ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE ACUEDUCTOS Y ALCANTARILLADOS

SOLICITUD DE SERVICIO
PARA BRINDARLE UN MEJOR SERVICIO LE ROGAMOS ANOTAR LOS DATOS SOLICITADOS EN LAS CASILLAS CORRESPONDIENTES Y
LEER LOS REQUISITOS ADICIONALES
PRIMER NOMBRE JULIANA SEGUNDO NOMBRE
PRIMER APELLIDO MEMBREÑO SEGUNDO APELLIDO
APELLIDO DE CASADA Nº DE PERSONAS QUE HABITARAN EL INMUEBLE 4 PERSONAS
FECHA DE NAC 14/01/1940 DUI 00154129-5 NIT LICENCIA
PASAPORTE O CARNÉ DE NACIONALIDAD PROFESION DOMICILIO
RESIDENTE SALVADOREÑA DOMESTICA
URB./COL./RESD. COLONIA LA RABIDA ETAPA CALLE/AVENIDA 31 CALLE ORIENTE
PJE./SENDA DOMESTICA Nº CASA 708 Nº LOCAL BLOCK/POLIG.
DEPARTAMENTO SAN SALVADOR TELÉFONOS 2226-2003
DATOS DE LA NUEVA INSTALACIÓN
URB./COL./RESD. ETAPA CALLE/AVENIDA
PJE./SENDA Nº CASA Nº LOCAL BLOCK/POLIG.
DEPARTAMENTO INMUEBLE: PROPIA ALQUILADA FINANCIADA

INDIQUE EL SERVICIO QUE SOLICITA

CONEXIÓN DE ACUEDUCTO Y ALCANTARILLADO FACTIBILIDAD PARA COMUNIDAD
CONEXIÓN ACUEDUCTO TRASLADO DE MEDIDOR
CONEXIÓN ALCANTARILLADO TRASLADO DE CONEXIÓN
CONEXIÓN ADICIONAL AMPLIACIÓN DE DIÁMETRO
CONEXIÓN PROVISIONAL DESCONEXIÓN DEFINITIVA
CONEXIÓN PARA USO COLECTIVO CAMBIO DE NOMBRE X
FACTIBILIDAD PARA UNA VIVIENDA OTROS

USO QUE LE DARA A LA CONEXIÓN RESIDENCIAL COMERCIAL INDUSTRIAL OTRO

REFERENCIAS
REFERENCIAS COMERCIALES DIRECCIÓN TELEFONO
1
2
REFERENCIAS PERSONALES DIRECCIÓN TEL. CASA Y OFIC.
1 Maria de Los Angeles Chavez Cruz Col. Jardines del Volcan, #24, Ciudad Merliot 7256-6015
2
REFERENCIAS FAMILIARES PARENTESCO DIRECCIÓN TEL. CASA Y OFIC.
1 Vianey Maristany Martinez Monterrosa Nieto Colonia La Rabida, 31 Calle Oriente #708 7020-6017
2 Astrid Irazema Monterrosa Membreño Hija Colonia La Rabida, 31 Calle Oriente #708 2226-2003
Declaro bajo juramento que los datos aquí proporcionados son fidedignos, asimismo, autorizo a la ANDA que investigue la información que he
proporcionado, sin que esto signifique la aprobación del servicio que solicito y me obligo a firmar toda la documentación que sea necesaria al
momento que se me apruebe el servicio solicitado.

9 de _______________________
San Salvador, _____ FEBRERO 2022
de __________ Firma del representante legal ____________________________

ESTIMADO CLIENTE PARA PRESENTAR ESTA SOLICITUD DEBE ADJUNTAR:

FOTOCOPIA DE ESCRITURA DEL INMUEBLE
FOTOCOPIA DE CONTRATO DE ARRENDAMIENTO
FOTOCOPIA DE D.U.I., N.I.T., I.V.A., PASAPORTE Y CARNÉ DE RESIDENTE EN SU CASO
FOTOCOPIA DE LOS ÚLTIMOS RECIBOS CANCELADOS
FOTOCOPIA DE RESOLUCIÓN
FOTOCOPIA DE ESCRITURA DE CONSTITUCIÓN DE ASOCIACION O DIRECTIVA
FOTOCOPIA DE D.U.I. Y N.I.T. DEL REPRESENTANTE LEGAL
ESQUEMA DE UBICACIÓN
PARA USO DE ANDA
Nº DE CUENTA DE CLIENTE REFERENCIA
Nº DE FICHA Nº DE RECIBO
VALOR A CANCELAR CREDITO CONTADO

CERTIFICO QUE HE VERIFICADO TODOS LOS DATOS DE LA SOLICITUD F.________________________________________

ESQUEMA O CROQUIS DE UBICACIÓN DE LA VIVIENDA (FAVOR SEÑALAR LUGARES CONOCIDOS) AL REVERSO