CUPO DE INGRESO AL ÁREA PROTEGIDA PARA ACTIVIDADES DE ALTA MONTAÑA

Fecha de Ingreso/Date of admission: Domingo 09 de Enero del 2022

Fecha de Salida/Departure date: Domingo 09 de Enero del 2022

Nombres y Documento
Apellidos de identidad:
Ricardo Javier Calapaqui Saltos (Identificatio 1723845481
Teléfono 997746815
(telephone)
(Names and n document)
Surnames)

Grupo de Visitantes Club de

Independientes Andinismo
Nombre del Club de Andinismo
X

Sitio de Reservación

Refugio "José Ribas" Rinconada "camping" Rinconada "hospedaje" Tambopaxi

Datos de integrantes del grupo a ingresar (personal information of person to enter)

Cédula/ (Marque con una X) (Marque con una X)
Cuidad/
Número Nombre/Name Identification Edad/ Age
City/Country
document Lider de cordada Participante

1 Ricardo Javier Calapaqui 1723845481 27 Quito X

2 Grace Camila Murgueytio 1725161267 22 Quito X
3 Domenica Bonilla Montufar 1717488421 23 Quito X
4 Sandro Stephano Perez 0704410596 24 Quito X
5 Diego Alfredo Jara Naranjo 0202149357 23 Quito X
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Rumiñahui (mencione la
Objetivo de la visita Aclimatación cumbre ) Escuela de Glaciares Intento Cumbre
(Purpose of the
visit):
 Objetivo de la visita
(Purpose of the
visit): norte

Autorizado
Fecha de autorización:
Sí No
Observaciones: