GUIA DE MANEJO DE

LOS PACIENTES
HOSPITALIZADOS
POR COVID-19
Versión 2.0 – 12 junio 2020
(Versión 2.0 - 12 junio 2020)

VERSIÓN CORREGIDA

SOCIEDAD PERUANA DE MEDICINA INTERNA

GUIA DE MANEJO DE LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS POR COVID-19
(Versión 2.0 - 12 junio 2020)

Elaborado por:
Dra. Sonia Indacochea Cáceda
Médico Internista –Hospital Edgardo Rebagliati Martins
Universidad Ricardo Palma - Presidente de la SPMI

Dr. Aland Bisso Andrade

Médico Internista - Clínica Delgado
Past President de la SPMI

Dr. Alonso Soto Tarazona

Médico Internista – Hospital Hipólito Unanue
Universidad Ricardo Palma

Dr. Eduardo Penny Montenegro

Médico Internista - Geriatra – Clínica Delgado
Past President de la SPMI

Dr. Eloy Peña Monge

Médico Internista - Hospital Edgardo Rebagliati Martins

Dra. Diana Rodríguez Hurtado

Médico Internista – Geriatra - Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Universidad Peruana Cayetano Heredia

Dr. Jorge Mosqueira Sánchez

Médico Internista - Hospital María Auxiliadora

Dr. Alfredo Vásquez Colina

Médico Internista - Hospital Edgardo Rebagliati Martins

La Sociedad Peruana de Medicina Interna (SPMI) pone a disposición de los médicos

internistas, y profesionales de la salud en general, un documento que será de gran
utilidad para el diagnóstico y manejo de los pacientes afectados por el Covid-19.

Esta versión 2.0 se realizó en base a la evolución del conocimiento epidemiológico,

clínico y terapéutico que viene ocurriendo durante la presente pandemia en las últimas
semanas.

1
 CONTENIDO

I. Introducción

II. Etiopatogenia y cuadro clínico

III. Exámenes de laboratorio e imágenes

IV. Escenarios del paciente covid-19 hospitalizado en el servicio de

medicina interna

V. Tratamiento

VI. Bioseguridad del personal médico

VII. Bibliografía

VIII. Anexos

2
I. INTRODUCCIÓN

Hasta el 10 de junio del 2020, según el Centro Johns Hopkins de Ciencia e Ingeniería
de Sistemas –entidad que recopila datos oficiales de distintas fuentes en tiempo real
sobre las zonas afectadas por el Covid-19-, se reportaron 7´313,661 casos confirmados
en todo el mundo y 413,864 fallecidos, presentando los mayores casos de mortalidad
EE.UU., Reino Unido, Brasil, Italia, Francia y España, entre otros países1.

En el Perú, en esa misma fecha, según datos oficiales del Minsa2, se había ya reportado
208,823 casos (159,272 con prueba rápida y 49,551 con prueba molecular) y 5,903
fallecidos de los cuales el 71.12% era de sexo masculino. El grupo etario con mayor
número de muertes fue de 60 a 69 años. En general, la tasa de letalidad del Covid-19
en el Perú hasta el 10 de junio fue de 2.83%.

Se ha determinado que este nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) tiene como reservorio

original al murciélago y que se ha transmitido al hombre a través de animales silvestres
como el pangolín y quizá otro intermediario aún desconocido. Se transmite fácilmente
entre los seres humanos (Ro de 2 a 3) y pese a que un 80% de infectados puede
presentar solo síntomas leves o ser asintomáticos, un 20% desarrolla enfermedad grave
con necesidad de internamiento, 5% de los cuales requerirá estar en una Unidad de
Cuidados Intensivos. Pese a que su tasa de letalidad es baja (2 a 5%), mucho menor
que el SARS-CoV-1 y el MERS-CoV, la incidencia de su morbilidad es muy alta, lo cual
genera una alta demanda de los servicios de salud3.

A la fecha, se considera que el Covid-19, más allá de ser una enfermedad respiratoria
aguda, es una enfermedad sistémica compleja que además de ocasionar daño orgánico
directo, también desencadena fenómenos inmunológicos y hematológicos, incluso
trastornos de la coagulación, todo lo cual constituye un reto no solo en su prevención
sino también en su manejo general y tratamiento.

El Covid-19 es una enfermedad pandémica que ha provocado el colapso de nuestros

servicios sanitarios y golpeado duramente a nuestra economía. Esta enfermedad no
hace distinciones de ningún tipo, pues hasta el 10 de junio del 2020, ya cobró la vida de
52 médicos peruanos.

II. ETIOPATOGENIA Y CUADRO CLINICO

El análisis epidemiológico y genético mostró que el SARS-CoV-2 pudo originarse de un

ancestro común entre noviembre y diciembre del 2019 en Wuhan, China. Este virus tiene
mayor afinidad que otros coronavirus por el receptor enzima convertidora de
angiotensina-2 (ECA2), la misma que se encuentra en muchos sistemas y órganos de
nuestra economía, tales como el endotelio vascular, el miocardio, pulmones, sistemas
nervioso, gastrointestinal y reproductor, entre otros3,4.

La vía de trasmisión es a través del contacto de las mucosas respiratorias con las
secreciones respiratorias o gotitas eliminadas por una persona infectada mediante la
tos, estornudos o al hablar. Las gotitas que se exhalan pueden infectar si hacen contacto
con las mucosas y también cuando la persona toca superficies infectadas y luego se
toca los ojos, la nariz o la boca. Se calcula que estas gotas eliminadas por la persona
infectada avanzan en un radio promedio de dos metros10. Se ha encontrado que el virus
también está presente en las heces y la orina, y podría contaminar lugares como
inodoros y lavabos. Se requiere mayor investigación al respecto.

3
La espiga o glicoproteína “S” del SARS-CoV-2 se adhiere al receptor ECA-2 bajo
mediación de enzimas como las proteasas-transmembrana (TMPRSS), catepsinas y la
furina. Luego de su internalización por endosomas se pone en marcha la replicación viral
y los nuevos virus generados sufrirán una activación por la enzima furina, que facilitará
la invasión a nuevas células. Características que le confieren muy alta infectividad y
virulencia.

El período de incubación exacto es desconocido, se presume que es entre 2 a 14 días;

muchos de los casos ocurren a los 5 días luego de la exposición10. En la China el período
de incubación fue de 3 a 5. días, apareciendo los síntomas al sexto día y
progresivamente manifestaciones de neumonía y de un síndrome de distrés respiratorio
(SDRA) atípico entre el octavo y noveno día4.

Los factores asociados al mayor riesgo de complicaciones graves y muerte son: ser
adulto mayor y comorbilidades como diabetes, hipertensión, enfermedad coronaria,
obesidad mórbida (muy frecuente en el Perú), enfermedad pulmonar crónica,
enfermedad renal crónica, principalmente, así como otras condiciones que se presentan
con inmunodepresión4,16,17. Se ha encontrado que a partir de los 60 años, el riesgo de
muerte se duplica cada 10 años.

Fig. 1 Evolución clínica del COVID-19

Cuadro clínico

Las manifestaciones clínicas de la infección por Covid-19 en la mayoría de series

publicadas, son fiebre, tos seca, disnea, dolor torácico, fatiga y mialgias; con menor
frecuencia cefalea, mareos, dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómitos. 4,10,16,18,20,23. A
diferencia de SARS-CoV y MERS-CoV pocos pacientes muestran síntomas respiratorios
altos como rinorrea, y estornudos, lo que sugiere que el virus podría tener más
preferencia por las vías respiratorias bajas35.

Los casos leves y moderados constituyen el 80%, los severos el 13.8% y los críticos el
6.1%3. El Centro de la China para Control y Prevención de la enfermedad en base al
estudio de 44,500 pacientes, estimó la severidad de la siguiente manera 10:

 Enfermedad leve, o asintomáticos, en el 80% de casos.

 Enfermedad severa (hipoxemia, compromiso en más del 50% de los pulmones en
imágenes en 24 a 48 horas) en el 14% de casos.
 Enfermedad crítica (falla respiratoria, shock, falla multiorgánica) en el 6,18,20, los
síntomas principales son: fiebre en el 88% al 98%, cansancio/fatiga (35%-40%), tos

4
 seca (65%-70%), disnea progresiva (18%-20%), y mialgias 15%. Otros síntomas:
artralgias, dolor faríngeo, rinorrea, cefalea, síntomas gastrointestinales (diarrea,
náuseas, vómitos) y disminución notable de los sentidos olfatorio y del gusto.
También se ha reportado, eritema cutáneo (plano y papular) en cara, manos y pies 23.
Los primeros dos días de enfermedad el paciente también puede presentar síntomas
compatibles con un resfrío común leve.

La neumonía aparece en promedio a los cinco días de enfermedad; el distrés respiratorio

agudo (SDRA) se desarrolla en 3.4% de los pacientes 10,14. Los adultos mayores
presentan más compromiso pulmonar multilobar y mayor progresión a enfermedad
severa con alta tasa de mortalidad9.

Los casos que serán vistos en hospitalización son los moderados, es decir, paciente con
alguno de los siguientes criterios: disnea, frecuencia respiratoria > 25 por minuto,
desorientación o confusión, hipotensión arterial o shock, signos clínicos y/o radiológicos
de neumonía y linfopenia menor de 1000 cel/uL. Los adultos mayores presentan más
linfopenia y mayor aumento de la proteína C reactiva que los adultos más jóvenes 9.

Los pacientes Covid-19 hospitalizados que presenten neumonía con disnea progresiva
y signos de infiltración en la radiografía de tórax o en la TEM torácica, ingresan a la
categoría de neumonía grave si presentan frecuencia respiratoria > 30/minuto, SO2 <
93%, o PaO2/FiO2 < 200-300 mm Hg, lo cual indica una condición crítica de insuficiencia
respiratoria que requiere ventilación mecánica y manejo en la UCI 20.

Los pacientes de alto riesgo para desarrollar complicaciones graves, incluso la muerte,
son: mayores de 60 años, presencia de comorbilidades como diabetes mellitus,
hipertensión, enfermedad coronaria, obesidad mórbida y enfermedad pulmonar crónica
(asma no controlada, fibrosis pulmonar, bronquitis crónica y EPOC). Los pacientes
portadores de enfermedad oncológica, terapia inmunosupresora, VIH/Sida, enfermedad
renal terminal, cirrosis, enfermedad neurológica, desnutrición crónica y otros estados de
inmunosupresión, también deben ser considerados de alto riesgo3,4,16,17. Se consideran
factores pronósticos para el desarrollo de SDRA: mayor edad, neutrofilia, disfunción de
órganos e incrementos significativos de la DHL y del dímero-D28.

La tasa de letalidad del Covid-19 varía entre 2.3 a 5%10, pero puede superar el 12%
cuando la mayor población afectada son adultos mayores con comorbilidades
importantes, tal como viene ocurrió en Italia1.

5
Tabla 1. Cuadro clínico y complicaciones reportados en pacientes con Covid-19

Manifestaciones extrapulmonares

La aparición de lesiones cutáneas23 de diferente tipo (vasculitica, isquémica, papular,

eritematosa, psoriasiforme, entre otras) se reporta cada vez con más frecuencia y cabe
señalar que células como keratinocitos y melanocitos, también expresan al receptor
ECA-262. Así mismo, también hay manifestaciones neurológicas en el Covid-19,
(alrededor del 30%), tales como anosmia /hiposmia por alteración del bulbo olfatorio,
disgeusia, confusión, mielitis, neuritis, ACV por trombosis (infarto) o sangrado,
convulsiones, mialgias, cefalea y Sindrome de Guillain Barré. Incluso, se ha aislado el
SARS-CoV-2 en el líquido cefaloraquídeo 63.

Se ha reportado que 2% a 3% de pacientes presentan conjuntivitis, siendo los de mayor

riesgo aquellos que sufren de síndrome de “Ojo seco” y conjuntivitis crónica.

Las manifestaciones gastrointestinales más frecuentes son: náuseas, vómitos, dolor

abdominal y diarrea, las mismas que muchas veces preceden a la aparición de síntomas
respiratorios. En el 15% al 76% de casos se presenta injuria hepática. Cabe señalar que
la expresión de ECA-2 es alta en los hepatocitos y muy alta en las células de los
conductos biliares. Se produce elevación de las enzimas hepáticas, de las bilirrubinas y
de la fosfatasa alcalina y disminución de albúmina. La necropsia de estos pacientes

6
 muestra esteatosis micro vesicular y el mayor riesgo reside en aquellos que ya padecen
de alguna hepatopatía crónica 64.

Respecto a la falla renal aguda, esta se presenta en 5% de los pacientes, principalmente

en aquellos que presentan complicaciones como shock, sepsis y tormenta de citocinas.
De otro lado, en general, se presenta proteinuria: 40% - 50% y hematuria: 25% - 30%.
La presencia de insuficiencia renal aguda aumenta cinco veces el riesgo de mortalidad
del paciente65.

III. EAMENES DE LABORATORIO E IMÁGENES

El hemograma puede presentar alteraciones, como: leucopenia o leucocitosis, y

linfopenia en más del 80% de casos. La trombocitopenia es variable, pero cuando es
grave señala mal pronóstico. Igualmente, la elevación de la ferritina, DHL, dímero-D y
PCR, se asocian a una evolución tórpida de la enfermedad. La procalcitonina se eleva
en caso de aparecer una complicación bacteriana y en pacientes críticos con necesidad
de ingreso a la UCI10,16,18. También es posible detectar interleukina-6 elevada durante la
“Tormenta de citokinas”. Se registra elevación de enzimas hepáticas, fosfatasa alcalina
y bilirrubinas, y descenso de la albúmina en pacientes con injuria hepática; proteinuria y
hematuria en 30% a 50% de pacientes e incremento progresivo de la creatinina en
pacientes con falla renal. La gasometría arterial mostrará hipoxemia y elevación del
dióxido de carbono, acorde a la gravedad del compromiso respiratorio.

La tomografía de tórax tiene una sensibilidad hasta del 98% en las series chinas y es útil
para el diagnóstico de los pacientes Covid-19 con PCR negativos, y para evaluar
progresión de la enfermedad, así como la eficacia terapéutica. Las opacidades en vidrio
esmerilado de distribución bilateral (hasta 98% de casos) con o sin consolidación (entre
2% y 65%) con patrones diferentes: multifocal, irregular, segmentaria, distribuida en
áreas subpleurales o a lo largo de áreas broncovasculares fueron los signos cardinales
de la neumonía en estos pacientes. Se han descrito con menor frecuencia aumento de
la trama reticular, broncograma aéreo, bronquiectasias y engrosamiento pleural4,8,18. La
ecografía también puede ser una herramienta útil para el estudio torácico del paciente.

Pruebas diagnósticas del Covid-19

Las pruebas diagnósticas: detección del RNA viral por PCR (RT-PCR) a través del
hisopado faríngeo. Si la sospecha es alta la OMS recomienda un nuevo examen y tomar
muestras de múltiples sitios respiratorios, sea por esputo, aspirado bronquial o lavado
bronquioalveolar16.18.

La prueba rápida Covid-19 detecta cualitativamente los anticuerpos IgG e IgM contra el
SARS-CoV-2. Esta prueba aplica inmunocromatografía de flujo lateral y es una
herramienta para ayudar en el diagnóstico de infecciones por SARS-CoV-2. El test
combinado IgM-IgG tiene una mejor utilidad y sensibilidad en comparación con una sola
prueba de IgM o IgG. Puede ser utilizado para la detección rápida de portadores de
SARS-CoV-2, sintomáticos o asintomáticos, en hospitales, clínicas y en personal de
laboratorio10,16,19.

7
 Fig 2. Correlación entre tipo de examen diagnóstico y estado clínico

IV. ESCENARIOS DEL PACIENTE COVID-19 HOSPITALIZADO EN EL SERVICIO DE

MEDICINA INTERNA

Existe la posibilidad que los pacientes hospitalizados en los servicios de Medicina

Interna desarrollen SDRA, arritmias, shock, injuria cardíaca aguda, falla renal aguda e
injuria hepática35. Por tanto, es fundamental realizar un estrecho monitoreo de estos
pacientes principalmente a través de la saturación arterial de oxígeno, la gasometría
arterial, las funciones vitales, diuresis, hemograma, bioquímica sanguínea, marcadores
inflamatorios séricos y evolución imagenológica. Así mismo, el personal a cargo debe
contar con la debida protección de bioseguridad para examinar al paciente.

Escenarios posibles:

A) Paciente en Sala COVID. Se entiende que todos los casos moderados están
hospitalizados. La visita médica debe estar dirigida a detectar signos de alarma que
ameriten la evaluación por el médico Intensivista y su transferencia a la Unidad de
Cuidados Intensivos. Para ello son de utilidad los scores de CURB-65 y criterios
ATS/IDSA (ver anexos).
Los pacientes con insuficiencia respiratoria deben recibir oxigenoterapia suplementaria.
Deben evitarse las nebulizaciones con broncodilatadores o suero salino a fin de
evitar la diseminación de micro gotillas por aerosolización. Debe administrarse una
buena fluidoterapia (a menos que haya una contraindicación) y balance hídrico
estricto a fin de mantener una diuresis y balance hídrico adecuados. En etapas
iniciales de la enfermedad (etapa viral) no se debe indicar corticoides, pues se
reservan para la etapa inflamatoria de la enfermedad. Ante la sospecha de infección
bacteriana iniciar tratamiento antibiótico de acuerdo al cuadro clínico y a la situación
microbiológica del centro hospitalario. La azitromicina no tiene efecto antiviral.

B) Paciente en salas de hospitalización en los cuales se sospecha de cuadro sugestivo

de neumonía atípica, además del cuadro de fondo que motivó su hospitalización. Es
muy importante conocer las comorbilidades que aumentan el riesgo de
complicaciones. La visita médica debe preguntar por la aparición de síntomas
respiratorios sugestivos de esta enfermedad. De tener alta sospecha: colocar una
mascarilla quirúrgica al paciente y ponerlo en ambiente de aislamiento. Deberá
considerarse tener un ambiente preparado ante la posibilidad de que haya algún
paciente que necesite el aislamiento. Coordinar con el laboratorio la toma de la
muestra de la prueba molecular. Es necesario contar con el equipo de protección
personal en todo momento.
Es muy importante en el enfoque integral del paciente considerar los factores de riesgo,
pues el SARS-CoV-2 ofrece más riesgo de infección y mayores complicaciones en
pacientes con enfermedades crónicas cardiovasculares, cerebrovasculares,
diabetes y en adultos mayores de 60 años35.

8
 Todo paciente hospitalizado con síntomas respiratorios debe de contar con los
siguientes exámenes auxiliares: hemograma, perfil hepático, creatinina, glucosa,
electrolitos séricos, deshidrogenasa láctica, proteína C reactiva, ferritina, dímero D,
CPK-MB, troponina y gasometría arterial. Además: electrocardiograma de base y
una radiografía de tórax, si ésta muestra signos sugestivos de infiltrado pulmonar
debe solicitarse una TEM de tórax sin contraste18.

Vigilancia y monitoreo del paciente hospitalizado

En los pacientes hospitalizados con infección COVID-19 deberá monitorearse la

evolución clínica y radiológica. Es necesario registrar en forma horaria los datos de
funciones vitales, diuresis, oximetría de pulso y estado del sensorio. Debe procurarse la
detección temprana de la insuficiencia respiratoria (registro de la disnea, polipnea, tiraje,
aleteo nasal, y disminución de la saturación de oxígeno arterial y de la fracción
PaO2/FiO2). También debe realizarse el monitoreo de parámetros de laboratorio que
pueden indicar mayor deterioro clínico, como PCR, dímero D, ferritina, DHL y gasometría
arterial. La elevación de la procalcitonina puede indicar infección bacteriana
intercurrente.

La presencia de falla multiorgánica, shock o de insuficiencia respiratoria refractaria a la

oxigenoterapia no invasiva, requiere la transferencia inmediata del paciente a una UCI.
Cabe destacar el riesgo de desarrollar prolongación del QT cuando se asocian
hidroxicloroquina a otras drogas como azitromicina o una fluoroquinolona. Por tanto, es
necesario que cada dos días se tome un ECG, con medición del QTc (ver anexo 4). El
riesgo del QT prolongado son las arritmias ventriculares y la muerte súbita6. De ser
necesario debe solicitarse la evaluación por un cardiólogo.

Deberá evaluarse la condición de alta en los pacientes acorde a la remisión de la disnea,

frecuencia respiratoria menor de 24 por minuto, saturación de oxígeno > 93% sin
necesidad de oxigenoterapia, ausencia o mínimo infiltrado pulmonar radiológico,
ausencia de trastorno del sensorio, buena diuresis y adecuada tolerancia oral.

V. TRATAMIENTO

En la actualidad todas las alternativas terapéuticas están siendo objeto de numerosos

trabajos de investigación en el mundo. La evidencia científica no es concluyente para
todos los medicamentos que se están utilizando. Sin embargo, se han publicado
numerosos trabajos, principalmente descriptivos de experiencias en su uso.

La literatura sobre el Covid-19 es abundante y, con relación a los tratamientos,

contradictoria. Seguro que en las próximas semanas esta información cambiará a favor
o en contra de los medicamentos que a continuación reseñamos.

1. Hidroxicloroquina

Algunos estudios observacionales sugieren beneficios de la hidroxicloroquina para el

tratamiento del Covid-19, mientras que otros reportes dan resultados variables. La
promoción y el uso generalizado de la hidroxicloroquina parecen reflejar un temor
razonable a la Infección. Parecería que hasta cierto punto los medios y las presiones
sociales, en lugar de la evidencia médica están conduciendo a decisiones clínicas y
poniendo la agenda de la investigación a nivel global 33. Nosotros apuntamos a la
prescripción cuidadosa de este medicamento, considerando los factores de riesgo para
desarrollar Covid-19 severo y los antecedentes del paciente que lo pudieran poner en

9
riesgo de efectos adversos, a la espera de nuevos resultados, y sin crear mayores
expectativas que por el momento no tendrían sustento.

En Francia, Raoult y col23, evaluaron a 1061 pacientes Covid-19 tratados al menos

durante tres días con la combinación de dos medicamentos. La edad promedio fue de
43.6 años; 46.4% fueron varones. No se observó toxicidad cardíaca. El 91.7% de
pacientes tuvieron buena evolución; 4.3% tuvieron mala evolución (de 46 pacientes, 10
fueron a UCI, 5 fallecieron y 31 requirieron más de 10 días de hospitalización). La mala
evolución clínica fue asociada a la edad mayor, a la severidad inicial y a una baja
concentración de cloroquina en suero, concluyéndose que la mortalidad fue
significativamente más baja en pacientes tratados con este esquema, considerado
seguro y eficiente, cuando se inicia inmediatamente después del diagnóstico. Sin
embargo, el estudio no tuvo grupo de comparación por lo que no se pueden establecer
conclusiones firmes. Cabe señalar que los estudios sobre este medicamento han sido
realizados en pacientes hospitalizados, con probable enfermedad moderada. Así, un
estudio de cohorte de 1376 pacientes hospitalizados en el que 811 (58.9%) recibieron
hidroxicloroquina (600 mg cada 12 horas el día 1, luego 400 mg/día por 5 días), no
encontró beneficio con el uso de esta droga36.

Es importante conocer los efectos adversos de los medicamentos para el tratamiento

del Covid-19 y prescribirlos solo cuando estén justificados, previo consentimiento
informado y explicación a los pacientes. Así, por ejemplo, una cohorte hospitalaria en
New York en 1438 pacientes con edad promedio de 63 años no encontró diferencias en
la mortalidad entre los pacientes que utilizaron hidroxicloroquina, azitromicina o ambos
medicamentos. No se encontraron diferencias en mortalidad, más bien reportaron un
incremento del riesgo de falla cardíaca con la asociación de hidroxicloroquina y
azitromicina en comparación con los pacientes que no recibieron este esquema de
tratamiento37. Existe evidencia de que la hidroxicloroquina, y la azitromicina, muchas
veces usadas en combinación producen prolongación del Qt 38, existiendo la posibilidad
de arritmias ventriculares. La red francesa de farmacovigilancia reportó el 75% de los
120 reportes de efectos adversos prolongación del QTc y 7% de arritmias ventriculares39.

Un controvertido artículo publicado en The Lancet en pacientes más de 96000 pacientes

hospitalizados encontró un incremento de riesgo de la mortalidad hospitalaria en los
regímenes de hidroxicloroquina, cloroquina, mayor aún si se asociación a azitromicina40.
Esta publicación ha sido recientemente retirada por la prestigiosa revista.

El American College of Physicians41 luego de revisión de las publicaciones menciona

que la eficacia de la cloroquina o hidroxicloroquina aún no está establecida para el
tratamiento de pacientes con Covid-19, y que se necesitan futuros estudios para definir
sus indicaciones.

Las guías actuales del CDC59 a través de su panel de expertos, manifiesta que al
momento no hay una sola droga probaba en seguridad y efectividad para el tratamiento
de Covid-19 y que al momento hay datos insuficientes para recomendar alguna droga
como agente antiviral o de terapia inmunomoduladora, sea en pacientes con enfermedad
leve, moderada o severa.

El Consenso da Associação de Medicina Intensiva Brasileira, da Sociedade Brasileira

de Infectologia e da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, recomendó en
mayo no utilizar hidroxicloroquina, ni cloroquina de rutina en el tratamiento del Covid-19
como tampoco la asociación de estas drogas con la azitromicina61.

10
En el Perú, el MINSA en reciente directiva42 ha aprobado el uso de la hidroxicloroquina
y/o ivermectina para pacientes ambulatorios leves y con factores de riesgo reconociendo
en la indicación que no hay al momento evidencia científica de calidad para estos
tratamientos pero que dada la gravedad de la pandemia actual se ofrece estas
alternativas de tratamiento a la población, en espera de próximos resultados de ensayos
clínicos en curso.

Actualmente, no hay suficiente evidencia de la utilidad de estos medicamentos para

profilaxis y tratamiento de la infección por Covid-19; sin embargo, se espera que en las
próximas semanas las publicaciones de los estudios clínicos en curso nos permitirán
recomendar o no estos tratamientos.

En pacientes con Covid-19 leve y con factores de riesgo, a criterio médico, se puede
prescribir una de las siguientes drogas o la asociación de ambos medicamentos:

a) Ivermectina (solución oral de 6 mg/mL en dosis de 1 gota (200 mcg) /kg de peso.
Dosis máxima: 50 gotas. Vía oral, en dosis única, y/o
b) Hidroxicloroquina 400 mg cada 12 horas el primer día, seguido de 200 mg, cada
12 horas por seis días más

Por tanto, los pacientes Covid-19, que considerando sus factores de riesgo y su
condición clínica reciban cualquiera de estos medicamentos, deben tener
consentimiento informado, entender detalladamente los posibles efectos adversos y e
interacciones entre las drogas, tal como la eventual arritmia que podría provocar la
asociación de hidroxicloroquina–azitromicina, por ejemplo, y que requiera monitoreo del
ritmo cardíaco.

2. Ivermectina

El antiparasitario ivermectina demostró in vitro una potente acción antiviral contra el

SARS-Cov-2. Es considerada de elección para varias enfermedades parasitarias 24,51.

Esta droga también tiene efecto contra otros virus, como Zika, influenza, tipo A, dengue,
fiebre amarilla, entre otros. En condición natural, el SARS-CoV-2 ingresa sus proteínas
virales al núcleo celular a fin de disminuir la respuesta celular contra el virus. La
ivermectina bloquea al heterodímero imp.α/β1 que facilita el ingreso de esas proteínas
virales al interior del núcleo, con lo cual preserva la respuesta celular contra el virus,
impidiendo así su replicación. Se ha postulado que la combinación con la
hidroxicloroquina tiene un efecto inhibitorio sinérgico contra este virus50. Se piensa que
los estudios in vitro son promisorios de buenos resultados de ensayos clínicos que en
este momento están en proceso.

Un estudio observacional, caso control, publicado en abril último en 1408 pacientes, (704
de pacientes con ivermectina y 704 sin ella), mostró que este medicamento disminuyó
la mortalidad hospitalaria 1.4% versus 8.5% a favor del grupo que recibió la
ivermectina51. Sin embargo, este estudio no fue revisado por pares y aún no ha sido
publicado.

La Ivermectina, por lo general es bien tolerada y sus reacciones adversas son

generalmente leves y muy poco frecuentes52.

11
3. Corticoterapia

La recomendación de la corticoterapia sistémica tiene por finalidad inhibir la tormenta de

citocinas, en cuanto se detecten signos tomográficos como vidrio deslustrado o
esmerilado en más del 30% de superficie del pulmón o en caso de progresión
tomográfica rápida, además de un rápido deterioro clínico acompañado de la elevación
significativa de marcadores de reacción inflamatoria como: PCR, ferritina, DHL y dímero-
D. Fase crítica que de acuerdo con las diferentes series publicadas se produce entre los
días 6 al 14 de iniciado los síntomas. Se indica metilprednisolona 80 mg en bolo por día,
o 40 mg cada 12 horas. La dosis se debe reducir a la mitad cada 3 a 5 días si se observa
mejora del estado clínico del paciente o van desapareciendo las lesiones que se
apreciaban en la TAC. Se recomienda prednisona 20 mg/día en caso de que la dosis
intravenosa de metilprednisolona indicada ya sea de 20 mg por día. La duración del
tratamiento con corticosteroides aún no está definida19. Antes de empezar una terapia
con corticosteroides debe descartarse la tuberculosis, así como hepatitis viral B y C
(HBV y HCV); para evitar complicaciones puede considerarse el uso de inhibidores de
la bomba de protones, el control de glucosa y el uso de insulina en caso de hiperglucemia
siempre que sea necesario12,13.14,19. No debe administrarse en los primeros días de la
enfermedad (fase viral).

Un estudio realizado en 201 pacientes en el Wuhan Jinyintan Hospital se encontró que

los pacientes con SDRA tratados con metilprednisolona tuvieron menor riesgo de
muerte28. La guía inglesa18 y el consenso internacional de neumólogos aún no justifican
su uso10.

El uso de corticoides en Covid-19 es aún controversial., como se resalta en la revisión

Cochrane34, así la Sociedad Científica Torácica china ha publicado unas
recomendaciones sobre el uso adecuado de los corticoesteroides en esta situación,
entre las que destacan: el tratamiento debería ser restringido en aquellos pacientes con
hipoxemia o que utilizan habitualmente corticoesteroides por alguna enfermedad crónica
de base, el tratamiento debería ser a dosis bajas o moderadas (dosis de
metilprednisolona entre 0,5 y 1 mg/kg al día, o equivalente) con una duración de un
máximo de siete días. La Surviving Sepsis Campaign ha publicado unas
recomendaciones específicas para pacientes con COVID-19 con las siguientes
recomendaciones específicas:

 En adultos con la Covid-19 y choque séptico refractario, se sugiera el uso de

dosis bajas de corticoesteroides (hidrocortisona en dosis diarias de 200 mg
administrada en infusión o en dosis intermitentes). Recomendación débil
apoyada por evidencia de muy baja calidad.
 En adultos con Covid-19 y en ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria
(sin síndrome de dificultad respiratoria aguda), se sugiere no utilizar de manera
rutinaria corticoesteroides sistémicos. Recomendación débil apoyada por
evidencia de baja calidad.
 En adultos con Covid-19 y en ventilación mecánica por síndrome de dificultad
respiratoria aguda, se sugiere utilizar de manera rutinaria corticoesteroides
sistémicos. Recomendación débil apoyada por evidencia de baja calidad.

