UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS
CARRERA MEDICINA
CÁTEDRA DE CIRUGÍA II

TEMA:
INSTRUMENTAL EN LAPAROSCOPÍA

INTEGRANTES:
SALAS ESCOBAR GERALD JOSUE
SALAS
DOCENTE:
JURADO BAMBINO ANTONIO GUILLERMO

OCTAVO SEMESTRE

GRUPO: 10

CICLO I
2021 – 2022
Contenido
Antecedentes...........................................................................4
Definición.................................................................................4
Epidemiologia..........................................................................4
Etiología...................................................................................7
Manifestaciones clínicas...........................................................8
Diagnostico..............................................................................9
Ecografía.................................................................................................................................10
Tomografía computada..........................................................................................................11
Resonancia nuclear magnética...............................................................................................12
Otros métodos diagnósticos...................................................................................................12
Laparoscopía diagnóstica.......................................................................................................13

Anatomía Patológica..............................................................14
Estadificación del cáncer.........................................................15
Tratamiento quirurgico...........................................................18
Criterios de Resecabilidad......................................................................................................19
Colecistectomía Simple y Radical...........................................................................................19
Extensión de la resección hepática.........................................................................................19
Linfadenectomía regional.......................................................................................................20
Resección de la vía biliar........................................................................................................20
Hepatopancreatoduodenectomía..........................................................................................21

CASO CLINICO.........................................................................21
Tabla de Ilustraciones
Ilustración 1 Incidencia del cáncer de vesícula biliar en el mundo.________________________________6
Ilustración 2 Incidencia de cáncer de vesícula biliar y prevalencia de cálculos biliares en poblaciones de
alto riesgo.___________________________________________________________________________6
Ilustración 3 Ecografía de un cáncer de vesícula biliar. Se observa una colelitiasis y un
engrasmiento mural que protuye al lumen______________________________________________11
Ilustración 4 TC de cáncer biliar. Se observa calculo en la vesícula biliar asociado a invasión
del parénquima hepático_____________________________________________________________11
Ilustración 5 Reconstruccion de colangioresonacia. Muestra comrpomiso de la vía biliar
principal con dilatación de la vía biliar intrahepática bilateral y estenosis por debajo del hepatico
común_____________________________________________________________________________12
Ilustración 6 Adenocarcinoma de vesícula biliar_________________________________________15
Ilustración 7 Cadena ganglionar linfática de la vesícula Biliar___________________________________16
Ilustración 8 Resección de extension a Hígado__________________________________________20
Ilustración 9 CASO CLINICO.TEM preoperatoria que muestra dilatacion de vias intrahepaticas________23
Ilustración 10 CASO CLINICO. Esquema de hallazgo Intraoperatorio._____________________________23
Ilustración 11 CASO CLINICO. Esquema de pieza Operatoria.___________________________________23
Ilustración 12 CASO CLINICO. Fotografia de Pieza Operatoria__________________________________24
Ilustración 13 CASO CLINICO. Esquema de reconstrucción: Anastomosis hepático izquierdo al yeyuno en Y
de Roux_____________________________________________________________________________24

TABLAS
Tabla 1Factores de riesgo del cáncer de vesícula biliar_________________________________________7
Tabla 2 Estadificación TNM según la AJCC_____________________________________________16
 CÁNCER DE VESÍCULA BILIAR

Antecedentes
El cáncer de vesícula biliar (CVB) es una enfermedad poco frecuente en el

mundo y altamente letal. Maximillian de Stoll en 1777 hizo la primera

descripción en la famosa Vienna Clinic. Luego, Keen en 1891 ejecuto la

primera resección, separando el carcinoma del órgano. Seguidamente en

1978, Piehler y Crichlow elaboro el primer estudio reportado de CVB

demostrando un 5% de sobrevida (SV) en 5835 casos analizados. Para el

año 1931, Garretón Silva resalta la alta frecuencia de CVB al describir que

en una muestra de 350 pacientes observados con colecistitis aguda, 4 de

ellos presentaban afección de una transformación maligna(1)

Definición
Se define como la neoplasia maligna originalmente en la mucosa de la vesícula

biliar. Fue descrita por primera vez en 1777. Se agrupo dentro de la neoplasia

del tracto biliar, constituyendo la más frecuente del grupo (46%), sin embargo

debe hacerse la diferencia con la colangiocarcinoma y cáncer de ampolla de

váter, ya que en la mayoría de las series han sido analizada de manera

conjunta, pero corresponde a entidades distntas con factores de riesgo,

comportamiento y alteraciones terapéutica diferentes

Epidemiologia
Existe un patrón geográfico muy variable para el cáncer de vesícula biliar, a

diferencia de otros tumores del tracto biliar extrahepático y la ampolla de

Vater. Las tasas de incidencia son extraordinariamente altas en América Latina

y Asia, relativamente altas en algunos países de Europa central y oriental (p.

