Rehabilitación (Madr).

55 (2021) 291---300

www.elsevier.es/rh

REVISIÓN

Ondas de choque. Evidencias y recomendaciones

SETOC (Sociedad Española de Tratamientos con Ondas
de Choque)
S. Ramon a,∗ , A. Español b , M. Yebra c , J.M. Morillas d , R. Unzurrunzaga e , K. Freitag f ,
S. Gómez g y J.R. Aranzabal h

a
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Quirónsalud, Barcelona, España
b
Hospital Universitario Dexeus Quirónsalud, Barcelona, España
c
Complejo Hospitalario Universitario de Ourense, Ourense, España
d
Clínica de Medicina del Deporte, Lorca, Murcia, España
e
MFR Clínicas MC-Mutual, Hospital Quirónsalud, Barcelona, España
f
Clínica DKF. Vocal SETOC y Onlat, Madrid, España
g
Unidad Médica de la Dirección Provincial del INSS, A Coruña, España
h
Policlínica Gipuzkoa, San Sebastián, España

Recibido el 23 de octubre de 2020; aceptado el 10 de febrero de 2021

Disponible en Internet el 17 de marzo de 2021

PALABRAS CLAVE Resumen El documento consenso SETOC muestra la evidencia científica de la tecnología en
Ondas de choque; ondas de choque extracorpóreas (OCE) y ondas de presión radial (OPR) en diversidad de pato-
Ondas de presión logías musculoesqueléticas, cutáneas, espasticidad, urológicas, etc. Las OCE y las OPR son un
radial; tratamiento eficaz, seguro, no invasivo, coste-efectivo, bien tolerado por el paciente, sin nece-
Tendinopatía; sidad de anestesia, que reduce la necesidad de cirugía, con menor riesgo de complicaciones y
Espasticidad; menor tiempo de recuperación que una cirugía. Por todo ello, las OCE y las OPR deberían ser
Síndrome miofascial; la primera opción terapéutica de las patologías crónicas mencionadas, cuando las alternativas
Úlceras por presión; conservadoras hayan fallado, teniendo en cuenta las recomendaciones de este artículo, de las
Rehabilitación sociedades científicas y de la evidencia para cada tecnología.
© 2021 Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Fı́sica. Publicado por Elsevier España,
S.L.U. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: sramon@comb.cat (S. Ramon).

https://doi.org/10.1016/j.rh.2021.02.002
0048-7120/© 2021 Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Fı́sica. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reserva-
dos.
 S. Ramon, A. Español, M. Yebra et al.

KEYWORDS Current evidences in shockwave treatment. SETOC (Spanish Society of Shockwave

Shockwaves; Treatment) recommendations
Radial pressure
Abstract This SETOC consensus document shows the scientific evidence of the technology in
waves;
shockwaves (SW) and radial pressure waves (RPW) in a variety of spasticity disorders, muscu-
Tendinopathy;
loskeletal, skin, urological diseases, etc. SW and RPW, without anesthesia, are an effective,
Spasticity;
safe, non-invasive, cost-effective treatment, which reduces the need for surgery, lower risk of
Myofascial pain
complications, faster recovery and greater acceptability to patients than surgery. Consequently,
syndrome, Pressure
SW and RPW should be the first therapeutic option in the aforementioned chronic pathologies,
ulcers;
when conservative alternatives have failed. SETOC advises to follow the recommendations given
Rehabilitation
in this article, including the ones given by SW scientific societies and best evidence for each
technology as well.
© 2021 Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Fı́sica. Published by Elsevier España,
S.L.U. All rights reserved.

Generalidades

Las ondas de choque extracorpóreas (OCE) fueron intro-

ducidas en medicina en la década de los ochenta1-3 para
la desintegración de cálculos renales. Aunque el primer
paciente tratado fue en 1980, el estudio de las OCE comenzó
alrededor de la Segunda Guerra Mundial, al observar cómo
explosiones bajo el agua ocasionaban lesiones internas en
tejidos como pulmones, sin apenas evidencia de trauma
externo2 . A finales de los ochenta se introdujeron las OCE
en ortopedia, al observar la aparición de una reacción blás-
tica en hueso ilíaco mientras se trataban cálculos ureterales,
lo que propició la investigación de su eficacia en retrasos
de consolidación. La evidencia de la regeneración tisular,
de su naturaleza no invasiva y de su seguridad ha favore-
cido la expansión de esta terapia, aumentando el abanico
de nuevas indicaciones, como son la patología muscular y
esquelética, la patología de piel, el aparato genitourinario,
y recientemente en el campo de la cardiología y del sis- Figura 1 Gráfica de una onda de choque focal4 .
tema nervioso2-4 , en especial ante el fracaso del tratamiento
convencional. (entre 150 kHz y 100 MHz), alto pico de presión (hasta 100-
El mecanismo de acción de las OCE sigue siendo 150 MPa) en un periodo muy corto de tiempo, incluso inferior
desconocido1 . Las OCE producirían una respuesta bioló- a un nanosegundo, seguida de una onda de baja tensión
gica ante un estímulo mecánico, efecto conocido como (hasta −25 MPa)2-5 (fig. 1). Según su generador, se diferen-
mecanotransducción, actuando a nivel celular, molecular cian en:
y tisular1-3 . Las OCE han demostrado un efecto con-
droprotector, antiinflamatorio, inmunomodulador, sobre la
a) Electrohidráulica. Dos electrodos conectados a un capa-
neovascularización y la apoptosis, así como en la regene-
citador de alto voltaje, en un medio líquido conductor,
ración tisular y nerviosa, todo ello a través de factores de
provocan una burbuja de plasma que genera una onda,
crecimiento, interleucinas, óxido nítrico y otros factores de
que es reflejada y focalizada a un segundo foco, nuestro
proliferación celular2 .
tejido diana.
Existen tres tipos de tecnología en ondas: las OCE focales,
b) Electromagnética. Un campo magnético es generado
las desfocalizadas y las ondas de presión radial (OPR), que
cuando un pulso eléctrico pasa a través de una bobina
comparten algunas indicaciones pero difieren en el tipo de
enrollada próxima a una lámina metálica rodeada de
generador, en las características físicas, en el mecanismo de
líquido. Este líquido próximo a la membrana es forzado,
acción y en el riesgo1-5 .
generando compresión del mismo y generando una OCE.
Una lente acústica focaliza esta onda al segundo foco o
OCE focales punto diana.
c) Piezoeléctrica. Constituida por múltiples elementos
Son las OCE propiamente dichas, cuya característica princi- cerámicos piezoeléctricos, dispuestos en un patrón en
pal es generar una onda con un amplio rango de frecuencia mosaico, colocados en una superficie esférica en un

