado.

• Irritabilidad y anorexia.
• Evolución en poco tiempo (días o semanas).

Desnutrición mixta (calórico-proteica).
En este tipo de desnutrición nos encontramos pacientes previamente desnutridos
(marasmo) que sufren una enfermedad o proceso agudo productor de estrés, como
cirugía, traumatismos o infecciones graves, neoplasias avanzadas o SIDA. Es la forma más
grave y más frecuente de desnutrición hospitalaria. Integra las dos formas anteriores.

Clasificación etiológica

• Desnutrición primaria: se debe al aporte inadecuado de nutrientes esenciales. Es
la desnutrición mas frecuente en los países subdesarrollados.

• Desnutrición secundaria a la enfermedad de base.

• Desnutrición secundaria a hospitalización.

Clasificación según intensidad

• Desnutrición leve: Peso/Peso ideal= 80-90% de lo normal

• Desnutrición moderada: Peso/Peso ideal= 60-79% de lo normal o IMC 18-20
Kg/m2, perdida involuntaria de peso de 5-10% en los últimos 2-3 meses.

• Desnutrición grave: Peso/Peso ideal <60% de lo normal, IMC< 18 Kg/m2, perdida
involuntaria de peso de mas del 10% en los últimos 2-3 meses.

Clasificación etiopatogénica

En 2010, un grupo de expertos de ASPEN y ESPEN, actualizaron los conceptos prácticos
relacionados con la desnutrición y la enfermedad asociada y publicaron un Consenso
sobre la definición y clasificación de la DRE y el ayuno en pacientes adultos en base al
diagnóstico etiopatogénico8. Este documento pone en valor el papel del ayuno y la
respuesta inflamatoria sistémica presente en la enfermedad aguda y crónica, como
responsable de los cambios en órganos y tejidos, que condicionan la presencia de
desnutrición. Distingue tres tipos de DRE:

• Desnutrición relacionada con la inanición, cuando la desnutrición se produce
como consecuencia de un ayuno crónico sin inflamación. El mejor ejemplo es la
anorexia nerviosa.

• Desnutrición relacionada con la enfermedad crónica, cuando la desnutrición se
produce en pacientes con un grado leve o moderado de inflamación. Como por
ejemplo en los casos de fallos de algún órgano (insuficiencia renal, hepática,
cardiaca etc.), cáncer pancreático, artritis reumatoide u obesidad sarcopénica.

• Desnutrición relacionada con lesión o enfermedad aguda, cuando la
desnutrición se produce en pacientes con un grado de inflamación grave. Buen
ejemplo de este tipo de desnutrición es la que presentan grandes síndromes como
los sépticos, quemados, traumas en general y traumatismos cráneo encefálico
cerrado, en particular.
7

Se trata de una clasificación dinámica. Los pacientes podrán variar su diagnóstico
según el momento evolutivo de su enfermedad y las medidas adoptadas. Este
planteamiento pretende ayudar a comprender un mejor abordaje de la desnutrición que
presentan los pacientes con enfermedades crónicas que empeoran de forma brusca. Éstos
presentan un mayor componente inflamatorio que agrava la situación clínica, o bien,
modifican su estatus nutricional por la falta de nutrientes. No en pocas ocasiones esta
última circunstancia es fruto de iatrogenia durante los ingresos hospitalarios cuando se
mantienen periodos de ayuno para la realización de pruebas diagnósticas o como medida
terapéutica.

2.4. Codificación

La clasificación clásica de la desnutrición distingue varios tipos de desnutrición
definidos en el Sistema de CIE 9 MC (Clasificación Internacional de Enfermedades 9
Modificación Clínica) que recogemos en la tabla 3. Permite clasificar y codificar a los
pacientes desnutridos según tipo y gravedad.

Tabla 3. Definiciones de desnutrición de la CIE 9 MC (Clasificación Internacional de Enfermedades –
9ª revisión- Modificación Clínica)

Sin embargo, si bien la CIE9 MC es la herramienta universal muy útil en la clasificación de
diagnósticos y procedimientos, en todas las patologías, que permite que todo el mundo
sanitario hable el mismo lenguaje a la hora de definir una patología, esta misma circunstancia
se convierte en un obstáculo en el caso de la desnutrición. Esto es así porque fue diseñado
como un sistema universal asignándose los principales códigos de desnutrición proteica
(Kwashiorkor), calórica (marasmo) o mixta a los criterios de definición de desnutrición en el
grupo de edad pediátrica en los países menos desarrollados, no considerando
específicamente el caso de la desnutrición hospitalaria del adulto.

8
Por todo esto la SENPE y la SEDOM (Sociedad Española de Documentación Médica)

elaboraron hace unos años un documento de consenso que permitiera adaptar la clasificación
de la CIE 9 MC a nuestra clínica habitual. El Documento fue refrendado por la oficina Técnica
de la CIE 9 del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad para hacer viable la
codificación en los centros hospitalarios9.

La interpretación de la propuesta clasificatoria facilita el registro de casos y es la
herramienta empleada en la actualidad en nuestro país para generar la información de los
GRD (Grupos Relacionados con el Diagnóstico). La correcta clasificación de un paciente,
según criterios de la CIE 9-MC, es esencial para la asignación de un determinado código.
Ésta tiene implicación en la construcción del GRD. Aunque puede tratarse de un
diagnóstico primario, en la mayoría de las ocasiones, la desnutrición se asigna como un
diagnóstico secundario. Al agruparlo como comorbilidad al diagnóstico principal e incluir
los procedimientos terapéuticos empelados para su restauración (nutrición enteral y
parenteral), se modifica el peso del GRD lo que tiene un impacto en el Case Mix del centro
e implicación en su gestión económica.

2.5. Causas de la desnutrición hospitalaria

La desnutrición es una situación clínica provocada por un déficit de nutrientes, bien por
inadecuada ingesta, aumento de las pérdidas o por aumento de los requerimientos de los
mismos. La desnutrición aumenta durante la estancia hospitalaria por múltiples factores.
Por un lado, la propia enfermedad del paciente puede comportar una ingesta inadecuada
de nutrientes por anorexia, dificultad para la ingesta, problemas de masticación, disfagia,
mucositis o falta de autonomía para comer, pero también puede añadirse la dificultad en la
digestión o en la absorción de los alimentos o, incluso, el aumento de los requerimientos
nutricionales bien por estrés metabólico o por existir pérdidas más o menos importantes
de nutrientes. Por otro lado, determinados procesos diagnósticos o terapéuticos pueden
contribuir al desarrollo de la desnutrición por estar indicado el ayuno para la realización
de determinadas exploraciones, por encontrarse el paciente en el período postoperatorio,
o por requerir reposo digestivo como parte del tratamiento de determinadas situaciones
fisiopatológicas 10.

Diversos factores contribuyen al desarrollo dedesnutrición en cirugía. Por un lado,
existe una serie de factores previos a la intervención que condicionarán la incidencia de
desnutrición en los pacientes candidatos a intervenciones quirúrgicas. En ocasiones se
trata de causas físicas, como la obstrucción mecánica, que impiden la ingestión normal de
alimentos; en otras, las razones que contribuyen a la desnutrición son funcionales, como
los síntomas digestivos que incluyen las náuseas, los vómitos, el dolor abdominal y las
diarreas, o bien la anorexia presente en determinadas situaciones patológicas como, por
ejemplo, la enfermedad neoplásica. Otras veces las causas de esta desnutrición radican en
las alteraciones de la digestión y absorción de los alimentos. Pero además, no debemos
olvidar que los efectos metabólicos inducidos por la enfermedad en sí misma, por algunas
actitudes terapéuticas para tratar la enfermedad o su sintomatología y por la propia
cirugía, con el consiguiente incremento del turnover proteico, también inciden en el
desarrollo de desnutrición en estos pacientes.

Distinguimos cuatros tipos de casusas. Por un lado las derivadas de la enfermedad y
por otro las derivadas de la hospitalización, de los equipos médicos y de las autoridades
sanitarias.

9
Causas derivadas de la enfermedad:

• Disminución de la ingesta.
• La respuesta a la agresión o infección o inflamación a menudo da anorexia, mala
absorción y asimilación de los nutrientes.
• Disfagia, dificultad para masticar, obstrucciones.
• Pérdidas aumentadas: vómitos, diarreas, quemaduras, úlceras, fístulas, etc.
• Gastos elevados: procesos de intenso estrés metabólico como infecciones,
• neoplasias, cirugía, traumatismos, etc.

Causas derivadas de la hospitalización:
• Hotelería: las dietas hospitalarias acostumbran a ser monótonas y los horarios de
las comidas muy diferentes a los habituales.
• Exceso del uso de dietas restrictivas que aportan menos nutrientes y energía y son
menos agradables al paladar.
• Situación emocional que supone el hecho de estar ingresado.
• Procedimientos terapéuticos y quirúrgicos.
• Tratamientos (radioterapia, quimioterapia, etc.).
• Es muy frecuente en los hospitales encontrar al paciente en ayunas por estar
pendiente de una exploración (rayos X, análisis, pruebas, etc.). Estos ayunos a
veces se prolongan de manera innecesaria.

Causas derivadas de los equipos médicos:
• La falta de evaluación al ingreso y monitorización de cribado y valoración
nutricional (habitualmente no se pesa y talla a los pacientes). No se implementa la
• curva de seguimiento del peso.
• Abuso de ayunos terapéuticos con sueroterapia prolongada. No se hace un
• seguimiento de la ingesta.
• Inadecuado cálculo de requerimientos nutricionales.
• Nutrición enteral y parenteral inadecuadas.

Causas relacionadas con las autoridades sanitarias:
• Falta de unidades de nutrición y dietética multidisciplinares en los hospitales con
el personal adecuado (médicos, farmacéuticos, enfermeras, dietistas).

2.6. Afectación de órganos y sistemas

En la desnutrición, inicialmente, parece existir un mecanismo de adaptación funcional
de los distintos sistemas y órganos ante la falta de alimentos, es estas circunstancias se
desarrollan una serie de adaptaciones fisiológica y metabólicas.

Cuando la privación nutricional se prolonga en el tiempo o por la malignidad de la
misma situación aguda se sobrepasa la capacidad adaptativa, se produce la enfermedad.

La desnutrición afecta a todos los órganos.

Composición corporal
Hay una reducción del componente graso. La movilización de la grasa aporta energía
endógena. Igualmente hay una reducción del componente proteico con utilización
preferente de la masa muscular, especialmente de los aminoácidos ramificados, para la
gluconeogénesis conduciendo a atrofia de las fibras musculares. La disminución de la
masa muscular tanto esquelética como cardiaca condiciona una disminución de la
capacidad de movilización, con predisposición al desarrollo de úlceras por presión, caídas
frecuentes, dificultad para la deambulación y en el autocuidado personal.
10

Sistema endocrino
Disminución de la glucosa plasmática que produce un descenso de los niveles de
insulina y aumento paralelo del glucagón. La caída de la insulina impide la síntesis
proteica y la lipogénesis, facilitando la glucogenolisis y lipolisis.

Disminución de los aminoácidos plasmáticos: produce una disminución de la secreción
de insulina, aumento de la secreción de adrenalina y de la hormona del crecimiento con
reducción de la somatomedina C (IGF-I).

Respuesta al estrés: caracterizada por un aumento de los niveles de adrenalina y
cortisol, que va a se responsable del aumento del catabolismo proteico muscular y
visceral, de la lipolisis y de la gluconeogénesis.

Disminución de las hormonas tiroideas: la reducción de los niveles de T3 y T4 produce
una reducción del índice metabólico basal y del catabolismo muscular.

Componte hídrico
Tanto en presencia como en ausencia de edemas el porcentaje de agua respecto a peso
corporal es elevado y como el agua acompaña el sodio, es posible una hiperhidratación
intracelular.

Piel
La piel se adelgaza y pierde elasticidad y las úlceras por presión son frecuentes.

Sistema cardiovascular
La desnutrición conlleva una pérdida de masa muscular cardiaca que en los casos mas
graves puede conducir a un adelgazamiento de la pared ventricular con disminución de
miofibrillas y edema intersticial, que pueden producir una reducción del índice cardiaco.

Hígado
La desnutrición provoca edema, atrofia, hemosiderosis y vacuolización de los
hepatocitos. Los cambios hormonales secundarios al ayuno prolongado alteran el
funcionamiento hepático, aumentando la producción de cuerpo cetónicos y la
gluconeogénesis.

Riñón
A medida que progresa el ayuno se produce un adelgazamiento gradual de la corteza
renal con degeneración y descamación del epitelio tubular, lo que produce un descenso de
la densidad de la orina y poliuria.

Además los cambios del gasto cardiaco condicionan variaciones en el flujo renal y en el
filtrado glomerular.

Aparato respiratorio
La desnutrición puede empeorar la función de los músculos respiratorios alterando la
condición de impulso ventilatorio y predisponiendo a las infecciones. Una pérdida del 30%
del peso corporal puede producir un descenso del 40% de la masa diafragmática y una
reducción de la ventilación de hasta un 60%.

Tracto gastrointestinal
La desnutrición provoca una atrofia de la mucosa intestinal con disminución de la
altura de los “villi”, de la producción de la células epiteliales en la cripta y una reducción
11
de la producción de IgA secretora, con fallo del mantenimiento de la función de la barrera

protectora de la mucosa intestinal.

Sistema inmunológico
La desnutrición se considera una de las causas más importante de inmunodepresión. El
sistema inmunológico se ve afectado levemente en casos de marasmo siendo en la
desnutrición de tipo kwashiorkor donde se producen las alteraciones más reseñables.

La desnutrición produce una disminución de la IgA secretora, alteración de la respuesta
de hipersensibilidad retardada, déficit de linfocitos T y disminución de la producción de
linfocinas por linfocitos T activados, aumentando así la prevalencia de complicaciones
infecciosas.

2.7. Consecuencias clínicas en pacientes quirúrgicos

Desde principios del siglo XX, distintos investigadores han señalado la importancia de
la desnutrición preoperatoria sobre los resultados del acto quirúrgico (Tabla 4).

Tabla 4. Repercusión desfavorable de la desnutrición sobre el pronóstico del paciente intervenido
quirúrgicamente

Uno de ellos fue el Dr. Studley, quien publicara un trabajo sobre los efectos que
provocaban las deficiencias nutricionales en pacientes sometidos a gastrectomía subtotal
por procesos ulcerosos pépticos11. En él se relata que para una mortalidad global del 15%,
se registraban cifras que alcanzaban el 33% cuando se trataba de enfermos que habían
perdido más del 20% de su peso, y se reducía al 3,5% en los que registraban una pérdida
de peso inferior a la mencionada. Diferentes autores han puesto de manifiesto que los
pacientes programados para cirugía gastrointestinal y que están en riesgo de desnutrición
tienen una mayor tasa de mortalidad, morbilidad y estancia hospitalaria

Según el estudio de Schiesserun12 un 14% de los pacientes programados para cirugía
gastrointestinal electiva estaban en riesgo de desnutrición, y de éstos, el 40% sufrieron
complicaciones post-operatorias, valor significativamente mayor que para los que estaban
bien nutridos.

12
En cuanto a los efectos de la desnutrición en la duración de la hospitalización, los

pacientes desnutridos tienen, en promedio, estancias hospitalarias más prolongadas entre
3 y 20 días.

La desnutrición es un factor de riesgo de mayor número de readmisiones hospitalarias.
Los pacientes desnutridos tienen entre 30 y 90% más de rehospitalizaciones a los 60, 90 y
180 días posteriores al alta hospitalaria, que los pacientes bien nutridos.

Por último, en relación con los costes asociados a la desnutrición debemos decir que la
evidencia científica muestra incrementos en la atención hospitalaria entre un 24% y un
70%.

En el estudio Predyces© anteriormente comentado, los pacientes con desnutrición (al
ingreso o al alta) presentaron una estancia media hospitalaria significativamente superior
(11,5 días vs. 8,5 días; p<0,001 y 12,5 días vs. 8,3 días; p<0,001). En términos económicos
el coste hospitalario fue más elevado en los pacientes que ingresaron con riesgo
nutricional, respecto a quienes no presentaron riesgo al ingreso (8.207 € vs. 6.798 €;
p<0,05), con una diferencia media de 1.409 € por enfermo. Al analizar el coste en función
del estado nutricional, la diferencia más marcada se presentó entre quienes se
desnutrieron durante la estancia hospitalaria (desnutridos al alta y sin riesgo nutricional
al ingreso) respecto a quienes no presentaron desnutrición en ningún momento (12.237 €
vs. 6.408 €; p<0,01).

2.8. Iniciativas de Lucha contra la desnutrición del paciente Hospitalizado

Como ya se ha comentado anteriormente la DRE constituye un problema universal
preocupante del que no escapan los países europeos. Por eso países como Reino Unido y
Holanda han sido protagonistas de iniciativas de lucha contra la desnutrición.

En Reino Unido, en 2007, se estimó que el gasto de la desnutrición relacionada con la
enfermedad ascendía a 15 billones de euros unos 13 billones de libras anuales, lo que
corresponde aproximadamente al 10% del total de su gasto en servicios socio- sanitarios.
El coste de la obesidad y el sobrepeso contribuyen solamente a la mitad del coste de la
DRE.
La European Nutrition For Health Alliance (ENHA) está formada por la asociación de
varias entidades: European Nurse Directors Association (ENDA); International Longevity
Center- UK (ILC); European Hospital and Healthcare Federation (EHHF); European Union
Geriatric Medicine Society (EUGMS); European Society for Clinical Nutrition and
Metabolism (ESPEN); European Federation of the Associations of Dietitians (EFAD);
Medical Nutrition International Industry (MNI); Association Internationale de la Mutualité
(AIM) ; International Association of Gerontology and Geriatric (IAGG); Pharmaceutical
Group of European Union (PGEU). La ENHA se ha constituido como un grupo de presión
que trabaja con el objetivo de mejorar la atención nutricional de los pacientes en Europa
mediante la promoción activa de la implementación de la detección del riesgo nutricional
en Europa; la conciencia pública; las políticas apropiadas de reembolso y la formación a
los equipos sanitarios.

Así la ENHA junto a representantes de los Ministerios de Sanidad de los Estados
miembros de la unión europea (UE), bajo la presidencia checa de la UE, médicos expertos,
representantes de las administraciones sanitarias y de grupos de seguros sanitarios y
ESPEN , firmaron el 11 de junio de 2009 la Declaración de Praga, concluyendo de forma
unánime que la DRE es un problema urgente de salud pública y de cuidados sanitarios en
Europa. En dicha declaración se hace especial énfasis en la importancia de adoptar las
13
acciones apropiadas para prevenir la desnutrición, causante de una morbilidad y una

mortalidad innecesarias. Para ello se debe ayudar al progreso de la eficacia de los sistemas
sanitarios europeos y mantener un compromiso continuo para la mejora de la calidad de
vida de los pacientes.

Las acciones para luchar contra la DRE deben estar integradas en la estrategia sanitaria
de la UE (“Together for health: a Strategic Approach for the EU 2008-2013”) continuando
en la línea de recomendaciones propuestas en la resolución sobre Alimentación y Cuidado
Nutricional en los hospitales, promulgada por el Comité de Ministros del Consejo de
Europa en 2003. En esta resolución ya se ponía de manifiesto la importancia de la
desnutrición en los hospitales, así como medidas encaminadas a su prevención y
tratamiento.

Desde hace varios años distintos grupos de trabajo de las Sociedades Científicas
nacionales federadas en ESPEN de países como Gran Bretaña, Holanda, Bélgica, Alemania,
España, Polonia, Italia, y Grecia entre otros comunican las acciones propuestas en su
particular Lucha contra la desnutrición. El MNI convoca anualmente desde 2008 un
premio a la mejor iniciativa en la Lucha contra la Desnutrición. Los ganadores han sido
BAPEN (British Association Parenteral and Enteral Nutriton) en 2008; DAPEN (Danish
Association Parenteral and Enteral Nutrition) y el Consejo Danés de Salud en 2009;
NESPEN (Ducth Society Parenteral and Enteral Nutrition) en 2010; SENPE (Sociedad
Española de Nutrición Parenteral y Enteral) en 2011; GRESPEN (Greek Society Parenteral
and Enteral Nutrition). en 2012 e IRSPEN (Irish Society for Clinical Nutrition and
Metabolism) en 2013. Todos ellos han hecho un largo recorrido con propuestas que van
desde campañas institucionalizadas de detección precoz de pacientes en riesgo de
desnutrición, formativas a personal sociosanitario, elaboración de documentación ad hoc
y evaluaciones económicas, que entre otras acciones han permitido, en la mayoría de los
casos, acceder a las agendas de los políticos de cada territorio, los profesionales, la prensa
y el público en general. Toda la información relacionada con estas iniciativas europeas
está disponible en la web del MNI (http://www.medicalnutritionindustry.com/mni-
grant).

Un modelo interesante a seguir resulta ser la experiencia Holandesa “The DUTCH
approach : Malnutrition screening and treatment in the Netherlands and its potential
exploitability elsewhere “ liderado por Prof. Dr Hinke Kruizenga líder del Proyecto Dutch
Malnutrition Steering Group (DMSG). Los autores resumen en 10 pasos sus acciones con el
objetivo de Lucha contra la Desnutrición:

1. Formar un grupo directivo multidisciplinar, que represente a todas las disciplinas
involucradas en la detección y tratamiento de la desnutrición, con autoridad
académica y que sea el referente en materia de DRE.
2. Crear conciencia del problema de la desnutrición relacionada con la enfermedad
para realizar una recogida de los datos de prevalencia.
3. Desarrollar e implementar el uso de herramientas de detección rápida y
fácil, conectado a un plan de tratamiento.
4. Establecer el cribado nutricional en los distintos niveles asistenciales
como indicador de calidad obligatorio.
5. Desarrollar estudios de coste efectividad.
6. Llegar a las autoridades sanitarias y tener al Ministerio de Salud como un actor
clave para reforzar el mensaje.
7. Desarrollar Proyectos Piloto de detección y tratamiento de la desnutrición.
8. Promocionar el uso del kit de herramientas de cribado nutricional para su uso en
todos los niveles asistenciales, disponibles en varios idiomas, que se puedan
14
descargar de la web oficial del proyecto (www.fightmalnutrition.eu )

gratuitamente.
9. Implementar la presencia de equipos multidisciplinares en proyectos relacionados
en las distintas instituciones.
10. Desarrollar e implementar programas de capacitación y talleres formativos.

Los principales logros hasta ahora conseguido por el “Ducth Malnutrition Steering
Group “se resumen en los siguientes puntos:

• Participación política para que la desnutrición se mencione en los acuerdos de
diferentes programas.
• Se ha establecido la obligatoriedad para el cribado nutricional en todos los centros
sanitarios.
• Se ha podido obtener una importante colección de datos relacionados con la
desnutrición que se retoalimenta con nuevas investigaciones.
• La DRE se ha incluido en la lista de principales indicadores de calidad en la
atención en salud del Sistema Nacional de Salud holandés.
• Se han definido los objetivos a alcanzar en energía y proteínas de los pacientes
desnutridos.
• La DRE se reconoce como un problema de salud tan importante como la obesidad.
• La DRE se define como uno de los cuatro temas de Gestión de Seguridad Nacional
para todos los hospitales holandeses.
• El riesgo de desnutrición se ha convertido en una indicación oficial de reembolso
de nutrición médica en planes básicos de seguros de salud.

En los últimos 5 años los esfuerzos conjuntos para combatir la desnutrición en Holanda
han conseguido disminuir la prevalencia de desnutrición en todos los entornos
asistenciales (hospitales, residencias geriátricas y comunidad) gracias al esfuerzo
conjunto del Grupo Directivo de Desnutrición Holandés (DMSG), la Sociedad holandesa de
Nutrición Parenteral y Enteral (NESPEN, el Ministerio de Salud holandés y el Registro
Anual de los problemas asistenciales (LPZ).

Desde 2007 el 50% de los de todos hospitales holandeses han participado en su
programa de aplicación progresiva para mejorar la detección y el tratamiento de la
desnutrición hospitalaria. Otros hospitales se han ido uniendo posteriormente a esta
iniciativa. Como resultado, al 80% aproximadamente de todos los pacientes hospitalizados
en los Países Bajos se les ha realizado un cribado nutricional en las primeras 24h del
ingreso en el hospital. Alrededor de la mitad de ellos satisfacen sus necesidades
nutricionales a los 4 días del ingreso. Han desarrollado un sistema de recogida continua de
datos y de retroalimentación de los mismos para mejorarlos. Incluso este proyecto de
ejecución en su conjunto ha ganado el premio al mejor proyecto de aplicación en el sector
sanitario holandés.

En resumen las iniciativas de DMSG desarrolladas en su amplio proyecto de Lucha
contra la desnutrición ha conseguido mejorar claramente, de forma continua en los
últimos 4 años, los indicadores de resultados desde su puesta en marcha. En 2011 más de
un millón de personas fueron cribados a su ingreso (80%). Los resultados sobre el
tratamiento óptimo son menos positivos, casi el 50% de los pacientes desnutridos
recibieron al menos 1,2 g de proteínas /día al cuarto día del ingreso.

El DMSG comparte en su web estos datos, las reflexiones y las experiencias
desarrolladas, en definitiva todo el conocimiento, facilitando la labor de grupos afines que
quieran seguir este modelo de iniciativas en la lucha contra la Desnutrición.
15
3. Cribado nutricional

3.1 Definición y tipos de herramientas

El cribado nutricional debe considerarse el primer eslabón en el plan de atención
nutricional de cada paicente hospitalizado. Su objetivo es identificar a pacientes en riesgo
de desnutrición o desnutridos que requieran tratamiento y de esta manera permitir
reducir las complicaciones, mejorar los resultados de los tratamientos, disminuir la morbi-
mortalidad y los costes en salud.
Los métodos de cribado, además, deben ser válidos, fiables, reproducibles, prácticos y
conectados con protocolos específicos de actuación. Debido a la alta prevalencia de
desnutrición al ingreso hospitalario así como de desnutrición desarrollada durante la
estancia hospitalaria, recomendaciones previas desarrolladas en otros contextos sugieren
que los métodos de cribado deberían realizarse al ingreso del paciente en el hospital por
parte del personal de enfermería de hospitalización.

Existen métodos de cribado clínicos, automatizados y mixtos. Los métodos de cribado
clínicos incluyen datos subjetivos y objetivos (peso, talla, cambios en el peso, cambios en
la ingesta, co-morbilidades, etc.). Los métodos de cribado automatizados se basan en datos
analíticos pero también captan otros datos objetivos útiles para el cribado (diagnóstico,
edad, duración y evolución del proceso, recursos aplicados, etc.), disponibles en las bases
de datos del sistema operativo del hospital. Los mixtos, como su nombre lo indica
incorporan ambos tipos de información.
De los más de 70 métodos de cribado existentes para pacientes adultos, los más
utilizados son el Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), el Nutrition Risk
Screening (NRS 2002), Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ), Mini-
Nutritional Assessment-Short Form (MNA SF), y la Valoración Subjetiva Global (VSG). Una
reciente revisión analiza de forma crítica las bondades y limitaciones de un grupo
significativo de ellos13.
Las sociedades científicas ESPEN y ASPEN han elaborado diferentes estrategias para
implementar el cribado de manera protocolizada y precoz en los hospitales. En España, la
SENPE junto a otras 20 sociedades científicas (Asociación Española de Cirujanos
;Asociación Española de Dietistas-Nutricionistas; Asociación Española de
Gastroenterología; Sociedad Española de Cardiología; Sociedad Española de
Documentación Médica; Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición ; Sociedad
Española de Farmacia Hospitalaria; Sociedad Española de Geriatría y Gerontología;
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria; Sociedad Española de Medicina
Interna; Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria ; Sociedad Española de
Médicos de Residencias; Sociedad Española de Nefrología; Sociedad Española de
Neumología y Cirugía Torácica; Sociedad Española de Nutrición; Sociedad Española de
Oncología Médica; Sociedad Española de Oncología Radioterápica; Sociedad Española de
Patología Digestiva; Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad), la Fundación de
Nutrición y el Foro del Paciente ha liderado la elaboración del Consenso Multidisciplinar
sobre el Abordaje de la Desnutrición Hospitalaria14.
En este documento se recomienda, con un nivel de evidencia A, que en las primeras 24-
48 horas del ingreso hospitalario se haga un cribado para detectar los pacientes
desnutridos o en riesgo de desnutrición de manera precoz. También se aconseja que el
tipo de cribado sea lo más práctico posible para el centro, teniendo en cuenta que siempre
tiene que haber unos ítems mínimos: IMC (< 18,5 Kg/m2), cambios involuntarios de peso
(pérdida de >5% en 3 meses o >10% en 6 meses) y modificaciones en la ingesta habitual
del último mes.
16
La selección del método de cribado nutricional en los hospitales debe dar respuesta a
dos preguntas ¿qué se quiere medir? y ¿a qué población se le quiere medir? (Figura 1). La
ESPEN recomienda en sus guías de 200215 el MUST para pacientes en la comunidad, el
NRS 2002 para pacientes hospitalizados y el MNA en pacientes ancianos. Para la ASPEN el
“gold standard” es la VSG.

Fig. 1. Criterios de selección de método de cribado en hospitales

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)16

Este método de cribado ha sido desarrollado por British Association of Parenteral and
Enteral Nutrition (BAPEN). Inicialmente fue diseñado para su uso en la población general,
pero posteriormente se extendió a adultos hospitalizados y en pacientes
institucionalizados. Es muy rápido y fácil de realizar. Analiza el IMC, la pérdida de peso en
3-6 meses y el efecto de enfermedad aguda sobre la ingesta de alimentos en los últimos 5
días (Figura 2). La herramienta categoriza al individuo en bajo, medio y alto riesgo de
desnutrición, e incluye guías de actuación para desarrollar el tratamiento nutricional.
17
Fig. 2. Malnutrition Universal Screening Tool (Adaptado de R. J. Shatton; C. L. King; M. A. Stroud; A.

A. Jackson; M. Elia. Malnutrition Universal Screening Tool' predicts mortality and lenght of hospital
stay in acutely illelderly. Br J of Nutrition 2006; 95: 325-330.)

En la población general predice la frecuencia de ingreso hospitalario, las visitas al
médico y pone de manifiesto el beneficio de la intervención nutricional en la evolución de
los pacientes. En el hospital, predice la estancia hospitalaria, la mortalidad (corregida por
la edad), el destino al alta en los pacientes ortopédicos y el gasto por malnutrición. Este
método de cribado es fácil de aplicar y tiene una alta reproducibilidad o fiabilidad (k 0,88-
1). En España ha sido incluido en un importante número de centros asistenciales de
Atención Primaria siendo el método de cribado elegido en el Proceso de Nutrición Clínica
de Andalucía.

Nutritional Risk Screening 2002 (NRS-2002)17

Se trata de una herramienta desarrollada por el grupo de trabajo Danés de ESPEN
creado ad hoc.

El cuestionario se divide en dos apartados:
• El primero se denomina cribado inicial y consta de cuatro preguntas sencillas
sobre el IMC, la reducción de la ingesta en la última semana, la pérdida de peso del
paciente y la severidad de la enfermedad, a las que se tiene que responder sí o no.
Si hay alguna respuesta afirmativa, se tiene que pasar a la segunda parte.
• El segundo se denomina cribado final o cribado completo. Incluye dos partes, cada
una de las cuales da una puntuación que se habrá de sumar. Una evalúa el estado
nutricional (cambios de peso en el tiempo, disminución de la ingesta e IMC) y la
18
otra evalúa la gravedad de la enfermedad según riesgo nutricional por aumento de

requerimientos nutricionales. Finalmente, se añade un punto si el paciente tiene ≥
70 años. Si la puntuación final es ≥ 3, el paciente se encuentra en riesgo nutricional
y hace falta un apoyo nutricional (Figura 3).

Ante un NRS final > 3 se clasifica al paciente “en riesgo nutricional” y debe establecerse
un plan de actuación y seguimiento nutricional. Si por el contrario es inferior a 3, habrá
que reevaluar semanalmente.

Éste método de cribado aunque fácil de emplear en pacientes ingresados requiere de
cierto entrenamiento por los equipos de enfermería. Presenta elevada sensibilidad, baja
especificidad y una fiabilidad o reproducibilidad: k 0,67.

Fig. 3. Nutritional Risk Screening 2002
Fuente: JF Mayoral Farré.
http://www.scartd.org/sap/gpc/endocrino/EvaluacionEstadoNutricional.pdf

19
Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA –SF) y MNA 18

Es el método de cribado recomendado en población mayor de 65 años. Fue
desarrollado en la Universidad Alexander Friedrich por Kaiser y colaboradores, mediante
un análisis retrospectivo de bases de datos que recogían las variables que estudia el MNA
largo. La versión larga del MNA consume entre 10 y 15 minutos, lo que supone mucho
tiempo en la práctica clínica., por ello, se apostó por el desarrollo de una versión corta de
unos 3 minutos de administración. En esta caso se incluye el dato del IMC, en caso de no
estar disponible se puede sustituir por la circunferencia de la pantorrilla. Además
incorpora información sobre reducción de la ingesta de alimentos durante los últimos 3
meses, pérdida de peso en los últimos 3 meses, movilidad, stress psicológico o enfermedad
aguda en los últimos 3 meses, y la presencia de problemas neurológicos (Figura 4).
Fig. 4. Mini Nutritonal Assessment

Fuente: http://www.mna-elderly.com/forms/MNA_spanish.pdf
20
Esta herramienta fue creada específicamente para la población anciana, y clasifica al

individuo en tres categorías: desnutrido, en riesgo de desnutrición y con buen estado
nutricional. Tiene una sensibilidad del 85%, una especificidad del 84%, un excelente
coeficiente de correlación (0.90) con la versión larga del MNA.

Su valor predictivo se ha evaluado demostrando su asociación con peores indicadores
de morbilidad, mortalidad y función social, así como tasas más altas de visitas al médico. Y
su uso se extiende en estudios en la comunidad, residencias y hospitales.

La versión larga del MNA fue desarrollada por Vellas, Chumlea y Garry, y su
composición inicial incorporaba 5 esferas de evaluación: medidas antropométricas,
evaluación global (estilo de vida, medicación y movilidad), cuestionario dietético,
percepción individual del estado de salud y marcadores bioquímicos. Tras los estudios de
validación se decidió eliminar la esfera de los parámetros bioquímicos pues la
sensibilidad y especificidad de la herramienta era idéntica a la original, reduciendo tiempo
y costes. Su sensibilidad es del 96%, su especificidad del 98%, con un valor predictivo
positivo del 97%.
Short Nutritonal Assessment Questionnaire (SNAQ) 19

Se trata de la herramienta de cribado desarrollada por el grupo del Proyecto Dutch
Malnutrition Steering Group formado por miembros de DAPEN (Danish Association
Parenteral and Enteral Nutrition) y el Consejo Danés de Salud. Es fácil y rápida de realizar.
No incluye la medida de parámetros antropométricos.

Existen tres versiones del cuestionario según el ámbito de aplicación. En el hospital, en
la comunidad, en las residencias de ancianos. El primero es el más sencillo, establece tres
preguntas fáciles de responder (Figura 5).

• ¿Ha perdido peso involuntariamente?. Si es así debe cuantificarse como más de 6
kg en los últimos 6 meses o más de 3 meses en el último mes)
• ¿Ha sufrido falta de apetito en el último mes?.
• ¿Ha utilizado suplementos nutricionales o ha sido alimentado por sonda en el
último mes?

Esta herramienta, permite discriminar no solo qué pacientes están desnutridos o en
riesgo de desnutrición sino que además determina qué pacientes son candidatos a alguna
medida de soporte nutricional. Este cuestionario no está aún validado en español.

Valoración subjetiva global (VSG)21

Recomendada por la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral
(ASPEN).Fue descrita en 1982 por Baker, considerándola adecuada para la valoración
nutricional de pacientes que serán sometidos a cirugía gastrointestinal. Posteriormente,
Ottery y colaboradores han realizado una versión modificada para ser autoadministrado
para el colectivo de pacientes oncológicos, con gran aceptación. Más que un método de
cribado es un método de evaluación nutricional que está validado para la mayor parte de
la población.

Según predominen los síntomas de los dos grupos de datos que lo conforman, historia
clínica y dietética (pérdida de peso, cambios en la ingesta habitual, síntomas
gastrointestinales y capacidad funcional), y exploración física (pérdida de tejido
subcutáneo, pérdida de masa muscular y presencia de edemas), la persona que lo evalúa
21
determina un diagnóstico nutricional, que se divide en bien nutrido, moderadamente

desnutrido o en riesgo nutricional y gravemente desnutrido.

Fig. 5. Short Nutritional Assessment Questionnaire
Fuente: http://www.fightmalnutrition.eu/

A diferencia de los otros cribados, éste no establece un método numérico para la
evaluación global, por eso se trata de un método subjetivo que requiere ser realizado por
personal entrenado, siendo esta circunstancia una de las críticas que ha recibido este
método. Otra de las críticas es que parece discriminar mejor a los pacientes con
desnutrición establecida que a aquellos con riesgo nutricional o alteraciones agudas de su
estado nutricional.

En definitiva, se trata de un proceso estructurado y sencillo que engloba parámetros de
la historia clínica, de la enfermedad actual y de la exploración física. Evalúa,
subjetivamente, el estado nutricional del individuo. Identifica bien a los pacientes con alto
riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la desnutrición. Tiene un elevado
poder predictivo y una elevada tasa de concordancia cuando es realizado por dos
observadores expertos.

En los últimos años se ha desarrollado la VSG- GP (Valoración Subjetiva Global
Generada por el Paciente) en la que se puntúan de uno a 4 los distintos componentes en
función del impacto del síntoma sobre el estado nutricional. La puntuación final ofrece una
orientación sobre el tipo de intervención nutricional requerida, facilitando además la
recogida de datos.

22
Se ha mostrado útil para predecir complicaciones postoperatorias en paciente con

cirugía gastrointestinal y en el trasplante hepático. También ha resultado útil para
predecir la estancia hospitalaria y los costes asociados.

3. Conclusiones e ideas clave

• La desnutrición continúa siendo la causa más frecuente de mortalidad y uno de los
principales problemas de salud en todo el mundo. El binomio desnutrición –
enfermedad que define el término de DRE, afecta de forma muy especial a los
sujetos hospitalizados tomando entidad propia bajo la denominación de
“desnutrición hospitalaria”.

• La desnutrición puede ser definida como una "deficiencia de energía, proteínas y
otros nutrientes, que causa efectos adversos medibles en la composición y la
función de los órganos o los tejidos y en la evolución clínica".

• La prevalencia de la Desnutrición Hospitalaria es del 20 – 50%. En los pacientes
oncológicos la prevalencia de desnutrición es de un 15-20% en el momento del
diagnóstico y hasta de un 80-90% en los casos de enfermedad avanzada.

• La desnutrición puede clasificarse atendiendo a criterios de tipo etiológico, de
intensidad, clínicos y más recientemente etiopatogénicos.

• La desnutrición es una situación clínica provocada por un déficit de nutrientes,
bien por inadecuada ingesta, aumento de las pérdidas o por aumento de los
requerimientos de los mismos.

• La desnutrición afecta a todos los órganos, determinando un retraso en la
recuperación, prolongación de la estancia hospitalaria, contribuyendo a aumentar
la morbimortalidad y repercutiendo negativamente en los costes sanitarios.

• La práctica asistencial debe incluir la intervención nutricional para identificar a los
pacientes con desnutrición o con riesgo elevado de complicaciones nutricionales.

• Las herramientas de cribado nutricional ayudan a discriminar los pacientes en
riesgo nutricional o desnutridos.

23
Bibliografía

[1] Burgos Peláez R, Virgili Casas N, Sarto Guerri B. Desnutrición y enfermedad. En:
Tratado de Nutrición. Tomo IV Nutrición Clínica. A Gil (ed) . Coordinadores: Planas M,
Álvarez J, Culebras JM, García de Lorenzo A, León M, Maldonado J, Mesejo A, Montejo
JC. Editorial Médica Panamericana. Madrid 2010. Pag:1-22.

[2] Ljungqvist O and de Man F. Under nutrition – a major health problem in Europe. Nutr
Hosp 2009; 24: 368-370.

[3] Committee of Ministers. Resolution ResAP(2003) 3 on food and nutritional care on
hospitals; 2003. (Disponible en: https://wcd.coe.int/ViewDoc.jsp?id=85747)

[4] El Libro Blanco de Desnutrición Clínica en España. Coordinador: Ulibarri JI: Editores:
García de Lorenzo A, García Luna PP, Marsé P, Planas M. Asociación Médica (ed).
Madrid 2004.

