Cefalea:

Dr. Coulson
Cephalalgia. 2013.

No se trata con analgésicos. Tiene una tendencia crónica. Las cefaleas crónicas entra entre
las primarias y estas tienen un tratamiento profiláctico y difícilmente estos remiten
totalmente. Existen aspectos hormonales en la migraña, por eso hay mayor incidencia en
mujeres. Vamos a ver como se clasifica la migraña, cuáles son los criterios de las migrañas
y por ultimo sus tratamientos. Se dividen en primarias y secundarias. Las cefaleas primarias
son dolores de cabeza que son los casos típicos y las secundarias que tienen catástrofes
intracerebrales. Las primarias se ubican en cuatro grupos: migraña, tensional, trigémino
autonómicas y otras. Dentro de las secundarias tienen un amplio rango de causas, desde una
gripe hasta las masas. Ahí tenemos las neuralgias y enfermedades vasculares. Dentro de
estas están las de thunderclap o estallidos, estas junto a otras series de características, nos
hacen sospechar de una causa potencialmente grave.

NO TODA CEFALEA ES MIGRAÑA.

La migraña es una cefalea primaria que puede llegar a ser incapacitante. Es común. Tiene
repercusiones personales y laborales. Es el tercer trastorno más frecuente y sexta causa más
incapacitante del mundo. Las migrañas se dividen: con aura y sin aura y otros como aura
sin migraña. Es cuando el paciente tiene el aura y jamás le da el dolor de cabeza. También
está la migraña hemipléjica, le da dolor de cabeza y se inmoviliza la mitad del cuerpo.
Igualmente están las migrañas retinianas, va desde un diagnóstico diferencial de trombosis
de la arteria oftálmica hasta neuritis óptica. El 5% de las migrañas con aura pueden tener
una ECV como complicación.

En todas las migrañas vamos a encontrar las mismas características pero se le va a ir

sumando el apellido. Por ejemplo, en las hemipléjicas tenemos la migraña con la
hemiplejia. Con aura es la migraña con el aura. Sin el aura es migraña sin el aura. Y
retiniana es la migraña restringida al ojo. Es decir, que el resto de características no
cambian.

Migrañas con aura:

Es la más severa porque tiene complicaciones orgánicas.

A. Que al menos tenga dos ataques de criterios B y C:

B. Que tenga uno o más de los siguientes síntomas: visuales, sensitivos, de lenguaje, motor,
tallos o retinianos. Por ejemplo, puede tener afasia o lo más común las chispas pero
también adormecimiento de áreas. La sensación siempre va primero que la cefalea. En
motoras puede ser hemiparesia pero son temporales.

C. Puede durar 5 minutos (las auras). A veces más pero siempre es corto tiempo.
Generalmente el aura aparece, pasan unos minutos y comienza la cefalea, cuando esta
comienza el aura empieza a desaparecer, aunque a veces el aura puede mantenerse durante
la cefalea y después, pero no es lo común.

Un episodio típico es: veo chispas, luego estas mejoran, y aparece el dolor. La epilepsia no
se va a comportar siempre igual, epilepsia y luego cefalea, no, siempre es un poco
irregular. El aura va apareciendo gradualmente.

D. Dos o más auras pueden pasar en sucesión, pero generalmente es una.

E. Cada aura individual dura entre 5 a 60 minutos. Si dura más hay que pensar en otra cosa.

F. Al menos un aura es positiva. La chispa es positiva, el negativo es mancha. El hormigueo

es positivo y el adormecimiento es negativo. Al aura le sigue la cefalea. Salvo el aura sin
migraña.

G. Y por último, no hay otro diagnóstico. En la gran mayoría no es necesario realizar

estudios de imagen. El examen físico es NORMAL. El problema es decir que en serio es
normal. A veces hay overlaps de cefaleas, porque puede tener una tensional, una neuralgia
y una migrañosa. Estas son difíciles de clasificar.

Los criterios de migraña como tal:

La duración de la crisis de migraña es entre 4 horas a 72 horas. Si pasa de las 72 horas es
estado migrañoso o status migrañoso, este no es común.

Los síntomas de migraña son la duración y que un episodio se parece mucho a otro, en
localización, en intensidad puede ser de moderada a severa, en presentación puede ser
unilateral o alternante a veces holocraneana, puede empeorar con actividad física o al calor.

