República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular Para La Salud

Universidad de la Ciencia de la Salud

" Hugo Chávez Frías"

Historia Clínica

Profesor:. Estudiante:

Dr: Ernesto Guevara. Jenifer Palmero

San Fernando, 25/10/2021

Datos personales.
Nombres: Fernando José

Apellidos: Montilla Corrales

Edad:26

Sexo: Masculino

Cédula: 24.562.424

Fecha de nacimiento:15/08/1995

Raza: Mestiza

Color de piel: Morena

Religión: Cristiana

Estado civil: Casado

Escolaridad: Bachiller

Ocupación: Comerciante

Dirección: Morita I

Teléfono:04245670987

En caso de emergencia llamar a: Valeria 04145394024

Motivo de consulta: Cansancio fácil y pérdida del apetito

Historia de la enfermedad actual: Se trata de paciente masculino natural procedente de

la localidad, sin antecedentes de salud aparente quien acude a consulta el día de hoy por
presentar enfermedad actual de 3 días de evolución caracterizada por cansancio fácil, perdida
del apetito refiere no tolerar las grasas, acompañado de náuseas y vómitos. Por tal motivo se
requiere su ingreso para mayor estudio y tratamiento.

Antecedentes Patológicos Personales.

Alergia a medicamentos: No refiere

Tranfusiones sanguíneas: No refiere

Intervenciones quirúrgicas: No refiere

Traumatismos: No refiere

Alergias: No refiere

Accidentes: No refiere

Antecedentes Patológicos Familiares.

Madre viva aparentemente sana

Padre vivo aparentemente sano

Hermanos: 2 aparentemente sanos

Abuelos: Fallecidos, paciente no refiere información

Habitos tóxicos.

Café: 2 tazas diarias

Drogas: No refiere

Alcohol: No refiere

Cigarrillos: No refiere

Historia Biopsicosocial: Se trata del paciente Fernando Montilla, quien es hijo de la señora
María Corrales y del señor Gregorio Montilla, nació en el hospital Pablo Acosta Ortiz por parto
eutocico simple el día 15/081995. Es el segundo de dos hijos con quién tiene una buena
relación familiar, tuvo un crecimiento armónico y feliz. Comenzó la primaria a los 6 años de
edad en la Escuela Olinda Franco de Castro, a los 12 años culminó la primaria y comenzó la
secundaria donde tuvo un buen rendimiento académico. Se casó a los 25 años con Valeria
Quintero, no tienen hijos,actualmente trabaja de comerciante, es Cristiano, consume 2 tazas de
café diarias.

Condiciones de la vivienda.
Vivienda: Casa de bloques.

Piso: Cemento

Techo: Aceroli

Paredes: Bloques

Habitaciones:2

Baños:1

Habitantes: 2

Agua de uso: Tuberías

Agua de consumo: Tuberías

Desechos líquidos: Pozo séptico

Desechos sólidos: Basurero

Mascotas: 1 perro

Vectores: Moscas

Electrodoméstico: Nevera, cocina, microondas, licuadora, televisor, aire acondicionado,

ventilador, lavadora, plancha de ropa.

Número de trabajadores: 2

Ingreso percapita: 80.00 bs para un ingreso percapita de 26.00 bs para cada integrante de la
familia.

Hacinamiento: No presenta

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Sistema Respiratorio:Disnea no refiere, tos no refiere, expectoración no refiere, hemoptisis no
refiere, cianosis no refiere.

Sistema Cardiovascular: Palpitaciones no refiere, dolor no refiere, disnea no refiere, vértigo no

refiere, edema no refiere, cefalea no refiere, epistaxis no refiere.

Sistema Osteomioarticular: Mialgia no refiere, artralgia no refiere.

Sistema Digestivo: Diarreas no refiere, disfagia no refiere, pirosis no refiere, acidez no refiere,
dolor no refiere, cólico no refiere, náuseas refiere, vomitos refiere, hematemesis no refiere,
melena no refiere, enterorragia no refiere, aerogastria no refiere, tenesmo rectal no refiere,
constipación no refiere, hemorroides no refiere.

Sistema Hemolinfopoyetico: Esplenomegalia no refiere, adenopatías no refiere,púrpura no

refiere, hematomas no refiere.

Sistema Genitourinario: Hematuria no refiere, disuria no refiere, polaquiuria no refiere, poliuria

no refiere, nicturia no refiere, anuria no refiere.

Sistema Endocrino: Astenia refiere, polifagia no refiere, bocio no refiere, exolftalmia no refiere.

