GUÍA DE ESTUDIO DE HEMATOLOGÍA

DÍA1

Los temas de anemias son en conjunto, y la mayoría de ellos también individualmente, los más
preguntados de Hematología.

Introducción. Fisiología del eritrocito. Concepto y evaluación de la anemia:

Las generalidades de las anemias son importantes para comprender el resto de temas dedicados
a ellas, aunque no sea muy preguntado individualmente. Por ello, es aconsejable empezar a
estudiarlo haciéndose un esquema dividiendo las anemias según el volumen corpuscular medio
(VCM), la concentración de hemoglobina y el nivel de reticulocitos en sangre. El estudio de la
extensión de sangre periférica te dará datos clave para el diagnóstico de algunos tipos de anemia
o sus causas.

: Anemia ferropénica:

Lo más importante de este tema es entender bien el diagnóstico diferencial entre la anemia
ferropénica y:

- La anemia de las enfermedades crónicas verás que la transferrina es la clave!!.

- Las talasemias y la anemia sideroblástica (menos confundibles): .

Utiliza el algoritmo diagnóstico de las anemias microcíticas para ver qué datos permiten
diagnosticar o descartar cada anemia y no dejes de estudiarte la fisiología del hierro, preguntada
recientemente, y el tratamiento de su déficit.
Anemias megaloblásticas:

Es el tema de anemias no hemolíticas más preguntado. Fíjate en:

o Lo que las define en el frotis: macroovalocitos e hipersegmentación de neutrófilos.

o En que cursan con eritropoyesis ineficaz = pancitopenia y reticulocitos bajo.

Y fundamentalmente, en los rasgos diferenciales (preguntado en repetidas ocasiones:

constrúyete una tabla comparándolas) entre la carencia de:

o vitamina B12: clínica neurológica (que puede aparecer CON o SIN alteraciones hematológicas.
Recuérdalo al estudiar neurología!!!) y aumento del ácido metilmalónico y la homocisteína.
Aprovecha para comprender el diagnóstico etiológico (que también verás o habrás visto en
digestivo) diferencial de la carencia de vitamina B12 (y los distintos pasos del test de Schilling,
que te permiten diagnosticar y descartar las diferentes causas de malabsorción de este vitamina).

o ácido fólico: sin clínica neurológica y aumento sólo de la homocisteína Recuerda también que
esta última es la causa más frecuente de anemia macrocítica.

Anemias hemolíticas:

Es el tema de anemias más preguntado individualmente, y el segundo más preguntado de toda la

asignatura después de los linfomas. Además es uno de los temas en los que debes intentar
comprender bien los conceptos clave, que te intento resumir a continuación para facilitarte su
estudio:
Lo primero que debes tener claro es qué define a una anemia hemolítica:

↑ LDH + ↑ reticulocitos + ↑ bilirrubina indirecta + esplenomegalia

Sólo con estos datos puedes aventurarte a diagnosticar una anemia hemolítica en un caso clínico.

El siguiente paso es identificar los aspectos fundamentales que las diferencian según el lugar de
destrucción de los hematíes en:

o Intravascular:

- Hemoglobina liberada al plasma se une a la haptoglobina, que disminuye, y el exceso de

hemoglobina libre en plasma es eliminada por la orina ( hemoglobinuria y hemosiderinuria = +
tardía y + prolongada que la hemoglobinuria) o se degrada en plasma, uniéndose el grupo hemo a
la albúmina  Methemalbuminemia.

- Dentro de las inmunohemolíticas: IgM (activación del complemento) = crioaglutininas (clínica

≈ Raynaud con el frío), tratamiento con insmunosupresores (los corticoides no son suficientes).

o Extravascular:

- Destrucción por macrófagos esplénicos  esferocitos y ↑bilirrubina indirecta ( ictericia,

litiasis biliar…).

