DESNUTRICION

Según ESPEN:
 DSNT: estado resultante de la falta de ingesta o absorción de nutrientes que lleva a una composición corporal
alterada ( de la MLG y de la masa celular corporal) que conduce a la  de la función física y mental, y resultados
clínicos desfavorables.

Esta definición pone el foco en:

- La importancia de la composición corporal (ppal// MMagra) y la funcionalidad.
- El impacto en el pronóstico de las diversas situaciones clínicas (la DSNT/malnutrición empeora el pronóstico).

 CAUSAS:
 Hambre: principalmente en países en vías en desarrollo.
 Enfermedad
 Envejecimiento avanzado: a partir de los 80 años. Puede llevar a cualquier forma de MN por inflamación de
bajo grado, anorexia, inactividad, imposibilidad de autocuidado.
 Combinación de causas
Estar atento ante cualquier situación o factor que altere la
ingesta, la digesto-absorción,  los requerimientos o pérdidas,
porque éstas pueden llevar a que aparezcan la MN o DSNT.

 GRUPOS VULNERABLES:
 Niños y adultos mayores
Es importante identificarlos, porque nos permite
 Enfermos crónicos: enf oncológicas, enf digesto-absortivas
llegar a tiempo y tratar la DSNT.
 Hospitalizados

*La DSNT en Arg conjuga la DSNT por vulnerabilidad social + DSNT por enfermedad*

 CLASIFICACIÓN SEGÚN ETIOLOGÍA:

1. DSNT relacionada con enfermedad que cursa con inflamación aguda o crónica
2. DSNT relacionada con enfermedad sin inflamación
3. DSNT sin enfermedad causada por hambre o factores socioeconómicos o psicológicos

1. DSNT relacionada con enfermedad que cursa con inflamación aguda o crónica.
Mecanismo etiológico: inflamación generada por la enfermedad de base.
Ejemplos de DSNT disparada por una enfermedad de base que cursa con inflamación aguda y severa son:
 Sepsis severa
 Quemados Pacientes que están en UTI y requieren cuidados críticos.
 TEC grave, tx raquimedular, pacientes neurocríticos
 Pancreatitis aguda grave No se realiza screening ni valoración nutricional porque
 Cx abdominales mayores son pacientes con alto riesgo de DSNT.

Tienen alto riesgo de DSNT porque por su patología de base van a presentar:
-  de citoquinas proinflamatorias
- Hipercatabolismo severo
- Insulinorresistencia
- Reposo absoluto e ingesta nula por períodos prolongados.

1
Una vez que éstos pacientes estén estables hemodinámicamente, se instaura rápidamente la terapia nutricional,
independientemente del estado nutricional actual o de las medidas antropométricas.
Ejemplos de DSNT disparada por una enfermedad de base que cursa con inflamación leve y persistente son:
 EPOC
 ICC Son paci que presentan: No es la DSNT en su etapa terminal, sino que es la DSNT desencadenada por
 ERC CAQUEXIA una enf de base que cursa con una inflamación crónica, continua y sostenida
 Cáncer que complica el pronóstico de la enf.
 Cirrosis

Sme metabólico complejo asociado con la enf

subyacente y caracterizado por la pérdida de
MM con o sin pérdida de MG.

Los paci caquécticos se presentan con  Gran pérdida de peso

 IMC bajo
 Masa muscular 
 Funcionalidad 

En función del grado de caquexia es la planificación del tratamiento.

Según los puntos de corte se clasifica en:

Precaquexia Caquexia Caquexia refractaaria

 PP involuntaria del 5% en los  PP involuntaria > 5% en los  Poca expectativa de vida (< 3
últimos 6 meses. últimos 6 meses o IMC < 20 con PP meses), están muy enfermos y no
 Anorexia > 2% o sarcopenia con PP > 2%. responden a terapias.
 Cambios met (inflamación) por  Pueden presentar edema por
enf de base crónica. hipoalbuminemia severa, pérdida
de MM con alt de la funcionalidad.

Tto nutri que apunte a:

Tto nutri que apunte a:
 Alimentación enriquecida,
adaptada, rica en calorías y TT.
 SNO
 Paliativo
 Aliviar el hambre y la sed
Tto nutri que apunte a:
 Mejorar la calidad de vida
 Alimentación enriquecida,
 No es un tto agresivo ya que
adaptada, rica en calorías y TT.
no se puede revertir el cuadro.
 Según el % de ingesta
implementar SON o NE.

Tratamiento multimodal
Se basa en:
- Soporte nutricional
- Terapia física
- Farmacoterapia: para estimular el apetito y la motilidad intestinal,  inflamación,  MM, mejorar el anabolismo.

2. DSNT relacionada con enfermedad sin inflamación (es decir, que los mecanismos etiológicos de la enf no son
inflamatorios como por ejemplo alteración en la ingesta o alteración en la digesto-absorción).
Causas:
2
  Disfagia esofágica/orofaríngea por obstrucción, trastornos neurológicos (ACV, Parkinson, ELA, demencia).
 Condiciones psiquiátricas (anorexia nerviosa, depresión).
 Malabsorción por trastornos intestinales (SIC, EII, resecciones intestinales).
3. DSNT sin enfermedad
Causas:
 Privación alimentaria por sequías, inundaciones, guerras, problemas socio-económicos
 Problemas psicológicos, tristeza, duelos
 Imposibilidad de autocuidado
 Privación de la libertad
 Huelgas de hambre

Es la respuesta inflamatoria lo que diferencia una DSNT disparada por una enf de base que curse con inflamación de una
que curse sin inflamación.

No NO rta Condicio Catabolismo Gener Condicio > morbi -

Citoquinas Pérdida de MM
permiten adaptativa nando proteico ando nando mortalidad

- A nivel hipotalámico producen anorexia

- Producen cambios hormonales y metabólicos:

insulinorresistencia, hipercatabolismo proteico y desviación hacia
la síntesis de TT reactantes de fase aguda positivas.

DAE SIN INFLAMACION DAE CON INFLAMACION

APETITO Anorexia al final Anorexia precoz
MECANISMO DE ADAPTACION Si No
 DE RESERVAS Calóricas Proteicas
PERDIDA DE PESO Progresiva Severa y precoz
DEPLECION DE MM No o en estadios avanzados Siempre y precoz
DEPLECION DE MG Siempre Puede
ALBUMINA PLASMATICA  tardía  precoz
TIEMPO DE DESARROLLO DSNT Lento Rápido
PRESENCIA DE INFLAMACION No Si
CITOQUINAS PROINFLAMATORIAS Ausentes 
Mejora el EN, excepto en estadios
REALIMENTACION Resistencia a la realimentación
avanzados o complicados

 CONSECUENCIAS DE LA DSNT
  de morbimortalidad y LOSH
 < calidad de vida
 Retraso en la cicatrización de heridas
 Alteración de la función muscular y la inmunidad

 HOSPITALIZACION Y DSNT
Las personas hospitalizadas son un grupo vulnerable para presentar DSNT debido a 3 factores:
3
 o Deterioro nutricional secundario a la patología de base
Altera la composición corporal y la funcionalidad,
o Impacto de la hospitalización y de los tratamientos médicos
empeorando el pronóstico.
o Omisiones por el equipo de salud o iatrogenia

Hay grupos sobre los que hay que poner el foco porque presentan un alto riesgo de DSNT:
- Oncológicos
- Críticos respiratorios
- Patología GI
- Quirúrgicos
- Obesos con pérdida de MM o sarcopenicos

 PROCESO DE CUIDADO NUTRICIONAL (PCN)

1) Evaluación del riesgo de DSNT: con herramientas de screening (NRS 2002, MST, SNAQ, MUST).
2) Evaluación nutricional subjetiva u objetiva: historia clínica; evaluación antropométrica y bioquímica; evaluación
funcional y física; evaluación alimentaria.
3) Diagnóstico nutricional: DAE con o sin inflamación; DSNT no relacionada con la enf; grado de DSNT.
4) Intervención nutricional: VCT, macro y micro; características del plan; vía de alimentación.
5) Monitoreo y evaluación: evaluación antropométrica y bioquímica; ev. funcional y física; ev. alimentaria.
6) Documentar cada etapa

1) SCREENING: proceso rápido para identificar sujetos en riesgo nutricional o riesgo de DSNT según la herramienta
que se utilice (ejemplo: la VGS permite determinar riesgo de DSNT que implica la presencia de factores causales de
DSNT como anorexia, disfagia, malabsorción, hipercatabolismo, los cuales de persistir van a ir deteriorando el
estado nutricional. Mientras que el NRS 2002 determina riesgo nutricional, que lo que implica es que hay un  del
riesgo de morbimortalidad producido por la DSNT detectada, que se debe adicionar al riesgo de la enf).

- Hay que sistematizarlo, ya que es un procedimiento que mejora la calidad de atención y hace a la evaluación
nutricional costo-efectivo.
- Debe realizarse utilizando una herramienta validada.
- En todos los paci que sean hospitalizados dentro de las primeras 24 – 48hs y luego en intervalos regulares.
- El objetivo es identificar a los sujetos en riesgo e identificar personas que requieren una evaluación nutricional
exhaustiva.

 MUST
- Creado por el Malnutrition Advisory Group de la sociedad británica de NE y NP (2004).
- Objetivo: identificar individuos con riesgo nutricional bajo, moderado y elevado.
- Creado para comunidad y hospital.
- Estrategias para elaborar plan de acción.
- 3 criterios  IMC
 PP en 3 – 6 meses
 Gravedad de la enf sobre la ingesta en los últimos 5 días

IMC PP Ingesta sin aporte Puntaje 0: repetir en hospitalizados, mesnualmente en

> 20 = 0 < 5% = 0 nutricional ambulatorios, todos los años en adultos mayores.
18,5 – 20 = 1 5 – 10 = 1 > 5 días = 2
Puntaje 1: evaluar ingesta y reevaluar.
< 18,5 = 2 > 10% = 2
Puntaje 2: implementar soporte nutricional comenzando
4 por
SNO
  NRS 2002
- Detecta riesgo nutricional en hospitalizados.
- Mismos componentes que el MUST + puntaje por gravedad de enf (refleja  de requerimientos).
- Cribado nutricional inicial + cribado nutricional final.
- Objetivo: identificar a quien se beneficie del soporte más que medir riesgo.

SI NO
IMC < 20,5
¿Perdió peso en los últimos 3 Si alguna rta es SI, pasar al cribado final.
meses?
¿Redujo la ingesta en la última sem? Si todas son NO, reevaluar semanlamente.
¿Es un paci grave?

ESTADO NUTRICIONAL SEVERIDAD DE LA ENF

: 0 ptos Estado nutricional 
PP > 5% en 3 meses o ingesta
energética del 50 – 75% en la
Leve: 1 pto
última sem
PP > 5% en 2 meses o IMC e/ 18,5
– 20,5 + deterioro del estado gral
Moderado: 2 ptos
o ingesta del 25 – 60% en la
última sem
PP > 5% en 1 mes o IMC < 18,5 +
Severo: 3 ptos deterioro del estado gral o ingesta en UTI, paci trasplantados
del 0 – 25% en la última sem
Requerimientos 
Paci con fractura de cadera, paci
crónico con complicaciones + 1 pto si es > 70 años
agudas, paci en hemodiálisis,
oncológicos, diabéticos > 3 ptos: riesgo
Cx mayor abdominal, paci con nutricional --> Intervenir
neumonía severa, neoplasias
< 3 ptos: reevaluar
hematológicas
semanalmente.
Paci con tx de cabeza, paci crítico

 MST
- Herramienta sencilla.
- Fuerte predicción si se compara con VGS.
- Considera  PP involuntaria
  del apetito

 ¿Ha perdido peso de manera involuntaria reciente//?

0 ptos = No
2 ptos = No estoy seguro
0 - 1 pto: sin riesgo
 Si ha perdido peso ¿cuántos kg?  2: riesgo de DSNT
0 ptos = No estoy seguro
1 pto = 1 -5 kg
2 ptos = 6 – 10 kg
3 ptos = 11 – 15 kg Reevaluar semanalmente
4 ptos = > 15 kg a los paci sin riesgo.
 ¿Ha comido menos de lo normal por  del apetito?
0 ptos = No
1 pto = Si

5
  MNA-SF
- Identifica adultos mayores desnutridos o en riesgo de DSNT.
- Validado por estudios que correlacionan  de la morbilidad en este grupo de pacientes.
- Consideran diversos criterios, permite abordar de manera holística el individuo.
- Incluye estrategias para permitir elaborar un plan de acción nutricional.

CRIBAJE
 ¿Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticación o deglución en los
últimos 3 meses?
0 = ha comido mucho menos
1 = ha comido menos
2 = ha comido igual
 Pérdida reciente de peso (< 3 meses)
0 = PP > 3 kg
1 = No sabe
12 – 14 ptos: EN 
2 = PP e/ 1 – 3 kg
3 = No hubo PP 11 – 8 ptos: en riesgo de DSNT
 Movilidad < 7 ptos: DSNT
0 = De la cama al sillón
1 = Autonomía en el interior
2 = Sale del domicilio
 ¿Ha tenido una enf aguda o situación de estrés psicológico en los últimos 3 meses?
0 = Sí 2 = No
 Problemas neuropsicológicos
0 = Demencia o depresión grave
1 = Demencia moderada
2 = Sin problemas psicológicos
 IMC
0 = < 19 Si no está disponible el IMC:
1 = 19  IMC < 21 Circ. Pantorilla < 31 = 0 ptos
2 = 21  IMC < 23 > 31 = 3 ptos
3 =  23
 DETERMINE
- Objetivo: identificar población anciana ambulatoria que por presentar problemas reales o potenciales podrían
beneficiarse de servicios sociales, intervención médica, tto nutricional.
- Consiste en establecer el IMC y responder cuestionario.

SI NO
¿Ha cambiado su dieta por enf? 2 ptos 0 ptos
¿Come menos de 2 veces/día? 3 ptos 0 ptos
¿Come poca fruta, veg o lácteos? 2 ptos 0 ptos
¿Bebe 3 o + dosis de alcohol al día? 2 ptos 0 ptos 0 – 2 ptos: buen estado, reevaluar en 6 meses.
¿Tiene problemas dentales que le dificulten
2 ptos 0 ptos 3 – 5 ptos: riesgo moderado de DSNT, asesorar
comer?
¿Le falta $ para comprar comida? 4 ptos 0 ptos nutricionalmente y reevaluar en 3 meses.
¿Come solo la mayoría de las veces? 1 pto 0 ptos > 6 meses: riesgo elevado de DSNT, EN más integra.
¿Toma 3 o + F al día? 1 pto 0 ptos
¿Ha ganado o perdido 5 kg en 6 meses sin querer? 2 ptos 0 ptos
¿Tiene dificultad física para comprar, cocinar o
2 ptos 0 ptos
comer?
6
  SNAQ
- Publicado en el 2005.
- Posee una versión adaptada a adultos mayores.
- Consta de 3 preguntas  PP involuntaria
 Pérdida de apetito
 Uso de SNO o NE

¿Ha perdido peso inintencionadamente?