Sistema Nervioso: Ansiedad no refiere, intranquilidad no refiere, insomnio no refiere, cefalea

no refiere, vómito no refiere, traumas craneales no refiere, convulsiones no refiere.

Exámen Físico General: Paciente normolineo de 27 años de edad que diambula sin
dificultad, con facie y marcha no característica de procesos patológicos, que guarda un
decúbito activo indiferente.

Piel: Morena, normohidrica, normotermica e icterica ,sin presencia de arañas vasculares, con
turgencia y elasticidad conservadas de acuerdo a la edad, sexo y raza.

Mucosas: Se observan mucosas oculares, nasales, auditivas, bucales, humedas e icterica.

Faneras: Pelo color negro corto, de buena distribución e higiene, normoimplantado, conservado
acorde a su edad sexo y raza. Vello Axilar y púbico sin presencia de caida.Uñas cortas normales,
color rosado de buena higiene con presencia de lunula, sin presencia de onicofagia ni
onicomicosis, llenado capilar menor de 3 segundos.

Tejido celular subcutáneo: No infiltrado

Paniculo adiposo: Conservado

Peso:60

Talla:1.75

IMC: 19.6

Valor nutricional: Normopeso

Temperatura: Axilar 36.5 °C

Presión arterial: 120/90 mmHg

Exámen Físico Regional:

Cabeza: Cráneo: Normoconfigurado acordé a su biotipo, sin presencia de microcefalia ni

macrocefalia, sin presencia de tumoraciones ni cicatrices, pulsos temporales presentes y
sincrónicos. Cara simétrica, músculos de buen tono, surcos frontales que se acentúan según las
mimicas faciales, ojos color marrón simétricos, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, cejas
simétricas sin caída de la cola, pestañas con la curvatura alejándose hacia afuera de los ojos,
párpados que cierran y abren con facilidad.

Nariz: Tabique nasal centrado, sin salida de secreción, no doloroso a la palpación.

Boca cerrada: Labios simétricos sin desviación de la comisura labial y sin presencia de sialorrea.
Boca abierta: piezas dentarias completas buena higiene, lengua centrada y bien papilada, uvula
centrada y amígdalas .

Cuello: Acorde a su biotipo, sin presencia de tumoraciones, tiroides no visibles ni palpables,

pulsos carotideos presentes y sincrónicos.

Tórax: Normoconfigurado según su biotipo, plano, simétrico, sin abombamientos ni

retracciones, no lesiones en la piel. No doloroso a la palpación y percusión de las articulaciones
esternocostales.

Axilas: Sin presencia de tumoraciones no adenopatías, no doloroso a la palpación.

Abdomen: Plano, blando depresible, sin presencia de tumoraciones ni cicatrices doloroso a la

palpación superficial y profunda,en el hipocondrio derecho que sigue los movimientos
respiratorios, ruidos hidroaereos presentes.

Columna Vertebral: No deformaciones, no tumefacción o edema de la partes blandas, piel sin

cambios de coloración, no doloroso a la palpación en la región cervical, no aumento de
volumen o depresiones oseas, movilidad normal no crepitacion.

Extremidades: Simétricas, eutroficas sin edema, fuerza conservada.

Exámen Físico por Aparato.

Sistema Respiratorio: Tórax simetrico, respiración rítmica, buena expansibilidad torácica
comprobada con las maniobras vértice -vértice, base -base en el plano posterior y anterior, no
tiraje,frecuencia respiratoria de 15 respiraciones por minuto. Vibraciones vocales conservadas.
Sonoridad pulmonar conservada. Murmullo vesicular conservado en ambos campos
pulmonares, no se aprecian estertores.

Aparato cardiovascular:Latido de la punta visible, coloración de la piel no patológica, ruidos

cardiacos de buen tono, intensidad y timbre, no desdoblamiento ni soplos.Pulsos presentes y
sincrónicos, de buena amplitud y ritmo., FC 80 x'.

Sistema Osteomioarticular: Extremidades simetricas, sin presencia lesiones fuerza conservada.

Sistema digestivo: No cicatrices los movimentos respiratorios acompañan los digestivos, ruidos
hidroaereos presentes, no soplo abdominal, matidez hepática y tipanismos en las demás areas
abdominales, palpación superficial y profunda dolorosa en el hipocondrio derecho ,
hepatomegalia, no esplenomegalia.