Paciente que dice que le dura 1 hora o 10 días, esto es crema al taco. Esto no. En la migraña
son similares los episodios. Ejemplo: veo chispas, estas duran unos minutos a veces una
hora, luego empieza el dolor de cabeza a un lado, me estorba la luz. Con esto de la
fotofobia se clasifica como tal cuando es incapacitante y debe hacer algo para evitar la luz
como buscar la oscuridad. La sonofobia igual.

Entonces para hablar de migraña tenemos la duración, presencia de sonofobia, fotofobia,

empeora con ejercicio físico, de leve a moderado, unilateral, alternante o bilateral que no se
explica por otro diagnóstico.

Migraña retiniana:

Puede presentar alteraciones de la visión monocular. Puede ver escotomas o totalmente no

ve, o ve luces. Es rara y de pérdida visual transitoria. A diferencia de la neuritis óptica que
puede durar hasta un mes la ceguera. Y la trombosis retiniana es constante, el paciente se
queda sin ver y así puede estar hasta que nunca regrese. El glaucoma también es constante e
increscendo. La migraña retiniana es episódica. Esta es rara. Tenemos que buscar si no hay
afección en el nervio óptico, por eso esta migraña es de exclusión.

Migraña crónica:

La migraña por sí misma es un trastorno crónico pero existe la migraña crónica, cuya
principal causa es el uso de analgésicos. Igualmente andan anémicos por sangrado de
úlceras gástricas. Más de 10 a 15 días al mes durante dos años y eso es muy frecuente,
sobre todo si hacen combinaciones de medicamentos entre triptanos, AINEs
convencionales, etc. Con solo diez días al mes por dos años podemos echarle la culpa a los
analgésicos. El reto no es el diagnóstico sino el tratamiento. El tratamiento en este caso
sería quitar tantos analgésicos. Con solo esta medida el 50% va a dejar de ser una migraña y
empieza a ser una migraña episódica, es decir, que retomamos su enfermedad inicial, de la
misma manera que le daba al inicio de sus episodios migrañosos. Por eso, con quitar los
medicamentos quitamos la cronicidad. Igualmente, le damos ahora tratmaiento para su
migraña episódica.

Estado migrañoso:

Este duró más de 72 horas. Puede decir que lleva hasta 5 días de cefalea, de manera
incapacitante totalmente, por ello si logra aguantar ruidos y luz difícilmente se trata de una
migraña. Ahí es Superman, yo le pongo kriptonita, si cae, es cierto. La presencia de
síntomas una semana o más, sin evidencia de infarto en imágenes es un estado migrañoso
ya complicado. Si hay evidencia de isquemia ya es un EVC por migraña. Esto es
importante. Ahora, esta gente entra en estados depresivos, la tasa de suicidio puede ser
mayor. Otra complicación es infarto migrañoso, uno o más síntomas de aura de la migraña
asociado a lesión isquémica demostrada por imágenes, se produce principalmente en la
circulación posterior y mujeres jóvenes. No esperemos que una persona con dolor de
cabeza y un infarto de la circulación posterior sea por un estado migrañoso si aparte de eso
tiene 70 años, diabetes, hipertensión, etc. No, las características que tiene un paciente con
estado migrañoso es joven, de circulación posterior y que no haya factores de riesgo
vasculares. Por eso, este debe ser un diagnóstico de exclusión.

Tratamiento:

El tratamiento se divide en dos momentos: el abortivo y el de mantenimiento. El abortivo es

aquel que no debe ocurrir si lo estamos tratando bien, es cuando un paciente ya está en
estado migrañoso o si llega por una crisis de cefalea. Aquí se encuentran AINEs
convencionales, y hasta el acetaminofén y el paracetamol en dosis altas.

*empieza a hablar de los cocteles*

Hay que utilizar correctamente los analgésicos, yendo por escalón, empezando del más
sencillo con menores reacciones adversas. Si está con emesis e intolerancia a la vía oral
podemos combinar lo más un analgésico con un antiemético. Eso es en caso de que el
paciente no resolvió o si existe intolerancia a la vía oral. Cocteles NO. Cuando un paciente
necesita tratamiento abortivo significa que estoy haciendo mal mi chamba.
Tenemos el ácido valproico, el valproato de sodio, metoprolol, topiramato, y los triptanos
con nivel de evidencia A, o sea fármacos que tienen muy evidenciado su eficacia. Paciente
con más de cinco episodios por mes o que ya tenga ausentismo laboral o escolar, se debe
dar profilaxis. Sin embargo, hay que explicarles que son antiepilépticos. (El 10% tiene
puntas sin ser epilépticos). Estos medicamentos se dan de forma continua. Uno muy bueno
es el TOPIRAMATO. Pero no es PRN sino de mantenimiento. La pastilla de hoy no quita
el dolor de cabeza de hoy, sino que debe acumularse en sangre y así mejorar su dolor a
largo plazo, e igual no se espera quitar el 100% de su dolor con el medicamento, sino
mejorar en un porcentaje bastante alto.

El propranolol cuando es una migraña bien documentada es un buen fármaco. Se pueden

dar otros B bloqueantes y triptanos, solo que estos son bien costosos. ¿De qué depende que
le demos uno u otro? Del contexto clínico:

Si el paciente es obeso no le conviene ácido valproico porque aumenta de peso.

Si tiene temblor esencial no le conviene ácido valproico sino que le conviene

propranolol porque aparte de bajar de peso quita el temblor.

Cefalea tensional:

A veces hay episódicas infrecuentes, episódicas frecuentes, crónicas y las que son
probables. Las infrecuentes son raras. Estos van a tener algún antecedente depresivo, de
ansiedad, abusos, disfunción familiar, problemas económicos o cualquier factor que
precipite los dolroes de cabeza. Este diagnóstico también es de exclusión.

Es muy común y tiene una prevalencia hasta del 80%. Surge en el contexto de otras
enfermedades por el duelo de la noticia de la enfermedad.

Puede ser bilateral, holocraneana, la duración va desde 30 minutos hasta ocho días. A veces
fotofobia, a veces sonofobia, y cuando las refieren no son tan severas. No hay otro
diagnóstico que lo explica.

El tratamiento consiste en antidepresivos tricíclicos. Aquí la amitriptilina es una maravilla.

Mínimamente hay que usarlos tres meses y escalar dosis porque incluso algunos lo van a
usar por varios años. La terapia física, la acupuntura, involucrar a la familia también ayuda.
Estos pacientes tiene mal apego a la medicina, por ello el rapport con el paciente es
importante.

Este no es un problema orgánico, sino que los aspectos sociales los afectan más a ellos por
tener un umbral del dolor más bajo.

Cefalea trigémino autonómica:

Son unilaterales, siempre del mismo lado. Se acompaña de síntomas autonómicos: el

parpado se inflama, ojo rojo, lagrimeo. Hay sensación de discomfort en la mitad de la cara.
Son ataques múltiples. Y pueden llegar a UCI. Son fatales. Los pacientes verborreicos y
tangenciales difícilmente caen verdaderamente en esto, los que realmente tienen este tipo
de cefalea a duras penas de te contestan porque quieren disminuir a la mínima expresión el
habla porque hasta este movimiento es doloroso. La clasificación es: SUNCT y SUNA, ni
yo entiendo pero lo bueno es que se manejan de manera similar.

Los unilaterales, con síntomas autonómicos, incapacitantes, cefalea trigémino autonómica.

A estos sí hay que mandarles estudios por imágenes para ver si no hay una compresión del
trigémino, algún tumor o lesión. Estos se tratan con esteroides o bloqueadores de canales de
calcio como verapamilo.

Neuralgias craneales:

La más frecuente es una neuralgia trigeminal. Esta es un dolor en el recorrido del

trigémino, V1, V2 y V3. Puede afectar solo V1 y V2 pero raramente aislada en V3. Es
unilateral en 85% de los casos. Si es bilateral, y es mujer joven hay que buscar esclerosis
múltiple. En el 15% de lso casos puede tener lesión orgánica. Se presente en mayores de 50
años. Por lo general llegan sin dientes por ir primero al odontólogo pero siguen con el
dolor.

