CASO CLINICO

HEMORRAGIA DIGESTIVA
SITUACIÓN PROBLEMA

Adulto mayor de aproximadamente 55 años se

encuentra hospitalizado en la cama 25 del servicio
de gastroenterología en el distrito de nuevo
Chimbote, se observa en reposo absoluto en
posición semifowler, ventilando espontáneamente,
portador de una vía periférica pasándole
dextrosa al 5% a 45 gotas por minuto, se le observa
inquieto, preocupado, a la interacción con el
paciente refiere
“me duele mucho la boca del estómago”, he
vomitado sangre” tengo miedo”
I.1.2.- RECOLECCION DE DATOS
Datos subjetivos:
“me duele mucho la boca del estómago”,
“he vomitado sangre”
” tengo miedo”
Datos Objetivos:
Náuseas.
Vómitos de característica sanguinolenta.
Dolor abdominal agudo en epigastrio.
Facies dolorosas
 Tensión arterial de 90/50 mmhg.
Temperatura de 39.9 °
Frecuencia respiratoria de 26 por minuto.
DATOS ESPECÍFICOS:
Antecedentes Familiares: no refiere
Antecedentes Médicos: no refiere
Datos generales
- Edad: 55 años
- Estado Civil: viudo
- Sexo: masculino
- Ocupación: Militar retirado
- Raza: mestizo
- Lugar de procedencia: NUEVO CHIMBOTE
- Domicilio: Jr. Los maestros 372
- Religión: católico
- Grado de instrucción: secundaria incompleta
- Dx. Medico: HDA
A. Al examen físico
Al examen físico Regional:
Cabeza: normo céfalo, simétrica, cabello buena
implantación no
tumoraciones, ojos normales no amarillos dilatación
de pupilas normal.
 Cuello: cilíndrico corto y móvil.
Tórax: asimétrico móvil a la respiración, ruidos
cardiacos rítmicos normales, pulmones ruidos
normales, a la inspección.
Abdomen: doloroso a palpación profunda.
Piel: humectada rosada no signos de pliegues.
Genitourinario: no se le realizo
Miembros Superiores: portador de una vía
periférica en MSD
Miembros inferiores: normales con fuerza
conservada.
Neurológico: lucido, orientado en tiempo y
espacio y persona.
B. LABORATORIO:
Hemograma completa:
Hemoglobina 8gr/dl
Hematocrito 24%
Leucocitos 7500 cell/m3
Recuento de plaquetas 155
Linfocitos
Pruebas hepáticas:
Proteínas totales : 5.67 g/dl
Albumina: 1.09 g/dl
Globulina: 3.51 g/dl
 TGO : 4U/l
TGP : 21U/l
Amilasa : 1 1 U/L
Lipasa : 40
Fosfatasa Alcalina: 19
C. TERAPEUTICA:
Dextrosa al 5% a 30 gotas por minuto
ClNa 9% 1000cc chorro 400 cc luego a 60
gotas por minuto más
Omeprazol 40 mgrs: 4 ampollas
Pantoprazol 40 mgrs cada 8 horas
Buscapina 20 mgrs stat y cada 8 horas
Antalgina 1 gramo cada e.v stat
Transfusión de paquete globular cond. a hb
menor a 9
Balance Hídrico estricto.
Reposo Absoluto.
D.- VALORACIÓN POR DOMINIOS

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA TOMANDO EN

CUENTA LOS DOMINIOS
Dominio 1: Promoción de Salud
Clase 2: Gestión de la salud
  Ud. cuida su salud: Si (X) No ( ) comentario:
………………………………………………………
…………………………………………………
Autocuidado :
Estado de higiene: …bueno……..
Corporal: ………………
Hogar: ……………….
Comentarios:
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………….
Comunidad: ………………
 Realiza sus controles médicos periódicos
Si (x) No ( )
 Frecuencia:
………………………………………………………
………………………………
 Estilos de vida /Hábitos :
USO DE TABACO Si ( ) No (X )
USO DE ALCOHOL Si ( ) No ( X )
Cant. / Frec.:............................
Can. / Frec:…………….
Comentarios:
………………………………………………………
………………………....................................Cons
umo de Medicamentos con o sin indicación: no
 ¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec.
Ultima dosis
Dosis…………………………………………………
……………………………………………….
 Motivo de incumplimiento de indicaciones
médicas en la familia y comunidad:
 ………………………………………………………
………………………………………………….Está
en algún programa de atención integral. Si ( )
No (x )
 Cumple con sus citas……………………… Si
( ) No ( )
 Cumple con el régimen indicado………. . . . Si
(x ) No ( )
 Cumple con las sesiones educativas de
salud…… Si ( ) No ( )
 Pone en práctica los conocimientos recibidos Si (
) No ( )

Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión
 Cambio de peso durante los últimos seis meses
Si ( ) No (X)
 Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( )
Obesidad ( ) Rechazo ( x )
 Dificultad para deglutir: Si ( ) No (X )
Regurgitación ( ) sialorrea ( ) hematemesis (x )
nauseas ( ) pirosis ( )
 SNG: si () no ( X), alimentación ( ) drenaje ( )
 Abdomen: normal ( ) distendido ( ) doloroso ( x)
 Drenaje: si ( ) no ( x) características ( )
 Comentarios adicionales:
………………………………………………………
…………………....
 Dentadura: completa (x ) Ausente ( ) Incompleta
( ) Prótesis ( )
 Mucosa Oral: intacta (X ) lesiones ( )
  Comentarios:
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………
 Clase 4: Metabolismo
 Piel Normal si (X) no ( )enrojecida ( ) Pálida ( )
con hematoma ( ) Ictericia ( )
Comentarios………………………………………
………………………………………………….Ante
cedentes familiares de: obesidad ( ) diabetes ( )
 Antecedentes de hepatitis: A ( ) B( ) C( )
 Problemas congénitos: si ( ) no (X )
Comentarios:
………………………………………………………
…………………………………………………..Lact
ante: ( ) neonatos ( ) prematuro ( ) succión ( )
ictericia ( ) deglución ( )
Comentarios: ……………………………….

Dominio 3: Eliminación
Clase 1: función Urinaria
 Hábitos vesicales: Normal
frecuencia: Normal
 Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ()
Polaquiurea ( )
Nicturia ( ) Hematuria ( )
 Pañal ( ) Sonda ( ) Fecha de
colocación: ………………..
Colector ( ) Fecha de colocación:
Comentarios:
………………………………………
………………………………………
………………………………………
 ………………………………………
………………………………………
……………………………
Clase 2: función Gastrointestinal.
 Hábitos intestinales: Número de deposición por
día: ……2………………………………….
Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( )
Características:…
Melena………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
……
 Estreñimiento ( ) Ostomía ( ) calambres ( )
distención abdominal ( ) cirugía abdominal ( )
intolerancia abdominal ( )
Comentarios:…Paciente tiene como diagnóstico
Hemorragia Digestiva Alta
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
……………..
.
Clase 4: Función Respiratoria
 Respiración: Oximetría a de Pulso ( )
 Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( )
 Aleteo nasal ( ) Tos: si () no( )
Tipo: ……………..Cianosis ( ) taquicardia ( )
 Secreciones…No( ) Si()
Características:
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
 ………………………………………………………
………………………………………………………
……………………… Ruidos respiratorios:
murmullo vesicular: Normal (X) Roncantes ( )
Sibilantes ( ) Crepitantes ( ) Estertores ()
 Tubo oro faríngeo ( ) Tubo endotraqueal ( )
Respirador ( ) Traqueotomía ( )
Comentarios:
………………………………………...

Dominio 4: Actividades y Reposo

Clase 1: Reposo y sueño
 Horas de sueño:……5 hrs……….. Se despierta
temprano (X )
 Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( x) Pesadilla ( )
Fraccionado ( )
 Somnolencia Diurna ( ) Usa algún
medicamentos para dormir ( )
 Comentarios: Paciente se muestra preocupado
por su estado de
salud…………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………….
 ………………………………………………………
……………………………………………….
 Insatisfacción del sueño: si (x ) no( )
Clase 2: Actividades y ejercicios
 Aparatos de ayuda: Ninguno (x) Muletas ( )
Andador ( )
 Silla de ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( )
comentarios:
……………………………………………
 Movilidad de miembros:
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
 Fuerza muscular: Conservada (x ) Disminuida (
)
 Comentarios adicionales:
………………………………………………………
…………………………………………… Clase 3:
Equilibrio de la energía:
 Cambios visuales: imagen:
………………………………..Color:
…………………………….
 Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante
( ) Denso ( ) Fluido ( )
 Sonido: Tono:…………………… palabras:
…………………………….
 Comentarios………………………………………
………………………………………………………..
Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio ( )
Clase 4: Respuestas cardiovascular
respiratorias:
 Pulso: Regular (X ) Taquicardia ( )
Bradicardias ( ) Arritmia ( )
 Respiración: Regular (X ) Bradipnea ( )
Taquipnea ( ) Apnea ( ) Polipnea ()
 Piel: Fría ( ) Sudorosa ) Pálida ( )
Cianótica ( )
 Llenado capilar : ……3
segundos…………………………
 Hipotensión (x ) hipertensión arterial ( )
agitación (x ) fatiga ( )
  Respuesta disfuncional al destete del ventilador:
si ( ) no( x)
Hipovolemia ( ) infección ( ) embolismo ( )
traumatismo cerebral ( ) anemia (x)
Comentarios:
………………………………………………………
………………………