+ 6 kg en los últimos 6 meses   ninguna acción
+ 3 kg en el último mes 
 malnutrición moderada --> Intervención nutricional
¿Se ha  su apetito en el último mes? 
 malnutrición severa --> Intervención nutricional y
¿Ha recibido alimentación por sonda o tomado bebidas
tto dietético
complementarias en el último mes? 
Una vez realizado el screening identificamos a los paci con riesgo nutricional o de DSNT, y sobre ellos realizamos:

2) EVALUACION NUTRICIONAL
El propósito de una EN es identificar sistemática y adecuadamente a los individuos que tengan DSNT clínicamente
significativa y que puedan beneficiarse con una intervención nutricional.

- Pretende obtener una aproximación de la composición corporal.

a) EN Subjetiva (VGS): método clínico, sistematizado, de integración de datos de la historia clínico-nutricional, de

los síntomas, del estado funcional y del examen clínico del paci, valoradas en forma subjetiva por el operador
(acorde a pautas preestablecidas) con la finalidad de hacer un diagnóstico subjetivo del EN.

No hay un estándar de oro, por lo que evaluamos mediante screening, y a los que están en riesgo le hacemos la
VGS + parámetros objetivos (ingesta, laboratorio, funcional).

Se puede complementar con una EN objetiva, pero solo en pacientes ambulatorios.

 Criterios ASPEN definen DSNT cuando se presentan 2 o más de los siguientes 6 criterios:
 Ingesta insuficiente
 PP
 Pérdida de MM
 Pérdida de GR subcutánea
 Edema
 Fuerza de agarre 
 Criterios ESPEN: están destinados a ser aplicados independientemente del entorno clínico y/o etiología, y
diagnostican DSNT:

IMC < 18,5

Sreening con riesgo IMC < 20 (< 70 años) o

nutricional positivo + IMC < 22 (> 70 años)
% PP > 5% en 3 meses DSNT
o > 10% sin importar +
el tiempo
Masa libre de GR
< 15 mujeres o
< 18 hombres

7
  Criterios GLIM: surgen frente a la falta de consenso y el objetivo fue crear un consenso global en torno a los
criterios de diagnóstico básicos para la DSNT en adultos en entornos clínicos, uniendo a las principales sociedades
ASPEN, ESPEN, PENSA, FELANPE.

Comienzan con
la detección de Si confirmo
Riesgo nutricional Si da + se Evaluación diagnóstica Grado de severidad
DSNT,
pasa a determino
Mediante una Permite el dx de DSNT Mediante criterios
herramienta validada con al menos 1 criterio fenotípicos
fenotípico y 1 etiológico

CRITERIOS FENOTIPICOS CRITERIOS ETIOLOGICOS

 Pérdida de peso no intencional   de la ingesta o asimilación de @
 IMC bajo  Carda de la enf o inflamación
 Masa muscular 

Una vez que realizo el dx de DSNT, debo determinar el grado de severidad utilizando los criterios fenotípicos:
Requieren 1 criterio PP IMC MM 
5 – 10% en los últimos 6 m o < 20 si es < 70 años
DSNT MODERADA Déficit leve a moderado
10 – 20% más allá de los 6 m < 22 si es  70 años
> 10% en los últimos 6 m o < 18,5 si es < 70 años
DSNT SEVERA Déficit severo
> 20% más allá de los 6 m < 20 si es  70 años

b) EN Objetiva (VGO): se usa en pacientes ambulatorios, incluye:

 Historia clínica nutricional: para identificar fx que pueden afectar el EN del paciente.
- Enf aguda o crónica
- Deficiencias nutricionales y uso de suplementos
- Fx psicológicos
- Ttos actuales o pasados
- Presencia de cx
- Situación socioeconómica
- Masticación y deglución
- Síntomas GI
- Medicamentos

 Evaluación antropométrica y bioquímica

- Peso actual
- IMC
- % peso ideal
- % de cambio de peso
- Pliegue cutáneo tricipital
- Circ media muscular del brazo / Circ de pantorrilla

Los parámetros bioquímicos no hacen un dx nutricional, sino que establecen el pronóstico.

- Hemograma

8
 - TT totales
- % linfocitos
- Albúmina: predictor de morbimortalidad o indicador del grado de estrés de la patología de base que llevó a
esa DSNT.
En DAE con inflamación la hipoalbuminemia NO es un buen indicador del EN y no mejora, a pesar de un
adecuado soporte nutricional, hasta que no mejore el estado inflamatorio.
En DSNT sin enf o DAE sin inflamación la hipoalbuminemia SI es un buen indicador del grado de depleción
proteica y el  de sus niveles plasmáticos con la realimentación es buen indicador de repleción proteica.
En paci con injurias agudas o infecciones severas el  rápido de la albúmina expresa los mecanismos
fisiopatológicos de la injuria y sus tratamientos (es una TT reactante de fase aguda).

Si hay PCR alta, hay hipoalbuminemia porque es una TT reactante de fase aguda.
Si el paci está inflamado, la albúmina no refleja estado nutricional sino que refleja el estado inflamatorio
producido por esa enf de base (poco podemos hacer para mejorarlo, hasta que no mejore ese estado).

- PCR: indicador de inflamación (< 5 no hay inflamación / > 5 hay inflamación). Si está alta, la albumina está
baja.
- COL: niveles bajos predicen complicaciones y mortalidad. < 160 mg/dl se consideran un reflejo de niveles
bajos de lipoTT y por lo tanto de TT viscerales.

 Evaluación funcional y físico: el músculo esquelético es sensible al déficit energético y proteico, presentando
alteraciones de la función muscular antes de que se manifiesten cambios en la composición corporal.
Se utiliza el dinamómetro (Jamar). Se toman 3 mediciones de cada lado y se toma la medición más alta de cada
lado y lo percentilamos según tabla.
Diagnosticamos fuerza muscular  cuando se encuentra < pc 10 (según sexo y edad).
En cuanto al examen físico observo o palpo (no mido), haciendo hincapié en MM; MG; presencia de edemas o
ascitis; signos en piel, lengua o cabello que reflejan déficit de micronutrientes (déficit vit A --> Ceguera nocturna /
déficit de vit K y C --> Petequias y hemorragias subcutáneas / déficit vit del complejo B --> Anormalidad en boca,
lengua).
Son inespecíficas y tardías, cuando aparecen la DSNT ya está instalada.

 Evaluación alimentaria: a través de recordatorio de 24 hs o registro alimentario.

- Apetito, consumo de alimentos
- Intolerancias, gustos, rechazos, hábitos, alergias
- N° de comidas, horarios
- Desgaste corporal, actividad física, trabajo
- Entorno de la comida, preparación, compañía
- Autonomía para la ingesta

La evaluación dietética incluye la anamnesis alimentaria y el cálculo de la ingesta, lo que permite conocer en qué
condiciones se encuentran el individuo para responder a las necesidades.

No permite hacer diagnóstico, pero orienta sobre el riesgo de presentar alguna alteración nutricional.
consumo calculado de un nutriente
% de adecuación de la ingesta = x 100
recomendación de consumo de ese nutriente

9
3) DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL: es responsabilidad del lic en nutrición. Me permite identificar la realidad de la
persona que estoy atendiendo.

Una vez
Probelma identificada la Etiología Signo o síntoma
DSNT busco la
• Es la DSNT y grado • Determina la • Llego a través de la
de DSNT, al cual lo intervención EN subjetiva u
voy a determinar por nutricional a realizar. objetiva.
el signo o síntoma. •No relacionada con
enf (hambre, fx
socioeconómico), enf
con o sin inflamación.

Ejemplo caso clínico: paci femenino de 50 años con dx de CA de páncreas. Presenta una PP del 24% de su peso
usual, una ingesta muy  por anorexia y dolor abdominal.
Cursa con diarrea de 1 mes de evolución y permanece la mayor parte del tiempo en cama.

Documentación del dx nutricional: paci de género femenino de 50 años de edad con CA de páncreas (dx
clínico) que presenta DSNT severa (PROBLEMA - dx nutricional) asociad a baja ingesta por sintomatología GI
persistente y a patología de base que cursa con inflamación crónica (ETIOLOGÍA) evidenciado por VGS
(SIGNO-SINTOMA).

En la etiología encontramos 2 factores: la patología de base que es el CA que cursa con inflamación crónica, y
la baja ingesta por sintomatología GI que no es inflamatorio.

4) INTERVENCION NUTRICIONAL: es el armado del plan nutricional con el fin de mejorar el dx nutricional.
- Plantear objetivos de la intervención
- Definir el VCT, macronutrientes, micronutrientes, requerimiento hídrico
- Determinar las características del plan
- Determinar vías de alimentación

 Objetivos nutricionales  Repleción del peso

 Repleción de los depósitos adiposos
 Ganancia de MM
 Mejoramiento de la fuerza muscular
 Evitar complicaciones
 Mantener el peso alcanzado

 Calorías y TT: el objetivo es la repleción en los DSNT ambulatorios, por lo que se calculan de “forma práctica”.
El VCT debe lograr un balance energético positivo. El agregado de Kcal debe ser gradual para permitir la
adaptación del paciente (evitando el sme de realimentación).
El agregado de TT es para reponer tejido y formar reserva.

35 – 40 kcal/kg PA/día

1,3 grTT/kg PA/día o más

10
  Características del plan  Consistencia: todas.
Hiporexia o anorexia: blandas, que no exijan mucha masticación para
evitar saciedad precoz.
 Volumen y DC: volumen  y DC alta ≥ 1,2. Evitar preparaciones acuosas.
Con hiporexia: DC alta ≥ 1,3 (permitirá mejorar la adherencia al plan.)
Indicar bebida alejada de las comidas.
 Fraccionamiento: 4 o 6 comidas. El uso de colaciones permite  el volumen.
Deben pasar al menos 3 hs entre una comida y la otra.
 Residuos: , ya que  el volumen, la permanencia gástrica y provocan > saciedad.
 Sabor y aroma: evitar monotonía.
Preparaciones de gusto, enriquecidas o con extras de TT y calorías.

“@ aliados”  Son @ de alta DC. Manteniendo el volumen y gustos del consultante nos permiten enriquecer
con TT y calorías las preparaciones.
- Huevo - Miel
- Palta - Dulce de leche
- Manteca - Mermelada
- Crema - Membrillo
- Aceite - Suplementos nutricionales en polvo (si se agregan más medidas de lo que indican
- Frutos secos puede modificar el sabor de la comida)
 Relleno de carne: 3 medidas
 Salsas: 1 – 2 medidas
 Guiso: 2 – 3 medidas
 Yogur / Licuado / Puré: 2 medidas
Recomendaciones para plan de alimentación hiperproteico e hipercalórico que busca la repleción: planificarlo de
manera individual, adecuándolo a su estado nutricional; a su patología de base o clínica; y a su nivel
socioeconómico, gustos y actividades.
 Leche: preferentemente entera. Leche en polvo para enriquecer preparaciones (a la misma leche líquida, en
rellenos, en purés, en salsas).

1 cucharada de leche en polvo --> 48 Kcal

--> 2,5 gr TT

 Yogur: pref entero. Enriquecerlo con cereales, frutos secos, leche en polvo, suplemento.
 Quesos: pref de pasta dura y semidura. Para enriquecer las preparaciones y dar sabor. Aportan 20% de TT AVB.
 Huevo: en preparaciones donde no  el volumen (tortilla, albóndiga, omelette, hamburguesa, revuelto).
Aportan 12% de TT AVB.
½ sobre de clara en polvo (12 g) = 10 gr TT

 Carne: en preparaciones que no exija masticación (rellenos, guisos, albóndiga, hamburguesa, pastel de carne,
pan de carne). Aportan 20% de TT AVB.

 Vegetales: cocidos ( 15% de su volumen). En preparaciones que no  el volumen. Siempre enriquecidos. Para

11
 dar color a la preparación, no que sea la base del plato.
 Frutas: en preparaciones que no  el volumen (jugo enriquecido, licuado enriquecido, preparaciones dulces,
frutas secas y desecadas). Siempre enriquecidas. Cocidos  10% de su volumen.

 Cereales: siempre bien cocidos. Considerar el  de volumen por cocción. Siempre enriquecidos con queso
rallado, crema, leche, manteca, aceite, salsa blanca.

 Pan y galletitas: pref panes blancos. Evitar integrales. Acompañados y en preparaciones.

 Azúcar y aceite: útiles para  la DC. Cuidar la concentración. El aceite en crudo.
 Líquidos: sin gas y alejado de las comidas en personas con hiporexia.

 Objetivos nutricionales en hospitalizado

 Repleción (en DSNT hospitalizados que se encuentren en una sala común, donde se implementan los
lineamientos de repleción, de plan de alimentación hipercalórico e hiperproteico de manera gradual y
progresiva).
 Soporte metabólico (paci que se encuentra en UTI: brindar calorías y TT para sobrellevar esa enf crítica y
atenuar el deterioro sin generar daño sobrecargando).

 Calorías y TT
REPLECION SOPORTE METABOLICO
35 - 40 Kcal/Kg PA/día 25 Kcal/Kg PA/día
1,3 gTT/Kg PA/día o más 1,5 gTT/Kg PA/día o más

VGS VGS VGS

Con inflamación Sin inflamación

Reevaluar
constantemente

Cuanto más desnutridos están los pacientes, menos se espera para

iniciar el soporte.

A: tiempo máximo de espera 7-10 días.

B: tiempo máximo de espera 5-7 días
C: tiempo máximo de espera 3-5 días 12
 Ejemplo caso clínico: paci que ingresa al hospital, dentro de las 24 a 48 hs realizo screening que da en riesgo
porque presenta PP y cambios en la ingesta. Como me da en riesgo realizo VGS, identificando un grado C porque
es una paci con DSNT severa.
Calculo las calorías y las TT teniendo en cuenta la VGS y su patología de base que cursa con inflamación.
Evalúo la ingesta y me da el dato de que solo ingiere dieta líquida donde el aporte calórico y proteico es casi nulo,
por lo que, teniendo en cuenta lo que requiere y consume mi indicación nutricional va a ser una dietoterapia
adaptada a la tolerancia del paci (dieta líquida) y NE para nutrirla ya que cubre menos del 65% de sus req.

