HEMORRAGIA VIAS DIGESTIVAS

ALTAS
(COMPROMETE ESÓFAGO
ESTOMAGO Y DUODENO)

SINTOMAS PRINCIPALES: MELENAS – HEMATEMESIS

COMPREMETE ESOFAGO ESTOMAGO Y DUODENO
CAUSAS: AINES – Hemorragia en >60 años – Varices esofágicas
(MORTALES) Una de las principales causas para
ETIOLOGIA realizar ENDOSCOPIA
Ulcera péptica (localización gástrica en adultos, duodenal en niños)- FACTORES DE RIESGO
lesiones agudas erosivas gastroduodenales – ulcera duodenal – Mallory
Weiss (adultos en edad media y jóvenes) y neoplasias >60 AÑOS – enfermedad hepática
avanzada – hemorragia reciente en la
endoscopia - presencia de várices o
antecedente de melena o hematoquezia.

SEMIOLOGIA
La mayoría de
MELENA: las HDA son autolimitadas, hasta en un
Deposiciones negras, de olor intenso, frecuentes
80% si
(varias son aldedía),
veces causa noen
Esto, variceal, El 20%a restante
contraposición se
las deposiciones
asocia a resangrado persistente o recurrente a pesar
oscuras provocadas por el sulfato ferroso que son más duras del y
tratamiento, Las
frecuentemente hemorragias
se asocian con mayor
a constipación, riesgo
se asocia de
a pérdida
resangrado
importante desonsangre
las variceales,
pero puedeque
versealcanzan
hasta contasas de 10- de
volúmenes
20%
50 mLtras control inicial, siendo variable según el estigma DIAGNOSTICO Pensar 1ro si enserio es de
VDA, Clásicamente, la
deglución de sangre de una
Importante determinar endoscópico
la cantidad de sangrado epistaxis o sangrado dental
puede confundirse con
-Una aproximación útil es evaluar síntomas funcionales en sangrado digestivo; el
relación a la cuantía del sangrado y anemia subyacente, tales consumo de bebidas de
coloración roja (vino tinto)
como disnea, palpitaciones, cefalea, confusión, dolor torácico, también puede causar este
palidez y extremidades frías. Este tipo de manifestaciones se fenómeno
puede ver con la pérdida de más de 800 mL de sangre y síntomas Asimismo, la ingesta de sulfato
severos con más de 1500 mL, paciente pálido y estable ferroso, pastillas de carbón
HISTORIA
hemodinámicamente nosYhabla
EXAMEN FÍSICO
de un sangrado subagudo con activado y sustancias que La exteriorización del sangrado
contienen bismuto (ej.: posterior a tos, sangre roja
mecanismos de compensación en marcha
El paciente con hematemesis activa y melena no ofrece Nombre de
peptobismol) pueden provocar brillante y de menor cuantía,
usuario
cambios de Twitter
de coloración de las debería hacer sospechar esto.
EX FISICO
un gran desafío diagnóstico, sin embargo, se debe deposiciones, sugiriendo la
considerar otras manifestaciones más sutiles. presencia de melena en la
Buscar signos de shock y hallazgos que sugieran una historia o el tacto rectal. Por
Es importante considerar que la presencia de
Importante saber si el pcte: otro lado, la hemoptisis muchas
causa veces es confundida
rectorragia con una manifestación de HDA
puede ser
 Historia
SIGNOS DE SHOCK: de Taquicardia
vómitos ay taquipnea
repeticiónpueden,
(desgarro de
que no siempre
hematemesis.
en los casos de sangrado masivo dado que
mallory west o perforación
se manifiesta con hipotensión. esofágica) aumenta la motilidad intestinal e impide la
 AINES
La alteración o causticos
del estado de conciencia y mala perfusión cutánea pueden digestión de la sangre en melena
 únicos
ser los Ulcera péptica
signos. previa
Adultos – enf ohepática
mayores usuarioscrónica
de beta bloqueadores
 presentarse
pueden Consumocon alcohol
bradicardia.
 las
Evaluar Anticoagulantes o de
mucosas y escleras discrasiasdehematológicas
en búsqueda que
palidez e ictericia,
aumentan
además de buscar enel riesgo
nariz de sangrado
y faringe otras causas de sangrado
ABDOMEN: Buscando hepatoesplenomegalia, ascitis,
telangectasias, circulación colateral u otros signos de cirrosis
hepática.
Presencia de cicatrices de cirugías previas que podrían indicar
reparación de aorta y hacer sospechar fístula aortoentérica.
La presencia de dolor abdominal, sobre todo si es severo y
asociado a signos de irritación peritoneal, guían hacia perforación
LABORATORIO
intestinal. Si existen signos de abdomen agudo, se debe En todo paciente evaluado por HDA
considerar la exclusión de este diagnóstico previo a realizar la debe solicitarse hemoglobina/
endoscopía hematocrito, recuento plaquetario,
El tacto rectal se debe realizar siempre, para confirmar la creatinina, BUN, TP, perfil hepático y
presencia de melena o rectorragia, en caso de que la historia no pruebas de compatibilidad de grupo
sea clara o el paciente no presente hematemesis. Sin embargo, la Rh y ABO
ausencia de melena o rectorragia no descarta una hemorragia
Pacientes graves e inestables, con
digestiva. Si bien la inspección y el tacto pueden orientar a
hematemesis masiva pueden tener
fuentes de un sangrado perianal cuando un paciente se presenta
inicialmente niveles de
con rectorragia
hemoglobina/hematocritos normales
BUN/Creatinina >32 es indicativo de
hemorragia por sobre el ligamento de
Treitz (LR+ 7,5) Esto se explicaría por un
aumento significativo de nitrógeno ureico
en sangre secundario a la digestión de la
hemoglobina y reabsorción de productos
nitrogenados derivados de ésta
Función hepática, idealmente con el score
MELD para determinar la posibilidad de
daño hepático y junto a la sospecha en la
historia y examen físico aumentar la
posibilidad de considerar una hemorragia
variceal.
ACTUALMENTE NO SE
RECOMIENDA EL USO DE
SONDA

Estratificación de riesgo y disposición

Pctes con diagnóstico de hemorragia
digestiva alta deberían ser
hospitalizados en una unidad
monitorizada para monitorización
hemodinámica
1. El score de Glasgow – Blatchford
utiliza 9 variables clínicas para
determinar la posibilidad de admisión y
necesidad de intervención
(hemoglobina, nitrógeno ureico,
presión sistólica, sexo, frecuencia
cardíaca, melena, síncope, daño
hepático y falla cardíaca). Su utilidad
está en que puede identificar a los
pacientes de bajo riesgo

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El score de Rockall pre endoscópico (Tabla 2) utiliza las variables de edad, presencia de shock y comorbilidades
para determinar la necesidad EDA e ingreso a UCI. Es menos útil en identificar a pacientes de bajo riesgo que el
anterior

TRATAMIENTO
1. REANIMACION INICIAL: Un paciente que ingresa con sangrado activo (hematemesis, rectorragia,
shock) requiere medidas de reanimación inmediatas como
a. permeabilizar 2 vías venosas gruesas (mínimo 18 G), La reanimación inicial debe iniciarse con
cristaloides, en cantidades moderadas (500 – 1000 mL en bolo), en espera de hemo componentes o
traslado
b. monitorizar, completar la evaluación primaria con especial énfasis en la evaluación de la perfusión
c. tomar muestras de sangre que podrán orientar el tratamiento posterior (grupo ABO y Rh,
hematocrito, plaquetas, INR, gases venosos y lactato)
d. Un paciente inestable, con hematemesis activa o shock profundo puede ser candidato a intubación
precoz para evitar la aspiración y facilitar la endoscopía digestiva alta (EDA). La técnica de elección
para asegurar la vía aérea es la secuencia de intubación rápida, que asume estómago lleno y
optimiza las condiciones del paciente para el paso del tubo endotraqueal
e. Mantener al pcte abrigado

2. TRASFUSIONES
a. transfusión liberal (meta de hemoglobina ≥ 9-10 g/dL) o restrictiva (meta de hemoglobina ≥ 7-8
g/Dl (pacientes adultos mayores y cardiópatas coronarios para evitar fenómenos isquémicos Hb <9)
La administración de plaquetas está recomendada solo en pacientes con sangrado activo y
trombocitopenia
b. Importante en pctes anticoagulados hay que quitarles eso
3. ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA
Clasificación de Forrest
a. La endoscopía digestiva alta es el pilar fundamental del diagnóstico y tratamiento de la hemorragia
digestiva alta. Dependiendo de la lesión encontrada, aporta con información relevante respecto al
riesgo de resangrado

4. INHIBIDORES BOMBA DE PROTONES

a. Reducen el resangrado
b. La recomendación actual es iniciar tratamiento en todo paciente con HDA, independiente de la
etiología sospechada y suspenderla en caso que la causa no sea péptica. Se sugiere usar 80 mg de
omeprazol en bolo y luego continuar con una infusión continua de 8 mg/h por 72 h
5. INDICACIÓN DE CIRUGÍA Y RADIOLOGÍA INTERVENCIONAL
a. Los pacientes sometidos a cirugía por HDA incoercible suelen tener 3 veces mayor mortalidad que
el resto de pacientes
6. En caso de usar antibioticos se usa ceftriaxona

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