Clase 5: Autocuidado:
Capacidad de autocuidado
0 = Independiente ( ) 1
= Ayuda otros ( )
2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3
= Dependiente incapaz ( )
ACTIVIDADES 0 1 2 3
Movilización en la cama x
Deambula x
Ir al Baño / Bañarse x
Tomar Alimentos
x
Vestirse x

Dominio 5: Percepción y cognición

Clase 1: Atención;
 Alteración de respuestas motoras: si( ) no(x )
 Comprensión de información recibida : si( x )
no( )
 Comentarios: se expresa con normalidad
 Lagunas mentales: si( ) no( x) frecuentes
() Espaciadas ( )
 Percepción de entorno: si ( x) no ()
 Comentarios:
 ………………………………………………………
…………………………………………………Clase
2: orientación
 Orientado: tiempo ( x) espacio (x ) persona
( x)
 Incapacidad para localizar puntos de referencia
en un entorno si( ) no ( )
Comentario:
………………………………………………………
……………………………..
Clase 3: Sensación y Percepción:
 Alteraciones Cenestésicas Si ( ) No (x)
Clase 4: Cognición.
 Alteración del proceso del pensamiento Si ( )
No (x)
 Confusiones: Agudas ( ) Crónicas ()
 Toma decisiones frente al tratamiento: si( x )
no( )
 Alteraciones: auditivas( ) visuales( )
olfatorias( ) táctiles( ) gustativas( )
Clase 5: Comunicación.
 Dificultad de expresión …….si() no( x)
 Alteración del habla: Afonía Si () No ( x);
Dislalia: Si ( ) No ( )
Disartria: Si ( ) No ( x); Tartamudeo Si ( )
No (x )
 Dificultad para procesar los pensamientos: si ( )
no( x )
 Defectos del lenguaje:……..
………………………………………………………
……………………
 ¿Qué conoce Ud. sobre su enfermedad?
 Comentarios: …Paciente presenta Hemorragia
digestiva alta la enfermedad tiene como
características principales el dolor en la zona
abdominal y la presencias de vómitos con
sangre
………………………………………………………
………………..

Dominio 6: Auto percepción

Clase 1: Auto concepto; clase 2: autoestima;
clase 3: imagen corporal.
 Falta de iniciativa: Si ( ) No (x )
 Participación en el auto cuidado: Si (x) No
( ) …………………………
 Sentimientos de culpa: Si ( ) No (x )
 Sentimiento de fracaso: Si ( ) No (x )
 Comentarios:
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
…………………………………………….Resentim
iento: Si ( ) No (x )
 Cólera: Si ( ) No
(x )
 Temor: Si ( x) No ( )
 Expresiones de duda; Si ( x ) No ( ); Apatía
Si () No ( ) Ansiedad Si ( ) No ()
 Falta de iniciativa Si ( ) No (x )
 Desesperanza: si ( ) no (x)
 Acepta sus puntos fuertes Si (x ) No ( )
 Acepta sus limitaciones: Si (x ) No ( )
 Está satisfecho consigo mismo: si ( ) no (x )
 Comentarios:
…………………………………………………...
 Expresiones negativas sobre sí mismo: Si ( ) No
(x )
 Resistencia al cambio: Si ( ) No (x );
Autoestima: Alta ( ) media( ) Baja ( )
 Aceptación de la imagen corporal Si (x )
No ( )
 Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No (x
)
 Trastorno de la imagen corporal: si ( ) no ( x)
 Sentimientos negativos sobre su cuerpo: Si ()
No ( x)
Comentarios:
………………………………………………………
…………………...
 Temor a la soledad: refiere tener miedo por la
presencia de vómitos con sangre.

