REPUBLICA DE COLOMBIA Código

Municipio de San Jacinto del Cauca Versión 1

NIT: 806014499-6
AREA CONSULTA EXTERNA Vigencia :2017

FECHA DD MM AAA EDAD:

NOMBRE DEL PACIENTE EPS:
HISTORIA CLINICA
LISTADO DE EXAMENES
NOMBRE DEL EXAMEN X NOMBRE DEL EXAMEN X NOMBRE DEL EXAMEN X
HEMOGRAMA COPROLOGICO DIRIGIDO
HEMOGLOBINA/HEMATOCRITO VSG SANGRE OCULTA HECES
HEMOCLASIFICACION GOT/AST ASTO
TP GPT/ALT RA TEST
TPT BILIRUBINA TOTAL TSH
RECUENTO DE PLAQUETAS BILIRUBINA DIRECTA T3
VSG FOSFATASA ALKALINA T4
ESP AMILASA HELICOBACTER PILORY
COOMB:DIREC/INDIREC ASP FROTIS PARA LEIHSMANIASIS
GOTA GRUESA HEPATITIS A/B AG S ANTIGENOS FEBRILES
GLUCOSA EN SANGRE VIH
CREATININA VDRL OTROS
BUN TOXOPLASMA: IGG/IGM
COLESTEROL TOTAL PARCIAL DE ORINA
HDL UROCULTIVO
LDL MICROALBUMINURIA
VLDL FROTIS Y GRAM VAGINAL
TRIGLICERIDOS GRAVINDEX SERICO
ACIDO URICO COPROLOGICO

OBSERVACIONES: FIRMA Y SELLO:

REPUBLICA DE COLOMBIA Código

Departamento de Bolivar
Municipio de San Jacinto del Cauca Versión 1

NIT: 806014499-6
AREA CONSULTA EXTERNA Vigencia :2017

FECHA DD MM AAA EDAD:

NOMBRE DEL PACIENTE EPS:

HISTORIA CLINICA
LISTADO DEl EXAMENES
NOMBRE DEL EXAMEN X NOMBRE DEL EXAMEN X NOMBRE DEL EXAMEN X
HEMOGRAMA PROTEINA C CREACTIVA COPROLOGICO DIRIGIDO
HEMOGLOBINA/HEMATOCRITO VSG SANGRE OCULTA HECES
HEMOCLASIFICACION GOT/AST ASTO
TP GPT/ALT RA TEST
TPT BILIRUBINA TOTAL TSH
RECUENTO DE PLAQUETAS BILIRUBINA DIRECTA T3
VSG FOSFATASA ALKALINA T4
ESP AMILASA HELICOBACTER PILORY
COOMB:DIREC/INDIREC ASP FROTIS PARA LEIHSMANIASIS
GOTA GRUESA HEPATITIS A/B AG S ANTIGENOS FEBRILES
GLUCOSA EN SANGRE VIH
CREATININA VDRL OTROS
BUN TOXOPLASMA: IGG/IGM
COLESTEROL TOTAL PARCIAL DE ORINA
HDL UROCULTIVO
LDL MICROALBUMINURIA
VLDL FROTIS Y GRAM VAGINAL
TRIGLICERIDOS GRAVINDEX SERICO
ACIDO URICO COPROLOGICO

OBSERVACIONES: FIRMA Y SELLO:

 REPUBLICA DE COLOMBIA
Código

Departamento de Bolivar
Versión 1
Municipio de San Jacinto del Cauca
NIT: 806014499-6
Vigencia :2021
AREA CONSULTA EXTERNA

EPS FECHA FORMULA MEDICA

DD: MM: AA:
1er Apellido 2do Apellido Nombres N° Identificacion

NOMBRE DEL PROFESIONAL: FECHA DE EXPIRACION:

REGIMEN:
Orden MEDICAMENTO(Concentración,Presentación) CANTIDAD DOSIS Y FRECUENCIA DE ADMINISTRACION

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL N° DEL REGISTRO E-MAIL/TELEFONO