Otra neuralgia importante es la neuralgia occipital, es muy común. Es en pacientes jóvenes,

obesos, por degeneración de la columna cervical, y no es más que la compresión de C1, el
nervio sale del área occipital, va lateralmente por la cabeza y llega hasta el ojo. La paciente
refiere que es un dolor que inicia por el cuello y llega hasta el ojo. Siente dolor por el cuero
cabelluda, cuando se peina o se toca la cabeza. No son incapacitantes. Cuando se le toca el
punto gatillo, se queja del dolor.
Se tratan con neuromoduladores como gabapentina, carbamazepina, oxcarbazepina,
amitriptilina, imipramina. Todas las neuralgias craneales se tratan con estos fármacos
porque lo que hacen es modular la conducción dolorosa del nervio. Aquí no entran ni el
topiramato ni el oxígeno ni el verapamilo.

A veces hay causas muy claras como neuralgias herpéticas, con dolor quemante con
múltiples vesículas. Se tratan con Aciclovir y se le indica algún neuromodulador como
gabapentina o carbamazepina.

Causas orgánicas que pueden llevar a neuralgia trigeminal:

La más frecuente es una compresión por engrosamiento de paredes vasculares por

ateroesclerosis, las pulsaciones hacen que irrite el trigémino y eso da el dolor en choques
eléctricos. La arteria implicada es la arteria cerebelosa superior (PREGUNTA DE
EXAMEN). Los cirujanos lo que hacen es inyectar sustancias que separan el nervio de la
arteria y con eso lo mejoran. Aquí lo que hacen es cortar el nervio. Igualmente están
carcinomas, meningiomas, entre otras. El estudio de elección es la resonancia magnética.

A veces podemos dar igualmente miorelajantes como laxifen, bisoprolol, metocarbamol,

dolovitalgia.

Neuritis óptica:

Se debe estudiar. Puede ser la primera manifestación de esclerosis múltiple, o de lupus o

enfermedad autoinmune o infecciosa. Es un mundo extenso.

Cefaleas con oftalmoplejías:

El ojo se deja de mover, se afecta el III, IV y VI par craneal. En la resonancia no sale nada.
El dolor es insoportable. Mejora bien con esteroides, es como darle dextrosa a un
hipoglucémico.

Cefaleas secundarias:

Desde encefalitis, meningitis, traumas, tumores hasta psiquiátricos.

Banderas rojas:

 Si tiene historia de cefalea y de repente viene con una crisis o empeoramiento.

  Sin momentos de relax o que va aumentando.
 Que lo despierta durante la noche.
 Aumenta con maniobras de Valsalva.
 Se relaciona con somnolencia, confusión, perdida del equilibrio, fiebres y trastornos
visuales progresivos.
 Que aparezca la cefalea después de los 50 años porque puede tener problemas
vasculares.

Es importante preguntar el antecedente de cuando le inició la cefalea. Un paciente con

cualquier cefalea primaria puede presentar cefalea secundaria. Patrones bruscos también
entran dentro de signos de alarma. Tanto así que el paciente puede referir que este dolor es
diferente al típico de siempre. Si el paciente tiene más de 50 años y tiene migraña de hace
muchos años pero hace dos semanas le cambió el dolor y se empeoró entra como signo de
alarma.

Cefaleas en estallido:

Hemorragias subaracnoideas: Paciente que llega por tres veces de cefalea, joven, se fue a
casa y se murió, generalmente es por aneurismas rotos que causan hemorragias
subaracnoideas.

Menos comunes infartos, trombosis venosas, etc. Menos comunes tumores cerebrales. Los
metastásicos son más frecuentes. El tumor es progresivo y va empeorando. Hay que
aprenderse los tipos de cefaleas por thunderclap porque pueden ser pregunta de examen.

Cefaleas abruptas, exploración física anormal y factores de riesgo por cada paciente son las
directrices que me pueden hacer pensar en este tipo de causas de thunderclap.

Trombosis de senos venosos:

Mujer con lupus, que empezó con cefalea intensa holocraneana de cinco días de evolución,
fondo de ojo borrada la papila, hay que pensar en trombo, hay que mandar una VenoTAC o
una venoresonancia magnética, para diagnosticar trombosis y mandar tratamiento.

Si ocurre una convulsión en contexto de un dolor de cabeza es condición potencialmente

grave y hay que estudiarla.
Entonces, las secundarias son todos aquellos dolores de cabeza donde encontramos
exploración física y sistémica ANORMAL.