292
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Figura 2 Gráfica de una onda de presión radial4 .
medio líquido. Al producirse una descarga de alto vol-
taje, estos elementos reaccionan y generan un pulso de
presión al líquido circundante. El sumatorio es directa-
mente reflejado a la segunda zona focal o punto diana.
Uno de los parámetros a considerar al describir las OCE es
la densidad de flujo de energía (EFD por sus siglas en inglés),
que se define como la cantidad de energía transmitida a
través de 1 mm2 por cada onda3 , y se expresa en mJ/mm2 .
OCE desfocalizadas o desenfocadas
Son útiles para tratar regiones de tejido relativamente
grandes y superficiales, como en determinadas patologías
cutáneas. Suministran energía a los tejidos blandos en un
área grande (aproximadamente 30-50 mm2 )3 .
Ondas de presión radial (OPR)
No pueden considerarse OCE por la falta de las caracterís-
ticas físicas de una OCE, al no alcanzar un nivel de presión
elevada (100-150 MPa), sino de alrededor de 30 MPa, ni la
rapidez necesaria (10 ns), aunque sí producen el fenómeno
de cavitación2-5 . Generan una onda de presión a través de la
compresión de aire acelerada por un proyectil dentro de un
tubo cilíndrico o por inducción electromagnética. Esta ener-
gía generada en la punta del aplicador es depositada en la
piel y se transmite al tejido diana a través de ondas radiales4
(fig. 2). La energía, para informar la presión del compresor
de aire, se mide en bars.
Los protocolos terapéuticos deben ser individualizados,
en base a la evidencia científica disponible para cada tec-
nología. No se puede comparar ni OPR con OCE, ni la misma
tecnología con marca registrada diferente. No se debe rea-
lizar una conversión entre unidades de presión (bar) y EFD
(mJ/mm2 ), al igual que no debería compararse la EFD entre
las diferentes tecnologías focales3,4 .
Por ello, los estudios científicos, además de incluir el dis-
positivo utilizado, deberían informar, al menos, de la EFD y
del número de impulsos.
Indicaciones
La International Society for Medical Shockwave Treatment
(ISMST) ha establecido unas indicaciones de aplicación de
OCE cuando ha fracasado el tratamiento conservador y como
alternativa a la cirugía. Las indicaciones se dividen en indi-
caciones estándar aprobadas, empíricamente comprobadas,
293
Tabla 1 Indicaciones de las ondas de choque y OPR según
consenso de la sociedad mundial ISMST 20164
Indicaciones estándar aprobadas
Tendinopatías crónicas: tendinopatía calcificada del
hombro, epicondilopatía, síndrome doloroso del
trocánter mayor, tendinopatía aquilea, fasciopatía
plantar, tendinitis rotuliana
Patología ósea: retardo en la consolidación,
seudoartrosis, fracturas de estrés, estadios iniciales de
osteocondritis disecante sin patología asociada
Patología cutánea: retardo de cicatrización de heridas,
úlceras cutáneas, heridas por quemaduras
Indicaciones empíricamente comprobadas
Tendinopatías: tendinopatía del manguito rotador sin
calcificación, epitrocleítis, tendinopatía del aductor,
síndrome de la pata de ganso, síndrome del tendón
peroneo, tendinopatías del pie y tobillo
Patología ósea: edema óseo, enfermedad de
Osgood-Schlatter, síndrome de estrés tibial medial
(periostitis tibial)
Patología muscular: síndrome miofascial, lesión muscular
sin rotura fibrilar
Patología cutánea: celulitis
Indicaciones excepcionales o en experimentación
Patología musculoesquelética: osteoartritis, enfermedad
de Dupuytren, fibromatosis plantar, enfermedad de De
Quervain, dedo en resorte
Patología neurológica: espasticidad, polineuropatía,
síndrome de canal carpiano
Patología urológica: síndrome del dolor pélvico crónico
(prostatitis abacteriana), disfunción eréctil, enfermedad
de la Peyronie
Otros: linfedema
Indicaciones experimentales
Cardiopatía isquémica
Lesión de nervio periférico
Patologías de médula y cerebro
Calcinosis cutánea
Enfermedad periodontal
Patología mandibular
Síndrome de dolor complejo regional
Osteoporosis
ISMST: International Society for Medical Shockwave Treatment.
excepcionales o de expertos, y las indicaciones en experi-
mentación (tabla 1)4 . La indicación de OCE de alta energía
para hueso requiere la colaboración del traumatólogo y
generalmente del anestesista, por lo que no es motivo de
esta actualización.
Indicación de las OCE y OPR en tendón y fascia
plantar
El término de dolor crónico del tendón, tendinitis, ha ido
cambiando a tendinosis, ante la constatación histológica
de la degeneración crónica del tendón, relacionada con
la edad o sobrecarga, como causa principal, en lugar de
con la inflamación. Actualmente el término tendinopatías
representaría el término de elección para definir el dolor
 S. Ramon, A. Español, M. Yebra et al.
Tabla 2 Tipos de calcificaciones. Clasificaciones
Clasificación radiológica de Gärtner
I Densa, bien delimitada
II Translúcida, nubosa
III Intermedia
Clasificación radiológica de Bosworth
Pequeña Apenas visible
Mediana < 15 mm
Grande > 15 mm
Clasificación ecográfica de Bianchi y Martinoli
I Focos hiperecoicos CON
sombra acústica
II Focos hiperecoicos CON
sombra acústica suave
III Focos hiperecoicos no
tan bien definidos, SIN
sombra acústica
IV Predominio en entesis
Historia natural de Uhthoff 1975
1 Precalcificación
2 Formación o calcificación
3 Resorción
4 Postcalcificación
persistente en el tendón y la pérdida funcional debida a
la sobrecarga mecánica. Es una patología compleja, suele
requerir un tratamiento prolongado y con mala respuesta
al tratamiento, no siendo infrecuente la cronificación de la
misma. El tendón fracasaría cuando la aplicación de cargas
(agudas, repetitivas, compresivas o de tensión) sobrepasa
su umbral de resistencia, pudiendo incluso desarrollar un
desgarro.