Dominio 7: Rol / Relaciones:

Clase 1: Rol de cuidados; clase 2 relaciones
familiares; clase 3: desempeño del rol.
 Estado civil: casado profesión/ oficio: Militar en
retiro
 Con quien vive: solo ( ) con su familia (x) otros
( ) comentarios: …………………..
 Cuidado personal y familiar en caso de
enfermedades o de niños:
Desinterés ( ) Negligencia ( )
Desconocimiento (x )
Cansancio ( ) Otros ( )
 Composición familiar:
 Divorcio ( ) muerte ( x ) nacimiento de un
nuevo ser ( )
 Relación individual y de la familia frente a estos
acontecimientos:
………………………………………………………
…………………………………………… Rol que
desempeña dentro de la familia: Efectivo ( )
Inefectivo ( )
 Conflictos familiares: si ( ) no(x)
 Vínculo familiar estable: si (x) no ( )
 Antecedentes de maltrato: si ( ) no ( x)
 Comentarios:………………………………….
 Embarazo no planificado: si ( ) no ( x)
 Problemas de alcoholismo ( ) drogadicción ( )
pandillaje ( )
 Problemas económicos: si ( ) no (x )
 Respeto mutuo con la pareja: si ( ) no ( )
 Relación con la pareja para mejorar:
Comunicación ( ) respeto ( ) comprensión ( )

Dominio 8: Sexualidad
Clase 1: Identidad sexual; clase 2; función
sexual; clase 3 reproducción.
 Problemas sexuales: Si ( ) No ( x )
comentarios:
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………………
Alteraciones en el logro del rol sexual: si ( ) no
(x )
 Satisfacción sexual:
………………………………………………….
  Disfunción sexual: si ( ) no( x)
 Motivo de disfunción sexual enfermedad :
biológica ( ) psicológica ( )
 Usa algún medicamento: si( ) no(x )
 Acudió al taller de psicoprofilaxis: si ( ) no( )
 Síntomas en el periodo de gestación:
Nauseas ( ) mareos ( ) fatiga ( ) sueño ( )
 Su embarazo fue planificado: si ( ) no( )
 Cuantos controles se realizó durante su
embarazo: ……………….
 Qué tipo de parto le realizaron:
Cesárea ( ) ectópico ( )
 Colaboro durante el parto: si ( ) no( )
 Complicaciones durante el embarazo: si ( ) no ( )
 Consume algún agente nocivo: si ( ) no ( )
Alcohol ( ) drogas ( ) tabaco ( ) otros ( )
Comentarios: ……………………………..

Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés

Clase 1: Respuesta post traumática; clase 2:
respuestas de afrontamiento; clase 3: stress
neuro comporta mental.
 Tristeza y negación a pérdida de familiares:
Muerte: Padres ( ) Hermano () Cónyuge (x )
Hijo.
Tiempo de fallecimiento:
………………………………………………………
…………………………………………………
Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( )
Sexual
Especifique:....................... Fobias:
………………………………………………………
……….
  Intento de Suicidio: Si ( ) No (x ) Comentarios:
………………………………………………………
…………………………………………………
Sistema nervioso simpático: Normal(x ) alterado
()
 Comentarios:
………………………………………………………
…………………………………….
 Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia
(x ) ( ) Diaforesis ( ) otros ( )
 Conducta del lactante: normal ( ) inadecuada ( )
 Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto (x
) flacidez ( )
 Movimientos coordinados ( ) Incordinados ()
 Temor: si( x ) no( )
Especifique: paciente
refiere………………………………………………
…………………………………………………
Depresión: si ( ) no (x ) Especifique:
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………
 Ansiedad: si (x) no () Especifique: ……Paciente
tiene miedo de su
enfermedad…………………………………………
……………...
 Afrontamiento familiar incapacitante: ……Si ( )
No ( x)

Dominio 10: Principios Vitales

Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3:
Congruencias de las acciones, con los valores y
las creencias.
  Conexiones con arte: si ( ) no ( ) música:
si ( ) no( )
Literatura: si ( ) no ( ) Vacilación: si
( ) no ( )
 Cuestionamiento de valores: si ( )
no ( x)
 Religión: católico Practica Si ( x) No
()
 Comentarios:
………………………………………………………
………………….
 Expresiones de rechazo a su religión: si ( )
no (x )
 Solicita el apoyo de su líder espiritual: si ( )
no(x)
 Expresiones de desesperanza: si ( )
no( x)
 Incapacidad para perdonar: si ( )
no (x )
 Miedo a la muerte: si (x )
no( )