[5] Sorensen J, Kondrup J, Prokopowicz J, Schiesser M, Krähenbühl L, Meier R, Liberda M;
EuroOOPS study group. EuroOOPS: an international, multicentre study to implement
nutritional risk screening and evaluate clinical outcome. Clin Nutr. 2008
Jun;27(3):340-9.

[6] Álvarez Hernández J, Planas Vilà M, León Sanz M, García de Lorenzo A, Celaya Pérez S,
García Lorda P, Araujo K, Sarto Guerri B; on behalf of the PREDYCES® researchers.
Prevalence and cost of malnutrition in hospitalized patients; the PREDYCES®Study.
Nutr Hosp2012;27:1049-159.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Prevalence+and+cost+of+malnutrition
+in+hospitalized+patients%3B+the+PREDYCES%C2%AEStudy
[7] Dewys WG, Begg C, Lavin PT y cols.: Prognostic effect of weight loss prior to
chemotherapy in cancer patients. Eastern Cooperative Oncology group. Am J Med
1980; 69:491-497. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7424938

[8] Jensen GL, Mirtallo J, Compher C, Dhaliwal R, Forbes A,Figueredo Grijalba R, Hardy G,
Kondrup J, Labadarios D, NyulasI, Castillo Pineda JC, Waitzberg D. Adult starvation
and disease-related malnutrition: a proposal for etiology-based diagnosis in the
clinical practice setting from the international consensus guidelines committee. JPEN
2010; 34: 156-59. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20375423

[9] Codificación de la Desnutrición Hospitalaría. En: Codificación Clínica con la CIE -9-MC
. Unidad Técnica de la CIE-9-MC para el Sistema Nacional de Salud. Boletin nº 29 Año
Xii de Junio 2008.

[10] Álvarez Hernández J. Desnutrición y Enfermedad. Nutr Hosp Supl 2012; 5 (1): 15-27.

[11] Studley Hiram O. Percentage of weight loss. A basic indicator of surgical risk in
patients with chronic peptic ulcer. JAMA 1936,106:458–60.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Percentage+of+weight+loss.+A+basic+
indicator+of+surgical+risk+in+patients+with+chronic+peptic+ulcer

[12] Schiesser M, Müller S, Kirchhoff P, Breitenstein S, Schäfer M, Clavien PA.
Assessment of a novel screening score for nutritional risk in predicting complications
in gastro-intestinal surgery.Clin Nutr. 2008 Aug;27(4):565-70

24
[13] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Assessment+of+a+novel+screeni
ng+score+for+nutritional+risk+in+predicting+complications+in+gastro-
intestinal+surgery

[14] Marian A.E. van Bokhorst-de van der Schueren, PhD, RD, Patrícia Realino Guaitoli,
RD,Elise P. Jansma, MS, Henrica C.W. de Vet, PhD. Nutrition screening tools: Does one
size fit all? A systematic review of screening tools for the hospital setting. Clin Nutr
2014; 33: 39-58.

[15] García de Lorenzo A, Álvarez Hernández J, Planas M, Burgos R, Araujo K; The
multidisciplinary consensus work-team on the approach to hospital malnutrition in
Spain. Multidisciplinary consensus on the approach to hospital malnutrition in Spain.
Nutr Hosp. 2012; 26(4):701-10.

[16] Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN Guidelines for Nutrition
Screening 2002. Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415–42.

[17] http://www.bapen.org.uk/pdfs/must/must_full.pdf

[18] Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O et al. Nutritional risk screening (NRS-2002): a
new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003; 22:321-
336.

[19] Guigoz Y, Vellas B. Garry PJ. Assessing the nutritional status of the elderly: The Mini
Nutritional Assessment as part of the geriatric evaluation. Nutr Rev 1996;54:S59-S65.

[20] Kruizenga HM, Seidell JC, De Vet H.C.W, Wierdsma NJ, Van Bokhorst-De Van der
Schueren M.A.E. Development and validation of a hospital screening tool for
malnutrition: The short nutricional assessment questionnaire (SNAQ). Clin Nutr.
2005; 24:75-82.

[21] Destky AS, McLaughlin JR, Baker J P et al.: What is subjective global assessment of
nutritional status? JPEN 1987; 11:8-13.

[22] Adult Starvation and Disease-Related Malnutrition: A Proposal for Etiology-Based
Diagnosis in the Clinical Practice Setting From the International Consensus Guideline
Committee. Gordon L. Jensen , Jay Mirtallo, Charlene Compher, Rupinder Dhaliwal,
Alastair Forbes, Rafael Figueredo Grijalba, Gil Hardy, Jens Kondrup, Demetre
Labadarios, Ibolya Nyulasi, Juan Carlos Castillo Pineda, and Dan WaitzbergJournal of
Parenteral and Enteral Nutrition / Vol. 34, No. 2, March 2010.

[23] Consenso Multidisciplinar sobre el Abordaje de la Desnutrición en España.

[24] Consensus definition of sarcopenia, cachexia and pre-cachexia: Joint document
elaborated by Special Interest Groups (SIG) ‘‘cachexia-anorexia in chronic wasting
diseases’’ and ‘‘nutrition in geriatrics’’ M. Muscaritoli,S.D. Anker, J. Argile´ s, Z. Aversa ,
J.M. Bauer , G. Biolo, Y. Boirie , I. Bosaeus, T. Cederholm, P. Costelli, K.C. Fearon , A.
Laviano , M. Maggio, F. Rossi Fanelli, S.M. Schneider, A. Schols, C.C. Sieber.Clinical
Nutrition 29 (2010) 154–159.

[25] http://www.fightmalnutrition.eu/

[26] https://www.youtube.com/watch?v=6DNGKCI-7Aw
25

Desnutrición Hospitalaria y Cribado Nutricional en El Paciente Quirúrgico

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Tema 1. Desnutrición hospitalaria y

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En cuanto a los efectos de la desnutrición en la duración de la hospitalización, los

acciones apropiadas para prevenir la desnutrición, causante de una morbilidad y una

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