REPUBLICA DE COLOMBIA
Código

Departamento de Bolivar
Municipio de San Jacinto del Cauca
Versión 1

NIT: 806014499-6
Vigencia :2021
AREA CONSULTA EXTERNA

EPS FECHA FORMULA MEDICA

DD: MM: AA:
1er Apellido 2do Apellido Nombres N° Identificacion

NOMBRE DEL PROFESIONAL: FECHA DE EXPIRACION:

REGIMEN:
Orden MEDICAMENTO(Concentración,Presentación) CANTIDAD DOSIS Y FRECUENCIA DE ADMINISTRACION

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL N° DEL REGISTRO E-MAIL/TELEFONO

Código
REPUBLICA DE COLOMBIA
Departamento de Bolivar
Versión 1
Municipio de San Jacinto del Cauca
NIT: 806014499-6
AREA CONSULTA EXTERNA Vigencia :2021

EPS FECHA FORMULA MEDICA

DD: MM: AA:
1er Apellido 2do Apellido Nombres N° Identificacion

NOMBRE DEL PROFESIONAL: FECHA DE EXPIRACION:

REGIMEN:
Orden MEDICAMENTO(Concentración,Presentación) CANTIDAD DOSIS Y FRECUENCIA DE ADMINISTRACION

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL N° DEL REGISTRO E-MAIL/TELEFONO


N° DE HISTORIA:________________________
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
CENTRO DE SALUD CON CAMA
GASTOS DE URGENCIAS
San Jacinto Del Cauca Bolivar
NIT: 806014499-6
EPS:__________________________________ FECHA DE INGRESO: _________________________ HORA DE INGRESO_____________________ DOCTOR RESPONSABLE:____________________

APELLIDOS: ___________________________ NOMBRES: _______________________________________ FECHA DE EGRESO:__________________________ HORA DE EEFRESO:_____________________ AUXILIAR RESPONSABLE:____________________
CONSULTA ESPECIALIZADA INSUMOS MEDICAMENTOS
SERVICIOS CANTIDAD FIRMA MATERIALES CANTIDAD FIRMA MEDICAMENTOS CANTIDAD MEDICAMENTOS CANTIDAD MEDICAMENTOS CANTIDAD
CIRUGIA JERINGA 1CC CEFTRIAXONA NIFEDIPINO TAB 15 MG CEFAZOLINA AMP
ORTOPEDIA JERINGA2CC SSN 0.9 %500 CC NIFEDIPINO TAB 30 MG METOCARBAMOL AMP
MEDICINA INTERNA JERINGA 10CC LACTATO DE RINGER FENITOINA AMP PENICILINA BENZATINICA AMP
GINECOLOGIA JERINGA 20CC DAD AL 5% 500 CC DIAZEPAM AMP CEFRADINA AMP
ANESTESIA INTRACAT #18 PLASIL AMP MIDAZOLAN AMP OXACILINA AMP
NUTRICION INTRACAT #16 BROMURO DE HIOSCINA NALAXONA AMP METILPREDNISOLONA AMP
PSICOLOGIA INTRACAT #22 DIPIRONA MAG NOREPINEFRINA AMP SALBUTAMOL PARA NBZ
FISOTERAPIA INTRACAT #24 RANITIDINA AMP FENTANILO AMP BROMURO DE IPRATROPIO
DINITRATO DE ISOSORRBIDE
OTROS KIT MICRONBZ NATROL TAB BERODUAL PARA NBZ
ESTANCIA SONDA FOLEY KATROL CLOPIDROGEL TAB
OBSERVACION GUANTES GLUCONATO DE CALCIO ACIDO TRANEXAMICO TAB
URGENCIAS CLAN UMBLICAL ANTROPNA AMP ACETAMINOFEN TAB
PROCEDIMIENTOS BASICOS EQUIPO SUTURA ADRENALINA BISACODILO TAB
PROCEDIMIENTO CANTIDAD FIRMA NYLON # GENTAMICINA ACIDO ACTILSALICILICO TAB
GLUCOMETRIA TAPON VENOSO FUROSEMIDA METOPROL TAB
CANALIZACION CANULA ADULTO BICARBONATO DE SODIO METILPRENDNISOLNA TAB
TOMA DE MUESTRA CANULA PEDIATRICA AMPICILINA 1 GRAMO ATORVASTATINA TAB
INYECTOLOGIA CANULA GEDER AMPICILINA 500MG CEFTRIAXONA AMP
CURACIONES EQUIPO MACRO PLASIL AMP AMIKACINA AMP
E.K.G EQUIPO MICRO OXIGENO BALA DEXAMETASONA AMP
CAMBIO DE SONDA BURETROL TRAMADOL 50 MG AMP GENTAMICINA AMP
COLOCACION DE
SONDA EN URETRA BISTURI METROPOLOL AMIODARONA AMP

