GLOMERULONEFRITIS FOCAL Y

SEGMENTARIA
Puede observarse lesiones de GFS sobreañadidas a otras entidades glomerulares o como un
resultado de la cicatrización de enfermedades inflamatoria glomerulares previas.

Puede clasificarse en tres:

Primarias o idiopáticas De causa no totalmente clara pero porbablemente debidas a un

factor circulante que altera las propiedades antiproteinuricas de la pared capilar glomerular

Causa genética 

Secundarias  Hiperfiltración, fármacos y drogas, infecciones víricas, superpuestas a otra

enfermedades reales
HISTOLOGICA
Es una obliteración o cicatrización del ovillo glomerular que afecta no a todos los glomérulos
sino a una fracción de ellos (De ahí el termino Focal) y a una parte del ovillo, no a toda su
superficie (De ahí el termino segmentaria).

El carácter focal de la entidad y el hecho de que las nefronas yuxtaglomerulares se afecten con
mayor frecuencia hace que en no pocas ocaciones sea difícil o imposible detectar las lesiones
de GFS.

La primera anomalía es una fusión de los pies de los podocitos en zonas de algunos
glomérulos. En estas zonas desnudadas de podocitos se producen adhesiones de ovillo
glomerular a la capsula de bowman conocida como sinequias. En estas zona se acumulan
matriz extracelular producida por las células dl epitelio parietal y material hialino que acaban
formando las lesiones glomeruloesclerosis.
La inmunofluorescencia es negativa, a excepción de depósitos aislados de IgM y C3 en las
zonas inespecífica en las zonas de esclerosis.

Fusión de los pies de los podocitos y la ausencia de inmunocomplejos, inmunofluorescencia

negativa o solo con débiles depósitos de IgM/C3 son hallazgos comunes a todos los tipos de
GFS.

Existe una cierta correlación entre las diferentes variantes y la presentación clínica, la etiología
y el pronóstico, por lo que conviene etiquetar en lo posible los cuadros de GSF dentro de estas
variables histológicas cuyas principales características se resumen en esta tabla.

GFS PRIMARIA
Más del 80% de casos diagnosticados forman parte de las primarias, es decr causa desconocida

Manifestación clínica
Presentación más frecuente es el síndrome nefrótico (60-75%) que puede ir acompañado de
microhematuria leve (30-50%) e HTA (45-75%). Sin embargo otros casos presentan proteinuria
no nefrótica, que muestran una mayor supervivencia renal.

El cuadro clínico de la enfermedad se define por los siguientes elementos

Evolucion del SX nefrótico Sx nefrótico sensible a corticoides con frecuentes recidivas o sin
ellas, corticodependiente o corticoresistente.

Evolucion de la función Renal Ritmo de deterioro de función renal, necesidad de tx renal

sustitutivo.

DX Diferencial
Debido a su presentación clínica se puede asemejar a otras glomerulopatías proteinuricas por
lo que debe diferneciarse y esto solo puede ser posible mediante la biopsia renal. Sin embrago
por la dificualtades de la técnica y la edad infantil y por la mayor frecuencia de glomerulopatías
de cambios minimos sensibles a corticoides, se abstiene de realizar biopsias hasta que se
confirme un caso de corticoresistencia o corticodependiente. En el adulto todo caso con las
características de un síndrome nefrótico idiopático debe ser biopsiado para indagar la
enfermedad renal causante, la variedad histológica de GSF y el grado de fibrosis intersticial,
que se ha demostrado como uno de los determinantes pronósticos. Algunos casos reciben el
nombre de Glomerulonefritis de cambios minimos y en una segunda biopsia el de GFS.

Las entidades con las que hay que realizar el Dx diferencial antes de la biopsia son:

GCM: Glomerulonefritis de cambios minimos, de la que es clínicamente indistinguibles. Las

principales diferencias son:

 Presentan un Sx nefrotico PURO mientras que GFS se presentan con alteraciones del
sedimento urinario (Microhematuria, etc) en un 50% de los casos.
 Responde mucho mejor al tx con esteroides mientras que GFS presentan casos de
corticoresistencia y evolucion a la insuficiencia renal.

GMM: Glomerulonefritis Membranosa, esta se presenta con mayores niveles de

microhematuria y es corticoresistente.

Otras glomerulonefritis primitivas como:

Glomerulonefritis por Ig A o la membranoproliferativa, suele distinguirse claramente de la GSF

por sus características clínicas.

Pronostico
Las principales condicionates del pronóstico son:

Proteinuria basalcuantía inicial

Creatinina basal Variante predicitiva de respuesta al tratamiento y de evolución a las fses

avanzadas de Insuficiencia renal. Mayores niveles basales indica peor pronostico

Grado de fibrosis insterticial variable independiente y predictiva detectada en la biopsia

renal.

Tx frente a no tx en distintos estudios de pronóstico, la supervivencia renal de enfermos con

GFS con sx nefrótico tratados con esteroides y/o inmunosupresores es significativamente
mayor que los que no han recibido tx.

Tipo de respuesta los casos que cursan con remisión completa presentan significativamente
mayor supervivencia renal que los que tuviron una respuesta parcial, y ambos presentan un
supervivencia superior de los que no mostraron respuestas.

Raza Los negros son un factor de riesgo de desarrollar GFS y de que en esa el síndrome
nefrótico sea más intenso, corticorresistente y con mayor tendencia a la insuficiencia renal
terminal y con mayor grado de fibrosis en la biopsia renal inicial.

Variedades histológicas de GFS El tipo histológico es uno de los factores condicionantes de l

pronóstico de la enfermedad. Las tasas de remisión (Completa o parcial) son mayores en la
variante tip, intermedias en las formas clásica, celular y prehiliar, observándose la peor
evolución en las colapsantes.

 La variante tip se asemeja a la GCM presentándose como un sx nefrótico de comino

abrupto que mejora con el tx de esteroides, es la variable con menos lesiones
tubulointerticiales, 50% de los px presentan remisiones completas.
 La variante clásica es la modalidad más frecuente (40-60% de los casos) entre las
formas primarias y se presentan generalmente con sx nefrótico, aunque a veces con
proteinuria no nefrótica. Su pronóstico es peor que el de la forma tip y mejor que la
colapsante.
 La forma colapsante es habitualmetne secundaria (Al VIH y otros tipos de viriasis), pero
también se encuentra como una forma primaria. Se sule presentar con un sx nefrtoico
grave, con peor supervivencia renal.
 Las formas de glomeruloesclerosis global y segmentaria presentan un curso sensible a
los corticoides y recidivante, similar al de la GCM y con mejor pronóstico que otras
formas de GFS, con menos casos de corticorresistencia y de evolucoin a ERCA
enfermedad renal crónica avanzada.

Patogenia
En el podocito se sintetizan numerosas proteínas del diafragma de hendidura, asi como
proteínas y otras moléculas de la matriz extracelular de la membrana basal. El alto nivel de
diferenciación de este tipo celular hace que los daños producdos (por desprendimiento,
apoptosis o necrosis) no puedan repararse por división celular, origninando una reorganización
del citoesqueleto de actina, que da lugar al borraminto de los pedicelos podocitarios y a la
formación de una lámina citoplasmática indiferenciada que se sitúa sobre la membrana basal y
acaba por desprenderse de ella. Cuando se alcanza un nivel crítico, la matriz produce una
obliteración del capilar glomerular subyacente, iniciándose el proceso de esclerosis
glomerular.

Las GSF primarias, distintos hechos clínicos apuntan a que el patógeno determinante es una
toxina circulante con la capacidad de dañar funcional y estructuralmente al podocito, esta
hipótesis se sostiene por la descripción del papel patógeno del receptor de a urocinasa
(suPAR).

Los niveles de suPARse correlacionan con la actividad de la enfermedad, encontrándose los

niveles más elevados en el suero pretransplante de los enfermos con GFS primaria.

El suPAR actua activando la B3-integrina podocitaria, molécula que desempeña un importante

papel en la formación de los pies podocitarios maduros y en su anclaje sobre la membrana
basal.

GFS DE BASE GENETICA

Las modificaciones más frecuentes son la originadas por formas mutantes de la nefrina
(componente fundamental de la membrana de la hendidura diafragmática) y de la podocina
(que afecta a la expresión y la localización de la nefrina) por otra parte las mutaciones an alfa-
actina 4 producen un aumento de riguidez del citoesequeleto que altera el apoyo de los pies
podoctaios sobre la membrana basal, facilitando su desprendimiento. Al igul que se ha
encontrado en algunos tipos de GSF primaria, ciertas modificaciones genéticas actúan a través
de la activación de B3-integrina.

La mayoría de estas mutaciones se transmiten en forma autosómica recesiva y se manifiestan

en el primer año de vida.

Dso genes situados en el cromosoma 22. Uno de ellos, el gen MYH9 que codifica a cadena
pesada 9 de la miosina (Una miosina no muscular que forma parte del citoesqueleto del
podocito), habiéndose descrito tres polimorfismos aislados.

La distinción entre GSF de origen genético y de las formas primarias es difícil. Un alto % de
casosde gfs corticorresistente pueden ser de origen genético, especialmente en niños.

TRATAMIENTO
CASOS DE GFS PRIMARIA QUE CURSAN CON SX NEFRÓTICO
Deben ser tratados con corticoides y/o inmunosupresores Dosis inicial de Prednisona debe
ser alta (0,8-1 mg/kg/día) en enfermos adultos y mantenida en el tiempo.

La bibliografía indica que la respuesta es variable y obviamente inferior a los obtenidos en los
Sx nefróticos por GCM y que uno de los factores claves es la duración del tratamiento.

Si el tratamento cortiocideo se mantenía menos de 3 meses presentaban una tasa inferior de

respuesta que las que fueron tratados durante más tiempo (<3 meses, 36% frente a > 3meses,
58%) por esto se propone que para la definición de coritcorresistencia en la GSF se requieran
un mayor periodo de tiempo sin respuesta que en la GCM GSF corticorresistentes serian
esos casos en lo que persiste el Sx nefrótico después de 3-4 mesesde tx con dosis de 1mg/kg.
Por la misma razón, en la GSF se recomienda mantener la cortiocoterapia durante un periodo
prolongado (6-8meses).
En los casos indicados, se debe iniciar con prednisona 1 mg/kg/día durante 2 a 3 meses (8 a 12
semanas), si la tolerancia al tratamiento es adecuada. Si no se consigue una remisión durante
ese tiempo, se puede prolongar el tratamiento 1 mes más (16 semanas completadas). Si hay
respuesta, se sigue con 0,5g/kg durante 2 meses (6-8 semanas), bajando hasta suspensión en
otras 8 semanas.

En caso de intolerancia a los corticoides (Estados Psicoticos, diabetes, etc) el tratamiento inicial
puede hacerse con un anticalcineurinico (ciclosporina A o tacrolimus)

NOTA Es decir. Iniciamos tx por 2 meses con prednisona a 1 mg/kg/día, evaluamos al final
del 2do mes y si no hay remisión seguimos tratando por 1 o 2 meses más con prednisona
1mg/kg/día hasta completa los 4 meses. Si hay remisión bajamos la dosis de prednisona a
0,5g/kg por unos 2 meses más.
PACIENTES QUE PRESENTA SX NEFROTICO E INSUFICIENCIA RENAL
El tx debe ser decidido individualmente, sobre todo en relación con su nivel basal de filtrado
glomerular, fibrosis en la biopsia renal y riesgos de morbilidad esteroidea. Si esto valores están
normales se puede iniciar un Tx de prueba evitando fármacos nefrotoxicos, especialmente lso
anticalcineurinicos que son muy nefrotoxicos. En los casos restantes se debe intentar controlar
el sx nefrótico y frenar el ritmo de progresión a la insuficiencia renal con bloqueo del SRA con
IECA o ARA II teniendo en cuenta el riesgo de hipopotasemia y de deterioro de filtrado
glomerular, parámetro ue deben ser controlados estrechamente en estos pacientes.

PACIENTE QUE CURSAN UNA GFS CON PROTEINURIA NO NEFROTICA

Deben ser tratados con corticoides o inmunosupresores. Este grupo presenta una buena
supervivencia renal sin tx, y no hay ninguna evidencia que indique que aquella mejore con tx
esteroideo. Valora individualmente el bloqueo con IECA.

RECIDIVAS
Entre el 20 y 60% de los casos recidivan en un tiempo variables al suspender el tx
inmunosupresor. Ante un primer brote, si hubo respuesta previa y no hay contraindicación
formal de su uso, se recomienda otro ciclo de prednisona similar al previo.

Si el enfermo es corticoidependiente (brotes de Sx nefrótico cuando aún se está tx con

esteroides o justo al terminarlo) o se producen nuevas recidivas, se recomienda seguir la pauta
recomendada en los casos de corticoresistenacia.

CORTICORESISTENCIA Y CORTICODEPENDENCIA
Los enfermos repondedores suelen mostrar reduccionde la proteinuria entre los 2 -3 meses de
tx. Por lo tanto, se estima que existe corticoresistencia si persiste la proteinuria nefrótica entre
las semanas 12 y la 16 de tx con corticoides con dosis adecuadas (0,8 -1 mg/kg)

Otros casos responden bien inicialmente, pero al reducir la dosis presentan nueas recidivas o
al suspenderlas; son los casos de corticodependecia. Finalmente, otros, auqneu sin relación
clara con la suspensión de los corticoides, presentan recidivas frecuentes del sx nefrótico. En
todos estos casos hay considerara usar la siguiente actitud.

Anticalcineurinicos
Ciclosporina A Muestra buena tasa de respuesta frente a px tratados con prednisona (69% y
4% ) aunque la tasa de remisión fue alta (60%). Dosis inicial suele ser de 3 – 5mg/kg/día con
dosaje de 130-180ng/ml. La respuesta es prácticamente precoz (3 primeros meses) por lo que
se recomienda abandonarla si no se ha obtenido respuesta en ese tiempo. Debes evaluar el
riesgo de nefrotoxicidad a largo plazo. Contraindicado si el filtrado glomerular es <50 ml/min.

Tacrolimus es más corta y peor estudiada, posiblemente tenga menos efecto secundarios y
nefrotoxicidad que la ciclosporina. Ha sido utilizado como terapia de rescate en enfermos con
GFS cortocresistente y a ciclosporina. Es interesante destacar que, al cabo de 2 años, el 48% de
estos casos, que tan refractarios se habían mostradps a tratmientos previos, continuaban en
remisión mantenida. Las dosis sin de 0,15 mg/kg en dos dosis durante 6 meses, se debe
realizar dosajes para control de niveles en sangre y nefrotoxicidad.

Agentes alquilantes
Hasta la introducción de ciclosporina A, los agentes alquilantes (Clorambucilo y
ciclofosfamida) constituían la única opción terapéutica en casos de cortcorresistencia o
corticodependencia de éstos.

En general, la evidencia es favorable en le tx del Sx nefrótico cortiocorresistente por hialinosis

segmentaria y focal, reservando los agentes alquilantes cuando los anticalcineurinicos estén
contraindicados (especialmente en casos con disminución de la función renal, filtrado
glomerular < 50 ml/min) o como tx de segunda línea en caso de resistencia a
anticalcineurinicos (Recuerda que debes suspender si en 3 meses no hay respuesta).

Otros tratamientos
Mofetilmicofenolato Posible alternativa de rescate de caos de corticorresistencia y
resistencia a Ciclosporina A. Los estudios con este fármaco son pocos y de baja dimensión,
puede afirmarse, sobre a base de estudios observacionales, que el fármaco presenta
resultados muy pobres en casos de corticoresistencia y resistencia a ciclosporina y resultados
mejores en casos de corticodependencia o frecuentes recaídas, haciendo posible mantener la
remisión al suspender los corticoides.

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
Control de la PA Mejora la supervivencia renal y del enfermo, Usar IECA o ARA II para
disminuir las consecuencias de hiperfiltración en los glomérulos aun no dañados.

Si hay hiperlipidemias Dale Estatinas, recuerda que es un factor de riesgo cardiovascular en

el px

Profilaxis de daño oseo Suplementos de calcio, Vit D, bifosfonatos. Recuerda que el

tratamiento base es con corticoides y como lo das por periodos de hasta 6 meses pueden
haber daño oseo inducido por corticoides. (Cuidado con el Sx de Cushing inducido pot
corticoides).

NOTA IMPORTANTE Para evitar iatrogenia inútil, es importante considerar aspectos

exclusivamente médicos de coste/efectividad. Por ejemplo, si un px es Dx de GFS ha sido
corticorresistente y resistente a ciclosporina, la probabilidad de respuesta a una prolongación
del tiempo con corticoides u otra medicación inmunosupresora es inferior al 20%. ¿Compensa
el riesgo de efectos secundarios? La respuesta debe ser valorada en cada caso individual.

GFS SECUNDARIA A HIPERFILTRACION

Con reducción de nefronas
Al disminuir el número de nefronas funcionantes, se producen en las restantes diversos
mecanismos adaptativos que generan anomalías en su estructura y función, con aparición de
proteinuria, esclerosis glomerular e intersticial e insuficiencia renal progresiva.

Los cambios hemodinámicos son los más evidentes (Vasodilatación de las arteriolas aferentes
e incremento de la presión hidrostática capilar glomerular) aunque se observa también
incremento en la síntesis de angiotensina y endotelina (sustancias vasoactivas), citosinas
proinflamatorias y factores de crecimiento que colaboran activamente en la esclerosis
glomerular e intersticial. En particular la angiotensina II desempeña un papel clave en estos
procesos. Todos estos factores afectan al podocito incluyendo los cambios hemodinámicos La
expresión de varias proteínas podocitarias (Nefrinas, podocina) fundamentales para su
integridad funcional se reduce drásticamente en estos modelos de daño glomerular, mientras
que el bloqueo del SRAA con IECAS o ARA II contrarrestan parcialemente estos fenómenos.

Varias situaciones clínicas pueden considerarse ejemplo de GFS secundaria a hiperfiltración

por reducción de nefronas o masa renal.

 Agenesia renal unilateral

 Hipoplasias bilaterales congénitas
 oligomeganefronia
 Resección de tumores en riñon único o bilaterales
 Tuberculosis renal
 Litiasis con infecciones sobreañadidas
 Reflujo vesicoureteral grave

En todas estas entidades se ha descrito una prevalencia elevada de proteinuria e IRC

progresiva aunque no en todos los casos desarrollan estas complicaciones.

Sin reducción de nefronas funcionales.

Existen situaciones clinicas asociadas a hiperfiltración glomerular sin disminución en el numero
de nefronas; la mejor conocidas son la nefropatía diabética y nefropatía por obesidad pero
también se ha descrito complicaciones renales en cardiopatías congénitas cianóticas, anemia
falciforme y en el Sx de apnea del sueño.

Nefropatía por obesidad.

La inducción de sobrepeso va seguida de una vasodilatación preglomerular acusada, con
aumento de la presión intracapilar. Esto revierte a la normalidad con la reducción de peso.
Diversos datos apuntan a que los mecanismos que inducen a cambios hemodinámicos apuntan
a una reabsorción exagerada de sodio a lo largo del túbulo renal. La hiperactividad del SRAA y
del Sistema nervioso Simpatico, características de la obesidad, parecen desempeñar un
importante papel en esta eliminación de sodio reducida. Por otra parte los adipocitos,
principalmente de la grasa abdominal, producen una gran cantidad de factores ( Leptina,
Adiponectina, angiotensina, TGF-b y TNF, sustancias estimulantes de la producción de
adosterona), muchos de los cuales poseen efectos proinflamatorios y profibroticos. Por otra
parte la hiperlipidemia de los obesos puede colaborar con la génesis y la progresión del daño
glomerular.

La presencia de proteinuria significativa (>0,5-1g/día) en individuos obesos parece ser

infrecuente. Un número mucho menor desarrolla proteinuria importante que puede ser
masiva y superar ampliamente le intervalo nefrótico.

El pronóstico de la GSF asociada a obesidad es grave, que progresan hasta a necesidad de

diálisis crónica.

Manifestaciones clínicas. Diferencias con otros tipos de GFS

Proteinuria es la manifestación característica de la GFS secundaria a obesidad. Su cuantia es
variable, pero- en ausencia de tx o pérdida de peso- tiende a aumentar hasta alcanzar rangos
nefróticos masivos. La característica de la proteinuria por hiperfiltracion la lentitud de su
aparición y progresión. Se requieren seguimiento de años para observar la aparición de
albuminaria-proteinuria en los px con riesgo.

Ausencia de Sx nefrotico bioquímico incluso en los casos con proteinurias masivas: pacientes
obesos o con otras causas de GSF por hiperfitración (P ej, nefropatía del reflujo) pueden
alcanzar proteinurias superiores a 10 -15 g/día, manteniendo valores de proteínas totales y
albumina sérica en los límites normales.

Ausencia de la hipoalbuminemia, estos px por esta condición no desarrollan edema,

evolucionando durante años de forma inadvertida y pudiendo llegar a grados de insuficiencia
renal avanzada sin manifestaciones clínicas.

NOTA Estas manifestaciones son importantes para diferenciar GFS secundarias a

hiperfiltración de las variantes de GFS en las que el curso clínico suele ser de instauración muy
rápida y en la que el Sx nefrótico con hipoalbuminemia y edema es evidente en la mayoría de
casos.

Tratamiento
En los casos de proteinuria, los fármacos a usar son IECA y ARA II contrarrestan las alteraciones
hemodinámicas y profibroticas de la hiperfiltración y son el tratamiento de elección.

Aldosteronicos (Espironolactona, epleronona) pueden tener un potencial antiproteinurico y

renoprotecttor importante.
La cuantía de la reducción de proteinuria es la mejor guía de la eficacia del tratamiento siendo
deseable un porteinuria <0,3 g/día, o la menos <0,5-1g/día en los casos con proteinurias
basales mayores.

Controla adecuado de la presión arterial (< 130/80 mmHg), el ejercicio físico programado, la
prevención y el tratamiento de la hiperlipidemia y el abandono de tabaco son aspectso
complementarios terapéuticos de gran trascendencia, tanto del punto de vista de prevención
del daño renal como de las complicaciones cardiovasculares.

GFS por Fármacos y drogas

Asociados al tx con litio e IFN-alfa. Enfermos tratados con pamidronat, un bisfosfonato usado
en enfermedades osea se han descrito casos de GFS de tipo colapsante, la suspensión del
fármaco fue seguida de mejoría.

Adictos a la heronas se han observado casos de GFS con síndrome nefrótico, que puede
mejorar al abandonar la droga.

GFS causada por infecciones víricas (VIH)

Recuerda que la infección viral por VHB Y VHC son en caso de GM membranosa. Las GFS es una
manifestación muy infrecuente y sin clara relación patogénica con la infección.

Se han descrito casos de parvovirus b19, síndrome nefrotico y GFS frecuente en raza negra

Gfs por infección de VIH se caracteriza por un Sx nefrotico, con proteinuria masiva e
hipoalbuminemia. Se acompaña de un deterioro de la funcion renal en px sin tx.

La lesión histológica que se presenta en la infección por VIH es una GFS de tipo colapsante con
retracción de asas capilares e hipertrofia intensa. Las lesiones tubulointersticiales, con
infiltrados celulares, bandas extensas de fibrosis y dilatación tubulares seudoquisticas son muy
acusadas.

GFS asociada a otras enfermedades glomerulares

Enfermedades que producen alteraciones glomerulares segmentarias en las que se pueden
observar lesiones típicas de GFS

 Lupus
 Vasculitis típicas de GFS
 Nefropatía por Ig A

En la nefropatía diabética, y también en la glomerulonefritis membranosa y en la

nefroangioesclerosis hipertensiva.