- Dentro de las inmunohemolíticas: IgG (activación de macrófagos esplénicos) = anticuerpos

calientes, tratamiento con corticoides!!.
No olvides que esta división es teórica y que en la clínica se pueden dar ambos tipos de hemólisis
al mismo tiempo, aunque con un mayor componente intra o extravascular (hazte una lista con las
que pertenecen a un tipo u otro). Recuerda que por eso puedes encontrar bilirrubina elevada,
haptoglobina disminuida y esferocitos en todos los tipos, aunque es posible afirmar que es de
tipo intravascular si, y sólo si, encontramos hemoglobinuria, hemosiderinuria o
methemalbuminemia (que sólo se darán si la hemólisis es grave!).

Otra forma de clasificar las anemias hemolíticas, que es como vienen distribuidas en el manual,
es según sean:

- Adquiridas): son la mayoría de causa extracorpuscular, salvo la HPN Recuerda que son las más
frecuentes y estúdiate las causas más importantes.

o En las de causa inmunológica hazte un cuadro con epidemiología, causas, tipo de antígeno e
inmunoglobulina, clínica y tratamiento, comparando las causadas por anticuerpos fríos y
calientes.

o En las de causa farmacológica compara prototipo, mecanismo y tratamiento de las producidas

por haptenos, inmunocomplejos y autoanticuerpos.

o Estudia a parte la Hemoglobinuria paroxística nocturna, muy preguntada, prestando atención a

los detalles típicos de la enfermedad y especialmente a clínica (trombosis venosas de repetición)
y tratamiento (recuerda que NO debe darse heparina).

- Congénitas : El trastorno puede localizarse a tres niveles:

a) Membrana: Conviene prestar atención a la Microesferocitosis hereditaria

b) Enzimas: Estudia sobre todo las causas de crisis hemolíticas en el déficit de glucosa 6 fosfato
deshidrogenada (G6PDH).
c) Hemoglobina:

• Talasemias: Fíjate en las diferencias entre las alfa y beta en cuanto a su etiología y en cuanto a
su frecuencia. Construye un cuadro comparando la major y la minor (rasgo talasémico) dentro de
las beta y recuerda los datos que pueden ayudarte a reconocerlas en un caso clínico o en un
frotis.

• Drepanocitosis: Presta especial atención a la clínica (asintomática lo más frecuente) y sus tipos
de crisis. No olvides que es intravascular y el origen molecular de la patología. Fíjate en el
tratamiento, sobre todo en que la esplenectomía en esta patología no está indicada, ya que se
ocupa ella de que el bazo no funcione suficiente (microinfartos esplénicos). Produce infartos
oclusivos de repetición como en otros órganos.

DÍA 2

Empiezas el día con temas menos importantes para el ENARM pero relacionados con los del día
de ayer (más anemias, que recuerda que son los temas más preguntados si los agrupamos).

Anemia de enfermedad crónica:

Ya tienes este tema bastante estudiado. La transferrina!!!!! está disminuida por eso aun teniendo
hierro en depósitos (la ferritina está alta… pero también lo está en otras circunstancias: recuerda
que es un reactante de fase aguda!! . Así que por sí sola no te permite el diagnóstico), el
organismo no es capaz de utilizarlo (en la ferropenia, la transferrina se eleva para intentar
movilizar un hierro que el organismo no tiene y como sigue sin haber hierro a pesar de eso.. se
eleva más y más).

Anemia mieloptísica:
La presencia de dacriocitos y reacción leucoeritroblástica son datos muy sugestivos de
mieloptisis (si además hay esplenomegalia piensa en Mielofibrosis!). Recuerda la primera causa
son las micrometástasis de carcinoma y que las leucemias son una causa de ocupación de la
médula ósea por tejido hematopoyético patológico.

Síndromes mielodisplásicos (SMD):

Es un tema secundario de cara al ENARM. Aprende a reconocer el caso clínico típico en los
desgloses: recuerda que un paciente de edad avanzada con anemia macrocítica en una pregunta
tipo caso clínico del ENARM debe hacerte pensar ya en ellos como posible diagnóstico.

Si a lo anterior le sumamos el que la anemia sea arregenerativa (sin elevación de reticulocitos)

refractaria a tratamiento e hiposegmentación de los neutrófilos (al contrario que las anemias
megaloblásticas, que tienen hipersegmentación de neutrófilos!), y además existe pancitopenia
(que aparece en estadíos avanzados), el caso clínico pasa de ser sospechoso a muy sugestivo de
SMD (idiopáticos en un 90%). No olvides que no se tratan con trasplante de médula ósea, sino
con trasfusiones periódicas. Échale un vistazo a la clasificación.

: Linfoma de Hodgkin (LH):

Dentro de este tema debes dominar:

- la clasificación de Ann Arbor recuerda: el prurito no es síntoma B).

- la Clasificación histológica). Puede que lo más rentable del tema sea precisamente la anatomía
patológica. Hacerte un esquema comparativo entre los distintos tipos histológicos puede serte
muy útil (puedes añadir a la figura 18 alguna característica típica no histológica de cada tipo:
edad de presentación, el más frecuente, el de mejor o peor pronóstico…).
No olvides los marcadores de la célula de Reed Sternberg (que también puede aparecer en LNH
y en procesos inflamatorios benignos de los ganglios linfáticos) ni la nueva variante nodular, que
carece de ellos (y es por tanto CD15-CD30 negativo).

Son características la ausencia de pico monoclonal y de linfocitosis (de hecho, es frecuente la

linfopenia), aunque puede cursar con leucocitosis.

Recuerda que la laparotomía exploradora ya nunca está indicada (algunas de las preguntas de
años pasados serían hoy día anuladas) y que el tratamiento es siempre curativo de inicio (de
elección Radioterapia local + Quimioterapia).

Estudia las posibles complicaciones del tratamiento y los factores pronósticos

: Linfomas no hodgkianos (LNH):

No te estudies las clasificaciones porque no podrás retenerlas hasta el ENARM y no son nada
rentables. En este aspecto prácticamente lo único que debe interesarte es si se consideran
indolentes (o de baja agresividad) o agresivos (o de alta agresividad) estudia las diferencias
entre ambos en los apartados Clínica y Tratamiento. Haz una tabla comparando el LH con los
LNH, recuerda también que los LNH pueden afectar a áreas ganglionares no contiguas, mientras
que los LH van afectando más ordenadamente a áreas contiguas) y otra comparando los LNH
indolentes y los agresivos.

Para situar las cosas un poco en tu cabeza presta mucha atención en clase y fíjate en detalles
concretos. Quédate sólo con ellos e intenta olvidarte de que el resto de información existe. A
grandes rasgos:

o Se consideran indolentes el folicular = centrocítico-centroblástico – t (14;18), oncogén bcl-2 –

y todos los de célula pequeña, salvo:

o el del manto = centrocítico = célula pequeña de núcleo hendido – t (11;14), oncogén bcl-1 –,
que es el “peor de los mejores” (el más agresivo de los indolentes) y por eso a la hora de tratar se
trata como agresivo, pero el “mejor de los peores” ya que a la hora de responder al tratamiento
se comporta como los indolentes: respondiendo peor que los agresivos! (lo que en realidad le
dejaría en el “peor de los peores”, pero es para que entiendas por qué en unas clasificaciones
aparece como de baja agresividad y en otras de alta).

o el linfoblástico (que es de célula pequeña pero “vaya célula pequeña, la más inmadura!. La
que peor acata las normas y se multiplica más a su libre albedrío! “Pequeñita pero matona”!!).

o Mientras que se consideran agresivos:

o los difusos.

o los T (salvo la Micosis fungoide).

o los -blásticos (por eso el linfoblástico, a pesar de ser de célula pequeña es agresivo!).

o los de célula grande: centroblásticos e inmunoblásticos (salvo el folicular).

Apréndete datos epidemiológicos como que los B son los más frecuentes (y entre ellos el difuso
de células gigantes), algunos factores etiológicos importantes (los asociados a VIH), los factores
de mal pronóstico y los LNH con célula de Reed Sternberg o con núcleo hendido.

El linfoma de Burkitt – t (8;14, oncogén c-myc – ).

Y otra cosa a retener de cara al estudio de las leucemias: los linfomas NO se transforman en
leucemias!!!. Pueden dar leucemización o expresión sanguínea periférica (sólo los LNH, nunca
el Hodgkin, y dentro de ellos con más frecuencia los indolentes al ser células más maduras
recirculan con mayor facilidad) y pueden transformarse de indolente a agresivos (principal causa
de muerte en indolentes: transformación en agresivos!), pero no en leucemias!!!!!.
Mieloma múltiple:

Es un tema importante, preguntado en cada ENARM de los últimos años. En general, debes
intentar estudiarlo a fondo, pero fíjate en qué cosas suelen preguntarse con más frecuencia
porque las preguntas se repiten mucho

Sólo sabiendo el caso clínico típico puedes contestar muchas preguntas:

65 años + dolores óseos de instauración gradual + ↑ VSG

Recuerda que característicamente el Mieloma múltiple no tiene adenopatías.

Léete bien la clínica y las pruebas complementarias y échale un ojo a los criterios diagnósticos),
pero estúdiate a fondo sólo los criterios de Durie Salmon (son los más rentables:) y fíjate en los
factores pronósticos

Síndromes mieloproliferativos crónicos (SMP):

Debes encontrar las características comunes y distintivas entre los cuatro SMP: qué los define
como tales (idiopáticos, edad media, hipermetabolismo, ↑ células sanguíneas maduras +
esplenomegalia…) y qué es específico de cada uno, céntrate principalmente en Policitemia Vera
y en la LMC):

- el aumento de la masa eritrocitaria sin aumento de la eritropoyetina en la Policitemia Vera (PV)

- el aspirado seco en la Mielofibrosis primaria

- el cromosoma Philadelphia en la Leucemia mieloide crónica (LMC)

Recuerda que el diagnóstico de la Trombocitosis esencial) es por exclusión y que todas menos la
PV se tratan fundamentalmente con trasplante de médula ósea (no olvides que el IMATINIB es
la primera opción terapéutica en mayores de 40 años con LMC). Estúdiate los factores
pronósticos de la LMC
o No olvides que las adenopatías son propias de los síndromes linfoproliferativos y, por tanto,
son raras en los SMP.

Tema 11: Leucemia linfática crónica (LLC):

Es un tema muy rentable, ya que preguntan sobre conceptos básicos y se repiten bastante las
preguntas .

o Recuerda: una linfocitosis madura B asintomática con edad avanzada es una LLC hasta que se
demuestre lo contrario (es la única neoplasia hematológica maligna que suele ser un hallazgo de
laboratorio!!).

o Datos muy sugestivos: hipogammaglobulinemia, clínica autoinmune (no relacionada con la

masa tumoral  Síndrome de Evans = anemia y trombopenia autoinmunes) y manchas de
Grumprecht.

o Estúdiate el estadiaje de Rai y fíjate en la característica distribución de las adenopatías (no en

mediastino).

o No olvides la asociación con la trisomía 12 (aunque es inconstante), que la transformación más

frecuente es a leucemia prolinfocítica (parecida a la Tricoleucemia, y otro síndrome asociado a
recordar: Síndrome de Richter: transformación en linfoma inmunoblástico.

o Tratamiento SÓLO si es sintomática!!!!. Con Fludarabina (que puede dar remisiones

completas) o Clorambucil (menos agresivo, optimo para pacientes de edad avanzada).

Sobre la Tricoleucemia (basta con recordar la tríada típica: esplenomegalia masiva (sin
adenopatías) + pancitopenia + aspirado seco de MO (por mielofibrosis), que se asocia a
Panarteritis nodosa (PAN) y a Legionella, y que el tratamiento de elección es la Cladribina.
Leucemias agudas (LA):

Es un tema importante y complicado si te pierdes en memorizar todos los detalles,

Es importante distinguir una LA del resto de enfermedades de la serie blanca. Para ello, recuerda
que es necesaria la existencia de más de un 20% de blastos en sangre periférica (formas
INMADURAS, aunque hay formas “aleucémicas” en las que no se pillan los blastos en sangre
aunque sí estén en médula ósea) junto a pancitopenia (más o menos grave según lo avanzada que
esté la enfermedad), y un 20% ó más de blastos en médula ósea (es el único criterio obligatorio).
De clasificaciones, marcadores y citogenética, estúdiate sólo aquello que sea rentable, bien
porque haya caído o bien porque sea de especial importancia

a) Leucemias mieloides (LAM): Más frecuentes en el adulto. Conviene conocer especialmente la

