Gingivoestomatitis crónica felina (GECF)

M en MVZ Esp. GP. Cert. (Feline medicine) Tamara L. Iturbe Cossío

Hospital Veterinario de Especialidades-UNAM
Centro Médico para Gatos
titurbe@hotmail.com

El término gingivoestomatitis se refiere a la inflamación crónica de gíngiva y mucosa

oral que generalmente es linfoplasmocítica. Es una enfermedad común en gatos,
renuente a tratamiento médico y su resolución clínica es rara. Es la segunda patología
oral más frecuente, después de la enfermedad periodontal.

Etiología

La etología exacta de esta enfermedad es desconocida; se han encontrado factores

asociados a su inducción y mantenimiento como bacterias, virus e inmunidad del
individuo. No se ha establecido si la gingivitis juvenil severa (etapa de maduración
inmunológica que algunos gatos no completan) es indicador de que pueda sufrir
gingivoestomatitis linfoplasmocítica en su madurez.

La mucosa oral es un tejido permanentemente expuesto a antígenos, por lo que

fisiológicamente hay un equilibrio entre antígenos y el sistema inmunológico, pero si
se da una inestabilidad puede presentarse enfermedad por respuesta insuficiente o
respuesta exagerada del sistema inmune.

BACTERIAS. Se ha relacionado esta enfermedad con la presencia de diferentes agentes

bacterianos como: Bartonella henselae, Porphyromonas gingivales, Pasteurella spp,
Bacteriodes spp, Peptostreptococcus spp, Fusobacterium spp, Actinobacillus
actinomycetemcomitan; estas bacterias también han sido aisladas de gatos
asintomático, pero en la GECF se ha notado un incremento en la población bacteriana
anaeróbica oral comparada con la de animales sanos, por lo cual hay una mayor
producción de toxinas. La placa bacteriana obviamente es causa de enfermedad
periodontal crónica. Se debe entender la enfermedad oral recurrente para determinar
el impacto de estas bacterias en la respuesta inmune y la interacción de los
mecanismos de defensa del hospedador. La enfermedad periodontal se presenta
cuando no hay equilibrio hospedador-bacterias si cambia la cantidad o tipo de
bacterias o si la inmunidad del individuo se altera por factores ambientales. Puede ser
un factor desencadenante, que exacerba o mantiene la GECF, ya que las bacterias y
antígenos, pueden potenciar hipersensibilidad en el sistema inmune. La implicación de
las bacterias en este proceso se hace evidente dado que la hay respuesta al
tratamiento con antibióticos. En cuanto termina el efecto del antibiótico, al poco
tiempo se vuelve a notar presentación clínica de la enfermedad.
VIRUS. También se ha relacionado esta enfermedad con virus como: Calicivirus,
Herpesvirus, VIF, LeFV y CoVF. Se ha encontrado una prevalencia de Calicivirus del 50-
92% de los gatos con GECF, es decir, el 85% de los gatos enfermos son portadores
crónicos; sin embargo, no se ha logrado reproducir GECF por inoculación del virus en
gatos sanos, sólo presentan calicivirosis aguda. Calicivirus tiene un cambio genético y
antigénico rápido que causa problemas inmunes e infección persistente; así que el
desarrollo de GECF está asociado con respuesta inmune del gato y no directamente
con el Calicivirus. Un gato portador crónico de Calicivirus que además tiene
insuficiencias inmunológicas, estimula una respuesta inmune local (cavidad oral)
severa. Al igual que Calicivirus, el Herpesvirus se ha aislado de saliva en 88% de los
gatos afectados, sin embargo, no se ha logrado comprobar asociación de HVF,
probablemente por su excreción intermitente. LeVF y VIF son virus que causan
inmunodeficiencia que predispone a infecciones secundarias, por lo que el paciente no
puede controlar de manera normal la población de bacterias en cavidad oral, las cuales
están en contacto con células reactivas y provocan los signos. El 50% gatos positivos a
VIF no presentan GECF, pero VIF puede inducir lesiones orales que predisponen
afecciones secundarias. Sólo el 0-17% de los gatos positivos a LeVF presentan GECF.

Así que se puede concluir que además hay otros factores implicados.

INMUNOLÓGICOS. Hay varias teorías respecto al papel que desempeña la inmunidad

en esta enfermedad. Entre ellas se habla de una disfunción de neutrófilos, en la que
hay respuesta inmunitaria local inadecuada (inmunopatías), y no hay respuesta
suficiente para destruir agente causal, pero sí para causar una respuesta inflamatoria
crónica. Se ha notado un comportamiento similar a enfermedad periodontal crónica en
humanos. Se ha encontrado presencia de IgE (hipersensibilidad) elevada sólo en 1/3 de
los gatos afectados; sin embargo también se ha sugerido alergia alimentaria (proteína
de la dieta).

La gingivitis provoca respuesta inmune, que genera células plasmáticas y a su vez

inmunoglobulinas que son un mecanismo de defensa que desencadenan inflamación,
localizando y destruyendo material ajeno, pero también el propio puede ser destruido.
Esta es una probable patogénesis de enfermedad oral recurrente: la mucosa oral es
dañada y este tejido libera antígenos, producción de anticuerpos comienza en
respuesta a los nuevos antígenos orales que causa más daño en mucosa ya que se
producen anticuerpos contra la propia mucosa.

La respuesta inmune está regulada por una compleja red de citoquinas. Varias
enfermedades, incluyendo orales, se han relacionado con cambios funcionales de una
o más citoquinas y sus receptores, causando una disminución en la respuesta células T.
En la mucosa oral de los felinos hay predominantemente expresión de citoquinas Th
tipo 1, es decir, un perfil de citoquinas dominado por INF gamma, IL2, IL12 e IL10. En
las lesiones por GECF, éstas cambian por una mezcla de tipo 1 y tipo 2, además IL6 IL4
en las lesiones orales, es decir, hay un aumento progresivo y generalizado en la
expresión de citoquinas relacionado con severidad de las lesiones.
También se ha señalado una función inadecuada de células B, que provoca un
aumento en las concentración de inmunoglobulinas IgG, IgM e IgA en suero, las cuales
neutralizan antígenos bacterianos, que causa inflamación local por activación del
complemento; también hay un aumento en la concentración de IgG e IgM en saliva y
disminución en IgA que neutraliza patógenos y toxinas en cavidad oral, Inhibiendo
adherencia o crecimiento de microorganismos en mucosa oral o dientes y es defensa
inespecífica. Esto también se ha notado en humanos. Esto puede ser por infiltrado
celular, la mayoría de las células son IgG+ y pocas IgA+ o por enzimas producidas por
bacterias de flora oral (Porphyromonas gingivalis).

Una gingivitis severa (causada por bacterias o virus) causa que el tejido gingival pierda
su integridad, provocando ulceración, lo que permite que bacterias entren más
profundamente estructuras periodontales. La inmunosupresión provoca que la
gingivitis se desarrolle a periodontitis rápidamente. La presencia crónica de antígenos
más una respuesta inmunitaria local genera una respuesta inflamatoria sostenida, la
respuesta del sistema inmune a inflamación crónica son los anticuerpos, la fuente
principal de estas inmunoglobulinas son las células plasmáticas maduras, de ahí que el
infiltrado de estas lesiones son células linfocíticas y plasmocíticas.

Así que esta es una infección multifactorial, bacterias, virus, genético, nutricional,
ambiental y una respuesta inmune exagerada.

Clasificación:

Tipo 1: Condición inmune hereditaria, posible transmisión placentaria; y los signos se

presentan a edad temprana, tan pronto como surgen dienten permanentes y continúa
toda la vida del animal. Se presentan en forma más severa.

Tipo 2: inicia alrededor de los 7 años de edad y continúa toda la vida del animal. Se
presenta más en gatos asiáticos y europeos.

No se ha encontrado que esta enfermedad sea contagiosa, ya que no se ha establecido

etología infecciosa. Al colocar gato con GECF en criaderos con gatos saludables, el 35%
desarrollan signos de en 1-3 años y el 68% no desarrollan signos, por lo tanto la
mayoría de los animales tienen inmunidad natural o una ventaja hereditaria contra
esta enfermedad.

Presentación clínica

Los signos que se presentan comúnmente son disfagia, dificultad para tomar comida,
pero sí hay apetito, renuencia a comer, apetito selectivo, preferencia por alimento
blando, si hay demasiado dolor, puede haber anorexia. También hay halitosis, pérdida
de peso, ptialismo (puede ser hemorrágico), pelo hirsuto, cambios en el
comportamiento como: agresividad, miedo, depresión, se toca la cara.

Al examen físico se encuentra: linfadenomegalia submandibular, deshidratación, baja

condición corporal. Se debe hacer una exploración minuciosa de cavidad oral, para lo
cual es necesario anestesiar al paciente, ya que presenta mucho dolor. Se observa:
intensa inflamación y ulceración, proliferación de tejido en: encías, tejido mucoso
asociado, arco glosopalatino, tejido sublingual, tejido orofaríngeo, comisuras de la
boca, faringe. También es necesaria hacer una evaluación periodontal, ya que se
puede presentar conjuntamente enfermedad periodontal, recesión gingival, movilidad
dental, síndrome cervical, anodoncia parcial. Se debe hacer una evaluación
radiográfica, para denotar estas lesiones y localizar si hay raíces dentales retenidas. Es
importante notar que la inflamación gingival suele parecer más grave, aguda y severa
de lo que correspondería a la placa y cálculos presentes.