5) MONITOREO NUTRICIONAL
 El monitoreo es una medida para verificar y ajustar la terapia nutricional. Permite comprobar si esto es
suficiente, asegurar buena tolerancia y actuar en consecuencia.

Clínica
•Mejora de síntomas, novedades médicas.
Ingesta
•Registro, recordatorio.
Peso y composición corporal
•En hospitalizados: tomar peso de 1 a 3 veces por semana (no en pacientes paliativos)
•En ambulatorios: espaciar
Parámetros bioquímicos
•No considerar albúmina como marcador de nutrición. Evaluar el valor de PCR para
inflamación.
Función física
•Dinamometría o test de la marcha sensibles a terapia nutricional

6) DOCUMENTACION: documentar el PCN en la historia clínica para el trabajo en equipo con colegas y con el resto
del equipo tratante.

Armar un resumen de HC al alta para continuar el plan nutricional en otras instituciones también es nuestra
responsabilidad.

TRASTORNOS NUTRICIONALES Y CONDICIONES RELACIONADAS A LA NUTRICIÓN

 SME DE REALIMENTACION
 Conjunto de signos y síntomas potencialmente letales, que aparecen después de iniciar la realimentación de
manera agresiva y no escalonada en pacientes con desnutrición o en ayuno prolongado. Generando un cambio
brusco en el anabolismo y que se caracteriza por un desequilibrio hidroelectrolítico, alteraciones en el metabolismo
de la glucosa y deficiencias nutricionales múltiples (se libera mucha insulina e ingresa rápidamente todo a la célula
quedando deficitario en el plasma).

En el laboratorio se observa hipofosfatemia, hipokalemia, hipomagnesemia, déficit de tiamina, y se empiezan a

evidenciar edemas por retención hidrosalina.

Lo primero que hay que hacer es identificarlo a través de diversos factores, para poder prevenirlo:

13
 1 o MAS
IMC < 16
PP involuntaria > 15% en los 3 – 6 meses previos
Ingesta alimentaria insignificante o ausencia de la
misma por más de 10 días
Hipocalemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia al
inicio del soporte nutricional
2 o MAS
IMC < 18,5
PP involuntaria > 10% en los 3 – 6 meses previos
Ingesta alimentaria insignificante o ausencia de la
misma por más de 5 días
Historia de alcoholismo o abuso de drogas

Tener en cuenta:
 Las primeras 72 horas de alimentación son el período de mayor riesgo de SRA.
 Cuando hay riesgo de SRA comenzar lentamente con aproximadamente el 25% del objetivo calórico, en
pacientes alimentados VO, NE o NP.
 Monitoreo frecuente de los niveles de fosfato sérico, Mg y K a medida que las calorías  lentamente.
 En caso de detectar que se produjo un SRA, hay que  el aporte de calorías (no cortarlo) o el médico debe
reponer lo que está deplecionado en plasma y el nutricionista debe progresar lentamente la nutrición.

 ANORMALIDADES DE MICRONUTRIENTES
 Deficiencia o exceso de una o más vitaminas, oligoelementos o minerales.
Las anormalidades pueden ser el resultado de cambios en la ingesta, absorción, pérdidas, requerimientos y consumo
de medicamentos, solo o en combinaciones.

Puedo evidenciarlo mediante:

 Registro de ingesta.
 Laboratorio: no es específico de adecuación alimentaria y raramente se dosan los micros.
 Examen físico: es tardía la detección e inespecífica.

Los más dosados en la práctica son: vit D, vit B12 y hemograma.

De manera rutinaria se aportan o deberían aportarse micros:

o Corticoide prolongado
o Metrotexato
o Enfermedad de Wilson
o Cirugía Bariátrica
o Gastrectomías
o Cirrosis alcohólica
o FQ con IPE

Guías aconsejan evaluar micro primero y suplementar si es necesario, realizando monitoreo al menos c/ 6 meses.

 OB SARCOPENICA
 Es una condición de  de la masa corporal magra en el contexto de un exceso de adiposidad.
Más común en personas mayores, ya que tanto el riesgo como la prevalencia  con la edad pero puede verse a
todas las edades. También se observa en personas con DBT2, EPOC y en obesos con cáncer o después de trasplante
de órganos.
Mecanismos que se incluyen:
 Inflamación de bajo grado comúnmente observada en obesos y con ECNT.
  de la infiltración de grasa en el músculo, disminuye la función física y aumenta el riesgo de mortalidad.
 Inactividad.
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Induciendo todo esto al catabolismo muscular en los pacientes obesos.
La OB exacerba la sarcopenia.
El obeso con pérdida de MM es el que, en la hospitalización, presenta menor sobrevida.

 SARCOPENIA

Relacionada a
Primaria la edad
Fisiológica no
Relacionada Sedentarismo,
patológica
Sarcopenia con la reposo en cama,
actividad inmovilidad

Relacionada Ingesta insuficiente,

Secundaria con la malabsorción,  de
nutrición requerimientos o pérdidas.
Patológica
Identificar la causa Se asocia a un fracaso
Relacionada
orgánico avanzado: ICC, IH,
para tratarla con la
ERC, EPOC, EII, cáncer, enf
enfermedad
neurodegenerativas.