Ej., Hungría, Alemania y Polonia), pero bajas en los Estados Unidos y la

mayoría de los países de Europa occidental y mediterránea (p. Ej., Reino

Unido, Francia y Noruega). EL cáncer de vesícula biliar tiende a afectar

particularmente a las poblaciones indígenas, según un vasto registro mundial

de cáncer en los cinco continentes (que representa 704,4 millones de personas

o el 11% de la población mundial). Los indios mapuche de Valdivia, Chile,

Sudamérica presentan la tasa más alta de cáncer de vesícula biliar: 12,3 /

100.000 para los hombres y 27,3 / 100.000 para las mujeres. Le siguen los

indios americanos de Nuevo México, EE. UU., Con una tasa anual promedio de

8,9 / 100.000. Para estas personas nativas, las tasas de mortalidad por cáncer

de vesícula biliar superan las de los cánceres de mama (8,7 / 100.000), cervical

(8,0 / 100.000), páncreas (7,4 / 100.000) y de ovario (7,3 / 100.000)

Asia es un continente de alto riesgo, donde se produce una mayor frecuencia

de cáncer de vesícula biliar en las mujeres del norte de la India, las mujeres

paquistaníes y los hombres coreanos(2). Las tasas étnicas pueden prevalecer

incluso en diferentes ubicaciones geográficas. El pueblo coreano tiene la tasa

de incidencia más alta (por 100.000) de cáncer de vesícula biliar en Asia: 8,1

para los hombres y 5,6 para las mujeres. Los hombres coreanos que viven en

el condado de Los Ángeles, California, también tienen la tasa de incidencia

étnica más alta de EE. UU. Con 5.9.  Resume las tasas de incidencia global

bastante variables del cáncer de vesícula biliar.

Ilustración 1 Incidencia del cáncer de vesícula biliar en el mundo.

Ilustración 2 Incidencia de cáncer de vesícula biliar y prevalencia de cálculos biliares en poblaciones de alto riesgo.
Etiología
La etiología exacta del Cáncer de vesícula biliar (CVB) aún no ha sido

aclarada. Sin embargo, los principales factores de riesgo sistematizados en el

desarrollo de CVB han sido la colecistolitiasis crónica que es la inflamación de

la vesícula biliar. Generalmente ocurre cuando se bloquea el drenaje de la

vesícula biliar (por lo usual, debido a la presencia de cálculos biliares)(2).

Los cálculos biliares representan un factor de riesgo importante para esta

neoplasia maligna, y están presentes en la mayoría (85%) de los pacientes con

cáncer de vesícula biliar.

La vesícula en porcelana y los pólipos en la vesícula biliar y el género femenino

también son factores predisponentes. Además, algunas infecciones crónicas

como la salmonelosis, la infección por H. pilory, la enfermedad inflamatoria

intestinal y la exposición a diferentes toxinas(3)

Tabla 1Factores de riesgo del cáncer de vesícula biliar

Manifestaciones clínicas
El carcinoma de vesícula biliar produce escasa sintomatología en estadios

localizados, por lo que con frecuencia se diagnostica como hallazgo casual en

el acto quirúrgico o estudio anatomopatológico de una colecistectomía por

colelitiasis (4).

El 50% se diagnostica apropiadamente antes de la cirugía y los síntomas más

frecuentes son:

 El dolor abdominal, que puede simular un cólico biliar (73%)

 Náuseas y vómitos (43%)

 Ictericia (37%)

 Anorexia (35%)

 Baja de peso (35%)

Debido a la infiltración por contigüidad, puede producir obstrucción de la vía

biliar o duodenal (síndrome de Mirizzi)(5). El signo de Courvoisier se refiere a la

palpación de la vesícula biliar en un paciente que presenta ictericia, aunque

puede manifestarse también en entidades benignas como la coledocolitiasis,

pancreatitis crónica, etc.