INSERCION DE SONDA
NASOGASTRICA MATERIAL QUIRURGICO AMIKACINA BETAMETASONA AMP
SUTURA N° PUNTOS CYSTOFLO CLORURO DE POTASIO AMP DICLOFENACO AMP
EXTRACION CUERPO
EXTRAÑO EN OJO SONDA NASOGASTRICA # CLORURO DE SODIO AMP RANITIDINA AMP
LAVADO OTICO CUELLO ORTOPEDICO HALOPERIDOL AMP METOCLOPRAMIDA AMP
LAVADO OCULAR VENDAS ELASTICAS SULFATO DE MAGNESIO AMP CLINDAMICINA AMP
TORACOCENTESIS VENDAS DE YESO HIDROCORTISONA AMP AMPICILINA AMP
PARACENTESIS VENDAS ALGODÓN EPINEFRINA AMP CEFALOTINA AMP
ASPIRACION VICRY N° LABETALOL AMP COMPLEJO B AMP
______

_______
 REPUBLICA DE COLOMBIA Código

Departamento de Bolivar
Municipio de San Jacinto del Cauca Versión 1

NIT: 806014499-6
AREA URGENCIAS Vigencia :2017

N° HISTORIA

NOMBRES Y APELLIDOS
EDAD: SEXO:

DIURESISTA
FECHA HORA SO2 T.ARTERIAL PULSO RESPIRACION TEMPERATURA

“POR UNA SALUD MAS HUMANA, CON CALIDAD”

Calle 5 N° 05-21 Calle del Comercio - San Jacinto del Cauca- Bolívar
Cel.3145898445 email. esesanjacintodelcauca2016@hotmail.com
 Departamento de Bolivar N° DE HISTORIA_____________
Municipio de San Jacinto del Cauca
NIT: 806014499-6
AREA URGENCIAS
MEDICACION Y TRATAMIENTO
ENTIDAD BAJO VIGILANCIA DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD

NOMBRES Y APELLIDOS:____________________________________________________________________________________________
EDAD:______________ SEXO:_____________ SERVICIO:_____________________________________________

DIA
DROGA - FRECUENCIA - DOSIS
Hora A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M.
 REPUBLICA DE COLOMBIA REGISTRO DEE DATOS PARA EL ARCHIVO DE PROCEDIMIENTOS
Departamento de Bolivar
Municipio de San Jacinto del Cauca FECHA DE PROCEDIMIENTOS:
NIT: 806014499-6
AREA CONSULTA EXTERNAA CODIGO DEL PRESTADOR DEL SERVICIO:

Numero de Ambito de
Identificacion del realizacion del Finalidad del Perssonal que
Numero de Tipo Usuario del Numero de Procedimiento procedimiento atiende1/2/3/4 y
N° la Factura Id Sistema Autorizacion Procedimientos 1/2/3 1/2/3 5