4. Anticoagulación

Varios estudios han demostrado que los pacientes gravemente enfermos tienen valores
de dímero-D altos o muy altos, y se ha descrito un estado hipercoagulable en algunos
casos con desarrollo de coagulación intravascular diseminada (CID) 43,44,45.

12
La fisiopatología de la coagulopatía es compleja y obedece a la interrelación entre
elementos celulares y plasmáticos del sistema hemostático estrechamente relacionados
con componentes de la respuesta inmunitaria innata. La evidencia más reciente sugiere
que una interacción estrecha entre la coagulación y el sistema inmune innato es de
fundamental importancia para la defensa del huésped. Sin embargo, los mecanismos
moleculares subyacentes que orquestan ambos sistemas de manera estrechamente
coordinada siguen siendo insuficientemente entendidos. Burzynski et al. identifican una
relación directa y rápida entre la coagulación y las respuestas inmunes innatas.
Muestran que la trombina, la enzima clave dentro de la cascada de coagulación, activa
simultáneamente a la interleucina-1α (IL-1α), una citocina pro-inflamatoria pleiotrópica
central, que a su vez facilita la cicatrización de heridas y la producción de plaquetas 46.

El reclutamiento de células inmunes, ya sea por infección viral directa del endotelio o
mediada por el sistema inmunitario, puede provocar una disfunción endotelial
generalizada asociada con la apoptosis, el endotelio vascular es un órgano paracrino,
endocrino y autocrino activo que es indispensable para la regulación del tono vascular y
el mantenimiento de la homeostasis vascular 47. Se demostró también la presencia de
elementos virales dentro de las células endoteliales y una acumulación de células
inflamatorias, con evidencia de muerte celular endotelial. Estos hallazgos sugieren que
la infección por SARS-CoV-2 facilita la inducción de endotelitis en varios órganos como
consecuencia directa del compromiso viral48.

Teniendo en consideración la evidencia actual recomendamos lo siguiente:

 En los pacientes con enfermedad leve y que no requieran hospitalización no debe

administrarse anticoagulación, a menos que otra condición clínica especifica lo
amerite.
 El riesgo de trombosis venosa profunda y de coagulación intravascular diseminada,
está incrementado en los pacientes con Covid-19, de ahí que puede indicarse el uso
de heparina de bajo peso molecular de manera profiláctica en pacientes
hospitalizados, con más de 7 días de enfermedad y sin antecedentes de diátesis
hemorrágica. Debe monitorearse el dímero-D, el recuento de plaquetas y el tiempo
de protrombina32. Por tanto, la profilaxis con HBPM debe indicarse en todos los
pacientes hospitalizados en ausencia de contraindicaciones como sangrado activo,
plaquetopenia menos de 25,000, severa falla renal, alteración del TP o TTPa.
 En los pacientes con enfermedad moderada y severa recomendamos utilizar
criterios diagnósticos de coagulación intravascular diseminada (CID), con la
recomendación de la ISTH49 (International Society of Thrombosis and Hemostasis)
de acuerdo al cuadro siguiente:

13
 Tabla 2. Anticoagulación en pacientes con enfermedad moderada y severa por
Covid-19 con sospecha de CID

 SCORE CID > 5 recomendamos enoxaparina 1mg/kg cada 12 horas.

 Si el filtrado glomerular se encuentra entre de 30mL/h y 15mL/h recomendamos
enoxaparina 0.5mg/kg cada 12 horas.
 Si el filtrado glomerular es menor a 15 mL/h considerar heparina no fraccionada a
dosis de 5000 UI cada 8 horas.
 SCORE CID < 5 y con factores de riesgo, de acuerdo con SCORE PADUA,
recomendamos enoxaparina 1mg/kg cada 24 horas, en estos casos recomendamos
monitoreo con dímero D cada 24 horas y con los resultados valorar el nuevo puntaje
del SCORE CID ISTH y decidir la dosis de acuerdo con los parámetros mencionados
(ISTH). Si el filtrado glomerular se encuentra entre de 30ml/h y 15ml/h utilizar
enoxaparina 0.5mg/kg cada 24 horas.
 SCORE CID < 5 y sin factores de riesgo recomendamos enoxaparina 40mg SC cada
24 horas.
 En todos los casos recomendamos utilizar el IMPOVE BLEED SCORE para valorar
riesgo de sangrado, esto no contraindica la anticoagulación, pero permite
seguimiento estrecho para prevenir posible sangrado.

5. Tocilizumab

Es un inhibidor a la IL-6 que reduce la tormenta de citoquinas. Los estudios son series
de casos. Pueden reactivar otras infecciones respiratorias como la tuberculosis. La dosis
es de 4 a 8 mg/kg (máximo 800 mg) EV por una sola dosis10.

En un estudio55 de 20 pacientes, en 15 de ellos redujeron el consumo de oxígeno, en 19

mejoraron las tomografías, en 17 mejoró la linfopenia y en 16 mejoró la PCR. Se han
publicado otras series de casos con buena evolución con el uso de tociluzimab 56,57.

Si bien, aún no hay evidencia científica sólida para el uso de este anticuerpo monoclonal,
hay ensayos clínicos en curso cuyos resultados esperamos para definir futuras
conductas terapéuticas. Su rol inhibidor de la interleukina-6, la cual tiene rol fundamental
en la tormenta de citoquinas, genera expectativas de su utilidad en el tratamiento de la
infección por Covid-1958.

14
Fig. 2 Patogenia del SARS-CoV-2 y estrategia terapéutica

Se sugiere uso precoz en los pacientes con factores de riesgo, en condición de

gravedad, IL-6 elevada53, evidenciada por dificultad respiratoria, saturación de oxigeno
menor o igual a 93% y/o infiltrados bilaterales en las imágenes radiológicas (de
preferencia tomografía de tórax), independientemente de las comorbilidades que pueda
presentar el paciente. Son criterios de exclusión mujeres embarazadas, TBC activa,
pacientes trasplantados, enfermedades inmunológicas entre otros53.

Se propone dosis es de 8 mg/Kg dosis única, dosis máxima 800 mg. Algunos proponen
una dosis adicional a las 12 a 24 horas sino hay mejoría clínica. Considerar los estudios
previos necesarios para iniciar tratamiento con anticuerpos monoclonales como
descarte de tuberculosis, VIH, hepatitis e infecciones bacterianas.

6. Favipiravir

Antiviral que inhibe la RNA polimerasa del SARS-CoV-2. En un estudio abierto68 se

comparó faviparavir en 35 paciente versus Lopinavir/ritonavir en 45 pacientes y los
resultados demostraron un aclaramiento viral significativamente mayor en el grupo que
recibió faviparavir (p< 0.001). Requiere mayores estudios para establecer su eficacia en
cuanto a complicaciones y supervivencia.

7. Otros medicamentos10,15,19,20,21,24,31,53,67,69
 Lopinavir/ritonavir. In vitro reduce la replicación del 50% del MERS coronavirus.
Si bien su eficacia no está probada de manera definitiva, los estudios están en
curso. Puede usarse combinado con interferón alfa o ribavirina. La dosis para
adultos sugerida es de 400/100 mg, cada 12 horas por vía oral. Sin embargo,
estudios iniciales no mostraron beneficio de lopinavir/ritonavir en pacientes
hospitalizados con cuadros severos comparados con tratamiento estándar y en
el 13.8% de los pacientes se tuvo que dejar el tratamiento por efectos adversos
gastrointestinales.
 Remdesivir. Es un inhibidor de la RNA polimerasa, en dosis de carga de 200 mg,
vía IV, seguido de 100 mg/día, vía IV. Ha sido considerado como terapia
compasiva. Un estudio reportó mejoría en 36 de 53 pacientes con infección
severa (68%), pero faltan estudios mejor diseñados para poder recomendarlo
con fuerza de evidencia. Un reciente estudio aleatorizado y a doble ciego
publicado en Lancet por Wang et al 67, concluyó que el remdesivir no presenta
beneficios clínicos en forma significativa en pacientes con Covid-19.

15
  Anakinra. Un inhibidor de la interleukina-1beta, comparado a un grupo control
histórico que no la recibió, demostró resultados significativos respecto a la mayor
probabilidad de sobrevida libre de eventos 69. Requiere mayores estudios a fin
que sea una alternativa en pacientes con Covid-19 grave en etapa inflamatoria
aguda.
 El interferón alfa es un antiviral de amplio espectro que inhibe la reproducción
de SARS-Covid-19. Ribavirina es un análogo de nucleósido con efecto antiviral
de amplio espectro. Se ha publicado estudio en el cual si se combina con
Lopinavir/Ritonavir disminuiría el riesgo de distrés respiratorio.

8. Transfusión de plasma25,26,27

Estudios preliminares no controlados han reportado que la trasfusión de plasma

de pacientes convalecientes mejora la evolución clínica de pacientes Covid-19
en estado crítico.

La FDA aprobó reciente mente el uso de plasma de pacientes recuperados para

tratar casos graves por Covid-1927.

En una revisión publicada en Cochrane Library recientemente, los autores

concluyen que los beneficios de la transfusión de plasma de paciente
convaleciente en pacientes Covid-19 aún no tiene suficiente evidencia de
certeza y se requiere mayores estudios. Actualmente hay 22 estudios clínicos
en desarrollo al respecto70.

9. Oxigenoterapia19

Se recomienda administrar oxigenoterapia mediante cánula nasal de alto flujo

(CNAF) a los pacientes que reúnan las siguientes condiciones: SO 2 < 93 %;
PaO2/FiO2 < 300 mm Hg y frecuencia respiratoria > 25/minuto

Durante el tratamiento con CNAF, el paciente debe llevar mascarilla quirúrgica.

El flujo de aire de la oxigenoterapia con cánula nasal de alto flujo debería
empezar con un caudal lento y luego aumentar gradualmente hasta un máximo
de 40 a 60 L/min cuando el PaO2/FiO2 esté entre 200-300 mm Hg. Debe ponerse
al paciente en posición de pronación.

En el caso de pacientes con disnea severa y eminente estado de insuficiencia

respiratoria, debe proporcionarse de inmediato un flujo inicial de al menos 60
L/min y evaluar si reúne criterios para pasar a la UCI y pasar a ventilación
mecánica.

Si no se cuenta con CNAF, debe instalarse cánula binasal simple y administrar

oxígeno de 3 a 5 L/min.

Los pacientes mayores de 60 años con PaO2/FiO2 <200 mm Hg que ya

presentan infiltrados pulmonares u otra complicación, deben pasar de inmediato
a la UCI.

16
 10. Antibioticoterapia10,22,23

El paciente hospitalizado (fuera de UCI) con evidencia de neumonía bacteriana debe

recibir terapia antibiótica acorde al protocolo de manejo de la neumonía que se utilice en
el servicio.

Deberá distinguirse con precisión si se trata de una neumonía adquirida en la comunidad

(NAC) o de una neumonía nosocomial. La terapia puede iniciarse con una cefalosporina
de 3ª generación como ceftriaxona 2 g/día, o cefotaxima 1 g cada 8 horas. Según el tipo
de neumonía y la evolución clínica puede considerarse el uso de un agente
antipseudomonas asociado o no a la vancomicina.

Los pacientes con sepsis grave deben ser transferidos a la UCI. La elevación de la
procalcitonina es un buen indicador de complicación bacteriana. Las fluoroquinolonas y
la azitromicina se asocian a mayor riesgo de arritmia por QT prolongado.

11. Otras consideraciones terapéuticas

A. Prevención de la regurgitación y de la aspiración

Se debe evaluar la tolerancia oral del paciente. Si no existen contraindicaciones se

recomienda colocar al paciente en una postura en a que esté semisentado a 30°. El uso
de un inhibidor de bomba de protones puede indicarse en pacientes con riesgo de
aspiración. Los pacientes con trastorno del sensorio o mala tolerancia oral, deben recibir
nutrición enteral precoz mediante una sonda orogástrica19.

B. Control de fluidos

En los pacientes con COVID-19 con compromiso cardiaco, renal o SDRA, una
sobrecarga de fluidos puede empeorar la hipoxemia. Para reducir, o evitar, la exudación
pulmonar y mejorar la oxigenación, debe mantenerse un balance estricto de fluidos,
garantizando a la vez la perfusión del paciente19.

VI. BIOSEGURIDAD DEL PERSONAL MÉDICO

El siguiente es el flujograma para el uso de Equipo de Protección de Personal (EPP)

ante casos sospechosos, probables o confirmados de Covid-19, publicado por
EsSalud29.

Con respecto a los cuidados que se deberían tener en los servicios de medicina interna
dedicados a la atención de los pacientes COVID, recogemos algunas sugerencias del
Ministerio de la Sanidad de España5.

17
Fig. 4 Flujograma para el uso de EPP

 En los centros sanitarios se debe considerar publicar alertas visuales en la

entrada y en lugares estratégicos para proporcionar a los pacientes las
instrucciones sobre higiene de manos y manejo de la tos en los idiomas
apropiados.
 De forma general, el paciente deberá mantenerse en una habitación individual
aislada, no podrá salir a las áreas comunes de las instalaciones, las visitas serán
restringidas y deberán llevar en todo momento la protección adecuada.
 Se evitará el traslado del paciente entre distintas áreas del hospital o centro
sanitario y si fuera imprescindible, el paciente deberá siempre utilizar mascarilla
quirúrgica. El personal que lo traslade llevará una mascarilla quirúrgica.

18
  En caso de necesitar exploraciones complementarias (ej. radiología o ecografía)
éstas se realizarán preferiblemente con equipos portátiles en la habitación de
aislamiento. Si los equipos no pueden ser dedicados de forma exclusiva a estos
pacientes deben ser desinfectados después de su uso según las
recomendaciones del servicio de medicina preventiva.
 Mantener no menos de dos metros de separación con otros pacientes en todo
momento.
 Para la asistencia sanitaria, y por cuestiones relacionadas con la protección de
la salud de los trabajadores, se restringirá el número de personal sanitario que
acceda a las instalaciones y habitaciones designadas. Las entradas en la
estancia deben estar programadas y contemplar y organizar con antelación qué
necesidades habrá en el interior de la estancia, para evitar entradas
innecesarias.
 El equipo asistencial y/o de apoyo realizará la asistencia con los equipos de
protección individual recomendados, siguiendo las normas de colocación y
retirada establecidas, de forma supervisada y habiendo recibido formación sobre
estos procedimientos.

COMENTARIO FINAL

De manera muy lúcida, la emblemática revista Annals of Internal Medicine,

recientemente público lo siguiente sobre los clínicos7: “…esta pandemia es para los
médicos clínicos un gran factor de estrés de largo término para su bienestar físico,
psicológico, emocional y espiritual. Los líderes y los médicos de primera línea deben
proteger de manera proactiva el bienestar de ellos mismos y sus colegas para evitar
resultados adversos para los médicos y efectos adversos sobre la calidad de la atención
al paciente”.

En primer lugar, los líderes organizacionales deberían proporcionar mensajes claros

acerca de la valoración de los médicos y que la pandemia la debemos manejar todos
juntos. Los líderes deben comunicarse de manera práctica clara y compasiva, manejar
las expectativas de los médicos, definir sus horas de trabajo, proporcionar recursos
suficientes y los equipos de protección personal necesarios. Todos esperamos eso de
nuestros líderes y directivos, mientras tanto, todos los médicos internistas daremos esta
dura batalla junto con nuestros pacientes.

A través de este documento queremos sumarnos a la gratitud pública por el esfuerzo de

los médicos que en esta pandemia atienden a nuestros pacientes y solidarizándonos
con su dolor. Decenas de médicos en el Perú y miles en el mundo han entregado su
vida por la mística de su vocación, no se han separado de sus pacientes, han
permanecido en sus hospitales y lo han sacrificado todo.

Nuestro homenaje para ellos.

Lima, 14 de Junio del 2020

19
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23
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VIII. ANEXOS
ANEXO 1

ESCALA DE GRAVEDAD CURB-65

El CURB-65 es un índice del grado de severidad para las Neumonías adquiridas en

la Comunidad, y va asociado a la necesidad de tratamiento. Se recomienda
tratamiento ambulatorio para el bajo riesgo, ingreso o seguimiento cercano para el
riesgo moderado, considerar el ingreso en UCI para el riesgo considerado severo, e
ingreso inmediato en UCI para el riesgo alto.

24
 (Tomado de : Lim, W. Thorax 2003; 58(5): 377-382)

ANEXO 2

CRITERIOS PARA LA ADMISION DE UN PACIENTE EN LA UCI

Según las guías de la Infectious Diseases Society of America/American Thoracic

Society para ingresar a la UCI se necesita 1 criterio mayor o 3 menores:

Criterios menores:

 Frecuencia respiratoria > 30/minuto

 Índice PaO2/FiO2 ≤ 250
 Infiltrados multilobares
 Confusión/desorientación
 Uremia (valor BUN ≥ 20mg/dL)

25
  Leucopenia (recuento leucocitario < 4.000 cel/mm 3)
 Trombocitopenia (recuento de plaquetas <100.000 cel/mm3)
 Hipotermia (temperatura central < 36°C)
 Hipotensión con necesidad de administración agresiva de fluidos
Criterios mayores:

 Necesidad de ventilación mecánica

 Shock con necesidad de vasopresores

(Tomado de: Guía multidisciplinaria para la valoración pronóstica, diagnóstico y

tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Medicina Clínica. Vol.140. N° 5.
P.223.11-223.e19. Marzo 2013)

ANEXO 3

26
27
ANEXO 4

IMPORTANCIA DEL MONITOREO DEL INTERVALO QT

El intervalo QT es el periodo de tiempo comprendido entre el comienzo de la

activación del miocardio ventricular y el final de su repolarización, representados en
el ECG por el inicio del QRS y el final de la onda T. El intervalo QT debe corregirse,
además a la frecuencia cardiaca, y existen varias fórmulas para hacerlo, sin
embargo, la más empleada es la de Bazett. Algunas calculadoras permiten la
corrección automatizada del QT si se incluye la frecuencia cardiaca promedio:
https://reference.medscape.com/calculator/qt-interval-correction-ekg

28
29