Raramente presentan metástasis a distancia en el momento del diagnóstico.

De forma excepcional se pueden asociar a diferentes síndromes para

neoplásicos cutáneos, como el síndrome de Sweet, porfiria cutánea tarda,

acantosis nigricans y eritema multiforme.

Diagnostico
En general, los síntomas tempranos están ausentes y son inespecíficos,

Siendo el diagnóstico realizado cuando la patología se encuentra avanzada y

fuera del alcance quirúrgico. Los síntomas más frecuentes son: dolor

abdominal (73%), náuseas y vómitos (43%), ictericia (37%), anorexia (35%) y

baja de peso (35%). En casos muy avanzados puede existir masa palpable,

hepatomegalia, ascitis, adenopatías, obstrucción duodenal o hemorragia

gastrointestinal.

La forma de presentación se puede dividir en:

 Diagnóstico realizado en el preoperatorio: corresponden a tumores

avanzados y sintomáticos, en general no resecables.

 Diagnóstico realizado en el intraoperatorio: pesquisado durante una

colecistectomía por colecistitis crónica o aguda.

 Diagnóstico realizado en el postoperatorio (incidental): hoy en día

corresponde a la presentación más frecuente, siendo el diagnóstico

realizado en la anatomía patológica.

 Diagnóstico desapercibido: el menos frecuente, en el cual no es

detectado en la biopsia y posteriormente debuta por una recurrencia.

Manual de patología quirúrgica - Google Libros

El Cáncer de vesicula biliar se diagnostica cada vez más después del

examen histopatológico de una muestra de vesícula biliar resecada después

de una colecistectomía realizada por colelitiasis (detectado de manera

incidental) 10.1586/17474124.2014.943188
La mayoría de los pacientes son asintomáticos; sin embargo, pocos pueden presentar síntomas

leves de enfermedad biliar como indigestión y dolor posprandial. El engrosamiento y la

calcificación de GB finalmente lo vuelven no funcional, lo que puede verse en el

colecistograma oral y en las imágenes de captación de radionúclido de ácido hepato imido

diacético de tecnecio-99m (HIDA). En la radiografía simple o en la TC, se puede visualizar una

calcificación típica de la fosa GB en pacientes con cálculos biliares radiopacos y GB de

porcelana que muestran calcificaciones curvilíneas de un segmento o de toda la pared. Sin

embargo, la TC es más sensible que las radiografías convencionales. Aunque una ecografía

puede mostrar sombras acústicas altamente ecogénicas con estructura curvilínea en la fosa

vesicular, sigue siendo difícil diferenciar el GB de porcelana de la colecistitis enfisematosa. La

tomografía computarizada con reformateo 3-D es una modalidad muy superior y sensible para

delinear la VB de porcelana. http://jah-journal.com/index.php/jah/article/view/78

Los pacientes con historia de cólicos biliares en que existe un cambio en

presentación que se asocia a síntomas consuntivos deben hacer sospechar la

aparición de un cáncer vesicular. Además, estos pacientes presentan

habitualmente baja de peso de meses de evolución al momento del

diagnóstico. Ante la sospecha de la presencia de un cáncer vesicular debe

iniciarse el estudio con imágenes, siendo las principales el ultrasonido, la

tomografía computada y la resonancia magnética. Manual de patología

quirúrgica - Google Libros

Ecografía: la ecografía abdominal corresponde al primer examen de

imágenes a considerar. Tiene una sensibilidad reportada de 44% para el

diagnóstico de cáncer vesicular lo que aumenta en la presencia de metástasis

hepáticas. Puede mostrar tres presentaciones:

 Masa vesicular.
  Un pólipo

 Engrosamiento mural.

El hallazgo de una masa vesicular es menos frecuente y en general se asocia a

tumores avanzados y de mal pronóstico. Los pólipos sospechosos

corresponden a aquellos de 10 mm y sésiles. El hallazgo más frecuente de la

ecografía es el engrosamiento de la pared vesicular, sobretodo > 10 mm, el

cual puede ser focal o difuso y asociado a la presencia de cálculos. En estadios

puede encontrarse dilatación de la vía biliar producida por invasión directa o

por compresión de adenopatías pediculares. Otro signo ecográfico es la

discontinuidad de la mucosa. Manual de patología quirúrgica - Google Libros

Ilustración 3 Ecografía de un cáncer de vesícula biliar. Se observa una

colelitiasis y un engrasmiento mural que protuye al lumen

Tomografía computada (TC): es útil para definir con mayor claridad el

engrosamiento de la pared vesicular y la presencia o no de masa vesicular, así

como la relación con órganos vecinos, permitiendo evaluar resecabilidad con

una precisión del 71-85%. El uso de contraste es útil para diferenciar lesiones

tumorales de procesos inflamatorios. Permite confirmar-descartar metástasis

hepáticas o peritoneales y la presencia de linfonodos patológicos. Manual de

patología quirúrgica - Google Libros

Ilustración 4 TC de cáncer biliar. Se observa calculo en la vesícula biliar

asociado a invasión del parénquima hepático

Resonancia nuclear magnética: Complemento que permite ver con

precisión el compromiso vascular, fundamentalmente de la vena porta, con una

sensibilidad del 87-100% si incluye angio-resonancia. Además, permite evaluar

la relación con la vía biliar, constituyendo ambas características elementos muy

importantes a la hora de evaluar la resecabilidad. Las reconstrucciones de la

vía biliar permiten establecer la configuración espacial del árbol biliar y

establecer si existe y la extensión del compromiso de la vía biliar. Manual de

patología quirúrgica - Google Libros

Ilustración 5 Reconstruccion de colangioresonacia. Muestra comrpomiso de la

vía biliar principal con dilatación de la vía biliar intrahepática bilateral y

estenosis por debajo del hepatico común

Otros métodos diagnósticos: otros métodos diagnósticos disponibles

actualmente son la endosonografía, que tiene la ventaja de visualizar con más

precisión las características de los pólipos, además del compromiso en

profundidad (T) y la presencia de linfonodos que, adicionado a la capacidad de

puncionarlos con aguja fina, permite definir su carácter inflamatorio o maligno.

Tiene una sensibilidad del 92-97% para diferenciar entre patología vesicular

benigna de maligna. Manual de patología quirúrgica - Google Libros

El PET/CT tiene un rol en la detección de metástasis a distancia, no ofreciendo

ventajas sobre la lesión primaria Manual de patología quirúrgica - Google

Libros y puede ser útil como investigación de estadificación en cancer de

vesicula biliar o para reestadificación en casos de ser detectada

incidentalmente. 10.1586/17474124.2014.943188

La colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CpRE). En algunos

centros se ha probado el estudio con ecografía con contraste, coledocoscopía

e incluso ecografía intraductal para definir mejor el compromiso del pedículo.

Un elementó disponible es la digestiva alta la cual podría demostrar infiltración

duodenal en un quinto de los casos si es que existe la sospecha. Por último, un

elemento que siempre se debe considerar son los marcadores tumorales, los

cuales no son específicos, ya que el CA 19-9 Se eleva en el 50-79% y aumenta

con la colestasia, el CEA se eleva en un 40-70% y el CA 125 se eleva en el de

los pacientes. Manual de patología quirúrgica - Google Libros

La CPRE es un procedimiento endoscópico especial en el cual se abordan las

vías biliar y pancreática con la intención de confirmar situaciones que requieran

algún manejo como extracción de cálculos, toma de tejido y restitución del flujo

biliar por medio de la colocación de prótesis plásticas o metálicas

autoexpandibles. El procedimiento se lleva a cabo bajo una guía fluoroscópica

y sedación o anestesia general; existen riesgos de complicaciones, las cuales

pueden corresponder a las que ocurren con cualquier procedimiento

endoscópico y las específicas de la intervención, dentro de las cuales se

describen pancreatitis aguda (que es la más común), hemorragia, perforación,

colangitis, dolor pos-CPRE e impactación de canastilla, entre otros.

https://www.redalyc.org/jatsRepo/3377/337765911005/337765911005.pdf

Laparoscopía diagnóstica: la cirugía laparoscópica brinda una nueva

posibilidad para el diagnóstico y estadificación de neoplasias digestivas. Al

complementarse con ultrasonografia intraoperatoria y eventualmente estudio

histopatológico intraoperatorio permite definir si existe enfermedad localmente

avanzada o diseminada y la resecabilidad de la lesión. El cáncer vesicular se

asocia a compromiso peritoneal entre un 30-75% de los casos. La laparoscopía

diagnóstica permite evitar la laparotomía en un tercio de los casos, por lo que

su uso ha aumentado progresivamente. Manual de patología quirúrgica -

Google Libros

Anatomía Patológica
La vesícula tiene la particularidad de ser el único órgano del tubo digestivo que

no posee submucosa y que la lámina propia se continua directamente con la

capa muscular. Además de la porción apoyada al hígado que está libre de

serosa por lo que por continuidad puede invadir células neoplásicas al mismo.

El Cáncer de vesícula biliar nace de la mucosa y se profundiza. Las lesiones de

la vesícula corresponden en un 60% al fondo de la vesícula, un 30% al cuerpo

y un 10% al bacinete siendo esta ubicación de peor pronóstico dado el

compromiso frecuente al pedículo hepático. El hígado es el órgano más

afectado entre el 40 y 60%, siendo invadido por contigüidad como metastásica.

Las neoplasias de la vesícula biliar son en un 98-95% adenocarcinomas con su

variante tubular, nodular y papilar siendo este último el tipo histológico con un

pronóstico más favorable en cuanto a supervivencia del paciente. El promedio

de progresión se ha estimado de 15 años en las lesiones precursoras a cáncer

invasivo distribuido en 5 años entre la displasia y el carcinoma in situ y 10 años

más entre el carcinoma in situ y el Invasivo. REVISTA Y Manual de patología

quirúrgica - Google Libros

La presencia de colecistitis, es bien denominada como la inflamación de la

vesícula biliar, en donde su ocurrencia radica, cuando esta cuenta con el

bloqueo del drenaje. Para el presente caso, puede ser de dos tipos: aguda o

crónica. La inflamación agua, corresponde a un dolor severo en el cuadrante

superior derecho del abdomen. Mientras que, la inflamación crónica, es la

colecistitis que ocurre en la vesícula biliar, con una data mayor a la anterior.

http://repositorio.unap.edu.pe/handle/UNAP/14152

Los pólipos en la vesícula biliar, son consecuencia de un incremento en la

forma de la misma, Corresponden a elevaciones bien definidas de la mucosa

de la vesícula biliar, con respecto a la pared interior. Así mismo, es pertinente

señalar que algunos de estos pólipos, son generados por un incremento de los

depósitos de colesterol, por procesos inflamatorios o hiperplásicos, en la pared

de la vesícula biliar. http://repositorio.unap.edu.pe/handle/UNAP/14152

El cáncer de vesícula biliar suele caracterizarse por la aparición de distintos

síntomas. Sin embargo, existen algunos síntomas que podrían empeorar el

pronóstico descrito y suelen caracterizarse, por tener apariciones tardías. Tal

es el caso, de la infiltración tumoral de la vía biliar, la cual viene acompañada

de forma común, por la ictericia y el prurito.

http://repositorio.unap.edu.pe/handle/UNAP/14152
 Ilustración 6 Adenocarcinoma de vesícula biliar

Estadificación del cáncer

Para la estadificación se emplea los estudios de laboratorio en conjunto con la

clínica del paciente y pruebas de imágenes como el ultrasonido, la Tomografía

computarizada, el PET/TC apoyado del estudio anatomopatológico.

El algoritmo de estadificación más reciente del American Joint Committee on

Cancer (AJCC), dispone clasificar según la profundidad de la invasión del

tumor (T), la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos (N) y la

presencia de metástasis a distancia (M). 10.1586/17474124.2014.943188

 Ilustración 7 Cadena ganglionar linfática de la vesícula Biliar

Tabla 2 Estadificación TNM según la AJCC

ESTADIFICACION TNM DE LA 7ma EDICION DEL AMERICAN JOINT

COMMITTE OF CANCER PARA EL CANCER DE VESIVULA BILIAR

Tumor Primario (T)
TX No se puede evaluar el tumor

primario
T0 Hay evidencia de tumor primario
TIS Carcinoma en el lugar
T1 Tumor INVADE la lamina propia o la

capa muscular
T1a Tumor invade la lámina propia
T1b Tumor invade la capa muscular
T2 Tumor invade el tejido conjuntivo

perimuscular, SIN extensión más allá

de la serosa o al hígado
T3 Tumor perfora la serosa (peritoneo

visceral) y/o invade directamente el

hígado Y/u otro órgano o estructura

 adyacente sea estómago, duodeno,

colon, páncreas, epiplón o conductos

biliares.
T4 Tumor invade a la vena porta

principal o la arteria hepática o

invade dos o más órganos o

estructuras extrahepáticas.
Ganglios linfáticos Regionales (N)
NX No se puede evaluar ganglios

regionales
N0 Metastasis a los glanglios linfáticos

regionales
N1 Metastasis a los ganglios a lo largo

del conducto cístico, colédoco, arteria

hepática y/o vena porta.

N2 Metastasis a ganglios perioaorticos,

pericaval, de la arteria mesentérica

superior y/o de la arteria celiaca.

Metástasis a distancia (M)
M0 Sin metástasis a distancia
M1 Con metástasis a distancia
Agrupación de Etapas
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio I T1 N0 M0
Estadio II T2 N0 M0
Estadio III a T3 N0 M0
Estadio III b T1-3 N1 M0
Estadio IV a T4 N0-1 M0
Estadio IV b Culaquier T N2 M0, Cualquier T

cualquier N M1
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento de elección en los diversos casos es la colecistectomía, puede

ser curativa. Otro grupo se presenta como localmente avanzado, comprometido

el lecho hepático y la eventual presencia de adenopatías sospechosas. En los

pacientes con presencia intraoperatoria de metástasis se debe continuar con la

cirugía radical.

10.1586/17474124.2014.943188

Resección quirúrgica radical con fines curativos es aceptada el único método

de alcanzar en los pacientes con CVB tasas de supervivencia quirúrgica; para

ello se ha instaurado tres categorías en función del resultado obtenido: RO:

(Ausencia de tumor residual micro y microscópico) RI (Presencia de tumor

residual microscópico) R2 (Presencia de tumor residual microscópico). La

resección radical RO se realiza en un porcentaje variable de 20 a 50%; esto

varía dependiendo de la selección preoperatoria de los enfermos que serán

sometidos a laparotomía. REVISTA.

La cirugía laparoscópica se presenta como una opción consistente para la

resolución quirúrgica de pacientes con cáncer de vesícula con extensión T2,

reduciendo el tiempo de estadía hospitalaria. En concordancia con otros

reportes, no se observa mortalidad asociada por lo que se plantea como una

alternativa segura que conlleva todos los beneficios aportados por un

procedimiento mínimamente invasivo.

https://mail.revistacirugia.cl/~revtacirugia23/index.php/revistacirugia/article/view

/948
Criterios de Resecabilidad
Los criterios de irresecabilidad del cáncer de vesicular biliar son: Presencia de

metástasis hepáticas, peritoneales o a distancia; afectación extensa del tronco

principal de la vena porta o de la arteria hepática, y afección bilateral de ambas

ramas portales o arteriales. REVISTA

Colecistectomía Simple y Radical

Se indica una colecistectomía simple al Estadio T1a y cáncer incidental en el

examen postoperatorio ya que a partir del Estadio T1b, T2 deben realizarse

una colecistectomía radical extendida, colecistectomía ampliada a 2 cm de

margen del lecho vascular y esqueletizacion ganglionar del epiplón menor y

consiste en realizar en bloque una colecistectomía y bisegmentectomia 4b-5. El

tratamiento quirúrgico del cáncer avanzado (tumores T3 Y T4) requiere realizar

resecciones hepáticas y de órganos vecinos más o menos extensas que se

acompañan de tasas de morbilidad no despreciables. REVISTA.

La contaminación por bilis en pacientes con cáncer de vesícula parece tener un

rol en el pronóstico, en quienes el diagnóstico se realiza posterior a la

colecistectomía. La confirmación de este hecho determina que la

contaminación por bilis es un factor pronóstico y es necesario el empleo de

nuevas alternativas terapéuticas frente a la ocurrencia de esta complicación.

https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?pid=S2452-

45492020000400287&script=sci_arttext&tlng=en
Extensión de la resección hepática
El principio básico para decidir la extensión de la resección se basa en el

principio de lograr un margen quirúrgico negativo, mientras se conserva la

cantidad máxima de parénquima hepático. La resección racional incluye:

resección del hígado invadido o susceptible de ser invadido directamente por el

tumor, para eliminar la micro-metástasis en el segmento 4b + 5 como resultado

del drenaje venoso directo de la vesícula biliar a través de la vena quística a

estos segmentos, para resecar en bloque Glisson`s vaina del lóbulo derecho

del hígado debido a la posible invasión del ligamento hepatoduodenal. Para

lograr estos objetivos, se pueden emplear tres estrategias quirúrgicas:

resección no anatómica del lecho vesicular de 2-3 cm, resección formal del

segmento 4b + 5 y resección hepática ampliada. Cuando el GBC avanzado se

extiende para involucrar al hilio, se puede recurrir a realizar una meso

hepatectomía extendida o derecha con o sin caudectomía para lograr R0

resección.

10.1586/17474124.2014.943188
 Ilustración 8 Resección de extension a Hígado

Linfadenectomía regional
La afectación de los ganglios linfáticos es un factor pronóstico importante en la

GBC; La linfadenectomía sistemática es indispensable para mejorar el

pronóstico tras la resección radical en el cáncer de vesícula biliar.

10.1586/17474124.2014.943188

Complicaciones para llevar a cabo la resección

Las siguientes son situaciones en las cuales no se continúa con el

procedimiento

a. Presencia de compromiso peritoneal (evidente o sospecha confirmada

por biopsia rápida).

b. Invasión de órganos vecinos (hígado, duodeno, estómago, etc.).

c. Compromiso de ganglios linfáticos alejados (arteria hepática común,

tronco celiaco, retro pancreáticos, intercavoaórticos).

d. Infiltración del pedículo hepático con compromiso evidente de la arteria

hepática o la vena porta.

Complicaciones observadas

a) Fístulas biliares

Esta constituye la complicación más frecuentemente observada, razón por

la cual a todos los pacientes se les deja un drenaje aspirativo, hasta tener

certeza de la no ocurrencia de una fístula biliar. El manejo de estas fístulas

es conservador, ocurriendo el cierre espontáneo de ellas.

b) Lesión de la vía biliar

La existencia de inflamación a nivel del pedículo hepático puede hacer

compleja la identificación de las estructuras ubicados en él. Por este motivo

la disección debe ser lo suficientemente meticulosa para identificar de forma

precisa cada una de las estructuras. En nuestra serie esta complicación

ocurrió en una ocasión, en que debido al empleo de un instrumento de

energía en las cercanías de la vía biliar ocurrió la lesión parcial de la vía

biliar, siendo la lesión reparada inmediatamente, mediante el cierre primario

de la lesión sobre un tubo en T.

c) Sangrado

La disección efectuada en las cercanías de elementos vasculares determina

que esta complicación puede ocurrir en cualquier etapa del procedimiento.

En nuestra serie esta complicación ocurrió en un paciente en que durante la

extirpación de los ganglios paraaórticos hubo una lesión en la vena renal

 izquierda, la que fue reparada posterior a la conversión de la cirugía.

https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?pid=S2452-

45492020000300262&script=sci_arttext&tlng=p

Resección de la vía biliar

La resección de las vias biliares se puede realizar de forma rutinaria, como

parte de una colecistectomía radical o de forma selectiva. Se han expuesto

varias razones para realizarla en ausencia de su invasión directa: facilita la

linfadenectomía, se ocupa de la invasión perineural, elimina la enfermedad

oculta en el tejido conectivo alrededor del conducto biliar y excluye la

posibilidad de estenosis del conducto biliar, que puede resultar en vista de la

vascularización comprometida después de una linfadenectomía radical; sin

embargo, la experiencia reportada de vías biliares de rutina en muchos centros

alrededor del mundo no apoyó esta percepción. La afectación directa del

conducto biliar o la presencia de ictericia en el cáncer de vesícula biliar

avanzado indica la naturaleza agresiva del tumor en el que se percibe que la

resección radical que implica la resección de vías biliares no beneficia al

paciente.

10.1586/17474124.2014.943188

Hepatopancreatoduodenectomía.

Muchos estudios, aunque la mayoría fueron informes de casos, han sugerido

una mejor supervivencia en el cáncer avanzado con organectomía adyacente,

incluida la hepatopancreaticoduodenectomía (HPD). Puede haber dos razones

distintas para recurrir a HPD en estado avanzado; en primer lugar, la invasión

directa del páncreas o el duodeno puede requerir HPD y, en segundo lugar,

para facilitar la escisión de los ganglios linfáticos peripancreáticos densamente

adherentes. Por lo general, se considera que la indicación anterior vale la pena

HPD para conseguir una R0; la segunda indicación (linfadenectomía) no está

bien aceptada ya que los ganglios linfáticos en sí mismos son una

característica de mal pronóstico y la alta morbilidad y mortalidad posoperatorias

y puede no valer la pena. 10.1586/17474124.2014.943188

CASO CLINICO
Hepatectomía derecha asociada a resección de la confluencia de la vía biliar por cáncer de
vesícula biliar: presentación de un caso clínico (scielo.org.pe)

Se presenta el caso de un paciente, de sexo femenino, natural de Puno,

procedente de Moquegua, que ingresa al Servicio de Cirugía Oncológica de

Abdomen del Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas del Sur en mayo

del 2014.