Sistema hemolinfopoyectico: Sin presencia de esplenomegalia y adenopatías.No lesiones

purpuricas

Sistema genitourinario: No tumoraciones en flancos ni en hipocondrios.Puntos no palpables ni

peloteables. Puntos pielorrenoureterales anteriores y posteriores no dolorosos. Maniobra puño
percusión negativa en ambas fosas lumbares. No soplos de la arteria renal.

Sistema nervioso

Paciente orientado en tiempo, espacio y persona con memoria retrograda y anterograda que
responde con clareza y coherencia el interrogatorio.

Reflejos osteotendinoso, Nasopalpebral,Superciliar, Maseterino, Estilorradial, Cubitopronador,

Flexor de los dedos, Bicipital, Tricipital, Olecraneano, Rotuliano, Aquiliano, cutáneomucoso: ,
corneal y conjuntival, nasal o estornutatorio, faringeo o nauseoso: presentes.

Taxia: Exploración de coordinación estática, maniobra romberg simple y sensibilizado negativa,

en la exploración de la coordinación dinámica prueba dedo-dedo, índice -nariz, índice - índice
negativa, no adiadococinesia, no ataxia.

Apraxia:Actos transitivos, intransitivos e imitativos normales, no apraxia.

Pares craneales:

Par I: Sentido del olfato conservado.

• Par II: Agudeza visual de lejos y de cerca conservadas, 1 unidad en cada ojo. Visión en colores
conservada. Prueba de la perimetría dentro de los límites normales.
• Par III, IV, VI: Apertura palpebral conservada, movimientos oculares dentro de los límites
normales.Reflejos fotomotor, consensual, de acomodación y convergencia conservados.

• Par V: Sensibilidad táctil, térmica y dolorosa de la piel de la cara conservadas. Fuerza y tono
muscular de los músculos temporales y maseteros conservados.

Par VII: Sensibilidad gustatoria de los dos tercios anteriores de la lengua conservada.
Sensibilidad táctil, térmica y dolorosa a nivel del pabellón auricular conservada. Movimientos
de los músculos de la mímica conservados.

• Par VIII, porción coclear: Paciente que escucha la voz cuchicheada a la misma distancia en
ambos oídos, prueba de Weber, Rinne y Schwabach dentro de los límites normales. Porción
vestibular: Marcha fluida y coordinada en línea recta, no estrella de Babinski, no presencia de
Romberg. No desviación del índice de Bárány, no nistagmus.

• Par IX: Contracción normal de la pared posterior de la faringe. Sensibilidad en el tercio

posterior de la lengua conservada, reflejo faríngeo presente.

• Par X: Examen del velo del paladar normal y la úvula normal, reflejo faríngeo presente, reflejo
del seno carotídeo y oculocardíaco no explorado.

• Par XI: A la inspección del cuello y nuca no se observan asimetrías. Tono y fuerza muscular de
los esternocleidomastoideos y de los trapecios conservados.

• Par XII: A la inspección de la lengua no se observan atrofias. No desviaciones de la lengua.

Resumen Sindromico:
Síndrome Astenico: El paciente presenta astenia

Síndrome Emetico: El paciente presenta vómitos

Síndrome Nauseoso: El paciente presenta náuseas

Síndrome doloroso abdominal: El paciente presenta dolor en el hipocondrio derecho

Síndrome Icterico: El paciente presenta ictericia

Síndrome hepatomegalico: El paciente presenta hepatomegalia

Diagnóstico Nosológico: Hepatitis A

Diagnóstico Diferencial:
- Influenza:
- Mononucleosis infecciosa:

- Colecistitis aguda:

- Pielonefritis:

Examemes Complementarios:
- TGO TGP: Elevados

- Hematología Completa: Normal

- Bilirrubina: Elevada.

-Orina: Pigmentos biliares: aumento del urobilinógeno urinario.

Medidas de promoción y prevención:

-Control higiénico del agua de consumo, residuales líquidos y sólidos, vectores mecánicos,
alimentos e higiene personal.

- Desinfección concurrente con la eliminación sanitaria de heces y orina.

- Con contactos y convivientes: se pueden realizar actividades de promoción de salud y

prevención de riesgo dirigidas a la higiene personal y general.

- Vacunar contra la hepatitis A

Tratamiento no Farmacológico:
- Control de los alimentos y de los manipuladores.

- Vigilancia de la potabilización de las aguas y destrucción de residuos.

Tratamiento Farmacológico:
- Dimenhidrinato: 1 tableta 3 veces al día si presenta vómito.

Tratamiento Rehabilitador:
-Reposo estricto.

-Dieta con restricción de las grasas y aumentar los carbohidratos.

-No consumir bebidas alcohólicas