Dominio 11: Seguridad y protección

Clase 1: Infección; clase 2: Lesión Física; Clase
3: Violencia; Clase 4: Peligros Ambientales
 Integridad cutánea: Si ( ) No (x );
Lesiones: Si ( ) No ( )
 Comentarios: ………………lesiones por caída
………………………………………………
 Zonas de presión: Si ( ) No (x); Catéteres:
Periférico Si ( x) No ( )
 Procedimientos invasivos: Si ( ) No ( x)
 Especificar sonda Foley y catéter
periférico…………………...
 Sujeciones: Si ( ) No ( x) barandas: Si ( ) No (
x)
 Acumulo de secreciones: si () no(x )
Clase 2: Lesión física;
 Conoce las medidas de seguridad en el hogar y
fuera de el: si ( ) no(x )
Especifique:
………………………………………………………
……………………………….
Clase 3: violencia
 Pensamiento suicida: si ( ) no(x )
Comentario:
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
……………………………………
Clase 4: peligros ambientales
 Ambiente adecuado
Hospitalario: si(x ) no ( ) laboral: si ( ) no
() comunitario: si ( ) no ( ) comentario:
………………………………………………………
…………………………………………………
Clase 5: Procesos defensivos
 Alergia o reacción al látex: si ( ) no ( x)
Clase 6: Termorregulación
 Alteraciones de la temperatura corporal:
Hipotermia: si ( ) no (x ) hipertermia: si (x)
no ( )

Dominio 12: Confort.

Clase 1: Confort físico; clase 2: confort
ambiental; clase 3 confort social.
 Dolor / Molestias: Si (x ) No ( )
 Especificar intensidad : …………según la escala
de EVA es … de … 8/10 …… …………
……………………………………
comentarios: …………dolor en zona de
Abdominal
………………………………………………..
 Tiempo de frecuencia: …………………si deja de
colocarse los medicamentos
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
….
 Nauseas: si (x ) no( )
 Aceptación del grupo: Si ( ) No ( )
……………………….
 Retraimiento: si ( ) no ( )
 Actividades recreativas: Si ( ) No ( )
 Relaciones sociales y familiares:
…………………………………...
Comentario:
………………………………………………………
…………………………………………………
Fobias: si ( ) no ( x) especifique:
………………………………………………………
……….
Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo:
Clase 1: Crecimiento;
 Actividades psicomotrices en relación con la
edad:……………………………………
Normal ( ) retraso ( ) incapacidad ( )
  Diagnósticos Nutricionales:
Severa ( ) desnutrición global ( ) moderada ( )
crónica reaguda ( )
 Riesgos nutricionales:
obesidad ( ) anemia ( ) anorexia ( )
Clase 2: Desarrollo.
 Diagnóstico de desarrollo
Normal ( ) riesgo ( ) retraso ( ) en motor
grueso ( ) en motor fino ( )
 Lenguaje normal: si () no ( ) comentarios:
………………………………….
 Social- normal: si () no ( ) comentarios:
……………………………….
 Factor de riesgo: nutricional ( ) ceguera ( )
pobreza ( ) lesión cerebral ( )
alteración neurologica ( )
……………………………………...
 Adulto: nutrición: índice de masa corporal: ……
24……………………………..
Normal ( x) desnutrido ( ) obeso ( ) palidez ( )
 Declinación física: si ( ) no ( x)
Por: Fatiga ( ) deshidratación ( ) incontinencia ( )
 Disminución de habilidades sociales: si ( ) no
( x)
 Problemas de memoria: si ( ) no (x )
 Dificultad para tomar decisiones: si ( ) no (x )
 Trastornos genéticos: ………………
 Depresión: si ( ) no (x )
 Violencia: si ( ) no (x ) del tipo:
Social ( ) familiar ( ) autoagresión ( )
coordinación: si ( ) no ( )
S= PACIENTE REFIERE “ HE VOMITADO SANGRE”
O = PACIENTE PRESENTA HEMATEMESIS
A= DESEQUILIBRIO DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS R/C
PÉRDIDA ACTIVA DE SANGRE (00140)
P= HIDRATACIÓN (0602)
I= MANEJO DE LÍQUIDOS (4120)
E= PACIENTE MEJORA EN UN 80%

S= PACIENTE REFIERE “ME DUELE MUCHO LA BOCA

DEL ESTÓMAGO”
O = PACIENTE PRESENTA FACIES DE DOLOR
A= DOLOR AGUDO R/C GASTRITIS (00132)
P= CONTROL DEL DOLOR (01605)
I= ADMINISTRACIÓN DE ANALGESICO (4120)
E= PACIENTE MEJORA EN UN 75% Y DISMINUYE EL
DOLOR PARA PASAR LOS ALIMIENTOS.

S= PACIENTE REFIERE “TENGO MIEDO”

O = PACIENTE PRESENTA ANGUSTIA
A= ANSIEDAD R/C CAMBIOS EN EL ESTADO DE SALUD
(00146)
P= CONTROL DE LA ANSIEDAD (1402)
I= DISMINUCIÓN DE LA ANSIEDAD (5820)
E= PACIENTE MEJORA EN UN 90% Y DISMINUYE EL
NIVEL DE ANSIEDAD