M2 (por ser la más frecuente) y la M3 (por ser la más preguntada). Recuerda que ambas son las
únicas que presentan cuerpos de Auer y que la M3 – t (15; 17) – se trata con ácido todo-
transretinoico (ATRA).

b) Leucemias linfoides (LAL): Estúdiate las tres (es bastante rentable). Recuerda que la L1 es la
más frecuente de todas las leucemias agudas, se da especialmente en los niños, es de blastos
pequeños (de estirpe preB) y presenta cromosoma Philadelphia y CALLA positiva.

No te obsesiones con las traslocaciones, apréndete las que consideres más importantes. Respecto
a la clínica fíjate sólo en aquellas cosas que sean más específicas (la CID en la M3; la afectación
de piel y encías en M4 y M5; y de testículo y SNC en las LAL T).

Estudia los factores pronósticos con atención y ten claro el protocolo del tratamiento Fijándote
en las diferencias entre las LAM y las LAL.

Hemostasia. Generalidades:

Es un tema poco rentable, pero una buena introducción a los siguientes temas. Céntrate en las
pruebas de evaluación de la función hemostática y en el modo de acción de los antiagregantes
Alteraciones plaquetarias:

Es un tema secundario dentro de la Hematología. Lo más importante:

- Trombocitopenia Diferencia las de causa central y periférica y construye una tabla comparando
la Púrpura trombrocitopénica idiopática (PTI) con la Púrpura trombótica trombocitopénica
(PTT). No las confundas y ten claro qué las diferencia. Observa que la PTI no tiene
esplenomegalia y que la PTT se trata sobre todo, con plasmaféresis.

- Trombocitopatías ) = Tiempo de hemorragia alargado + número de plaquetas normal. Céntrate

en la enfermedad de von Willebrand (EVW: primera causa de diátesis hemorrágica hereditaria).
Fíjate en que la disminución de la adhesión con ristocetina es corregible con plasma (no como en
la enfermedad de Bernard Soulier), en los tres tipos que existen, en la clínica típica, y en el
tratamiento (con DDAVP en el tipo I).

Terapia anticoagulante:

Este es otro tema secundario de cara al ENARM. Ten claras las diferencias entre heparina , fíjate
también en las diferencias entre Heparina no fraccionada (HNF) y las heparinas de bajo peso
molecular (HBPM)) y dicumarínicos (tanto en cuanto a su uso en las distintas situaciones, como
en cuanto a su forma de control, rapidez de acción y su antídoto.

Tarde:

Transplante de médula ósea:

Empezó a ser preguntado hace unos años. Fíjate en las enfermedades que lo precisan más
frecuentemente y recuerda que las leucemias responden mejor cuando es alogénico (por el efecto
antileucémico del injerto).
Complicaciones no olvides la complicación más frecuente de la aplasia (rechazo) y de la
leucemia (recurrencia). De la enfermedad injerto contra huésped recuerda que la aguda es la más
frecuente y aprende a identificarla en un caso clínico.

Lo más preguntado son los factores de crecimiento y las fuentes de progenitores

hematopoyéticos

Alteraciones de la coagulación:

Céntrate en los trastornos más frecuentes como las hemofilias (: fíjate bien en la etiología y la
herencia) o el factor V de Leyden ). Léete bien: Coagulación intravascular diseminada: CID
(características, etiología y tratamiento).

Hazte una lista con lo que produce trombofilia y lo que produce hemorragias para no
confundirlo al razonarlo. Es importante manejar con soltura los test de coagulación (como el
tiempo de cefalina o de protrombina) y entender su significado

Transfusión sanguínea:

Tema muy poco preguntado: lo importante es saber que importa más la cínica del paciente que
la cifra de hemoglobina a la hora de decidir si se lleva a cabo una transfusión, y algo que
preguntaron hace muy poco: la reacción hemolítica aguda postransfusional es debida a
incompatibilidad ABO!!! (recuerda que tenemos anticuerpos naturales desde el nacimiento
contra los antígenos del sistema ABO distintos a los nuestros propios).