10

11

12

13

14
16
17

18
19
Ambito de Realizacion 1=Ambulatorio Finalidad de Procedimiento1=Diagnostico Tipo de Id. CC=Cedula de Ciudadania TI=Tarjeta de Identidad
2=Hospitalario 2=Terapeutico 3=Proteccion especifica CE=Cedula de Extranjeria AS=Adulto sin Identificacion
3=Urgencias 4=Detencion temprana de Enfermedad General PA=Pasaporte MS=Mayor sin Identificacion
5=Deteccion temprana de Enfermedad Laboral RC=Regisro Civil UN=Numero Unico de Identidad
 REPUBLICA DE COLOMB Código
Departamento de Bolivar
Municipio de San Jacinto de Versión 1
NIT: 806014499-6
AREA URGENCIAS Vigencia :2017

ENTIDAD BAJO VIGILANCIA DE LA SUPERINTENDENCIA DE SALUD

NOMBRES Y APELLIDOS: CAMA N°________________

HOJA DE OXIGENOTERAPIA Y NEBULIZACIONES

INICIA: FECHA_________________________________________ TERMINA: FECHA_______________________ _____________________

HORA:__________________________________________ HORA:__________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________
FIRMA QUIEN INDICA FIRMA QUIEN INDICA
__________________________________________________________________________________________________________________

INICIA: FECHA_________________________________________ TERMINA: FECHA_______________________ _____________________

HORA:__________________________________________ HORA:__________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________
FIRMA QUIEN INDICA FIRMA QUIEN INDICA

NEBULIZACIONES PRACTICADAS
FECHA PRACTICADAS POR:

TOTAL OXIGENOTERAPIA_____________________________________

TOTAL NEBULIZACIONES______________________________________
 REPUBLICA DE COLOMBIA Código

Departamento de Bolivar
Municipio de San Jacinto del Cauca Versión 1
NIT: 806014499-6
AREA URGENCIAS Vigencia :2017

Entidad bajo vigilancia de La Superintendencia Nacional de Salud

NOTAS DE ENFERMERIA
N° HISTORIA

NOMBRES Y APELLIDOS

SERVICIO CAMA
 REPUBLICA DE COLOMBIA Código

Departamento de Bolivar Registro de datos para archivar de USUARIOS de los Servicios

Municipio de San Jacinto del Cauca Versión 1 de Salud
NIT: 806014499-6 Codigo del prestador del Servicio :1365500312
AREA CONSULTA EXTERNA Vigencia :2017

N° Tipo de Identidad Numero de Identidad Codigo Entidad Tipo de Usuario Primer Apellido del Segundo Apellido del Primer Nombre Segundo Nombre del Fecha de Nacimiento Sexo Codigo del Zona de
del Usurio el Sistema Administradora 1/2/3/4 y 5 Ususario Ususario del Usuario Ususario departamento Residencia
(Ars,Eps,Arp) de Residencia
Dia Mes Año M F U R

10

11

12

13

14

Tipo de Identificacion: Tipo de Usuario: Unidad de medida: Zona de Residencia:

CC= Cedula de Ciudadania MS= Menor sin Identificacion 1=Contributivo 1=Años U=Urbano
PA= Pasaporte UN= Numero Unico de Identificacionn 2=Subsidiado 2=Meses R=Rural
RC= Registro 3=Vinculado 3=Dias
TI= Tarjeta de Identidad 4=Particular
AS= Adulto sin Identificacion 5=Otro Nota:Menores sin identificacion,cedula de la Madre y consecutivo según # de Hijos
 REPUBLICA DE COLOMBIA Código

Departamento de Bolivar
Municipio de San Jacinto del Cauca Versión 1

NIT: 806014499-6
AREA CONSULTA EXTERNA Vigencia :2017

NOMBRE DEL PACIENTE EPS

HISTORIA CLINICA
EXAMENES SOLICITADOS

DIAGNOSTICOS:

FIRMA Y SELLO:

REPUBLICA DE COLOMBIA Código

Departamento de Bolivar
Municipio de San Jacinto del Cauca Versión 1

NIT: 806014499-6
AREA CONSULTA EXTERNA Vigencia :2017

NOMBRE DEL PACIENTE EPS

HISTORIA CLINICA
EXAMENES SOLICITADOS

DIAGNOSTICOS:

OBSERVACIONES:

FIRMA Y SELLO: