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507-519 Traumatismos
507-519 Traumatismos
Resumen Abstract
Los traumatismos oculares son motivo de visita al Eye trauma is good a reason for frequently visiting
pediatra de Atención Primaria con cierta frecuencia. the primary care paediatrician. Males older than 11
Los varones mayores de 11 años son los más years old are the most vulnerable ones. Babies usually
vulnerables. Los niños pequeños los sufren en el experience it at home while children older than 8
propio domicilio y los mayores de 8 años en las usually suffer it playing sports. This report describes
actividades deportivas. Describimos en esta revisión the clinical history, the examination and other data
la historia clínica, exploración y detalles de interés of interest for paediatricians about traumatic eyelid,
para el pediatra de la afectación traumática del conjunctiva, cornea, iris, lens, vitreous, choroid and
párpado, conjuntiva, córnea, iris, cristalino, vítreo, retina, orbital fracture and traumatic injury of the optic
coroides y retina, fractura de la órbita y lesión por nerve, as well as the ocular drilling and penetration as
traumatismo del nervio óptico, así como la perforación y a serious ocular secondary effect to trauma. The ocular
penetración ocular como una grave secuela secundaria manifestations of an abused child or the sports eye
al traumatismo. Las manifestaciones oculares del niño trauma are also described in this article.
maltratado y los traumatismos oculares deportivos son
motivo también de atención en el artículo.
Los traumatismos oculares deben ser de pérdida de visión monocular precoz. de pérdida de visión en los países menos
considerados como una enfermedad. Después de ambas patologías, están los desarrollados y en los estratos sociales
J.T. Banta(1) traumas oculares como causa más im- menos favorecidos.
portante de morbilidad ocular infantil. Son los responsables de ceguera uni-
Introducción Los traumatismos oculares se dis- lateral, baja visión bilateral y ceguera
La primera causa de visita oftalmoló-
tribuyen según las edades, con una bilateral. El traumatismo ocular es, ade-
gica pediátrica de urgencia son las con-
primera incidencia en los últimos años más, una enfermedad recurrente, tras un
juntivitis y, la segunda, los traumatismos de la adolescencia y una segunda en primer traumatismo existen 3 veces más
oculares. los pacientes mayores de 70 años de probabilidades de sufrir un 2º trauma
edad(1,2). ocular.
y el bajo nivel educativo o socioeconó- Historia clínica y exploración Las pupilas nos dan información del
mico aumenta el riesgo de lesión ocu- general sistema visual y de una posible patología
lar. El pediatra, muchas veces, será el Realizar una buena historia clínica intracraneal. Si el paciente está incons-
primero en atenderlos. es muy importante(5). Al tratarse de un ciente es la única fuente de información.
En los primeros años de vida, la in- niño, la mayor parte de la información Explorar los reflejos fotomotores directo
cidencia de traumatismos oculares es la obtendremos de los cuidadores (fre- y consensuado es muy importante, así
prácticamente igual en ambos sexos, cuentemente los padres) y no es tarea como la forma de la pupila en el ojo
pero esta tendencia cambia con una ma- fácil. Las circunstancias del traumatismo traumatizado. Por ejemplo, la presencia
yor frecuencia en varones en la pobla- deben ser recordadas cuidadosamente de un defecto pupilar aferente relativo
ción adulta. La mayoría de las lesiones ya que pueden tener implicaciones (pupila que se dilata, paradójicamente,
se producen en el hogar o colegio(2). médico-legales importantes. al ser iluminada, tras haber iluminado
Los traumatismos en los niños pe- Debe interrogarse el cuándo, cómo previamente el ojo contraletal) nos in-
queños se producen en casa, con los y con qué se ha producido la lesión(6). dica una posible lesión en la vía afe-
juguetes o en la cocina (con aceite, agua Hay que preguntar al paciente, si rente visual, ya sea a nivel del nervio
hirviendo, productos de limpieza, uten- ello es posible, por la edad, cambios óptico (alteración más frecuente), o a
silios de cocina). En niños mayores de 8 visuales graduales o repentinos desde nivel retiniano (lesión que debe ser muy
años, con los deportes, una de las cau- que sufrió el trauma o síntomas como extensa para provocar dicha alteración
sas más importantes (pelota, tirachinas, dolor, diplopía y fotofobia. pupilar).
palos, petardos, piedras, proyectiles, Anotar el momento y lugar del ac- Valorar la motilidad extraocular que
dardos y balines de aire comprimido cidente, el mecanismo de la lesión, si es importante en la sospecha de lesión
–los balines causan lesiones especial- ha sido accidental o intencional, la pre- de la órbita o de un nervio craneal.
mente devastadoras–). Los varones de sencia de testigos, el objeto que causa La presión intraocular es otro dato
11 a 15 años son los más vulnerables(3). el accidente, la sospecha y el tipo de importante. Siempre antes de valorarla
No podemos olvidar deportes como el cuerpo extraño, si ha habido lesiones debemos asegurarnos de que no existe
hockey, deportes con raqueta, béisbol, químicas por álcalis, si ha habido le- un traumatismo ocular abierto, ante lo
baloncesto, esgrima, squash, boxeo, ar- sión por animal, tipo de animal y si cual está totalmente contraindicado to-
tes marciales de contacto, lucha libre y, ha sido espontáneo o provocado. Tam- marla. La toma se realiza mediante una
actualmente, el paint-ball (juego con bién, es muy importante conocer de la ligera presión con ambos dedos índices
balas de pintura –juego de guerra–). anamnesis si hay enfermedades oculares sobre el párpado superior, ejerciendo
Las lesiones por balas de pintura son preexistentes y nivel de visión ocular presión de manera alterna y después
actualmente el traumatismo ocular más del paciente antes del accidente (si es comparando con el ojo contralateral.
frecuente y más grave relacionado con posible). Suele ser complicado detectar ligeras
la práctica del deporte. El diámetro del La exploración no es sencilla. Debe variaciones, por lo que únicamente
paint-ball es inferior a 2 cm y alcanza ser realizada por personal cualificado. La nos servirá para descartar grandes hi-
velocidades de 90 a 150 metros por ansiedad y el dolor del paciente dificul- pertonías. Ante un aumento de presión
segundo. En los últimos años la pro- tan la cooperación. Si es difícil explorar importante debemos remitir inmediata-
tección ocular en algunos de estos al niño, deberá efectuarse bajo sedación mente al oftalmólogo para su diagnós-
deportes ha reducido el porcentaje de o anestesia general. tico y tratamiento.
lesiones(4). Un dato muy importante y por el La sospecha de abuso del niño de-
Se han descrito también lesiones que siempre debemos comenzar la ex- bería ser considerada si la historia es
oculares por sistemas de airbag (que- ploración es la Agudeza Visual (AV). Hay inconsistente con la lesión ocular del
maduras, laceraciones, abrasión corneal, que explorar cada ojo por separado. Si el paciente: historia del cuidador contra-
hipema, desprendimiento de retina e, niño es mayor de 3 años se debe realizar dictoria o múltiples visitas al servicio
incluso, estallido ocular), aunque el mediante la escala E de Snellen. Valorarla de urgencias. La exploración oftalmo-
efecto protector frente a un accidente en menores de 3 años resulta difícil: hay lógica puede ayudar en el diagnóstico
mortal tiene mayor peso que el pequeño que enseñarle un juguete con colores del síndrome del bebé zarandeado (he-
riesgo asociado. vivos, prestando atención a la capacidad morragias intracraneales e intraoculares
La mayoría de lesiones oculares son del niño de fijar la vista en ese objeto. –intra, pre o subretinianas- sin signos
evitables con los sistemas de protección Puede ser que en ese momento se in- de traumatismo externo).
actuales disponibles. Los pacientes con tente quitar el parche de su ojo sano, lo La exploración externa del paciente:
ambliopía deben ser identificados y de- cual nos hará sospechar una menor AV observar la cabeza, cara, región perior-
ben tener especial cuidado si practican en el ojo afectado. bitaria y párpados. Anotar equimosis,
algún deporte de riesgo, pues la lesión Si la edad lo permite, valorar la edema, ptosis, laceraciones y cuerpos
en el ojo útil mermaría su calidad de visión cromática (el color rojo pue- extraños, enoftalmos y exoftalmos. La
vida. En la página web de la Academia de parecer gris si hay disfunción del región periorbitaria debe palparse para
Americana de Oftalmología se habla de nervio óptico). Es importante para el descartar crepitación o deformidades
prevención de lesiones oculares: www. diagnóstico, pronóstico y evaluación en huesos orbitarios. La hipoestesia
AAO.org (Preventing Eye Injuries). médico-legal. infraorbitaria, crepitación, enoftalmos
Contusión, edema, hemorragia y frontal y el ala menor del esfenoides. La limitación de la motilidad ocular
desprendimiento de retina La pared lateral externa la forman el ala extrínseca, enoftalmos y diplopía en la
Puede producirse tras lesiones de mayor del esfenoides y las apófisis orbi- mirada de frente y en la mirada inferior
golpe o contragolpe (compresión y ex- tarias del cigomático y del hueso frontal. (para la lectura y para caminar) es in-
pansión del globo ocular). En una con- Los accidentes con vehículos a mo- dicativa de un tratamiento quirúrgico
tusión retiniana aparecen áreas geográfi- tor, los puñetazos en los ojos y las lesio- precoz. La no existencia de estos signos
cas de retina blanqueada. Si la contusión nes deportivas con impacto secundario dará lugar a la abstención de la cirugía.
afecta a la mácula (también llamado ede- de pelotas son las causas más frecuentes La presencia de exoftalmos sugiere
ma de Berlin), se puede producir pérdida de traumatismos en la órbita. que el volumen orbitario está incre-
de visión aguda. Si se afecta la periferia Hay lesiones contusas y penetrantes. mentado por edema, hemorragia, aire
de la retina, el paciente visualmente está Los puños, pelotas de tenis, golf, squash, o fragmentos óseos.
asintomático. Si se afecta la fóvea, la pér- bates de béisbol, botellas o superficies La secreción nasal de líquido trans-
dida de visión puede ser permanente. romas, como el salpicadero del coche parente puede indicar rinorrea de LCR
o las puertas, pueden provocar lesiones que nos alertará acerca de la fractura de
Rotura coroidea contusas. la fosa craneal anterior.
Complicación muy grave. Si aparece Las paredes orbitarias pueden frac- La diplopía secundaria al trauma-
nos indica que el traumatismo ocular turarse y el globo ocular puede per- tismo es debida a restricción muscular
ha sido importante. Hay afectación de forarse incluso sin que el objeto haya extraocular. Puede ser una limitación
la mácula en más de la mitad de las ro- penetrado directamente en los tejidos(9). leve por el edema orbitario o puede ser
turas coroideas. La afectación macular Los objetos penetrantes suelen ser debida a atrapamiento muscular (el más
(edema, hemorragia o desprendimiento de tamaño inferior al de la órbita (cu- propenso es el músculo recto inferior
seroso) comporta la pérdida de visión chillos, lapiceros, ramitas, balas, clavos y que discurre a lo largo del suelo de la
inmediata. La mayoría de veces no se la punta del paraguas). La velocidad del órbita) en el interior de la fractura con
recupera la agudeza visual tras la reab- objeto es más importante que el tamaño. lo cual precisará intervención para li-
sorción de las hemorragias y el edema Los objetos proyectados a gran veloci- berar el músculo y reconstruir el suelo
secundario a la rotura. La afectación ma- dad transmiten más energía cinética y, de la órbita.
cular va emparejada con una pérdida de por tanto, ocasionan mayor daño tisular. Debido a la fractura puede produ-
agudeza visual permanente. El techo y la pared lateral externa cirse herniación del tejido orbitario al
son más gruesas y menos propensas a seno maxilar o etmoidal.
Hemorragia subcoroidea las fracturas. Hay que examinar la vía lagrimal,
(desprendimiento coroideo) Las fracturas más frecuentes se loca- que estará afectada en un 20% de las
Suele ser una lesión rara, pero grave. lizan en el suelo de la órbita y la pared fracturas de la pared medial.
Aparece tras traumatismos contusos me- medial o interna, debido a que son las La TAC orbitaria con cortes axiales y
diante el mecanismo de compresión y más débiles. La pared externa y la pared coronales y la radiología con proyección
expansión del globo ocular. La sangre se superior son más resistentes y se frac- de Waters que muestra el suelo de la
acumula en el interior del espacio virtual turan en traumas muy intensos, pero órbita y el seno maxilar son las técnicas
entre la coroides y la esclerótica. Puede en los niños menores de 7 años estas de imagen de elección para valorar a los
estar asociada a un estallido ocular ocul- fracturas del techo de la órbita se pro- pacientes con traumatismo orbitario. La
to. Puede resolverse espontáneamente o ducen por falta de neumatización de los imagen en gota suspendida en el seno
aparecer complicaciones tardías, como senos frontales y por la desproporción maxilar superior es característica de las
el desprendimiento de retina. cráneo-facial. fracturas del suelo de la órbita.
El signo más evidente de la fractura No hay que olvidar explorar el glo-
Fractura de la órbita del suelo de la órbita es la diplopía o la bo ocular detalladamente, ya que se
El signo más evidente de la fractura
imposibilidad de la mirada hacia arriba. encuentran perforaciones y lesiones
del suelo de la órbita es la limitación de la
Lesiones orbitarias graves pueden te- oculares asociadas a estos traumatismos.
mirada vertical. ner un aspecto externo trivial. Hay que En el recién nacido, tras un parto
investigar la disminución de la agudeza con fórceps, hay que valorar el trauma-
El suelo de la órbita está formado visual y la diplopía. Puede detectarse: tismo ocular obstétrico. Puede existir
por los huesos maxilar superior, cigo- equimosis, epistaxis ipsilateral, enfise- contusión ocular, por lo tanto hay que
mático y palatino. Tiene un grosor de ma orbitario sugestivo de lesión de la explorar el globo ocular. En ocasiones,
0,5 a 1 mm. La pared medial está for- pared medial (debido al paso de aire hay hematomas palpebrales, hemorra-
mada por el hueso maxilar superior, el desde el seno etmoidal a través de una gias subconjuntivales, edema corneal,
lagrimal y el etmoides. La pared medial fisura en la lámina papirácea) o inferior, lagoftalmos, blefaroptosis y hemorragia
del hueso etmoides es muy delgada (0,2 hipoestesia de la mejilla y del labio retiniana. La hemorragia macular ocurre
a 0,4 mm) y se denomina lámina pa- superior si hay afectación del nervio en el 4% de recién nacidos (raramente,
pirácea. La mayor parte de las fracturas infraorbitario y escalón en el reborde dará lugar a ambliopía). En las primeras
de la pared medial se producen en él. orbitario en la fractura del suelo de la 4 a 6 semanas las hemorragias se habrán
El techo está constituido por el hueso órbita cuando hay fractura directa(10). reabsorbido sin secuelas.
de hendidura o si el trauma es abierto tratado. Estas se pueden encontrar hasta tiro con arco y deportes con contacto
con anestesia para diagnosticar y tratar en un 35-45% de los casos(11-13). físico, como son el fútbol y el balon-
la lesión de la pared del globo ocular La lesión por sacudida o niño zaran- cesto, así como el boxeo y la lucha. No
de grosor total. Esta exploración la debe deado (shaken baby syndrome) consti- se puede olvidar el paint-ball (juego de
realizar un oftalmólogo. Es muy impor- tuye una de las manifestaciones más im- guerra con balas de pintura).
tante que, ante una sospecha de estallido portantes de los malos tratos infantiles. Hay protectores oculares para todos
o laceración ocular, se remita al paciente Son pacientes menores de 3 años y, sobre los deportes. El material de elección para
a un especialista para realizar la sutura lo todo, de 12 meses. Se detectan lesiones las gafas protectoras es el policarbonato.
antes posible. Una demora de 24 horas intracraneales y oculares. Como lesión Es resistente al impacto con excelentes
puede suponer un empeoramiento im- intracraneal aparece hematoma subdural propiedades ópticas. Existen también
portante del pronóstico visual. y hemorragia subaracnoidea y las ma- combinaciones de cascos y caretas.
Los síntomas son dolor y disminu- nifestaciones oculares se caracterizan
ción de la agudeza visual, que representa por hemorragias retinianas (como ma- Otras entidades(7)
un signo de gravedad si es importante. nifestación más frecuente) en la región • Retinopatía de Purtscher: es una en-
Los signos clínicos que se presentan macular, pudiendo ser extensas y ocupar tidad caracterizada por hemorragias
ante un traumatismo ocular abierto son: todo el fondo de ojo y prerretinianas sin retinianas múltiples y disminución
hipotonía ocular, herniación de estruc- signos o con mínimos signos de trauma- secundaria de la visión debido a
turas del ojo por la herida corneal o tismos externos. La cabeza del lactante, traumatismo cefálico o aplastamien-
escleral (tejido intraocular prolapsado relativamente grande en relación al cuer- to torácico o toracoabdominal. Da
como cristalino, iris, cuerpo ciliar, re- po y la inestabilidad de la musculatura lugar a un cuadro exudativo y he-
tina, coroides y humor vítreo). del cuello, favorecen esta patología(8). morrágico en el fondo de ojo. Estos
Existe riesgo de endoftalmitis y tam- También, pueden detectarse: equi- signos desaparecen con rapidez.
bién de oftalmía simpática (respuesta mosis periorbitarias, cataratas, subluxa- • Embolia grasa: se puede manifestar
inmunológica del organismo al contacto ción del cristalino, hemorragias vítreas tras politraumatismos de pelvis y
con tejido coroideo expuesto en el mo- y coroideas. extremidades inferiores. Existe un
mento de la lesión). Suele aparecer en Ocurren hemorragias retinianas intervalo libre y aparece una dismi-
el ojo sano tras años del traumatismo, secundarias a traumatismos durante el nución de la visión.
no se puede prevenir y puede causar parto que son comunes en los recién • Retinopatía por Valsalva: se produ-
amaurosis por una panuveítis extensa. nacidos pero no persisten tras el primer cen hemorragias prerretinianas o
El riesgo de estas temibles complica- mes de vida. intrarretinianas superficiales por el
ciones aumenta de forma exponencial Las hemorragias retinianas detecta- esfuerzo del vómito, la tos o incluso
a medida que se demora el tratamien- das, superado el periodo posparto, son el levantamiento de pesas por ado-
to del traumatismo ocular abierto. La diagnósticas de maltrato. Raramente lescentes. Sin embargo, no ocurren
enucleación del ojo traumatizado evita se pueden observar por mecanismos hemorragias retinianas debido a los
la reacción simpática del ojo sano. Sin distintos al de la sacudida aunque no vómitos en los lactantes o niños pe-
embargo, no la impide si se ha iniciado. debemos olvidar los trastornos de coa- queños. El pronóstico es excelente
Ante la sospecha de traumatismo gulación. Las hemorragias intraoculares con recuperación completa.
ocular abierto no hay que manipular suelen ser bilaterales (20% unilaterales).
el globo ocular. Hay que cerrar el ojo Pueden debutar con: convulsiones, le- Bibliografía
de manera no compresiva y derivar al targia, vómitos, fallo de medro y coma. Los asteriscos reflejan el interés del artículo a
paciente al oftalmólogo, que realizará El 35% de estos pacientes sufren pos- juicio del autor.
bajo anestesia general la sutura. teriormente ceguera o deterioro visual. 1.*** Banta James T. Traumatismos oculares.
Elsevier España; 2008.
El pronóstico visual es sumamente La sospecha de maltrato infantil
reservado en los traumatismos oculares obliga al pediatra u oftalmólogo a efec- 2.*** Bargueño C, Colunga M, González E,
Cienfuegos S, Díez-Lage A, Diab M. Trau-
abiertos. tuar la denuncia correspondiente. matismos oculares en edad pediátrica. An
La prevención es el mejor tratamiento Las hemorragias retinianas en el niño Esp Pediatr. 1998; 48: 625-30.
de todas las lesiones oculares. son sugestivas de maltrato. 3.** Olitsky SE, Hug D, Smith LP. Injuries to
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trics. 18th edition. Part XXVIII. Saunders
dolor y disminución de la agudeza visual,
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y signos clínicos como hipotonía ocular,
herniación de estructuras del ojo a través deportivos 4.** Protective eyewear for Young athletes.
Los traumatismos oculares depor- Ophtalmology. 2004; 111(3): 600-3.
de la herida, riesgo de endoftalmitis y de
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oftalmía simpática. su prevención. En: Clínicas Pediátricas
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Niño maltratado ducir son: artes marciales, deportes con 6.*** Martin N, Gil-Gibernau JJ. Traumatismes
No siempre podemos apreciar las raquetas o aquellos en los cuales inter- oculars: diagnostic i tractament. Pediatria
manifestaciones oculares del niño mal- vienen pelotas en movimiento rápido, Catalana. 2002; 62: 298-305.
7.*** Gil-Gibernau JJ. Traumatismos oculares 12.*** Placeres J, Mobayed J, Mengual E. Trau- a los traumatismos oculares en una sección de
y de los anexos. Capitulo XII. En: Gil Gi- matismos oculars en edad pediátrica. Vol la revista dedicada a formación continuada para
bernau JJ, ed. Tratado de Oftalmología 2. En: Actualizaciones en oftalmología pediatras generales.
Pediátrica. Barcelona: Scriba; 1997. p. pediátrica. Esteve; 2003. p. 115-26.
247-59. – Gil-Gibernau JJ. Traumatismos oculares
13. Casanovas Gordó JM. Traumatismos y de los anexos. Capitulo XII. En: Gil Gi-
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rican Academy of Ophtalmology. 2008. 247-59.
Capítulo 30. p. 441-9. Bibliografía recomendada Tratado de oftalmología, referente de la oftalmo-
9.*** Khaw PT, Shan P, Elkington AR. ABC of – Banta James T. Traumatismos oculares. logía pediátrica, con un capítulo dedicado a los
eyes. Injury to the eye. BMJ. 2004; 328: Elsevier España; 2008. traumatismo oculares en la infancia.
36-8. Tratado que describe de forma exquisita los trau-
matismos oculares. Acompañado de un material – Khaw PT, Shan P, Elkington AR. ABC of
10.** Kanski JJ. Oftalmología clínica. Trauma- eyes. Injury to the eye. BMJ. 2004; 328:
tismos. Capítulo 19. 5ª edición. Editorial iconográfico excelente.
36-8.
Elsevier; 2009. p. 675-96. – Martin N, Gil-Gibernau JJ. Traumatismes Este artículo, publicado en BMJ, tiene un gran
11.** Miller K, Apt L. The eyes. Eye trauma and oculars: diagnostic i tractament. Pediatria interés porque, además de aportar un resumen
emergencies. En: Rudolph’s pediatrics. Catalana. 2002; 62: 298-305. de los traumatismos oculares, se añaden unas
The McGraw-Hill; 2003. Chapter 26: p. Excelente artículo publicado en Pediatria Catala- imágenes, en dibujo, muy sugerentes de toda la
2412-6. na en el año 2002, en el cual se hace un repaso patología traumática ocular.
Caso clínico
Ojo rojo
Anamnesis y exploración
Párpados Conjuntiva
Sí No
Traumatismo ocular
No Sí
Sí No Romo Punzante
Sutura Álcalis/ácidos
Sutura
Zona interna
Conducto lagrimal
Reparación con microcirugía
URG oftalmológica
URG
oftalmológica