Capítulo 19
"El espíritu analítico, la observación saga%¡ eljuicio
que interpreta y valora, esto es la base. Ea aptitud
para ascender a las ideas generales y hacer obra de
síntesis, ésta vendrá más tarde con la madure^ del
PERICARDIO
ANATOMIA
E
l pericardio está formado por dos membra-
nas que a manera de saco envuelven el cora-
z ó n ; la membrana adyacente al corazón se
denomina pericardio visceral y está constituida por
una capa d e células mesoteliales que se adhiere
firmemente al epicardio y se refleja sobre el origen
de los grandes vasos; a la capa externa se le nom-
bra pericardio parietal y es una membrana fibrosa,
compuesta por fibras de colágena intercaladas con
abundantes fibras elásticas; esta capa es adyacen-
te al pericardio visceral y entre ambas se encuen-
tra un espacio virtual que contiene pequeñas can-
tidades d e líquido (alrededor de 50 ce), el cual al
parecer es un ultrafiltrado del plasma.
El pericardio está unido por medio de fuertes
ligamentos e n su porción anterior al esternón y al
apéndice xifoides, en su parte posterior a la c o -
lumna vertebral y en su región inferior al diafragma.
El pericardio recibe nutrición a través de peque-
ñas arterias q u e son ramas de la aorta, de la
mamaria interna y d e las arterias frénicas. Está
inervado por los nervios vago, recurrente laríngeo
izquierdo y plexo esofágico; a s i m i s m o , recibe
inervación simpática d e los plexos estelar, cardia-
co, aórtico y diafragmático y del primer ganglio
Pericarditis
pensamiento "
dorsal. Las fibras nerviosas responsables de la per-
cepción del dolor son transmitidas vía el nervio
frénico y entran a la columna vertebral a la altura
de C 4 - C 5 .
•
FISIOLOGIA
Los ligamentos que sostienen al pericardio sujetan
al corazón y evitan su movilidad excesiva con los
cambios de posición del c u e r p o . Asimismo, el
pericardio reduce la fricción entre el corazón y los
órganos que lo rodean y proporciona una barrera
contra la propagación de infecciones y procesos
malignos d e órganos a d y a c e n t e s . El papel d e l
pericardio e n la regulación de la circulación ha
causado controversia dado que la ausencia congé-
nita de pericardio no ha sido asociada con trastor-
nos importantes de la función cardiaca. Sin em-
bargo, existe evidencia en humanos que sugiere
que el pericardio juega un papel importante e n : 1)
la distribución de las fuerzas hidrostáticas del co-
razón, 2) la prevención de la dilatación cardiaca
aguda y 3) el acoplamiento de los dos ventrículos
durante la diástole.
Distribución d e las fuerzas hidrostáticas del
corazón
La presión intrapericárdica normal es igual a cero
o negativa; este hecho es importante ya q u e per-
mite comprender la influencia que ejerce la pre-
CARDIOLOGÍA
sión del pericardio sobre la presión d e distensión
transmural de las cavidades cardíacas y el funcio-
namiento del mecanismo de Frank-Starling e n la
regulación del volumen latido. La presión d e dis-
tensión transmural de cualquier medio es igual a la
diferencia entre las presiones intracardiaca e in-
trapericárdica y es independiente de la fuerza d e
gravedad.
I n t e r d e p e n d e n c i a ventricular
El pericardio contribuye al acoplamiento diastóli-
co entre los dos ventrículos, es decir, la dilatación
de uno altera la distensibilidad del otro; este efec-
to parece estar mediado por la presencia d e ban-
das musculares circulares y por el septum inter-
ventricuiar, el c u a l protruye dentro d e l ventrículo
izquierdo p r o d u c i e n d o cambios e n la forma de
esta c a v i d a d c u a n d o el ventrículo d e r e c h o se d i -
lata. A este efecto se le d e n o m i n a interdepen-
d e n c i a ventricular y también se observa e n a u -
sencia d e pericardio, en c u y o caso se requiere
sin embargo, d e u n a u m e n t o importante e n e l
v o l u m e n ventricular derecho así c o m o en la pre-
sión d e llenado ventricular izquierdo para obser-
v a d o . Por su parte, el efecto d e l pericardio sobre
la interacción d e los dos ventrículos se acentúa e n
la pericarditis constrictiva experimental c u a n d o la
distensibilidad del pericardio disminuye. Asimis-
m o , el efecto d e l pericardio sobre la interacción
ventricular e n la diástole está presente c o n presio-
nes de llenado normales y aumenta con presiones
de llenado elevadas.
F i n a l m e n t e , además de las funciones señala-
das, el pericardio también se ha relacionado c o n
actividad inmunológica, vasomotora y fibrinolí-
tica. En el C u a d r o 1 se resumen las funciones
del pericardio.
C O N S T R I C C I Ó N AL L L E N A D O V E N T R I C U L A R
El impedimento al llenado diastólico que produce
la constricción cardiaca también es debida a dismi-
nución d e la distensibilidad ventricular pero a d i -
ferencia d e la restricción esta r e d u c c i ó n de la
distensibilidad ventricular no es debida a cambios
en la estructura del músculo cardiaco, sino al i m -
pedimento para la distención de las cavidades
cardiacas inducida por la rigidez patológica d e l
pericardio (engrosamiento o calcificación pericár-
dica) o al a c u m u l o d e líquido (derrame, secreción
purulenta o sangre) e n el saco pericárdico; en efec-
to, c u a n d o dicho a c u m u l o es importante e n canti-
FUNCIONES DEL PERICARDIO
Efectos sobre cavidades cardiacas
a) Limita la distensión cardiaca a corto plazo.
b) Facilita el acoplamiento y la interacción en-
tre las cavidades cardiacas.
c) Mantiene la relación presión/volumen y el
gasto cardiaco de las cavidades cardiacas.
d) Mantiene la geometría ventricular izquierda.
Efectos sobre todo el corazón
a) Lubricación.
b) Equilibra las fuerzas gravitacional e hidrostática.
c) Inmunológico.
d) Vasomotor.
e) Fibrinolítico.
Adaptado de Hoit B.D., Pericardial heral disease, Curr Probl
Cardiol, July1997,p.362.
dad o aparece rápidamente (taponamiento cardia-
co) impide el llenado cardíaco por constricción.
Desde e l punto de vista etiológico el tapona-
miento cardiaco puede ser debido a inflamación
del pericardio (pericarditis aguda), a sangrado den-
tro del saco pericárdico por e l uso d e anticoagu-
lantes, sangrado de metástasis o tumores primarios
del pericardio, o bien, a rupturas c o m o puede ser
la que acontece en una pared ventricular c o m o
consecuencia de un infarto del miocardio trans-
mural c o n expansión, ruptura de aneurisma aórti-
c o o a la causada por traumatismo (accidente auto-
movilístico o heridas por arma de fuego o arma
blanca y por fin, al acumulo de secreción purulenta
(pericarditis infecciosa o amibiana).
Por otro lado, la pericarditis constrictiva es el
resultado de la cicatrización, fibrosis y e n ocasio-
nes calcificación del pericardio c o n la fusión de
sus hojas visceral y parietal como consecuencia de
procesos inflamatorios ya sea infecciosos (virales,
bacterianos o tuberculosos) o producidos por agen-
tes externos (radiación).
En el primer caso, la aparición del cuadro clíni-
c o puede ser agudo o subagudo mientras que e n
la pericarditis constrictiva los síntomas son de ins-
talación insidiosa o evolución crónica.
F I S I O L O G Í A D E LA C O N S T R I C C I Ó N
Usualmente la función sistólica es normal y por ello
es que la relajación ventricular también lo es; cuan-

do se combinan la normalidad de la velocidad de
relajación ventricular y la elevación de la presión
auricular se podrá entender c o m o el llenado proto-
diastólico es muy rápido por lo que rápidamente
también se encuentra con la limitación al llenado
ventricular impuesto por la rigidez pericárdica, he-
cho que provoca la elevación exagerada de la pre-
sión intraventricular e n diástole y esta secuencia es
la que explica la morfología "dip y plateau" o en
"raíz c u a d r a d a " de la curva d e presión sistólica en
ambos ventrículos (figura 11. C a b e mencionar que
la constricción cardiaca condiciona que el nivel de
presión diastólica sea igualo casi igual en ambas ca-
vidades auriculares, ventriculares y arteria pulmonar.
La d i f e r e n c i a f u n d a m e n t a l e n t r e la restric-
ción y la constricción d e s d e e l punto d e vista
fisiopatológico es e l h e c h o de q u e e n la segun-
d a , a m b o s v e n t r í c u l o s están separados por una
pared a n a t ó m i c a y f u n c i o n a l m e n t e sana q u e es
e l septum interventricuiar h e c h o q u e e n la p r i -
mera no s u c e d e pues esta pared u s u a l m e n t e se
e n c u e n t r a i n v o l u c r a d a e n el p r o c e s o patológi-
c o q u e a f e c t a al resto d e l m i o c a r d i o ; así e n la
p e r i c a r d i t i s c o n s t r i c t i v a , los c a m b i o s e n e l lle-
n a d o v e n t r i c u l a r e n c a d a v e n t r í c u l o c o n la res-
piración tienen t r a d u c c i ó n h e m o d i n á m i c a tanto
e n la c i r c u l a c i ó n v e n o s a s i s t é m i c a c o m o e n la
c i r c u l a c i ó n arterial y ello es d e b i d o al d e s p l a -
z a m i e n t o e n u n o y e n otro s e n t i d o d e l s e p t u m
F I G U R A 1 La curva de presión intraventricular de-
recha enseña en su porción diastólica la imagen es
"raíz cuadrada"; nótese que la presión diastólica
inicial ( d i ) que es de 5.8 m m H g (dip) es seguida
de un rápido ascenso hasta llegar a un nivel en el
cual se mantiene elevada (plateau) hasta el final de
la diástole (d2) en donde la presión es de 13 m m H g :
imagen de "dip y plateau"
P E R I C A R D I T I S
i n t e r v e n t r i c u i a r p r o d u c i d o por el a u m e n t o d e
l l e n a d o e n u n v e n t r í c u l o q u e c o i n c i d e c o n la
r e d u c c i ó n d e l l l e n a d o d e l otro d e b i d o al des-
p l a z a m i e n t o d e l s e p t u m i n t e r v e n t r i c u i a r ; a este
f e n ó m e n o se le d e n o m i n a "Interdependencia
ventricular" ( f i g u r a 2 ) .
En efecto c o n la inspiración aumenta el llenado
de la aurícula y ventrículo derechos, se desplaza el
septum interventricuiar hacia la izquierda y la cavi-
dad ventricular izquierda reduce drásticamente su
llenado y sus dimensiones al encontrarse imposi-
bilitada para distenderse por la constricción peri-
cárdica, el gasto pulmonar a u m e n t a y por el con-
t r a r i o e l gasto s i s t é m i c o d i s m i n u y e . C o n la
espiración se suceden eventos exactamente con-
trarios, al reducirse el llenado del ventrículo dere-
cho y aumentar el del ventrículo izquierdo hecho
que también se refleja e n la circulación sistémica
al aumentar el gasto aórtico.
PERICARDITIS A C U D A
ETIOLOGÍA
La inflamación d e la m e m b r a n a pericárdica pue-
de ser c o n s e c u e n c i a d e u n s i n n ú m e r o d e p a d e -
cimientos. A continuación se analizan las formas
q u e se presentan c o n m a y o r f r e c u e n c i a e n la
práctica c l í n i c a :
1. PERICARDITIS VIRAL
Esta variedad de pericarditis aguda quizá sea la más
frecuente, aparece preferentemente e n sujetos jó-
venes del sexo masculino y está en relación con
infecciones por virus de las familias coxsakie b, echo,
influemae, adenovirus, mononucleosis, etc.
El cuadro clínico se caracteriza por la instala-
ción de un proceso infeccioso (ataque al estado
general, fiebre y mialgias) al cual se le suman los
síntomas que produce la inflamación pericárdica
(vide infra).
2. PERICARDITIS POSIMFARTO
El infarto del miocardio transmural puede compli-
carse con pericarditis aguda. Dicha pericarditis ge-
neralmente aparece en los primeros días de evolu-
ción del infarto del miocardio.
Es importante tener en cuenta esta posibilidad
para no clasificar un dolor precordial d e tipo peri-
cárdico como angina residual posinfarto, cuyo p r o
nóstico y tratamiento son diferentes. El curso de
este tipo d e pericarditis es favorable hacia la cura-
ción en la gran mayoría de los casos.
4™
CARDIOLOGÍA

VH
w
FIGURA 2 Interde-
pendencia ventricu-
lar. La c o n s t r i c c i ó n
pericárdica condicio-
na un comportamien-
to peculiar de los flu-
jos de entrada de las
cámaras cardíacas y
del septum ventricu-
lar. En inspiración: Se
Inspiración Espiración incrementa el llenado
del ventrículo dere-
cho ( V D ) , se reduce el del ventrículo izquierdo (VI) y por ende el flujo se aleja de las venas hepáticas (VH)
y se reduce el flujo diastólico de las venas pulmonares (VP). El septum interventricuiar se desplaza hacia la
izquierda: aumenta el diámetro del V D y se reduce el del VI. En espiración: Se obtiene el efecto exacta-
mente contrario: se incrementa e l llenado del VI y se reduce el del VD. Se reduce el flujo en las V H , incluso
hay reflujo diastólico y aumenta el flujo de las VP, el septum se desplaza hacia la derecha y aumenta el
diámetro del VI y se reduce el del V D . (Tomado de OH J.L. y c o l . ; Am Coll Cardiol, 1994;23:154-162

Es excepcional el derrame pericárdico de consi- inmunoterapia, linfoma, leucemia o SIDA. En la era

deración. También hay un cuadro de pericarditis
que puede aparecer semanas después de haber
padecido el paciente un infarto del miocardio y que
se debe a un proceso inmunológico (síndrome d e
Dressler).
3. SÍNDROME DE POSPERICARDIOTOMÍA
N o es rara la aparición d e fiebre, dolor precordial
d e tipo pericárdico, artralgias y frote pericárdico
e n pacientes que han sido sometidos a cirugía car-
diaca (síndrome pospericardiotomía). En efecto, a
la aparición de estos síntomas en un periodo d e
10 días a varias semanas después de una interven-
ción quirúrgica debe de surgir el diagnóstico. Hay
evidencia muy fuerte a favor de que este proceso
tiene un fondo inmunológico; se ha encontrado
una alta correlación entre los títulos de anticuerpos
anticorazón circulantes y la presencia del síndro-
m e . La evolución de este cuadro es favorable la
mayoría de las veces, siendo excepcional la apari-
ción d e otras complicaciones más graves.
4 . PERICARDITIS BACTERIANA (PURULENTA)
Los factores predisponentes más importantes para
la infección del saco pericárdico son el derrame
pericárdico en pericarditis urémica y la ¡nmunosu-
presión condicionada por quemaduras externas,
preantibiótica la ruta preponderante era la exten-
sión de una neumonía bacteriana de un empiema
hacia el pericardio, e n la actualidad sólo en el 20 %
de los casos de pericarditis purulenta se produce
por esta vía.
Actualmente la pericarditis purulenta aparece
con mayor frecuencia por cirugía torácica condi-
cionada por procesos infecciosos, por traumatismos
torácicos o por complicaciones de endocarditis in-
fecciosa, sea por infección hematógena, extensión
de abscesos de anillos valvulares, por ruptura de un
aneurisma, por extensión de un absceso miocárdi-
co o por embolia coronaria séptica. La mortalidad
de este proceso es muy alta, ya que alcanza el 70 %.
La pericarditis purulenta es generalmente en
padecimiento agudo de evolución fulminante d e
pocos días de duración. El dolor pericárdico está
ausente e n la mayoría de los casos y el cuadro clí-
nico lo domina la sepsis y e l taponamiento cardia-
c o ; c o m o signos diagnósticos de utilidad están la
importante leucocitosis c o n neutrofilia, la cardio-
megalia radiológica, el ensanchamiento mediastinal
y los cambios electrocardiográficos que son signos
que aparecen e n casi todos los casos. Debe tomar-
se e n cuenta que si el paciente sobrevive a este
proceso puede quedarle c o m o secuela pericardi-
tis constrictiva.

6 5 0 ^

5. PERICARDITIS AMIBIANA
Es una grave complicación del absceso hepático
amibiano. La perforación de un absceso del lóbu-
lo izquierdo hacia el pericardio, condiciona la acu-
mulación d e material purulento e n la cavidad
pericárdica. Generalmente al síndrome febril y
hepatomegalia dolorosa, se añade dolor precordial
electrocardiograma con complejo Q R S debajo vol-
taje, aumento del tamaño de la silueta cardiaca e n
la radiografía de tórax, que rápidamente evolucio-
na hacia el taponamiento cardíaco: si éste no es
resuelto mediante el drenaje pericárdico oportu-
no, culmina con la muerte del enfermo. El cuadro
clínico es, pues, el de un enfermo grave, toxinfec-
tado, con taponamiento cardiaco.
El tratamiento de urgencia consiste e n la pun-
ción pericárdica para la rápida evacuación de la
secreción purulenta, cuyas características macros-
cópicas deben de sugerir el diagnóstico (pus "acho-
colatado", se impone el examen de serameba, el
frotis en platina caliente, tanto de la secreción ex-
traída como del raspado pericárdico para la bús-
queda de entamoeba histolytica en fresco. C u a n -
do el diagnóstico está establecido y se ha aliviado
el cuadro de taponamiento cardiaco, el tratamien-
to definitivo deberá consistir en el drenaje quirúr-
gico del pericardio, practicado por un cirujano d e
tórax, en sala de operaciones, medida a la que se
d e b e añadir e l t r a t a m i e n t o a n t i a m i b i a n o c o n
emetina asociada a cloroquina o metronidazol con
los e s q u e m a s r e c o m e n d a d o s para las formas
extraintestinales del padecimiento.
6 . PERICARDITIS POR ENFERMEDADES
DO CONECTIVO
El pericardio puede formar parte de las serosas ata-
cadas en las enfermedades autoinmunes; aparece
preferentemente en el lupus eritematoso (20 a 4 0 %
de los casos) diseminado, aunque la pericarditis
puede formar parte del cuadro clínico en cualquie-
ra de estos padecimientos, especialmente la fiebre
reumática, aun cuando se ha encontrado en artri-
tis reumatoide (menos del 10 % ) , esclerodermia,
poliarteritis nodosa, dermatomiositis y vasculitis.
7. PERICARDITIS URÉMICA
La pericarditis aparece e n aproximadamente 32
a 4 2 % de los pacientes urémicos crónicos y en
alrededor del 15 % d e aquellos q u e se e n c u e n -
tran e n programas de hemodiálisis crónica. Se han
invocado c o m o factores contribuyentes a la pre-
sencia de derrame pericárdico hemorrágico, in-
fecciones de origen bacteriano o viral, cambios
i
P E R I C A R D I T I S
bioquímicos o relación c o n el estado urémico y la
heparinización del paciente, durante los procedi-
mientos de hemodiálisis.
El taponamiento cardiaco aparece e n cerca del
10 % de estos enfermos y es una complicación po-
tencial de la pericarditis urémica. La pericarditis
constrictiva se ha descrito como una rara compli-
cación de la pericarditis urémica. Se ha sugerido
tratar la pericarditis urémica con un intenso pro-
grama de hemodiálisis. El taponamiento cardíaco
debe ser resuelto mediante pericardiocentesis; si
el proceso se hace recurrente, puede ser necesaria
la intervención quirúrgica mediante la pericardiec-
tomía anterior.
8. PERICARDITIS NEOPLÁSICA
El pericardio se encuentra invadido en el 5 al 15 %
de los pacientes con neoplasias malignas. Los pro-
cesos malignos que producen el 80 % de enferme-
dad neoplásica de pericardio s o n : el cáncer
broncogénico, el de m a m a , la leucemia, el linfoma
d e Hodgkin y el linfoma no Hodgkin. La neoplasia
primaria del pericardio, por fortuna muy rara, es
producida por la exposición crónica al asbesto y a
la fibra de vidrio (mesotelioma).
La pericarditis neoplásica se manifiesta prin-
c i p a l m e n t e por d e r r a m e pericárdico hemorrági-
c o y taponamiento c a r d i a c o . Sin embargo, no
todo derrame pericárdico es maligno; cabe m e n -
cionar q u e e n e l linfoma y otros tumores puede
existir d e r r a m e p e r i c á r d i c o d e b i d o al bloqueo
del sistema linfático y no a la invasión pericárdi-
ca del tumor.
DEL TEJI-
9. PERICARDITIS POSRADIACIÓN
El daño por radiación al pericardio es una compli-
cación frecuente de la terapéutica con radiotera-
pia para el linfoma de Hodgkin y el cáncer de
m a m a , cuando se administra radioterapia y se in-
cluye por lo menos el 60 % del corazón en el cam-
po radiado y se administran más de 4 0 0 0 rads en
un periodo mayor de 4 semanas, la probabilidad
de pericarditis posradiación es alrfi. La forma de
presentación es de una pericarditis aguda e n el
curso de los 12 meses siguientes a la radioterapia.
En el 20 % de los casos puede aparecer pericardi-
tis constrictiva que requiere pericardiectomía. Lo
importante de este proceso es que frecuentemen-
te se confunde c o n la recidiva del tumor y su inva-
sión al pericardio; el diagnóstico diferencial en es-
tos casos es el análisis del líquido pericárdico, que
puede identificar el proceso maligno hasta en el
8 5 % d e los casos.
CARDIOLOGÍA
El tratamiento se basa en el potente efecto antiin-
flamatorio de los corticoesteroides e n la forma aguda
y en pericardiectomía para la forma crónica.
CUADRO CLÍNICO
a) Dolor p e r i c á r d i c o
Las características clínicas d e l dolor, q u e tie-
nen origen. Pericárdico son bien definidas, por
lo q u e el interrogatorio intencionado d e b e
descubrir, o por lo menos sugerir, el diagnósti-
c o de pericarditis. En efecto, el dolor q u e se
localiza en la región precordial puede llegar a
ser intenso, opresivo o c o m o sensación d e
" q u e m a d u r a " , razón por la q u e no infrecuen-
temente ha llegado a confundirse c o n el d o -
lor producido por el infarto d e l miocardio; e n
ocasiones se irradia hacia las regiones supra-
claviculares (especialmente la izquierda) y es
d e carácter continuo, c o n duración hasta de
varios días. Las características más importan-
tes para sospechar el origen pericárdico d e un
dolor precordial s o n :
1. Su exacerbación franca con los movimien-
tos respiratorios, especialmente con la ins-
piración profunda.
2. Su exacerbación con los movimientos late-
rales del tronco.
• < — w
ECG
I
f f
FCG
FIGURA 3 Frote pericárdico. El fonocardiograma demuestra un frote pericárdico (F) sistolodiastólico
con sus tres típicos componentes: sistólico (en relación con la contracción ventricular), protodiastólico (en
relación con el llenado ventricular rápido) y presistólico (en relación con la contracción auricular), que
son los momentos en que el corazón adquiere mayor movilidad
652
3. Su exacerbación c o n el decúbito dorsal y su
mejoría con la posición d e Fowler.
b) Frote pericárdico (figura 3)
La presencia d e frote pericárdico a la a u s c u l -
tación e s un signo patognomónico d e peri-
carditis desafortunadamente n o se e s c u c h a
en todos los pacientes con inflamación
pericárdica y en otras sólo se escucha e n algu-
na etapa de su evolución. El frote pericárdico
se ausculta mejor c e r c a del borde paraesternal
izquierdo; la mayor parte d e las veces es un
fenómeno sistolodiastólico, aun c u a n d o pue-
d e ser sólo sistólico (generalmente se confunde
c o n soplos sistólicos o diastólicos). En ocasio-
nes sólo se ausculta con la inspiración profun-
d a o moderada, también conviene buscarlo en
diferentes posiciones del tronco; por últi-mo,
vale la pena enfatizar que es un fenómeno muy
variable, tanto en su presencia c o m o en sus
características auscultatorias; así, un día podrá
auscultarse c o m o un fenómeno sistolodiastóli-
co, al día siguiente no aparece y al tercero ma-
nifestarse sólo como un fenómeno sistólico, etc.
c) Derrame pericárdico
La inflamación d e l pericardio d e cualquier
etiología e s capaz de c o n d i c i o n a r la a c u m u -
lación d e l líquido en la c a v i d a d pericárdica.
Los s í n t o m a s q u e p o t e n c i a l m e n t e p u e d e n
i ' i h f u l l f c i r f i í \ rrrrjJrrr • VA - '
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aparecer secundarios aun d e r r a m e pericárdi-
co dependen fundamentalmente de dos even-
tualidades:
1. La cantidad de líquido acumulado e n el saco
pericárdico.
2. L a v e l o c i d a d c o n q u e se a c u m u l e d i c h o
líquido.
Si e l derrame pericárdico es escaso, por sí mis-
mo n o producirá síntomas (pericarditis aguda
viral, pericarditis posinfarto, síndrome posperi-
cardiotomía); si el líquido pericárdico se acu-
mula lentamente, el saco pericárdico puede
albergar una gran cantidad de derrame antes
d e producir taponamiento cardiaco (pericardi-
tis purulenta, amibiana, derrame pericárdico
poshemodiálisis, uso de anticoagulantes, etc.).
Por último, la acumulación rápida de líquido
pericárdico puede causar taponamiento cardia-
c o agudo y muerte casi inmediata, a u n cuando
la cantidad de derrame pericárdico no sea muy
grande (ruptura de la pared libre del corazón
en el curso de un infarto del miocardio o de un
aneurisma aórtico hacia el pericardio).
DIAGNÓSTICO
Cuadro clínico
Ayuda e n gran medida a sospechar (dolor pericár-
dico) o confirmar (frote pericárdico) el diagnóstico
de pericarditis aguda.
E l e c t r o c a r d i o g r a m a ( f i g u r a 4)
Muestra cambios muy característicos en la mayoría
de los casos q u e consisten en la elevación del seg-
mento ST en "bandera", es decir, cóncavo hacia arri-
F I G U R A 4 Pericarditis
aguda. Electrocardio-
grama. Véase la eleva-
ción " c ó n c a v a " h a c i a
arriba del segmento
ST ("en bandera") en
la mayoría de las deri-
vaciones (elevación
"concordante" del
segmento S T ) excepto
en V1 y aVR
PERICARDITIS
ba en casi todas las derivaciones. Estos cambios al
parecer son debidos a q u e se genera una corriente
de lesión subepicárdica producida por la inflama-
ción del epicardio (epicarditis).
Esta alteración puede confundirse c o n los cam-
bios producidos por un infarto del miocardio en
evolución. Los puntos q u e sirven para el diagnósti-
co diferencial s o n :
1. En el infarto del miocardio, la elevación del
segmento S T es convexo hacia arriba, mien-
tras q u e e n la pericarditis es cóncavo (ima-
gen en "bandera").
2. La localización d e l infarto d e l miocardio
condiciona alteraciones del segmento ST (le-
sión subepicárdica o subendocárdica), e n las
derivaciones q u e registran la zona lesiona-
d a , mientras que las derivaciones opuestas
registran un cambio exactamente contrario
("imagen'en espejo") (recordar la ley del
Dipolo). Por el contrario, en la pericarditis la
elevación del segmento S T es concordante;
es decir, aparece en todas o casi todas las
derivaciones.
3. En el infarto del miocardio en evolución los
cambios electrocardiográficos se suceden en
el curso d e días, manifestándose la zona de
necrosis y la isquemia, mientras q u e en la
pericarditis las alteraciones que presenta el
segmento S T desaparecen en el curso de
días, para aparecer inversión de la onda T
simétrica (igual a la q u e se observa en la
isquemia subepicárdica) y semanas d meses
después se normaliza la re polarización sin
que nunca aparezcan las ondas a anormales
de infarto del miocardio.
I —A-
~~::\r
ni 1 aVR iiii aVL MaVF
TTTTtTTTri-r 1
653
CARDIOLOGÍA

Radiografía de tórax debe a dilatación de cavidades o a derrame pericár-

La radiografía simple de tórax servirá como orienta-
ción muy útil para la sospecha d e derrame pericár-
dico al mostrar cardiomegalia global con pérdida d e
los bordes normales del corazón. C u a n d o el derra-
me pericárdico es muy importante condiciona la
típica "imagen en garrafa" que es muy sugestiva del
diagnóstico (figura 5); sin embargo, debemos re-
cordar que la radiografía d e tórax únicamente nos
muestra el crecimiento de la silueta radiológica del
corazón, pero con ello no podemos asegurar si di-
cha cardiomegalia se debe a derrame pericárdico o
a d i l a t a c i ó n d e las c a v i d a d e s c a r d i a c a s . L a
miocardiopatía dilatada, la insuficiencia aórtica y la
enfermedad mitrotricuspídea e n fases muy avanza-
das y la enfermedad d e Ebstein, son padecimientos
que pueden cursar con grandes cardiomegalias que
no infrecuente mente pueden simular derrame
pericárdico.
Ecocardiograma
En la actualidad es el estudio más usado y eficaz
para el diagnóstico de derrame pericárdico. C u a n -
do realiza con la técnica correcta puede dilucidar
c o n toda certeza si la cardiomegalia radiológica se
dico. Es por ello que ya no se justifica practicar téc-
nicas agresivas (cateterismo cardiaco, inyección de
C O , etc.) Para el diagnóstico de derrame pericárdi-
co. Más todavía, el ecocardiograma puede ofrecer
información cualitativa de la cantidad de derrame
pericárdico. Cuando se encuentra e n espacio libre
de ecos entre el epicardio de la pared posterior y
pericardio, sólo durante sístole ventricular, el de-
rrame pericárdico es mínimo (figura 6). Si la separa-
ción entre ambas estructuras se hace evidente en
todo el ciclo cardiaco será un poco mayor (ligero
derrame pericárdico menor de 100 mi), si la sepa-
ración entre el epicardio y el pericardio es mayor
de 2 c m , y el espacio libre de ecos aparece también
por delante del corazón, la cantidad de'derrame es
d e aproximadamente 3 0 0 mi. Cuando el derrame
pericárdico es importante, se observa además un
movimiento exagerado del corazón y la cantidad
del líquido probablemente se halla entre 4 0 0 y 1 0 0 0
mi.
Cuando el líquido de derrame es extremo pue-
d e ocupar el espacio posterior d e la aurícula iz-
quierda (figura 7). Por último, si además se ob-
serva distorsión de la imagen ecocardiográfica de

FIGURA 5 Derrame pericárdico. Radiografía de tórax. A la Izquierda puede verse una gran cardiomegalia
("imagen en garrafal con pérdida de los perfiles normales del corazón que sugiere derrame pericárdico.
A la derecha, la extracción del líquido pericárdico y la inyección de aire en la cavidad vacía revela la
dimensión real del corazón, y con las flechas se demuestra la delgada capa pericárdica que delimitaba la
cardiomegalia por la presencia de gran derrame. (Cortesía del Dr. Luis Mañero)
 PERICARDITIS

FIGURA 6 Derrame pericár-

dico mínimo. Ecocardiogra-
ma V D (ventrículo derecho),
SIV (septum interventricu-
iar, VI (ventrículo izquierdo),
PP ( p a r e d p o s t e r i o r ) , e n
( e n d o c a r d i o ) , ep (epicar-
d i o ) , per ( p e r i c a r d i o ) . El
electrocardiograma muestra
una alteración de la repola-
rización ventricular conse-
cutiva a la pericarditis. O b -
sérvese la separación del
epicardio (ep) de la pared
posterior (pp) del pericardio
(per), durante la sístole pro-
ducida por la presencia de
una pequeña cantidad de
líquido de derrame

F I G U R A 7 Gran derrame pericárdico. Ecocardiograma. Pat (pared anterior del tórax), vd (ventrículo dere-
cho), ao (aorta), ai (aurícula izquierda), v m (válvula mitral), SIV (septum interventricuiar), pp (pared pos-
terior), per (pericardio), dp (derrame pericárdico). El "barrido" ecocardiográfico desde la base (aorta y
aurícula izquierda) hasta la punta, demuestra la separación progresiva de las paredes del corazón (ante-
rior y posterior) de la pared anterior del tórax (pat) y del pericardio posterior (per) respectivamente,
producida por la presencia de una gran cantidad de líquido que rodea a la viscera cardiaca. Obsérvese la
distorsión que se produce en la motología de las estructuras intracavitarias (válvula mitral y septum inter-
ventricuiar). Nótese líquido de derrame incluso por detrás de la aurícula izquierda

las estructuras intracavitarias (válvulas auriculoven- Asimismo, cuando se sospecha el diagnóstico de

triculares, septum interventricuiar, etc.) Se deberá taponarpiento cardiaco, el ecocardiograma modo M
sospechar que el derrame pericárdico está condi- puede ayudar para corroborar dicha impresión. Se
cionando taponamiento cardiaco (figura 8) ( 1 0 0 0 debe registrar el ecocardiograma al mismo tiempo
mi o más). que el paciente hace respiraciones profundas.
CARDIOLOGÍA

vm

FIGURA 8 Gran de-

d P
rrame pericárdico.
Ecocardiograma. El
trazo demuestra de-
rrame pericárdico
(dp), tanto por delan-
te como por detrás
del corazón. La gran separación entre la pared posterior del ventrículo izquierdo (vi) y el pericardio (p)
sugiere que la cantidad de líquido es muy importante. Obsérvese la hipermotilidad de la pared anterior
del ventrículo derecho (vd), la distorsión de la morfología ecocardiográfica del septum interventricuiar
(siv), de lá válvula mitral (vm) y de ambas cavidades ventriculares, asícomo el movimiento en "báscula"
del corazón en el seno del líquido que lo rodea. Los cambios cíclicos de las dimensiones de las cavidades
ventriculares en relación con los movimientos respiratorios, también sugiere el diagnóstico

Si hay compresión del corazón por e l líquido
pericárdico se notará que durante la inspiración el
ventrículo derecho incrementa su diámetro (au-
menta el retorno venoso) a expensas de disminuir
el del ventrículo izquierdo el cual no puede expan-
dirse porque el líquido lo comprime. Por el contra-
rio, durante la espiración (disminuye el retorno ve-
noso al corazón), se reducen las dimensiones del
ventrículo derecho y aumentan las del izquierdo
figura 9) (interdependencia ventricular).
El ecocardiograma bidimensional además nos
ofrece la información c o n mayor precisión, no sólo
d e la cantidad del derrame, sino también d e su
localización y distribución (figuras 10 y 11).
C o n respecto al diagnóstico de taponamiento
cardiaco, el estudio bidimensional puede ofrecer
dos signos útiles: uno es el del colapso diastólico
del ventrículo d e r e c h o , signo q u e se observa es-
pecialmente en la c á m a r a de salida del ventrícu-
lo derecho cuya pared anterior se desplaza hacia
atrás en la protodiástole (figura 11) incluso en oca-
siones el colapso diastólico del ventrículo dere-
cho es total (figura 1 2 ) ; asimismo, el colapso sistó-
lico d e la pared auricular derecha (figura 13) tiene
el mismo significado.
Es importante hacer notar que el ecocardiogra-
m a puede dar un falso diagnóstico de derrame
pericárdico, especialmente en pacientes muy obe-
sos quienes frecuentemente tienen aumento de la
grasa pericárdica la cual se manifiesta, al igual que
el líquido, por un espacio libre de ecos que rodea
al corazón (figura 15) hecho que además es causa
frecuente de cardiomegalia radiológica ficticia, y
que tanto las cavidades cardiacas como el espesor
d e sus paredes son normales.
TAPONAMIENTO CARDIACO
Cuando el derrame pericárdico llega a ser impor-
tante, impide la dilatación diastólica del corazón y
con ello el llenado ventricular. El impedimento al
llenado diastólico trae consigo dos consecuencias:
1. Elevación de la presión venosa sistémica, tan-
to por el impedimento mecánico al llenado

«4,
 PERICARDITIS

F I G U R A 9 Taponamiento
cardiaco. Ecocardiograma
modo M. En i n s p i r a c i ó n
(insp) aumenta e l diáme-
tro del ventrículo derecho
a expensas del desplaza-
miento del septum inter-
ventricuiar y la consiguien-
te reducción del diámetro
del ventrículo izquierdo. El
fenómeno contrario suce-
de en espiración (esp). Nó-
tese el derrame pericárdi-
co (dp) tanto en el saco
pericárdico posterior
como anterior (interdepen-
dencia ventricular)

F I G U R A 10 Derrame pe-
ricárdico. Ecocardiograma
bidimensional. El eje largo
paraesternal m u e s t r a la

E resencia de un espacio li-

re de ecos. Tanto por de-
lante del ventrículo dere-
cho CyD). Como por detrás
del ventrículo izquierdo
(VI) que corresponde a de-
rrame pericárdico (DP)

ventricular, cuanto por la venoconstricción La caída del gasto c a r d i a c o c o n d i c i o n a hipo-

que tiende a incrementar el llenado ventri-
cular y el gasto cardiaco utilizando la ley de
Starling.
2. La disminución del llenado cardiaco (dismi-
nución de la precarga) trae como consecuen-
cia la caída del gasto cardiaco.
tensión arterial, q u e e n un principio es c o m p e n -
sada c o n taquicardia e incremento de las resis-
tencias periféricas (reacción adrenérgica), pero si
el taponamiento cardiaco aumenta, el llenado dias-
tólico disminuye tanto, que a pesar de la intensa
reacción c a t e c o l a m í n i c a c o m p e n s a d o r a , el gasto

657
CARDIOLOGÍA

FIGURA 11 Gran derra-

me pericárdico. Ecocar-
diograma bidimensional.
El eje largo paraesternal
muestra el corazón que
se encuentra "nadando"
en una gran cantidad de
líquido pericárdico (DP).
(Cortesía del Dr. Adolfo
Vera. Cali, Colombia).

cardiaco no es suficiente para mantener la pre-

sión arterial y aparece un franco estado d e colap-
so circulatorio.
Las consecuencias clínicas de estas alteraciones
hemodinámicas son:

1. Grave hipertensión venosa sistémica:

a) Turgencia yugular.
b) Plétora de las venas de la cara.
c) I m p o r t a n t e e l e v a c i ó n d e la p r e s i ó n
venosa central.
d) Congestión pasiva del hígado

2. Hipotensión arterial:
a) Colapso circulatorio.
b) Obnubilación mental.

3. Reacción adrenérgica:

a) Taquicardia.
b) Diaforesis.
c) Piloerección.
d) Palidez.
e) Oliguria.

Si en estas condiciones el derrame pericárdico

F I G U R A 12 Taponamiento cardiaco. Ecocardiogra-
ma bidimensional. El eje largo paraesternal en B
demuestra el colapso diastólico del ventrículo de-
recho (VD) condicionado por la compresión peri-
cárdica ejercida por el líquido de derrame ( D P ) .
(Cortesía del Dr. David Huerta)
no es evacuado, en el estadio final puede haber
bradicardia sinusal, ritmo de escape nodal, diso-
ciación e l e c t r o m e c á n i c a , asistolia ventricular y
c o m o evento final sobreviene la muerte por esta-
do de choque.
 PERICARDITIS

F I G U R A 13 Tapona-
miento cardiaco. El eco-
cardiograma bidimen-
sional ( a p r o x i m a c i ó n
apical de 4 cámaras)
muestra el colapso dias-
tólico total del ventrícu-
lo derecho producido
por compresión del de-
rrame sobre el corazón
en un caso de tapona-
miento cardiaco. (Corte-
sía del Dr. David Huerta)

F I G U R A 14 Taponamienio cardia-
co. M e d i a n t e la a p r o x i m a c i ó n
apical de cuatro cámaras se pue-
de observar el corazón rodeado
de d e r r a m e p e r i c á r d i c o ( D P ) .

si Nótese el colapso sistólico de la

aurícula derecha (AD) signo de la
compresión cardiaca por el líqui-
do del derrame

PULSO PARADÓJICO DE KUSSMAUL (figura 16)
Normalmente, durante la inspiración aumenta el
retorno venoso a cavidades derechas y disminuye
hacia las cavidades izquierdas. Este hecho hace que
e n condiciones fisiológicas se note una discreta
disminución del gasto cardíaco y por lo tanto de la
presión arterial durante la inspiración (generalmen-
te menor de 8 m m H g ) .
C u a n d o el derrame pericárdico, por su gran
cantidad o por su rapidez de acumulación compri-
m e al v e n t r í c u l o d e r e c h o , el r e t o r n o v e n o s o
sistémico al corazón disminuye importante mente;
durante la inspiración se fuerza la entrada de san-
gre al ventrículo derecho por el efecto de "suc-
c i ó n " de la presión negativa del tórax, el incre-
mento de tamaño del ventrículo derecho se hace a
expensas de desplazar al septum interventricuiar
hacia el ventrículo izquierdo que no puede a u -
mentar su tamaño por la compresión que ejerce el
líquido de derrame (figuras 9 y 13), por esta ra-
z ó n , e n el momento inspiratorio se reduce consi-
derablemente el volumen del ventrículo izquier-

4
CARDIOLOGÍA

arterial puede ser filiforme o hasta no palparse, ra-

rftoZCN -flOf «CC
zón por la que este signo será difícilmente encon-
tt .. ¡ i - n
ill-l
' — '
trado e n estos casos.
Las causas más frecuentes de taponamiento
s cardiaco s o n :

vi a) Traumatismo torácico.
b) Consecutivo a cirugía cardiaca.
c) Hemodiálisis crónica.
d) Uso de anticoagulantes.
e) Pericarditis purulenta o amibiana.
f) Ruptura cardiaca o d e aneurisma aórtico.
g) Padecimientos malignos primarios (mesote-
F I G U R A 15 Grasa pericárdica (GP). La aproxima- lioma) o metastásico.
ción subcostal (corte de cuatro cámaras) muestra
una separación entre el corazón y el pericardio ocu- h) Heridas del corazón por proyectiles d e arma
pada por grasa pericárdica ( G P ) , la cual muy fre- de fuego.
cuentemente se manifiesta como un espacio libre
de ecos y se confunde con derrame pericárdico;
asimismo, es causa de cardiomegalia radiológica DIAGNÓSTICO

do y el gasto sistémico, de tal suerte que el fenó-
meno fisiológico se exagera, dando c o m o resulta-
do que la disminución d e la amplitud del pulso y
d e la presión arterial sean muy marcadas durante
el momento inspiratorio (la presión sistólica des-
c i e n d e más de 10 mmhg). Este fenómeno (pulso
paradójico de Kussmaul), debe buscarse cuando se
sospecha taponamiento cardiaco, ya que está pre-
sente en prácticamente todos los casos.
Debe tenerse en cuenta que cuando el estado
de taponamiento cardiaco es muy grave el pulso
C u a d r o clínico
El diagnóstico de taponamiento cardiaco es clíni-
co (hipertensión venosa, hipotensión arterial, pul-
so de Kussmaul y reacción adrenérgica) por lo que
el cuidadoso estudio mediante la exploración físi-
ca orienta definitivamente al diagnóstico.
Radiografía s i m p l e d e tórax
Es muy útil al encontrar gran cardiomegalia c o n
"imagen en garrafa" (figura 5 ) , la cual es muy va-
liosa, más todavía si se cuenta c o n radiografías pre-
vias que permiten demostrar la evolución del cre-
cimiento de la silueta cardiaca.

~ 1 1™ " 1 l
mi • !
1 • i' • - '

300 T

M
.150

mmHg 5 Q J¡¡ WjiL L> H

^ 5
F I G U R A 16 Pulso paradójico de Kussmaul. La curva de presión intrarterial (PA) demuestra, un claro
descenso sistólico de cerca de 30 m m h g (de 120 a 90 mmhg), durante la inspiración (insp) en un caso
de taponamiento cardiaco. (Cortesía del Dr. Alejandro del Río)

660
 PERICARDITIS

Electrocardiograma locidad y amplitud se incrementan al inicio de la

Ayuda a orientar el diagnóstico cuando muestra al-
ternancia eléctrica (figura 171, cambio que es carac-
terístico del taponamiento cardiaco.
Ecocardiograma
El estudio ecocardiográfico es el más sensible y
exacto para confirmar el diagnóstico de tapona-
miento cardiaco sospechado por el cuadro clínico
(figuras 7, 8 , 9 , 1 1 , 1 2 , 1 3 y 14). lo que lo hace el
método d e elección, más aún si es incruento y se
puede realizar a la cabecera el enfermo. Por lo tan-
to, este estudio es obligado si hay sospecha clínica
de taponamiento cardiaco, pues la aplicación in-
mediata de las medidas terapéuticas adecuadas,
podrá salvar la vida del enfermo. El registro del flu-
jo transmitral con técnica de Doppler pulsado tam-
bién ayuda definitivamente al diagnóstico.
En efecto, cuando existe taponamiento cardia-
co, la velocidad y por lo tanto la amplitud del his-
tograma del flujo mitral, se reducen drásticamente
al inicio de la inspiración y por el contrario, su ve-
espiración (figuras 18 y 1 9 ) , este efecto se debe al
proceso de interdependencia ventricular (figura 2)
que aparece en el taponamiento cardiaco (figuras
18 y 19-A) y no e n la miocardiopatía restrictiva o
e n la insuficiencia cardiaca (figura 19-B).
P U N C I O N P E R I C A R D I C A (figura 20)
INDICACIONES
La punción pericárdica es un procedimiento muy
útil en dos condiciones:
1. Fines diagnósticos
El aspecto macroscópico del líquido pericárdico
orienta firmemente al diagnóstico:
a) Transparente (pericarditis aguda benigna,
derrame por hemodiálisis, enfermedades
autoinmunes).
b) Purulenta (pericarditis infecciosa).
c) "Achocolatada" (pericarditis amibiana).

m í m
- -+-¡-
T

FIGURA 17 Alternancia eléctrica en un caso de taponamiento cardiaco. Obsérvese la variación de

voltaje del complejo QRS de latido a latido

F I G U R A 18 Ecocardiograma con técnica Doppler pulsada. El esquema ejemplifica el comportamiento

que tiene el flujo de llenado transmitral con la respiración cuando existe impedimento al llenado diastóli-
co por constricción pericárdica (taponamiento cardiaco o pericarditis constrictiva). Con la inspiración
reduce significativamene la velocidad de llenado y con la espiración tiene un comportamiento contrario

4 661
CARDIOLOGÍA

FIGURA 19 Interdependencia ventricular. Flujo transmitral, respiración. Nótese que la velocidad del punto E es
mayor en inspiración (65 cnvs) que en espiración (52 c m s ) , lo que no sucede en miocardiopatía restrictiva

FIGURA 20 Punción pericárdica. El registro electrocardiográfico durante una punci6n pericárdica enseña
el momento en que la punta de la aguja de punción toca al epicardio (flecha), cuando en el trazo se
evidencia una zona de lesión que desaparece inmediatamente que se retira la aguja y deja de hacer
contacto con el corazón. Este registro sirve de guía para la punción pericárdica

d) Hemorrágica (neoplasias, pericarditis tuber-
culosa, ruptura d e corazón o aorta, hemo-
pericardio traumático.
El análisis microscópico y cultivo de líquido
podrán confirmar la naturaleza bacteriana, amibia-
na o neoplásica del derrame pericárdico.
2. Fines terapéuticos
La evacuación de un derrame pericárdico es una
medida de urgencia y salvadora en el taponamiento
cardiaco, ayuda e n forma definitiva a la mejor evo-
lución de la pericarditis bacteriana o amibiana. En
estos casos se prefiere dejar un drenaje continuo
de la cavidad pericárdica por medio d e la realiza-
ción d e una ventana pericárdica, e n el quirófano,
en donde además se podrá tomar cultivo y biopsia
del pericardio. Se ha demostrado que el tapona-
miento cardiaco se puede resolver e n aproxima-
damente el 6 0 % de los casos c o n tan sólo pun-
ción pericárdica. El resto de los pacientes requieren
tratamiento quirúrgico, sea por falta de mejoría del
cuadro clínico o por recidiva. El drenaje quirúrgi-
co se requiere con mayor frecuencia e n el tapona-
miento c a r d i a c o por causas traumáticas. C a b e
mencionar que en el 9 5 % de los casos puede ex-
traerse el líquido pericárdico cuando la punción
se realiza c o n guía ecocardiográfica; c o n ella se
evitan las complicaciones graves y se asegura la
extracción del líquido.
TECNICA
La mejor vía de acceso para efectuar una pun-
ción pericárdica es la subxiíoidea. El m é d i c o ten-
drá que estar vestido c o n todos los implementos
para realizar un procedimiento quirúrgico estéril.
Se realiza una escrupulosa asepsia y antisepsia de
la región mitad superior del a b d o m e n y mitad in-
ferior d e l tórax) la cual es delimitada mediante
campos estériles. Se aplica una pequeña dosis de
un anestésico local e n el sitio donde se hará la

662

punción (lidocaína 20 a 50 mg). Se utiliza una aguja
larga calibre 16 a 1 8 con bisel corto, la cual se
conecta a una jeringa de 50 c e . a través de una
llave d e tres vías.
La aguja se introduce por debajo y a la izquier-
da (2 cm) del apéndice xifoides dirigiéndola hacia
la región medioclavicular izquierda con un ángulo
de 4 5 ° respecto a la pared abdominal, hasta alcan-
zar el saco pericárdico a través del diafragma. La
punción pericárdica siempre deberá ser guiada con
control electrocardiográfico (figura 18) y de prefe-
rencia también ecocardiográfico, que nos permiti-
rá evacuar el líquido de derrame a través d e la je-
ringa conectada a la llave d e tres vías, sin lacerar o
perforar la pared ventricular. Para obtener el regis-
tro electrocardiográfico se conecta la derivación " V "
del electrocardiógrafo a la llave de tres vías, y e n
otra más estará conectada a una solución salina.
RIESGOS
A pesar de que la punción pericárdica es un proce-
dimiento técnicamente sencillo, las complicaciones
potenciales a que puede dar lugar son muy graves,
por lo que este procedimiento debe ser llevado a
cabo por manos experimentadas e n una sala d e
terapia intensiva, o mejor todavía, e n un quirófano
con registro electrocadiográfico y ecocardiográfi-
co, así como monitorización tanto d e la presión
venosa central como d e la presión arterial; se debe
tener disponible un desfíbrilador. Los peligros po-
tenciales de una punción pericárdica s o n :
a) R e a c c i ó n vagal (bradicardia, hipotensión
arterial, náusea, vómito, sialorrea y hasta
asistolia ventricular).
b) Laceración d e una arteriacoronaria (hemo-
pericardio).
c) Laceración del corazón (hemopericardio y
taponamiento cardiaco).
d) Fibrilación ventricular.
Tales complicaciones aparecen en aproximada-
mente el 5 % de los casos, es por ello que se debe
considerar la punción pericárdica c o m o un proce-
dimiento mayor, y por lo tanto indicarla y realizar-
la c o n todas las precauciones pertinentes.
PRONÓSTICO
a) La pericarditis viral, la pericarditis post-infarto,
el síndrome pospericardiotomía y la pericardi-
PERICARDITIS
tis reumática, generalmente tienen buen pro-
nóstico. Rara vez se complican con tapona-
miento cardiaco y no dejan secuelas. La peri-
carditis viral puede tener recaídas semanas o
meses después de desaparecido el primer bro-
te y p u e d e n a c o m p a ñ a r s e d e m i o c a r d i t i s
(miopericarditis).
b) Las pericarditis infecciosas y parasitarias son
muy graves, evolucionan rápidamente hacia el
taponamiento cardiaco, que si no es drenado
culmina con la muerte; asimismo, no es raro
que dejen constricción pericárdica después de
terminada la fase aguda.
c) El taponamiento por ruptura cardiaca o de un
aneurisma aórtico es fatal e n la mayoría de los
casos, aun c u a n d o e n la literatura hay infor-
mes aislados de pacientes q u e han sido salva-
dos mediante oportunas intervenciones qui-
rúrgicas de urgencia.
d ) El pronóstico de las pericarditis neoplásicas en
general es malo porque muestran evolución
desfavorable relativamente a corto plazo, a
pesar del tratamiento quimioterápico.
T R A T A M I E N T O D E LA P E R I C A R D I T I S A G U D A
a) El tratamiento deberá ser etiológico siempre
que sea posible; el tratamiento antibiótico ade-
cuado en las pericarditis infecciosas, antifímico
en las tuberculosas, antiamibiano c u a n d o se
debe a este parásito, quimioterápico e n las pe-
ricarditis neoplásicas, inhibidores de la res-
puesta inmune en las enfermedades de la co-
lágena, etc.
b) En la pericarditis viral, en el síndrome pospe-
ricardiotomía, el tratamiento antiinflamatorio
con ibuprofén 4 0 0 a 8 0 0 m g cada 8 horas,
durante 10 a 15 días, a p r o x i m a d a m e n t e , de-
pendiendo d e la evolución clínica del pacien-
te; indometacina (75 a 100 mg/día), ofrece
buenos resultados. En los casos rebeldes a este
tratamiento se puede administrar tratamiento
esteroideo: prednisona 30 a 60 mg/día, d u -
rante cinco días y después reducción gradual,
en el curso de las semanas siguientes a dosis
de 2.5 m g cada 3 días.
Conviene enfatizar que la pericarditis posin-
farto d e b e ser tratada sintomáticamente con
a n a l g é s i c o s , y a q u e la a d m i n i s t r a c i ó n d e
esteroides o antiinflamatorios no esteroideos
evitan la cicatrización, favorecen la expansión
CARDIOLOGÍA
d e infarto y, eventualmente, la ruptura de la
pared en infartos transmurales, por lo que es-
tán contraindicados. Por el contrario, en la pe-
ricarditis u r é m i c a , inicialmente se extrae el lí-
quido pericárdico mediante p u n c i ó n , si hay
recidiva, además de una segunda punción se
administran antiinflamatorios n o esteroideos
o corticoesteroides y si la recidiva n u e v a m e n -
te se presenta será necesario realizar decorti-
c a c i ó n p e r i c á r d i c a , lo cual es necesario e n
a p r o x i m a d a m e n t e e l 2 0 % d e los casos.
En cuadros de pericarditis aguda recidivan-
te hay informes q u e refieren que la coldicina
administrada a dosis de 0 . 6 m g c/12 hrs. agre-
gada a los antiinflamatorios n o esferoides o
c o m o m e d i c a c i ó n ú n i c a , puede ser útil para
dar tratamiento a estos cuadros o evitar sus
recurrencias.
c) El taponamiento cardiaco debe ser resuelto me-
diante punción pericárdica de urgencia; des-
pués, e l tratamiento deberá ser orientado ha-
c i a la etiología d e l proceso y, e n su c a s o ,
tratamiento quirúrgico.
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
El e n g r o s a m i e n t o , fibrosis y c a l c i f i c a c i ó n d e l
pericardio puede llegar a interferir con el funcio-
namiento normal del corazón y por lo tanto, consti-
tuirá una enfermedad de evolución crónica. Estas
alteraciones de la anatomía de la membrana peri-
cárdica son propiamente consecuencia de proce-
sos inflamatorios de la más diversa índole: infec-
ciones (virales, bacterianas, micóticas, amibianas);
radiaciones, consecutivas a hemodiálisis crónica en
pacientes urémicos, padecimientos autoimunes
(lupus eritematoso o artritis reumatoide).
En los países subdesarrollados la causa más fre-
cuente de pericarditis constrictiva es la tuberculo-
sis; e n los países desarrollados ocupa sólo el 15 %
de los casos, pero que e n la mayoría d e los casos
(42 %) es d e origen desconocido y sólo e n el 3 0 %
es consecutiva a radiación para el tratamiento de
padecimientos malignos.
_ _ t 'tr.rn-Miyi ^to ' ' ' . l i o ^ 1 1
FISIOLOGIA
1. Alteraciones h e m o d i n á m i c a s
El pericardio engrosado fibroso y frecuentemente
calcificado, constituye realmente una " c o r a z a " que
aprisiona al corazón y que le impide su distensión
diastólica.
La constricción que el pericardio impone al co-
razón constituye un impedimento al llenado diastó-
lico de ambos ventrículos, lo cual sé traduce por la
elevación de su presión d e llenado. El impedimen-
to al llenado del ventrículo derecho tiene dos c o n -
secuencias:
a ) Constituye un obstáculo para el retorno v e -
noso del cuerpo, lo cual condiciona la ele-
vación de la presión venosa sistémica.
b) La falta de distensión diastólica, evita que el
ventrículo derecho genere mayor presión
sistólica o aumente su gasto (no puede utili-
zar su mecanismo de Starling) y ello explica
la ausencia de hipertensión pulmonar e n la
pericarditis constrictiva.
El impedimento al llenado diastólico del ven-
trículo izquierdo tiene las siguientes consecuencias:
a) Hipertensión telediastólica ventricular que
puede llegar a ser causa de hipertensión v e -
nocapilar pulmonar.
b) La disminución del volumen diastólico c o n -
diciona disminución del gasto cardiaco y
produce la caída de la presión arterial, fe-
n ó m e n o que generalmente es compensa-
do c o n secreción adrenérgica (taquicardia y
aumento de las resistencias periféricas). Este
proceso es de instalación paulatina.
2. Alteraciones de l a función auricular
D a d o que generalmente el proceso inflamatorio
y cicatricial no afecta al pericardio auricular (en
relación estrecha c o n el mediastino), la mayoría
de las veces queda i n d e m n e , y por lo tanto n o
hay constricción d e las aurículas. Sin embargo,
estas cavidades son las que soportan la sobrecar-
ga h e m o d i n á m i c a del i m p e d i m e n t o al llenado
diastólico ventricular, h e c h o fisiopatológico que
es importante para entender los cambios electro-
cardiográficos de crecimientos auriculares que son
c o m u n e s e n los pacientes c o n pericarditis cons-
trictiva, o b i e n , la frecuente aparición de fibrila-
ción auricular en estos enfermos.
3 . Alteraciones de la f u n c i ó n ventricular
En el caso de la pericarditis constrictiva, el corazón
está incapacitado para aumentar su volumen dias-
tólico, debido a la constricción misma, por lo tan-
to, está impedido para utilizar su mecanismo de
Starling, a pesar de que la contractilidad intrínseca
sea normal. Por ello no se puede catalogar esta a l -

teración de la función ventricular c o m o insuficien-
te, sino c o m o inadecuada.
Sin embargo, la constricción crónica del cora-
zón puede llegar a condicionar atrofia de las fibras
miocárdicas (similar a la atrofia muscular por des-
uso de la inmovilización por fracturas óseas), he-
cho q u e se ha demostrado e n estos enfermos,
mediante microscopía electrónica.
En otras palabras, una alteración que inicial-
mente es funcional y q u e condiciona una fun-
c i ó n inadecuada d e l corazón se constituye c o n el
tiempo en una alteración anatómica q u e final-
mente termina por producir una verdadera insu-
ficiencia contráctil del miocardio.
Estos aspectos fisiopatológicos son los que pue-
d e n explicar la mala evolución posoperatoria de
algunos enfermos después de una pericardiecto-
m(a técnicamente satisfactoria. En ellos, la persis-
tencia de hipertensión venosa sistémica, la hipo-
tensión arterial y la cardiomegalia son signos de
mala función contráctil del miocardio atrófico y
no de una decorticación pericárdica inadecuada.
En otras ocasiones, el daño miocárdico se debió a
una miocarditis concomitante a la inflamación pe-
ricárdica y en la fase crónica se traduce en fibrosis
miocárdica y falla contráctil (ver Interdependencia
ventricular).
CUADRO CLÍNICO
Síntomas
Hipertensión venosa sistémica
Cuando la presión diastólica del ventrículo dere-
cho se eleva entre 10 y 15 m m H g aparecen las
manifestaciones características de la pericarditis
constrictiva que son las producidas por la grave hi-
pertensión venosa sistémica: edema de miembros
inferiores, ascitis recidivante, dolor en hipocondrio
d e r e c h o , de esfuerzo debido a hepatomegalia
congestiva que aparece e n el 70 % de los casos.
Síntomas de hipertensión venocapilar
C u a n d o se eleva la presión diastólica del ventrícu-
lo izquierdo por arriba de 15 a 20 m m H g aparece
la Disnea d e esfuerzo progresiva que puede in-
cluso llegar a la ortopnea. Es e x c e p c i o n a l el e d e -
m a pulmonar.
Síntomas generales
Astenia, adinamia, hiporexia y malestar general y
fatigabilidad fácil son síntomas que se presentan
c o n gran frecuencia y ellos están en relación ya sea
P E R I C A R D I T I S
c o n un proceso infeccioso crónico y larvado c o m o
puede ser la tuberculosis, o bien, condicionadas
por la disminución crónica del gasto cardiaco, o
por fin, por la congestión crónica del hígado y del
intestino, lo cual condiciona mala absorción intes-
tinal y desnutrición concomitante.
Vale la pena mencionar que casi todos los en-
fermos c o n pericarditis constrictiva se encuentran
importantemente incapacitados ya sea por las ma-
nifestaciones de hipertensión venosa sistémica, las
de hipertensión venocapilar pulmonar, por los sín-
tomas generales o por las manifestaciones d e bajo
gasto cardiaco (fatigabilidad).
E X P L O R A C I Ó N FÍSICA
a) Signos centrales
1. Generalmente el corazón es de tamaño nor-
mal y el ápex no está desplazado d e su si-
tuación habitual.
2. A la auscultación es característica la ausen-
cia de soplos y la presencia de un ritmo de
tres tiempos que es debido a la presencia de
un chasquido protodiastólico pericárdico
(Lyan) (figura 21) que no es raro confundir-
lo con un chasquido de apertura mitral y
catalogarlo c o m o debido a estenosis de di-
c h a válvula.
b) Signos periféricos
Signos de hipertensión venosa sistémica
1. Ingurgitación yugular y de las venas de la cara.
2. Hepatomegalia congestiva.
3. Derrame pleural derecho o bilateral. Apare-
ce en el 60 % de los casos.
4. Ascitis.
5. Edema de miembros inferiores.
6. Red venosa colateral.
7. Signo d e K u s s m a u l : consiste e n la ingur-
gitación de las v e n a s d e l c u e l l o c o n la ins-
piración.
Signos de disminución del gasto cardiaco
1. Pulso de poca amplitud.
2. Amputación de la presión sistólica con c i -
fras normales de presión arterial diastólica
(disminución de la presión del pulso).
CARDIOLOGÍA

FIGURA 21 Pericarditis constrictiva. Registro simultáneo de electrocardiograma (ECG), fonocardiograma

(FCG), pulso cardiaco (PC) y apexcardiograma (ACG). El FCG revela la existencia de un chasquido proto-
diastólico (CH) pericárdico de Lyan. Obsérvese la curva diastólica (O-F-A) del apexcardiograma que adop-
ta una morfología de "dip y plateau" ("raíz cuadrada") similar a la curva de presión intraventricular

3. Pulso paradójico de Kussmaul (figura 16). cavidades auriculares. No es raro el hallazgo

de alteraciones que semejan mucho a la P
Signos de ataque al estado general mitral.

1. Adelgazamiento.
2. Atrofia muscular.
3. Otros signos de desnutrición crónica.
Electrocardiograma (figura 22)
Los cambios electrocardiográficos en la pericardi-
tis constrictiva no son patognomónicos, sin embar-
go, a continuación se enumeran los signos que c o n
mayor frecuencia aparecen e n este padecimiento:
1. Complejos de bajo voltaje. Esta alteración
se encuentra en una tercera parte de los c a -
sos y traduce trastorno del medio conductor.
2. Alteraciones de la repolarización ventricu-
lar. Es muy frecuente la presencia de una
imagen de isquemia subepicárdica especial-
mente e n las derivaciones precordiales. Esta
alteración traduce la extensión del proceso
inflamatorio de la membrana pericárdica
hacia el epicardio ventricular.
3. Signos de crecimiento auriculares. Apare-
cen comúnmente (en cerca d e la mitad de
los casos) en la pericarditis constrictiva. Este
hecho se encuentra en relación con la so-
brecarga hemodinámica que soportan las
4. F i b r i l a c i ó n auricular. Se e n c u e n t r a e n
aproximadamente una cuarta parte d e los
casos y probablemente se debe a la impor-
tante elevación de la presión intrauricular,
con la distensión del miocardio auricular y
la dilatación d e estas cavidades.
Radiografía d e tórax
El estudio radiológico del corazón puede brindar
alteraciones que son inespecíficas, tales c o m o sig-
nos d e hipertensión venocapilar de grado varia-
ble, dilatación de la v e n a cava superior o ausen-
cia de cardiomegalia, pero puede ayudarse c o n
signos patognomónicos d e l p a d e c i m i e n t o ; e n
efecto, el hallazgo d e calcificación pericárdica e n
conjunto c o n un cuadro clínico sugestivo, esta-
blece c o n gran certeza el diagnóstico d e pericar-
ditis constrictiva.
Es i m p o r t a n t e e n f a t i z a r q u e este hallazgo
radiológico puede existir sin q u e haya constric-
ción p e r i c á r d i c a , e n c u y o c a s o , la calcificación
pericárdica no necesariamente h a c e el diagnós-
tico de pericarditis. La calcificación pericárdica
d e b e buscarse intencionalmente en las tres po-
siciones clásicas del estudio radiológico del c o -
razón (figura 23) (aparece e n el 50 % d e los c a -
 PERICARDITIS

F I G U R A 22 Pericarditis constrictiva. Electrocardiograma. El trazo revela claramente los signos electrocar-

diográficos de crecimiento de ambas aurículas, así como un trastorno de la repolarización en las derivacioes
precordiales derechas

FIGURA 23 Calcificación pericárdica. Radiografías oblicuas, derecha e izquierda del tórax que demuestra
una calcificación pericárdica señalada con las flechas

sos), p u e d e hacerse evidente en cualquiera d e
los bordes del c o r a z ó n .
Fonomecanocardiograma
El estudio fonomecanocardiográfico demuestra la
presencia del chasquido protodiastólico de Lyan
que aparece en 0 . 1 0 a 0.12 segundos después del
c o m p o n e n t e aórtico d e l II r u i d o . Su carácter
"chasqueante" de alta frecuencia y su tiempo de
aparición (coincide con el punto F del apexcar-
diograma) permiten su diferenciación del chasqui-
do de apertura mitral (aparece más precozmente)

667
CARDIOLOGÍA
y del lll ruido que es de baja frecuencia (figura 2 1 )
y por otro lado, el flebograma hace objetivo el diag-
nóstico de hipertensión venosa sistémica (latido
sistólico yugular) debido al impedimento del lle-
nado ventricular (colapso " y " profundo (figura 24).
La curva diastólica del apexcardiograma se a l -
tera en forma muy similar a c o m o lo hace la curva
de presión intraventricular (vide infra). Se puede
obtener la típica morfología d e "raíz c u a d r a d a "
("dip y p l a t e a u " ) , que demuestran el impedimen-
to al llenado diastólico, alteración hemodinámica
que caracteriza al padecimiento (figura 2 1 ) .
Ecocardiograma
A u n cuando algunos ecocardiografistas difunden
con entusiasmo. El método para cuantificar el es-
pesor del pericardio engrosado, en realidad no en
todos los casos es cierto, y el método es muy inse-
guro para certificar el diagnóstico de pericarditis
constrictiva, aunque e n algunos casos sí es posible
demostrarlo (figura 2 5 ) .
Ecocardiograma Modo M
La verdadera utilidad del Ecocardiograma M o d o
M para realizar el diagnóstico de pericarditis cons-
trictiva es q u e permite valorar el movimiento del
septum interventricuiar, e l cual incluye un movi-
miento brusco, posterior, durante la protodiástole
que coincide con el chasquido pericárdico y un
movimiento septal posterior durante la sístole au-
ricular; estos hallazgos reflejan los cambios hemo-
FCG 1 /
^ irW in
/ A \ /
FLEBO
/ 1
F I G U R A 24 Pericarditis constrictiva. Flebograma.
Registro simultáneo de electrocardiograma ( E C G )
y flebograma ( F L E B O ) . Puede verse la curva q u e
demuestra latido sistólico con colapso "y" profun-
do, signo que demuestra el impedimento del llena-
do cardiaco y la hipertensión venosa concomitante
dinámicos que ocurren en las cavidades cardiacas al
ser el septum ¡nterventricular la única estructura
que se contrae libremente, mientras q u e el resto
de las paredes ventriculares se encuentran aprisio-
nadas (figura 2 5 ) .
C o m o se puede apreciar en la figura 2 5 , la con-
tracción auricular derecha distiende al ventrículo
derecho y desplaza al septum hacia atrás; e n se-
guida, la c o n t r a c c i ó n de la aurícula izquierda
distiende al ventrículo izquierdo y produce un des-
plazamiento del septum hacia adelante.
Ecocardiograma bidimensional
El ecocardiograma bidimensional puede mostrar
un pericardio engrosado y poco móvil (figura 25).
Sin embargo, los datos mas relevantes son la pre-
sencia d e dilatación de ambas aurículas con ven-
trículos pequeños, c o n desplazamiento brusco del
septum interventricuiar hacia el lado izquierdo
durante la protodiástole y protrusión del tabique
interauricular hacia e l lado izquierdo durante la
inspiración; puede haber interrupción brusca del
llenado ventricular y es característica la dilatación
de las venas hepática y cava inferior, así como el
pobre o nulo colapso de la vena cava inferior en
inspiración.
Ecocardiografía Doppler
El estudio del flujo sanguíneo en las vías de entra-
d a de ambos ventrículos permite reconocer la pre-
sencia de interdependencia ventricular (figura 2 )
que es una característica fisiopatológica de la peri-
carditis constrictiva que permite diferenciarla de la
F I G U R A 25 Pericarditis constrictiva. Ecocardiogra-
ma bidimensional mediante la aproximación apical
de cuatro cámaras. Se puede ver el engrosamiento
y la calcificación de la membranapericárdica (se-
ñalada con una flecha)

miocardiopatía restrictiva simétrica cuyo cuadro
clínico puede ser idéntico al de constricción peri-
cárdica. En efecto, como se mencionó previamen-
te, e l septum interventricuiar es la única pared del
corazón que se encuentra libre de constricción d e
tal manera que con la inspiración, aumenta el lle-
nado del ventrículo derecho; lo que aumenta la
valocidad del llenado protodiastólico (aumenta el
punto E del flujo transtricuspídeo) y simultánea-
mente se reduce e l volumen de llenado del ven-
t r í c u l o i z q u i e r d o , p o r lo q u e la v e l o c i d a d
protodiastólica (punto E) d e l flujo transmitral se
reduce drásticamente con la inspiración (figuras
18 y 19-A), por el contrario, con la espiración se
reduce el llenado del ventrículo derecho y con ello,
la velocidad del punto E del flujo transtricuspídeo.
Por el contrario, aumenta el llenado del ventrículo
izquierdo y con ello la velocidad del punto E del
flujo transmitral con la espiración (figuras 1 8 y 19-
A). C u a n d o no hay inierdependencia ventricular,
como sucede en la miocardiopatía restrictiva si-
métrica, la velocidad del punto E del flujo transmi-
tral no sufre las variaciones anotadas (figura 19-B).
Ecocardiografía transesofágica
Varios autores han investigado la utilidad de la
ecocardiografía transesofágica, para analizar el pe-
ricardio. Klein y colaboradores informaron exce-
lente correlación entre la ecocardiografía transe-
sofágica y las imágenes obtenidas c o n resonancia
magnética para evaluar la distribución del engro-
samiento p e r i c á r d i c o . Los resultados de d i c h o
estudio sugieren que e n segmentos adecuadamen-
te visualizados, el ecocardiograma transesofágico
puede demostrar aumento e n el grosor d e l peri-
cardio de alrededor de un milímetro en c o m p a -
ración c o n el estándar.
Finalmente, aunque no todos los pacientes con
engrosamiento pericárdico presentan constricción
su presencia en un enfermo con un cuadro clínico
de pericarditis constrictiva puede ayudar para es-
tablecer el diagnóstico; por el contrario la demos-
tración de un pericardio c o n grosor normal habi-
tualmente excluye el diagnóstico de constricción.
Por otra parte, la ventana transesofágica permi-
te evaluar c o n técnica Doppler el flujo e n venas
pulmonares y a través de la válvula mitral, infor-
mación importante porque refleja la dinámica d e
llenado del ventrículo y la aurícula izquierdos. Los
registros del flujo venoso pulmonar se pueden ob-
tener tanto aproximaciones transtorácicas como por
imágenes transesofágicas. Hatle y colaboradores
fueron los primeros e n describir las variaciones res-
PERICARDITIS
piratorias en la velocidad del flujo con Doppler en
pacientes con pericarditis constrictiva; utilizando
Doppler transtorácico encontraron una diferencia
respiratoria d e 25 % comparada con menos de 15 %
e n pacientes con miocardiopatía restrictiva. Por su
parte, Klein y colaboradores informaron una rela-
ción de flujo sistólico/diastólico mayor de 0.65
durante la inspiración y un %E para el flujo diastó-
lico mayor d e 4 0 % en pacientes con pericarditis
constrictiva, así c o m o también un cambio d e 1 8 %
en el tiempo de relajación isovolumétrica entre la
espiración y la inspiración en la pericarditis cons-
trictiva y 3 % de cambio e n la miocardiopatía res-
trictiva (figuras 2 , 1 8 y 19).
El mecanismo de las variaciones del flujo du-
rante la respiración es el mismo señalado previa-
mente de interdependencia ventricular causada por
la constricción pericárdica que aisla las cámaras
cardiacas (pero no las venas pulmonares ¡ntratorá-
cicas) d e los cambios de la presión intratorácica
durante la respiración, la cual además se exagera a
causa de las limitaciones del espacio intrapericár-
dico. Estos dos factores ocasionan las elevadas va-
riaciones d e flujo medido por Doppler e n las ve-
nas pulmonares durante la respiración. D e esta
manera, es posible diferenciar la pericarditis cons-
trictiva de la miocardiopatía restrictiva durante la
respiración por una relación venosa pulmonar
sistólica/diastólica más alta y una mayor variación
del flujo diastólico venoso pulmonar. Estos hallaz-
gos demuestran que la evaluación del flujo venoso
pulmonar mediante registro Doppler a través de
ecocardiografía transesofágica constituye un mé-
todo muy útil para diferenciar la pericarditis cons-
trictiva de la miocardiopatía restrictiva simétrica.
Doppler tisular
C o m o ya se ha mencionado, la pericarditis cons-
trictiva se asocia fundamentalmente a dos trastor-
nos: uno anatómico y el otro funcional. El anató-
mico consiste básicamente e n un engrosamiento
pericárdico, mientras que el trastorno funcional es
el impedimento al llenado ventricular. Reciente-
mente se ha utilizado el Doppler tisular c o m o un
método adicional para evaluar el trastorno funcio-
nal de la pericarditis constrictiva y diferenciar esta
entidad de la miocardiopatía restrictiva, basado en
el hecho de que las propiedades mecánicas elásti-
cas del miocardio se encuentran preservadas en la
primera. Con este método se mide la velocidad de
acortamiento del plano longitudinal obtenido a
partir del movimiento del anillo mitral. En efecto,
el desplazamiento del anillo mitral refleja la inten-
4*69
CARDIOLOGÍA

sidad d e acortamiento d e las fibras miocárdicas en
el plano longitudinal y dado que la enfermedad
miocárdica afecta el porcentaje de relajación ven-
tricular izquierda, la determinación directa de las
velocidades de expansión puede ser útil para dife-
renciar restricción de constricción.
como aumento en el llenado de los ventrículos al
inicio de la diástole. La falta de visualización de la
pared posterolateral del ventrículo izquierdo me-
diante T A C sugiere fibrosis o atrofia miocárdica
coexistentes que generalmente se asocian a malos
resultados post-pericardiectomía.

Resonancia Magnética Nuclear (figura 28-B)

OTROS MÉTODOS RADIOLÓGICOS
Tomografía Axial C o m p u t a r i z a d a (TAC)
La tomografía lineal de tórax puede también des-
cubrir la calcificación pericárdica (figura 27). Es
un método de diagnóstico no invasivo c o n alta sen-
sibilidad para identificar engrosamiento pericárdi-
co (figura 28-Al y de esta manera, juega un papel
esencial tanto en el diagnóstico como e n el mane-
jo de la pericarditis constrictiva. Además, permite
identificar otros trastornos compatibles con peri-
carditis constrictiva c o m o son: dilatación de la vena
cava y deformación del ventrículo derecho, así
La resonancia magnética nuclear (RMN) es actual-
mente la técnica mas sensible para delinear el gro-
sor del pericardio, la morfología del engrosamiento
regional o anular y la relación entre las masas
pericárdicas y la superficie del corazón. La R M N
tiene mayor sensibilidad que la T A C para medir el
grosor del pericardio; sin embargo, a diferencia de
ésta, tiene la desventaja d e no poder identificar
con precisión la presencia de calcificaciones así
como tampoco poderlas diferenciar de la fibrosis.
También a diferencia de la T A C se necesita tener un
trazo electrocardiográfico simultáneo para obtener
imágenes de adecuada calidad. Por otra parte, al

F I G U R A 26 El ecocardiograma modo M muestra dimensiones de las cavidades ventriculares normales (vd

y v i ) , lo mismo que el espesor de las paredes (s y pp). Nótese el brusco movimiento hacia atrás del septum
(a) en relación con la contracción de la aurícula derecha, seguimiento de un movimiento hacia adelante
(b) en relación con la contracción de la aurícula izquierda. La línea oscura limita el comienzo del QRS del
E C G . El septum es la única pared libre de constricción, por lo que refleja los cambios hemodinámicos
intracavitarios
 PERICARDITIS

Cateterismo cardiaco
Las alteraciones hemodinámicas encontradas en
estos enfermos, son característicos y dependen de
los cambios fisiopatológicos que impone la cons-
tricción pericárdica:

a ) C u r v a de presión ¡ntraventricuiar (figura

29). La morfología diastólica de la curva de
presión ventricular revela la alteración fun-
cional impuesta por el impedimento al lle-
nado diastólico. Al principio de la diástole,
la presión intraventricular es normal o ele-
vada ( d , ) , conforme se inicia el llenado de la
cavidad, el pericardio inextensible, impide
la distensión diastólica ventricular y ello con-
diciona una brusca elevación de la presión
cavitaria hasta un nivel en que no se permi-
te mayor llenado porque la cavidad restrin-
gida está llena con escaso volumen a una
presión muy elevada; así termina la diástole
(d ), delimita la morfología e n "raíz cuadra-
2

d a " (dip y plateau) que caracteriza al impe-

FIGURA 2 7 Pericarditis constrictiva. La tomografía
lineal de tórax (proyección A P ) , muestra la calcifi-
cación del pericardio, que se manifiesta por una
línea radiodensa (señalada con flechas)
dimento del llenado cardiaco. La curva d e
impedimento al llenado diastólico caracte-
rísticamente es igual en ambos ventrículos
tanto en morfología como en niveles d e pre-
sión diastólica.

igual que con la TAC mediante R M N es posible obte-
ner información acerca de otras estructuras que su-
fren cambios secundarios a las constricción, como
son: dilatación de la aurícula derecha, de las venas
cavas inferior y superior y de las venas hepáticas.
b) Las presiones de la aurícula derecha y capi-
lar pulmonar (en relación con la aurícula iz-
quierda) se encuentran elevadas en cifras
muy parecidas, dicha alteración es conse-
cuencia del impedimento al llenado ventri-

FIGURA 28 Pericarditis constrictiva. La tomografía axial computada del corazón enseña el engrosamiento
de la capa pericárdica (A) que se señala con una flecha. (B) El estudio demuestra la calcificación y engro-
samiento del pericardio a nivel de la región apical del ventrículo izquierdo. (Cortesía del Dr. Yuki Kimura.
Unidad radiológica. Clínica Londres y Dr. David Huerta, Hospital Central Militar)
CARDIOLOGÍA

F I G U R A 29 Pericarditis constrictiva. Curvas hemodinámicas. Registro simultáneo de la curva de

presión de ambos ventrículos (VD y V I ) , así como de l a aurícula derecha ( A D ) . Nótese los descen-
sos del punto X y Y de la curva de la A D . Las curvas muestran hipertensión diastólica con imagen
en "raíz cuadrada" (dip y plateau) a niveles similares en todas las cavidades. (Cortesía del
Dr. )orge Gaspar)

cular (figura 29). La curva d e la aurícula de-
recha adopta una forma en " M " por el des-
censo " X " (sistólico) y el descenso " Y " (pro-
todiastólico) (figura 29).
c) La presión arterial pulmonar generalmente
se encuentra e n cifras normales o ligeramen-
te elevada (ver F I S I O P A T O L O G Í A ) .
d) El gasto cardiaco se puede encontrar nor-
mal o disminuido.
e) La construcción de curvas d e función ven-
tricular en estos enfermos demuestra que el
corazón funciona en la porción ascendente
de la curva. La imposibilidad de aumentar
su volumen diastólico condiciona la dismi-
nución d e su gasto sistólico. En otras pala-
bras, la función ventricular es " i n a d e c u a d a "
(ver F I S I O P A T O L O G Í A ) .
D I A G N Ó S T I C O D I F E R E N C I A L (figura 30)
Ante un paciente con edema generalizado, de evo-
lución crónica que muestra manifestaciones clíni-
cas de hipertensión venosa sistémica y pulmonar,
el diagnóstico diferencial se debe establecer entre
tres entidades: pericarditis constrictiva, miocardio-
patía restrictiva o insuficiencia cardiaca.
La radiografía del tórax sirve en cuanto puede
mostrar calcificación pericárdica (figura 23) y lo
mismo puede decirse en relación con la tomografía
lineal (figura 27) y axial computarizada del tórax
(figura 28-A) y la R M N (figura 2 8 - B ) . Sin embar-
go, la ausencia de calcificación pericárdica no des-
carta dicho diagnóstico, por lo que el ecocardio-
grama se constituye e n el estudio más útil para
establecer el diagnóstico diferencial (figuras 1 8 , 1 9
y 26). En efecto, si las cavidades ventriculares se
encuentran dilatadas hay signos d e falla contráctil
y de hipertensión telediastólica, el cuadro clínico
corresponde a insuficiencia cardiaca congestiva que
puede ser debida a una valvulopatía " m u d a " , a
infarto del miocardio o a miocardiopatía dilatada;
en cualquier caso, el ecocardiograma orientará ha-
cia el diagnóstico definitivo. La dilatación de las
cavidades ventriculares traducirá un aumento del
volumen y la presión diastólica por la utilización
del mecanismo de Frank-Starling para compensar
la falla contráctil del corazón. Si por otro lado, las
cavidades ventriculares son normales, el cuadro
congestivo no se debe a insuficiencia cardiaca, sino
a un síndrome de impedimento al llenado diastó-
lico ventricular. Las dos posibilidades serán peri-
carditis constrictiva o miocardiopatía restrictiva. El
diagnóstico diferencial se establecerá primeramente
investigando la semiología del movimiento septal
con ecocardiograma modo M (figura 26) (caracte-
rístico e n la pericarditis constrictiva y sin ninguna
semiología particular e n la miocardiopatía) así
como las características del flujo transmitral con
registro d e Doppler pulsado cuyo comportamien-
to con la respiración (figuras 18 y 19) no lo pre-

672
 PERICARDITIS

• Fatigabilidad Plétora yugular

• Disnea Hepatomegalia
• Tos de esfuerzo Ascitis
• Decúbito Edemas
i

, De la presión y i de la presión y dilatación

dilatación de la A.l. de la A.D.

Hipertensión venocapilar
sistémica

ECOCARDIOGRAMA

• Diámetros ventriculares Diámetros ventriculares •

. Función ventricular Función ventricular -5*-
I " 1 1

INSUFICIENCIA CARDIACA SÍNDROME RESTRICTIVO

T
PERICARDITIS MIOCARDIOPATÍA
CONSTRICTIVA RESTRICTIVA "A"

1) Calcificación pericárdica 11 Calcificación endocárdka

IR» o TACl ITACI
2) Movimiento scpljl 2) Paredes ventriculares T
(ECO Modo MI 11 Dilataciones auriculares
J) Doppler > respiración exageradas

CATETERISMO CARDIACO

Curvas de presión
diastóiicas simultáneas

R
Imagen en Imagen en
"raíz cuadrada" "raíz cuadrada"
a idéntico nivel a diferente nivel

F I G U R A 30 Insufíciencia cardiaca vs síndrome restrictivo

senta ¡a miocardiopatía restrictiva; finalmente, el
registro de las curvas hemodinámicas simultáneas
e n ambos ventrículos nos permitirá el diagnóstico
diferencial. En efecto, aun cuando ambos padeci-
mientos producen impedimento al llenado diastó-
lico ventricular y por e n d e , una curva diastólica
con forma de "raíz cuadrada", en la pericarditis
constrictiva los niveles de presión son similares e n
ambos ventrículos .figura 29) mientras que e n las
miocardiopatías restrictivas son francamente dife-
rentes en ambas cavidades ventriculares. El diag-
nóstico diferencial (figura 30) es de gran impor-
tancia en la clínica, ya q u e lo c o m ú n es que a los
pacientes que sufren de pericarditis constrictiva se

673
CARDIOLOGÍA
les diagnostique equivocadamente insuficiencia car-
diaca y se les administre tratamiento médico para
este fin por largo tiempo, desde luego, con resulta-
dos infructuosos y ésta es una de las razones por las
que en estos pacientes se llega tardíamente al diag-
nóstico correcto y, por lo tanto, al tratamiento espe-
cífico. En los centros cardiológicos especializados el
problema diagnóstico fundamental se establece con
la miocardiopatía restrictiva que afecta a los dos ven-
trículos (simétrica), lo cuales son causa d e un cuadro
clínico en ocasiones idéntico al de la pericarditis
constrictiva y hasta no hace mucho tiempo era muy
acostumbrado llevar al paciente con miocardiopatía
restrictiva al quirófano con el diagnóstico equivoca-
d o de pericarditis constrictiva no certificaba la nor-
malidad del pericardio. En la actualidad, como se
mencionó, la radiografía de tórax, la tomografía
torácica, el ecocardiograma y las curvas de presión
interventricuiar se constituyen en métodos que pres-
tan una ayuda de valor incalculable para el diagnósti-
co diferencial cuando son utilizados con el raciocinio
y el acertado juicio clínico que caracterizan al buen
médico.
PERICARDITIS CONSTRICTIVA OCULTA
En ocasiones, el paciente que padece pericarditis
constrictiva es tratado c o n diuréticos y desapare-
cen los edemas, disminuye el líquido de ascitis o
incluso llega a desaparecer éste; si en este momento
se practica cateterismo cardiaco, las curvas de pre-
sión intracavitaria resultarán completamente nor-
males. En estas condiciones se puede considerar al
paciente e n forma errónea c o m o sano del cora-
zón. C u a n d o se sospecha el diagnóstico de peri-
carditis constrictiva y ésta es la situación clínica del
paciente, se debe administrar una infusión de so-
lución salina isotónica a razón d e 5 0 0 a 1 0 0 0 mi
en el curso de 8 minutos e n la misma sala de cate-
terismo y hacer una nueva determinación de pre-
siones simultáneas e n ambos ventrículos. C o n este
procedimiento es posible hacer patente el impe-
dimento al llenado diastólico al adoptar la típica
curva diastólica con morfología d e "raíz cuadrada"
a los mismos niveles de presión en ambos ventrícu-
los (figura 29) y de esta forma establecer el correcto
diagnóstico de constricción pericárdica.
TRATAMIENTO
Cuando el paciente se encuentra con gran anasarca
conviene internarlo dos semanas e n el hospital,
prescribirle reposo, dieta hiposódica y diuréticos.
Si se logra la reducción o desaparición d e la reten-
ción de líquidos, el paciente podrá ser llevado a
cirugía e n estas condiciones. En caso de que el
paciente, a pesar de dicho tratamiento permanez-
ca con derrames pleurales y ascitis, conviene lle-
var a cabo paracentesis para la extracción d e di-
cho l í q u i d o . Posteriormente es r e c o m e n d a b l e
remplazar el volumen de líquido extraído con plas-
m a o albúmina libre d e sal c o n el objeto de no
depletar las proteínas al paciente.
El tratamiento definitivo consiste e n la extirpa-
ción quirúrgica el pericardio engrosado o calcifi-
cado. La mortalidad operatoria se encuentra alre-
dedor del 11 % (entre 7 y 19 % ) . El resultado de
una decorticación completa. Es muy bueno a lar-
go plazo; sin embargo, puede notarse que en el
periodo posoperatorio inmediato, en algunos pa-
cientes aparece cardiomegalia e insuficiencia car-
diaca hecho que ha sido atribuido a que el mio-
cardio restringido en su función por largo tiempo
sufre a t r o f i a , h e c h a q u e se h a c e e v i d e n t e a l
decorticar el corazón. El síndrome de bajo gasto
cardiaco posoperatorio aparece entre el 14 y 28 %
de los casos.
Los pacientes que sobreviven a la operación en
el 90 % tienen mejoría sintomática y el 5 0 % que-
da completamente asintomático; la sobrevida a cin-
co años es d e 74 a 84 %. Si se demuestra o se
sospecha el diagnóstico d e tuberculosis como causa
de la pericarditis constrictiva, se deberá dar trata-
miento (tres drogas) antifímico por dos a cuatro se-
manas antes de la operación y continuarlo por seis
meses después. Se ha encontrado que los pacien-
tes d e alto riesgo quirúrgico son aquellos c o n im-
portante cardiomegalia los que están en clase fun-
cional lll o IV, los ancianos y los desnutridos.