Tendinopatía calcificante y no calcificante del manguito
rotador
La tendinopatía calcificante de hombro (TCH) es una pato-
logía producida por el depósito de calcio en los tendones del
manguito rotador, pudiendo causar dolor, inflamación y limi-
tación del rango de movimiento. El 80% de calcificaciones se
producen en el tendón del músculo supraespinoso.
Existen distintas clasificaciones para definir las calcifica-
ciones que contribuyen a definir el tipo de calcificación, lo
cual tendrá su implicación en el tratamiento mediante OCE
y en el pronóstico (tabla 2).
Los tratamientos conservadores se basan en reposo
funcional, antinflamatorios no esteroideos, ultrasonidos,
ejercicio, láser, y si fracasa, se podría indicar infiltracio-
nes de plasma rico en plaquetas (PRP) o toxina botulínica
(TB), como en el resto de tendinopatías que se describen
a continuación. Si bien la infiltración de corticoides podría
ser efectiva a corto-medio plazo, se asocia a riesgo de rotura
tendinosa6 . Ante el fracaso del tratamiento estándar y pre-
vio a la cirugía, la punción-aspiración de la calcificación
(barbotaje) sería otra alternativa terapéutica.
En paralelo con el éxito de la litotricia, se comienza a
tratar la TCH con OCE en 1993. En un ensayo clínico prospec-
tivo, Wang et al.7 demuestran que las OCE electrohidráulicas
pueden ofrecer un tratamiento no quirúrgico seguro para
pacientes con TCH. Gerdesmeyer et al.8 demuestran la supe-
rior efectividad clínica y radiológica de dos sesiones de
294
OCE electromagnéticas de alta energía (1.500 impulsos, EFD
0,32 mJ/mm2 ) en la TCH, con desaparición de la calcifica-
ción en el 86% de casos al año, comparado con el 37% a más
impulsos y baja energía (6.000 impulsos a 0,08 mJ/mm2 ).
Por otro lado, Rebuzzi et al.9 demuestran que los resul-
tados de las OCE serían equivalentes a los de la artroscopia
y recomiendan las OCE debido a su no invasividad.
En base a la revisión sistemática y metaanálisis de Louwe-
rens et al.10 , se concluye que las OCE focales de alta energía
son más eficaces en la mejora clínica, funcional y radioló-
gica de las calcificaciones de hombro, comparadas con las
de baja energía.
Haake et al.11 demuestran que el coste de la cirugía de
TCH es 5-7 veces superior al de las OCE, además del mayor
tiempo de recuperación tras la cirugía y del mayor riesgo de
complicaciones.
Con respecto a la tendinopatía no calcificada del man-
guito rotador, la eficacia clínica de las OCE es controvertida:
algunos autores se muestran a favor utilizando OCE electro-
magnéticas de baja energía, mientras que otros consideran
que dicha modalidad terapéutica no es efectiva para esa
patología12 .
Para obtener los mejores resultados en el tratamiento de
una tendinopatía calcificante se recomienda el tratamiento
mediante OCE focales alta energía, en base a la evidencia
y a las recomendaciones de la ISMST4 , así como localizar
la calcificación mediante ecografía o fluoroscopio. Aunque
con menor eficacia, la aplicación de OCE sería una moda-
lidad terapéutica de la tendinopatía del supraespinoso no
calcificada, utilizando generadores focales de baja energía
y previo a considerar cirugía12 .
Epicondilopatía
Es una lesión crónica degenerativa que afecta a los tendones
que se insertan en el epicóndilo humeral, relacionada con
actividades que impliquen extensión repetitiva de la muñeca
con sobrecarga.
El tratamiento con OCE en la epicondilopatía fue apro-
bado por la FDA en 2002. Ese mismo año se demostraron unos
resultados buenos o excelentes en el 90,9% de los casos13 .
Pettrone y McCall14 confirman la eficacia y la seguridad
del tratamiento mediante OCE electromagnéticas y Spacca
et al.15 con OPR.
Varios autores han obtenido mejores resultados clínicos
con la aplicación de OCE en la epicondilopatía comparados
con las infiltraciones con corticoides16 .
Radwan et al.17 , en un ensayo controlado aleatorizado,
obtienen los mismos resultados clínicos con las OCE elec-
trohidráulicas que con la cirugía de la epicondilopatía,
demostrando que las OCE serían un método de tratamiento
no invasivo útil que reduciría la necesidad de cirugía.
Síndrome de dolor del trocánter mayor (SDTM)
El SDTM, anteriormente llamado trocanteritis, se define
como dolor en la región del trocánter y la cara lateral del
muslo, sin una etiología totalmente conocida. La tendinopa-
tía del glúteo medio y/o menor es la causa más frecuente
de SDTM, por ser infrecuente la distensión bursal. La eco-
grafía contribuye al diagnóstico de la tendinopatía glútea,
al permitir identificar el área de la degeneración tendi-
nosa, eventuales focos de calcificación y/o rotura parcial
 Rehabilitación (Madr). 55 (2021) 291---300
tendinosa, y permitir la evaluación dinámica. La ventaja
de la RM en esta patología es la posibilidad de evaluar la
patología intraarticular.
Debido a que la etiopatogenia principal del SDTM se
atribuye mayoritariamente a una tendinopatía glútea o del
tensor de la fascia lata, se han empleado tanto OCE foca-
les electrohidráulicas, piezoeléctricas y electromagnéticas
a baja o media energía, como OPR, mostrando resultados
favorables18 .
En un ECC multicéntrico, Ramon et al.18 confirman que las
OCE electromagnéticas, asociadas a un programa de ejerci-
cio, son un tratamiento seguro y efectivo en el SDTM, con
una tasa de éxito del 86,8% a los 2 meses del tratamiento,
que se mantuvo hasta el final del seguimiento.
Tendinopatía patelar (TP)
La TP, o rodilla del saltador, es una tendinosis que afecta
a la inserción del tendón rotuliano en el polo inferior de la
rótula.
Taunton et al.19 realizan el primer ensayo clínico con-
trolado en pacientes afectos de TP crónica, comparando la
efectividad de las OCE focales electromagnéticas con las
mismas ondas focales placebo, y confirman la mejoría en
el 77% de dichos pacientes a los 3 meses de finalizar el tra-
tamiento. En 2007, Wang et al.20 constatan la efectividad al
año de una sesión de OCE electrohidráulicas en el 90% de
pacientes afectos de TP crónica, comparado con el trata-
miento conservador tradicional.
En una revisión, Leal et al.21 sugieren que, si bien la TP
es una patología compleja de resolver, se recomienda el uso
de OCE en su tratamiento.
La evidencia actual apoya el uso de OCE focales para TP
crónica con protocolos de intensidad baja o moderada, con
objeto de intentar evitar la cirugía.
Tendinopatía aquilea (TA)
La TA representa la lesión por sobreuso más frecuente en
el deporte, en especial en corredores. Incluso en la rotura
aguda del tendón de Aquiles, más frecuente en deportes que
impliquen salto explosivo o sprint, suele observarse cambios
degenerativos en el tendón.
Deben diferenciarse dos formas clínicas: la TA inser-
cional y la del cuerpo del tendón o no insercional, con
diferente pronóstico en la efectividad de las OCE. Para
confirmar el diagnóstico clínico y la severidad es manda-
torio realizar una prueba de imagen como la ecografía y
la radiografía. Debe conocerse el diagnóstico diferencial de
aquilodinia, entre otros, con bursitis, kaggeritis, enferme-
dad de Haglund, espondilitis anquilosante, iatrogenia por
fármacos como fluoroquinolonas o estatinas, patología vas-
cular y tumoral. Si persiste el dolor y hay sospecha de rotura
parcial, se debe solicitar una resonancia magnética.
El manejo de la TA se basa en la corrección de factores
predisponentes intrínsecos como mala alineación, y extrín-
secos, como entrenamiento, calzado; así como la adaptación
del deporte. El tratamiento conservador incluye analgesia,
rehabilitación, ortesis, infiltraciones con PRP y ácido hia-
lurónico, no siendo recomendables las de corticoides por
riesgo de rotura6 .
En 2005, Costa et al.6 no observan diferencias en la efica-
cia de tres sesiones de OCE electromagnéticas en pacientes
295
afectos de TA crónica, sin estudio por imagen, realizadas
con periodicidad mensual, comparado con OCE placebo.
Desde entonces, varios estudios han demostrado la
eficacia de las OCE focales en la TA, utilizando tanto
OCE piezoeléctricas a 3 meses: 2.000 impulsos, EFD 0,12-
0,51 mJ/mm222 , como OCE electrohidráulicas a 4 meses23 ,
como OCE electromagnéticas a 12 meses24 , así como
mediante la utilización de OPR25 , 2.000-2.500 impulsos por
sesión, 2-4 bares de presión, 8-13 Hz de frecuencia, tres
sesiones, con periodicidad semanal.
Las OCE también se han demostrado exitosas en la TA
insercional, aunque menos que en la no insercional. Con
respecto a la TA no insercional, Furia26 obtuvo resultados
favorables empleando OCE focal de alta energía.
En una revisión sistemática (RS), Al-Abbad y Simon27 con-
sideran como mejor opción en la TA crónica (insercional
y no insercional) la terapia combinada de OCE asociada a
ejercicios excéntricos, y antes de la cirugía.
Fasciopatía plantar
La fasciopatía plantar es la causa más común de dolor
adquirido subcalcáneo que afecta a la entesis fascial. El
diagnóstico inicial es clínico, con aparición de dolor en el
talón con los primeros pasos, así como a la palpación en la
región medial del calcáneo. La radiología simple sería útil
para observar la presencia de un espolón calcáneo, aunque
no hay correlación clínica ni con el tamaño ni con la forma
del espolón. Se debe informar al paciente de que el espo-
lón no desaparece después de la aplicación de ondas, ni los
resultados finales del tratamiento están relacionados con la
presencia del mismo.
La ecografía mostraría un engrosamiento de la fascia
plantar superior a 4 mm y una disminución de su ecogeni-
cidad. La RM sería aconsejable si persiste dolor refractario
al tratamiento y para descartar rotura y otras causas, como
fracturas de estrés, calcificación, etc.
La indicación de tratamiento en la fasciopatía plantar
crónica refractaria al tratamiento conservador con OCE fue
aprobada por la FDA en 2000. Igualmente, la eficacia de las
OCE y las OPR ha ido creciendo, confirmándose la superio-
ridad respecto de la terapia física conservadora, es decir,
una de las técnicas más eficaces y con menor riesgo de
complicaciones que la cirugía, como muestran numerosos
metaanálisis y RS, como el de Lou et al.28 . Se ha demos-
trado que las OCE focales son más eficaces que las OPR en
la fasciopatía plantar crónica29 .
Indicación de las OCE y las OPR en músculo
Las OCE se presentan como una modalidad terapéutica
prometedora en el tratamiento de patologías musculares
crónicas, en especial el síndrome de dolor miofascial (SMF) y
en la fibromialgia. El SMF es una causa común de dolor mus-
culoesquelético. Se caracteriza por la presencia de nódulos
palpables reconocidos como puntos gatillo (PG) miofasciales
sobre bandas tensas musculares dolorosas a la palpación, y
de dolor referido con un patrón de irradiación característico.
El diagnóstico inicial es clínico. Las pruebas complementa-
rias se emplearán para descartar otras causas de SMF que
requieran otros tratamientos30 .
 S. Ramon, A. Español, M. Yebra et al.
El tratamiento del SMF está orientado a aliviar el dolor
y a relajar el PG. Es mandatorio corregir los factores
predisponentes estructurales y mecánicos que pudieran
desencadenar su formación, y deben considerarse los facto-
res perpetuantes, como anomalías posturales, que pudieran
frenar la mejoría de los pacientes con tratamientos ade-
cuados y cronificar la enfermedad. Además de la educación
del paciente, el tratamiento del SMF incluiría fármacos,
ejercicio, electroterapia, punción seca, acupuntura o infil-
traciones con TB, entre otros30 .
Las OCE y las OPR se presentan como una nueva moda-
lidad terapéutica para el tratamiento de la patología
muscular. Además de tratar el dolor del PG y el dolor
referido, son capaces de localizar un PG latente, al desen-
cadenar el dolor referido característico del SMF.
Existen diferentes niveles de evidencia en función de la
tecnología de OCE focales: electrohidráulica, electromagné-
tica o piezoeléctrica, con resultados favorables en el alivio
del dolor.
Ramon et al.30 actualizaron la evidencia de la tecnología
en OCE en el dolor miofascial. Un metaanálisis confirma que
las OCE son superiores en el alivio de dolor, en la tolerancia
al dolor y en la discapacidad en el SMF cervical y de hombro,
según algómetro, respecto de otros tratamientos convencio-
nales. Además apunta que, si bien las OCE focales muestran
mejoría significativa del dolor, falta mayor evidencia de las
OPR en el SMF31 .
La fibromialgia es un trastorno de dolor muscular cró-
nico generalizado asociado a fatiga, trastorno del sueño y
puntos dolorosos. Las OCE y las OPR se presentan como una
novedosa modalidad terapéutica en la fibromialgia31 . Ramon
et al.32 realizaron un ensayo clínico controlado para evaluar
la efectividad de cinco sesiones de OPR en el tratamiento
de los PG presentes en 24 pacientes afectos de fibromialgia,
comparado con OPR placebo. El grupo de tratamiento mos-
tró una mejoría significativa clínica, funcional, de calidad
de vida a los 6 meses después del tratamiento, sin efectos
secundarios. La conclusión del estudio confirma que, en un
enfoque multidisciplinario, las OPR parecen ser un trata-
miento complementario seguro y eficaz en pacientes con
fibromialgia y su efecto se mantiene al menos hasta el sexto
mes.
Indicación de las OCE en piel
Durante el tratamiento de una seudoartrosis se observó
que las heridas situadas en el área de aplicación de las
OCE cicatrizaban de forma inesperadamente rápida, lo que
proporcionó una nueva línea de investigación. Las OCE des-
focalizadas y con niveles de energía bajos33 han demostrado
tener efectos beneficiosos en heridas de tejidos blan-
dos por sus efectos biológicos, aumentando la perfusión,
la angiogénesis y la supresión de la inflamación, estimu-
lando y ayudando a la reparación de los tejidos y a su
regeneración1,33 . Las diferentes indicaciones de OCE en piel,
asociadas a curas convencionales, en base a la literatura,
son:
• Úlceras33-36 : vasculares crónicas, por presión, neuropáti-
cas, como en el pie diabético, con mejora de la tasa de
curación completa; acortan el período hasta la curación36 .
296
• Quemaduras no circunferenciales: método no invasivo,
coste-efectivo, pudiendo disminuir la necesidad de cirugía
y la morbilidad del paciente37 .
• Otras, como lesiones cutáneas postraumáticas o posqui-
rúrgicas, por su estímulo de osteoblastos y fibroblastos
para reconstruir tejidos lesionados, con mejora de la tasa
de curación y reducción del dolor; injertos cutáneos, o
queloides.
Dentro de las indicaciones empíricamente probadas,
como la celulitis, han demostrado la mejoría del aspecto
de la piel y de la calidad de vida de los pacientes38 .
Estudios preclínicos sugieren que las OCE desfocalizadas
son más eficaces que las focalizadas, permitiendo la aplica-
ción a mayor superficie corporal con menor profundidad y
menor dolor2,35 .
Además de las curas específicas para cada herida, el pro-
tocolo terapéutico de aplicación de OCE desfocalizadas se
definiría por el número de impulsos en base a la fórmula
350 impulsos + (10 impulsos × cm2 lesión). Con respecto a la
EFD, se recomienda 0,09-0,10 mJ/mm2 . Se han constatado
resultados similares en el tratamiento con OCE realizadas
semanalmente y el realizado cada 2 semanas. Si no hubiese
mejoría a la 5.a semana de tratamiento, debería pensarse
en otras alternativas2-4,35 .
Indicación de las OCE y OPR en espasticidad
La espasticidad es un signo causado por la hipertonía
muscular por afectación de la primera motoneurona, sin
tratamiento curativo. El abordaje de la espasticidad debe
hacerse de forma integral, y tratarse si es dolorosa o inter-
fiere con la función, la posición, la higiene o el confort.
En general, el efecto del tratamiento es efímero, y se basa
en fármacos antiespásticos combinados con rehabilitación,
que incluiría fisioterapia, férulas, estiramientos, TB, esti-
mulación magnética transcraneal, etc. En ocasiones puede
requerirse la implantación de una bomba de baclofeno intra-
tecal, cirugía ortopédica de retracciones tendinosas, etc.
Las OCE representan una terapia prometedora en el tra-
tamiento de la espasticidad. Se ha observado que las OCE
producirían degeneración de las terminaciones nerviosas de
la epidermis, reinervación de epidermis a las dos semanas
del tratamiento, además de la regeneración nerviosa1 . Inde-
pendientemente de la patología que produce espasticidad
susceptible de ser tratadas con OCE y/o OPR, las entidades
más estudiadas son la parálisis cerebral infantil (PCI) y el
ictus.
PCI. Lohse-Busch, en 1997, fue pionero en el tratamiento
de la espasticidad, tratando a niños afectos de secuelas de
PCI. Desde entonces, la literatura que avala esta indica-
ción aumenta exponencialmente, y concluye que las OCE
y las OPR son una alternativa válida en el tratamiento de
la espasticidad en pacientes afectos de PCI, y en la mejoría
del balance articular (BA), sin efectos secundarios graves.
Un ensayo clínico comparando la TB (una infiltración)
y OPR (3 sesiones, 2000 impulsos, 2,2-2,4 bar, 8 Hz) en el
tratamiento de la espasticidad del músculo flexor plantar
en la PCI demuestra que la TB no es superior a las OPR39 ,
confirmando que las OPR son una alternativa a la TB.
 Rehabilitación (Madr). 55 (2021) 291---300

Tabla 3 Resumen de la evidencia de Ondas de Choque y Ondas de Presión Radial en espasticidad secundario a ictus40,41
Parámetros Manganotti Daliri Troncati Sohn Moon Santamato
Año 2005 2015 2015 2011 2013 2014
Región de aplicación MMSS MMSS MMSS MMII MMII MMII
Grupo Ondas OCE activo OPR activa OCE activo OCE activo OCE activo OCE activo
Grupo control OCE placebo OPR placebo No OCE placebo OCE placebo No
Generador EM Radial EM EH PZ EH
Impulsos 1500 + 3200 1500 1600 + 3200 1500 1500 4500
Energía (mJ/mm2 / bar) 0,03 1,5 bar 0,08 + 0,10 0,10 0,089 0,10
N◦ sesiones 1 1 2 (1/sem) 1 3 1
Seguimiento 1, 4, 12 sem 1, 5 sem 3, 6 m Inmediato 1, 4 sem 1m
Eficacia:
Reducción espasticidad + + + + + +
Mejoría balance + + +
articular
Disminución espasmos Reducción
paresia
miembro
Otros No cambios EMG Cambios EMG Disminución No cambios No cambios
dolor EMG EMG
Mejoria patron marcha
Efectos adversos - No disponible No disponible No disponible - Leve (dolor)
(OCE: ondas de choque extracorporeas, OPR: ondas de presión radial; EM: electromagnético, EH: electrohidráulico, PZ: piezoeléctrico;
EMG: electromiografía; MMSS: miembros superiores, MMII: miembros inferiores)

Ictus. Existe una sólida evidencia de las OCE y OPR en
la espasticidad después de un ictus en miembros superiores
(MMSS) y miembros inferiores (MMII) (tabla 3)40 .
Una RS y metaanálisis confirma que las OCE y OPR son
seguras y efectivas para la espasticidad de los pacientes
después de un ictus, mejorando el BA de tobillo y de la
función41 .
Por otro lado, un ensayo aleatorizado en pacientes afec-
tos de espasticidad de MMSS secundaria a ictus compara el
tratamiento de OCE asociado a rehabilitación con TB aso-
ciada a rehabilitación, y demuestra una reducción similar
en la espasticidad de los flexores de la muñeca y el codo
con ambos tratamientos. Además resalta que las OCE pro-
dujeron una mejora superior en el BA de muñeca y codo,
así como en la escala Fugl-Meyer de MMSS, por lo que con-
cluyen que las OCE son una alternativa equivalente a la TB
en el tratamiento de la espasticidad de MMSS secundaria a
ictus42 .
El tratamiento mediante OCE, generalmente de baja
energía, y OPR se ha mostrado seguro y eficaz en la espas-
ticidad. El inicio de efectividad es precoz. La efectividad
se mantiene durante 12 semanas, independientemente de
la etiología. El número de impulsos o el lugar de aplicación
no influyeron en el efecto terapéutico43 .
Indicación de las OCE en urología
inguinal y/o prostático, con escasa respuesta a los trata-
mientos farmacológicos como TB, neuromodulación u OCE.
Se ha observado que las OCE inducirían analgesia, reduc-
ción de la inflamación y regeneración tisular1 . Zimmermann
et al.44 , pioneros en el tratamiento con OCE en el SDCP, con
un protocolo de 6 sesiones de OCE electromagnéticas apli-
cadas en periné, 3.000 impulsos, 3 Hz, EFD 0,25 mJ/mm2 ,
confirman la mejoría clínica del SDCP.
2. La enfermedad de la Peyronie, o induración plástica
del pene, se define como una alteración inflamatoria cró-
nica de la túnica albugínea del pene, con acúmulo de placas
fibrosas, que provoca la curvatura del pene durante la erec-
ción. Las OCE, baja energía, han demostrado su eficacia en
la mejoría tanto del dolor como de la disfunción sexual y la
calidad de vida, con escasa respuesta sobre las placas y la
incurvación del pene45 .
3. La disfunción eréctil (DE) es la insuficiencia de la erec-
ción peneana durante el acto sexual, frecuente en varones
a partir de los 40 años. Las OCE se considerarían la primera
opción de tratamiento no invasivo en la DE vasculogénica.
En una RS sobre las OCE, Fojecki et al.45 , si bien confir-
man la mejoría del dolor en la enfermedad de la Peyronie
con OCE, la evidencia en la reducción de la curvatura y del
tamaño de las placas es baja. En la DE puede ser un tra-
tamiento potencial en la recuperación de la erección en
respondedores a la fosfodiesterasa, y de alivio de dolor del
SDCP.

Dentro de las indicaciones excepcionales4 , según consenso

de la ISMST y excluyendo el tratamiento de cálculos urina-
rios, se encuentran las siguientes patologías urológicas, con
evidencia variable para los tres tipos de tecnología focal:
1. El síndrome de dolor crónico pélvico (SDCP) es la dis-
función urinaria y pélvica con dolor suprapúbico, perianal,
Miscelánea
Existen varias indicaciones consideradas por la ISMST de
uso excepcional4 , que en los últimos años se investigan,
con resultados positivos, generalizando cada vez más su

297
 S. Ramon, A. Español, M. Yebra et al.
uso, como la osteoartrosis (OA), especialmente estudiada
en cadera y rodilla. Se han observado efectos beneficiosos
de las OCE en la OA en la mejoría del dolor, el incremento
del BA y la mejoría de la función, con efecto que puede
durar entre 6 meses a un año, beneficio que confirma un
metaanálisis46 . Al ser las OCE un tratamiento no invasivo,
ambulatorio, con bajo número de sesiones y escasas compli-
caciones, hacen de esta modalidad terapéutica una terapia a
considerar en el tratamiento de la OA. Los protocolos de OCE
en el tratamiento de la OA varían entre 1.000 y 4.000 pulsos
por sesión, periodicidad semanal, durante 3-5 semanas, EFD
0,03-0,44 mJ/mm2 , y para OPR también sesiones semanales,
2.000 pulsos y presión 2,5-4 bar, a 8-12 hz46 .
Otra indicación de OCE si bien extendida, aún de uso
excepcional, es el linfedema. El enfoque mecánico gene-
raría una acción directa sobre el tejido, favoreciendo su
drenaje, y asociado a la acción indirecta mediada por bur-
bujas de cavitación creadas en el tejido profundo, podría
estimular el remodelado del tejido, y asociado a la acción
biológica propia de las OCE, inducir una repuesta regenera-
tiva, a intensidades bajas. Clínicamente, se ha constatado
que las OCE y las OPR producen una disminución del volumen
del miembro tratado y mejoría de las áreas fibróticas47 , que
se mantiene, al menos, un mes postratamiento.
Al comparar las OPR frente a la presoterapia en el lin-
fedema secundario a neoplasia de mama se confirma la
mejoría en la circometría y del espesor de la piel en ambos
tratamientos, con mejores resultados para las OPR, excepto
en el agarre de MMSS47 . El protocolo de OPR recomendado
incluiría hasta 12 sesiones (3 sesiones semanales, durante
4 semanas), 2.500-3.500 impulsos, 2 bars, 4 Hz47 , y de OCE,
2.000 impulsos EFD 0,04-0,069 mJ/mm2 .
Contraindicaciones
Las contraindicaciones absolutas para las OCE y las OPR
son la presencia, en la zona a tratar, de un tumor maligno
(no como enfermedad sistémica) y de feto. Así mismo, está
contraindicado aplicar OCE focales de alta energía en foco
cercano a pulmón, fisis, médula espinal y cerebro, y ante
la presencia de coagulopatía severa. Si bien no serían una
contraindicación absoluta, se debe asegurar la idoneidad de
la realización de las OCE u OPR en pacientes portadores
de marcapasos u otros dispositivos metálicos, coagulopatías
severas o tratamiento anticoagulante, fisis abiertas4 .
Complicaciones
El efecto secundario más común de esta tecnología es la
acentuación del dolor después de la aplicación de las OCE
o las OPR, que depende de la EFD aplicada según la pato-
logía a tratar, y de la tolerancia del paciente. En caso de
aparecer, dicho dolor suele ser generalmente leve y tran-
sitorio. No es infrecuente la aparición de dolor brusco, en
especial en el tratamiento de calcificaciones de hombro12 o
de la fasciopatía plantar.
Si bien existe evidencia de complicaciones de las OCE
y las OPR (tabla 4)48 , en el aparato musculoesquelético se
reduce el riesgo de complicaciones cuando estas se reali-
zan con la tecnología y protocolos adecuados al diagnóstico
de certeza, y por un profesional entrenado y certificado por
298
Tabla 4 Complicaciones descritas de la tecnología en
ondas de choque6,12,48
Complicaciones locales
Aumento de dolor: en especial en grupo alta energía
Lesión cutánea: eritema, quemadura, enrojecimiento
cutáneo, hinchazón, petequias, hematomas
Lesión de nervio periférico: nervio cubital
Inflamación - bursitis aguda
Lesión tendinosa
Lesión ósea: fractura calcánea, necrosis cabeza humeral
Lesión de vísceras, p.ej., contusión pulmonar
Lesiones embrionarias y en órganos de reproducción
Complicaciones generales
Arritmias cardíacas: extrasístole ventricular
Migraña, náuseas, vómito, mareo, inestabilidad cefálica,
lipotimia, síncope, síntoma gripal
Hiperventilación y crisis hipertensiva
una sociedad científica como la Sociedad Española de Tra-
tamientos con Ondas de Choque (SETOC) u otra región del
territorio ISMST u Onlat. La SETOC recomienda la firma del
consentimiento informado específico49 .
Principios de aplicación de las OCE y las OPR
En función de la energía y el foco, las OCE se pueden
clasificar en equipos de baja y media energía de ondas
focales indicadas en tendinopatías superficiales y patología
muscular; equipos de baja y media energía de ondas desfo-
calizadas, en heridas, úlceras, quemaduras, espasticidad; y
equipos de alta energía de ondas focales, en tendinopatías
calcificadas, seudoartrosis y patología ósea. Las OPR esta-
rían indicadas en tendinopatías superficiales4 , además de
espasticidad y patología muscular.
El tratamiento mediante OCE y OPR debe realizarse bajo
una correcta interpretación de las pruebas de imagen y,
en definitiva, de un diagnóstico certero, tras un exhaustivo
diagnóstico diferencial.
El tratamiento de una tendinopatía estándar difiere del
de una tendinopatía asociada a microcalcificaciones, calci-
ficaciones o rotura parcial. Se obtendría un mal resultado
por no aplicar la tecnología y/o la energía adecuada,
según la evidencia y la recomendación de las sociedades
científicas2-4,49 .
Para el tratamiento de los tejidos blandos, la localización
clínica y anatómica puede ser suficiente. El uso de OCE de
alta energía se reserva para la patología ósea y las calcifi-
caciones tendinosas, y requiere una precisa localización del
foco a tratar, bien sea con escopia o ecografía, respectiva-
mente.
Se recomienda asociar las OCE y/o las OPR a un pro-
grama de ejercicios de estiramientos durante el periodo de
tratamiento de la tendinopatía, y posponer ejercicios de
potenciación muscular, como excéntricos, y el deporte hasta
al menos las 4-6 semanas posteriores, según la situación del
paciente. Los efectos beneficiosos pueden no aparecer hasta
el tercer mes después del tratamiento.
 Rehabilitación (Madr). 55 (2021) 291---300
Recomendaciones de las sociedades científicas
sobre quién aplica OCE y OPR
En la clasificación de aparatos médicos se ha establecido
que las OCE focales se asocian a un riesgo 2b, en equipa-
ración al marcapasos o láser quirúrgico, a diferencia de las
OPR, que tendrían un riesgo 2a, identificable a la aplica-
ción de ultrasonidos o TENS50 . En base a este riesgo, para
evitar complicaciones y poder proporcionar el tratamiento
óptimo en caso de complicaciones, la ISMST establece un
consenso sobre la aplicación de OCE y OPR4 , corroborado por
la SETOC49 , y concluye que las OCE focales deben ser aplica-
das por médicos entrenados, mientras que las OPR pueden
ser aplicadas tanto por médicos como por fisioterapeutas,
enfermeras, certificados, entrenados, tras un diagnóstico y
prescripción médica4,49 , y las OPR por podólogos tras diag-
nóstico médico de certeza de en patología de tobillo y pie,
igualmente certificados y entrenados.
El profesional que las aplique, según patología, tecno-
logía e incumbencias, debe estar cualificado, conocer las
características, el funcionamiento y la penetración del apa-
rato utilizado, para minimizar los efectos secundarios, y
estar entrenado en el uso de la tecnología. Se recomienda
que esté certificado por una sociedad científica en OCE
(ISMST, SETOC, Onlat u otra sociedad nacional de ISMST).
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Dr. Ricardo Rodríguez de Oya, Dr. Juan Alarcón, Dra. Manuela
Cabrera, Dr. Juan Antonio Olmo y al resto de miembros de
Junta Directiva SETOC.
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