Diagnóstico

La presentación clínica de esta enfermedad es muy sugerente, sin embargo, es

importante descartar enfermedades sistémicas por medio de hemograma en el cual se
notará inflamación crónica, bioquímica en la que habrá hiperproteinemia por
hipergammaglobulinemia y aumento de albúmina, urianálisis y realizar prueba
LeVF/VIF

Se debe diferenciar con enfermedad periodontal severa, enfermedad viral de vías

respiratorias superiores (Calicivirus y Rinotraqueitis felina), complejo granuloma
eosinofílico, neoplasia (Carcinoma de células escamosas), traumatismo, quemadura
química, pénfigo, lupus eritematoso, hipersensibilidad, insuficiencia renal, diabetes
mellitus. Se debe realizar biopsia de gingiva afectada, sobre todo proliferativa, el
resultado histopatológico es infiltrado linfocítico y plasmocitario denso, difuso, en la
mucosa y submucosa, en el 70% de los casos, también puede haber infiltrado de
macrófagos, neutrófilos y eosinófilos. CE Harvey recomienda biopsia sólo en lesiones
asimétricas o que no respondan a terapia con antiinflamatorios, hiperplasia gingival
severa.

Orientación terapeútica y pronóstico

Se deben identificar enfermedades concomitantes. También depende de la extensión y

gravedad de lesiones y si hay enfermedad periodontal o síndrome cervical, ya que las
lesiones de resorción son cofactores en la inducción/mantenimiento de inflamación
gingival en algunos gatos. No se sabe si inflamación gingival precede, contribuye o es
resultado de reabsorción. Se debe considerar si el paciente tiene alguna enfermedad
viral. Los casos que reinciden mayormente son aquellos que presentan lesión
proliferativa extensa en cavidad oral caudal y faringe, y tienen pronóstico reservado.
El objetivo del tratamiento es disminuir las alteraciones locales y mejorar estado
general del paciente. Si las lesiones se limitan a cavidad oral (excepto en LeVF+ y VIF+)
insistir en el tratamiento. La respuesta al tratamiento es individual e impredecible.

• Tratamiento quirúrgico: limpieza y extracción de piezas dentales.

• Tratamiento médico: antibiótico, inmunodepresores e inmunomoduladores. El

tratamiento médico puede ser alternativa o complemento al quirúrgico.

Tratamiento quirúrgico

Desbridamiento periodontal completo, se deben remover cálculos, ya que retienen

placa; el control de placa disminuye las bacterias y la carga antigénica en la cavidad
oral lo que contribuye al grado de inflamación y malestar de la enfermedad. Se debe
continuar cuidados en casa, que el propietario limpie diariamente los dientes del
paciente con una gasa y puede utilizar clorhexidina.

La extracción de piezas dentales puede ser selectiva, sólo quitar aquellas piezas con
signos de reabsorción dental u otra lesión para disminuir el contacto con el agente
bacteriano. Se pueden retirar sólo molares y premolares, esto conduce a la curación
clínica en 60% de los casos y mejoría significativa en el 20%, es decir, 80% tiene
curación clínica o mejoría significativa por 2 años.

En la extracción dental general sólo que dejan los caninos, esto disminuye la placa
dental, reduciendo la gingivoestomatitis. Los gatos se manejan bien sin dientes, incluso
pueden seguir consumiendo alimento seco.

La extracción es un procedimiento delicado, ya que la gingiva es fácilmente dañada,

también porque los dientes de gato son pequeños y se fracturan fácilmente y puede
haber refracción si quedan raíces, por lo que es necesario tomar estudio radiográfico,
para asegurarnos que no queda raíz retenida.

Tratamiento médico

Antibióticos. El tratamiento con antibióticos tiene buen resultado durante el periodo

de administración, ya que baja actividad bacteriana y por lo tanto también la
inflamación, pero es transitorio, el objetivo es prevenir la colonización, por medio de
limpieza local. Algunas opciones son: clindamicina 5-11 mg/kg PO BID, espiramicina +
metronidazol 12.5mg/kg PO SID, amoxicilina 11 mg/kg PO BID, amoxicilina + ácido
clavulánico 11-22 mg/kg PO TID, azitromicina 10 mg/kg PO SID 10 días a 3 semanas,
doxiciclina 50mg PO BID, enrofloxacina 5mg/kd PO BID. El tratamiento oral a veces es
limitado por el dolor que presentan los pacientes cuando son medicados, por lo que
también se pueden usar antibióticos de depósito como cefovecín sódico 8 mg/kg SC,
que tiene efecto por 15 días.

Manejo del dolor. Para que el paciente vuelva a comer en menor tiempo, y así evitar
complicaciones como la lipidosis hepática, es importante dar analgésicos: buprenorfina
0.005-0.01 mg/kg IV, IM cada 4-8 horas.
Inmunodepresores. Ya que hay componente inmunomediado en la GECF, es posible
esta terapia. Su administración disminuye la respuesta exagerada del hospedero al
estímulo antigénico y hay un beneficio en 70-80% de los casos. Se puede utilizar
prednisolona 2-4 mg/kg PO BID 3-5 días y 2 mg/kg SID 2-3 semanas. Debido al dolor, a
veces no es posible realizar medicación oral, por lo que se puede optar por aplicar
acetato de metil prednisolona 2-4 mg/kg SC ó IM cada 2 semanas en 6 ocasiones o
según lo requiera el paciente (cada que recurran los signos) después según sea
necesario. La eficacia disminuye con el tiempo en tratamientos repetidos. Puede haber
efectos secundarios como diabetes transitoria o permanente y cambios cushingoides,
lo cual no es muy probable si se manejan las dosis adecuadas. La meta es lograr la
dosis mínima que tenga un mejor efecto (mayor tiempo sin presentar signos) y se
puede administrar indefinidamente. Con este tratamiento la remisión rara, Harley
(1999) explica que los corticoesteroides no alteran el patrón de citoquinas en mucosa
oral, y esto podría explicar deficiente respuesta terapéutica. Si después de 4-6 meses
sigue requiriendo prednisolona, considerar extracción total de dientes (CE Harvey).

Inmonomoduladores. Los interferones son citoquinas segregadas temporalmente por

células en procesos virales con acción inespecífica, en pequeñas cantidades,
importantes para la regulación de la respuesta inflamatoria e inmunomediada. Tienen
efectos antivirales, antiproliferativos e inmonumoduladores, por lo que pueden reducir
los efectos de la enfermedad en pacientes que estén afectados por virus y puede
también tener impacto en bacterias.

Interferón alfa-2A recombinante humano, dosis: 30UI PO SID periodos alternos de 7

días o 60 UI PO SID, indefinidamente. El INT alfa estimula tejidos linfoides y epitelio de
cavidad orofaríngea para producir factores solubles o la activación de una población
celular específica que entra en circulación para mediar en la eliminación de las células
infectadas por virus o células malignas. En dosis altas hay producción de anticuerpos
neutralizantes que conducen a resistencia, por lo que debe administrarse en dosis
bajas. Este tratamiento es para toda la vida, y se debe hacer evaluación del paciente
cada 3-6 meses.

Interferón omega recombinante de origen felino es efectivo en tratamiento de gatos

con gingivoestomatitis linfoplascomocítica con Calicivirus. Es un polipéptido que
interviene en la modulación antigénica de superficie celular, la producción de
anticuerpos y la regulación de producción de citoquinas anti y pro inflamatorias,
actividad antitumoral por inhibición de angiogénesis. Podría haber menor eficacia si el
tratamiento se inicia en fase crónica de infección por Calicivirus.

Fase Dosis Vía Frecuencia

Inicial 1-2MU/por SG 1-4 inyecciones en distintos puntos, posible

inyección repetir, según gravedad

1-2MU/kg SC 1 inyección inicial

Segunda 1MU/kg SC 1 inyección diaria 5 días consecutivos

Tercera 2.5MU/kg SC 1 inyección diaria 3 días alternos

Si el paciente es positivo a LeVF o VIF es recomendable utilizar el esquema de INTFe

para retrovirosis.

Otras alternativas

Dietas hipoalergénicas y/o que minimicen formación de cálculos dentales.

Complementar dieta con antioxidantes y vitaminas A, C y E y minerales como Zinc, lo
cual beneficia la integridad de la mucosa oral, mejorando actividad
inmunoestimulante.

Ciclosporina 0.5-10 (5) mg/kg PO BID máximo 3 meses. Es un inmunosupresor de

acción reversible sobre los linfocitos T inmunocompetentes, sobre todo Th,
influenciando la producción de determinadas citoquinas como IL2 y factor de
crecimiento de linfocitos. Debe alcanzar niveles séricos de 250-500 ng/mL, monitorear
regularmente.

Clorambucilo 2 mg/m2 PO cada tercer día o 20mg/m2 una semana por medio.

Ciclofosfamida 50mg/m2 PO SID 4 días, 3 días de descanso. Monitorear conteo de

neutrófilos cada 8-12 semanas

Los estudios de estos tratamientos han dado resultados de poca duración, incluyen
extracciones dentales, no tienen grupos control o no definen bien criterios de
inclusión, por lo que no han sido concluyentes.