Refiere un tiempo de enfermedad de 3 meses. Presenta dolor abdominal

continuo en hipocondrio derecho, disminución de peso no cuantificada, ictericia

progresiva. Al examen físico: paciente adelgazado, con un peso de 42 kilos,

ictericia ++/+++. Los exámenes de laboratorio muestran positivos:

hiperbilirrubinemia a predominio directo (bilirrubinas totales 8,11 mg/dl;

bilirrubina directa 7,15 mg/dl), elevación de transaminasas (TGP 60 U/L; TGO

80 U/L). Hemoglobina 13,5g%, serie blanca y perfil de coagulación normal;

albúmina 3,77 g/dL. Ecografía abdominal: tumoración sólida intravesicular que

abarca fondo. TEM abdomino-pélvica: vesícula biliar dilatada con signos de

litiasis, sin evidencia de lesión tumoral vesicular asociado a dilatación de la vía

biliar intrahepatica (Ilustración 9). El 15 de mayo de 2014 es llevada a sala de

operaciones encontrándose a la exploración, induración mal definida de la

pared vesicular, que se extendió hacia el hilio hepático, comprometiendo

predominantemente la triada portal derecha, asimismo se evidencia extensión

focal hacia parénquima hepático circundante (Ilustración 10). Después de

seccionar el colédoco y de aislar el conducto hepático izquierdo el cual se

encontró dilatado y libre de infiltración se decidió realizar hepatectomía derecha

ampliada a segmento IVB – segmento I en bloque con la confluencia de la vía

biliar extrahepática (Ilustración 11 y 12). Durante la disección se objetivó

infiltración de la vena porta derecha cerca de la bifurcación portal por lo cual

fue necesario realizar una plastia vascular a dicho nivel. Se reconstruyó

mediante una anastomosis del hepático izquierdo al yeyuno en Y de Roux

(Ilustración 13). Evolucionó favorablemente y fue dada de alta al noveno día

postoperatorio.

Ilustración 9 CASO CLINICO.TEM preoperatoria que muestra dilatacion de vias intrahepaticas

 Ilustración 10 CASO CLINICO. Esquema de hallazgo Intraoperatorio. Induración difusa y mal definida de la pared
vesicular que se proyecta hacia el ligamento Hepatoduodenal y triada portal derecha.

Ilustración 11 CASO CLINICO. Esquema de pieza operatoria: Hígado derecho con segmentos V, VI, VII, VIII, segmento
I y parte de segmento IVb, confluencia de vía biliar, colédoco y vesicula biliar.

Ilustración 12 CASO CLINICO. Fotografia de Pieza Operatoria

 Ilustración 13 CASO CLINICO. Esquema de reconstrucción: Anastomosis hepático izquierdo al yeyuno en Y de Roux

El resultado de anatomía patológica informó adenocarcinoma tubular

moderadamente diferenciado de vesícula biliar que infiltra superficialmente

parénquima hepático, embolismo vascular positivo, infiltración perineural

positiva, parénquima hepático con nódulo metastásico de 0,8 cm próximo al

tumor primario. Bordes de sección libres. Ganglios retroportales y del hilio

positivos para neoplasia 4/9 (T3 N1 M1). Estadio patológico: IVB.

Recibió 7 ciclos de quimioterapia, esquema gencitabina + oxaliplatino (último

ciclo en febrero de 2015). En junio de 2015 presentó episodios intermitentes de

ictericia, dolor abdominal, hipocolia y coluria. Se realizó colangioresonancia en

julio de 2015 que muestra ausencia de dilatación de vía biliar intrahepática.

TEM abdominal: no se evidenció signos de recurrencia local. Se concluyó que

la paciente cursa con obstrucción parcial a nivel de la anastomosis hepático

yeyunal sin descartar recurrencia loco regional que no es visible en los estudios

de radiodiagnóstico.

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