♥ Criterios Europeos (EWGSOP2) 2018:

1. Menor fuerza muscular --> Dinamometría
2. Menor cantidad y calidad de MM --> CP en  65 años (pantorrilla) o CMMB (media muscular del brazo)
3. Menor rendimiento físico --> Test de marcha
La sarcopenia probable se identifica mediante el criterio 1.
El diagnóstico se confirma mediante documentación adicional del criterio 2.
Si se cumplen los criterios 1, 2 y 3, la sarcopenia se considera grave.

Hay que identificar personas que pueden sufrirlo y prevenirlo: promoción de estilos de vida saludables; actividad
física; alimentación saludable; evitar hábitos tóxicos; sueño reparador; minimizar el estrés; terapia nutricional
temprana y rehabilitación física.

♥ Tto: es en el conjunto de estas medidas lo que hace la diferencia.

 Ejercicio de resistencia: mejoran fuerza y velocidad.
 TT: 1 – 1,5 gr/kg/día. Secundaria a enfermedad crónica de 1,2 – 1,5 gr/kg/día.
• AVB, alta biodisponibilidad (uso rápido como whey protein).
 Timing proteico: distribución pareja (20 gr/comida) estimula anabolismo.
 Leucina: 3 – 4 gr/comida, y su metabolito como el hidroximetilbutirato (HMB).
 Buen aporte energético.
 Vitamina D.
 Estilo de vida saludable: evitar hábitos tóxicos, sueño reparador, minimizar estrés.

*Suplementos: mínimamente 1 mes (ej: ensure).

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 Adaptación al ayuno/injuria

Adaptación al ayuno/injuria
Cambios que ocurren en el metabolismo cuando una persona se enfrenta a un ayuno simple o a un estado de
injuria con un estado inflamatorio grave.

Reservas energéticas del organismo

Son el glucógeno hepático y muscular compuesto por hidratos de carbono; y el tejido adiposo compuesto por
triglicéridos.
Hay que diferenciarlas de la proteína corporal que se encuentra en forma intracelular, hidratada. No cumple
con una función de depósito energético, sino que las funciones son, dependiendo del tipo de proteína:
estructural, enzimática, inmunológica. De toda la proteína que tenemos en el organismo, el 100% va a estar
cumpliendo alguna función específica y no va a cumplir con la función de depósito energético (no debería
cumplir con la función energética, hay estados en los que esto termina ocurriendo).

En una dieta hipercalórica, las calorías restantes que el individuo no usa se almacenan en forma de grasa, es
decir, se acumulan y se reservan como energía. Por ejemplo, si una persona requiere 1500 kcal por día y
consumen 2500 kcal, esas mil restantes se acumulan en forma de triglicéridos en el tejido adiposo.
¿Qué pasa cuando una persona lleva a cabo una dieta hiperproteica?, ¿Qué pasa con el restante de proteínas
que no utiliza? ¿Va a formar masa muscular?:
No, la proteína corporal no aumenta frente a una dieta hiperproteica, porque el aumento de la masa muscular
va a depender de la carga genética, del tipo de actividad física que se haga y de los niveles de ciertas hormonas
anabólicas como la insulina, la somatotrofina, andrógenos, estrógenos, entre otras.
Salvo en ciertas situaciones como un entrenamiento físico específico, es decir, un entrenamiento de
hipertrofia, en pacientes desnutridos que ya ingresaron a la etapa anabólica y en los niños que están en etapa
de crecimiento, puede que aumente la masa.

Turnover proteico
Es un balance, es decir, un estado de equilibrio entre la síntesis y la degradación proteicas.
La síntesis proteica a partir de los aminoácidos exógenos y endógenos tiene que ser equivalente a la suma de
la degradación proteica más las perdidas nitrogenadas externas.
(Turnover proteico = Síntesis proteica = Degradación proteica + Pérdida nitrogenada externa)
La degradación proteica, es decir, el catabolismo muscular va a liberar aminoácidos que van a poder ser
utilizados para:
 Sintetizar nuevas proteínas
 Convertirse en otros aminoácidos mediante la transaminación
 Utilizarse como combustible para proveer energía (AA de cadena ramificada en músculo)
 Convertirse en glucosa mediante la gluconeogénesis a partir de alanina y glutamina principalmente (AA
glucogénicos)
 Eliminarse por orina.
Las perdidas nitrogenadas externas consisten en la eliminación o pérdida obligada por la orina de ciertos
compuestos nitrogenados: urea, ácido úrico, amonio, creatinina y otros compuestos nitrogenados.
Siempre se va a requerir el aporte exógeno de nitrógeno a partir de las proteínas de la dieta, para generar el
equilibrio que es necesario para mantener la vida.

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 Adaptación al ayuno/injuria

Adaptaciones metabólicas
Por un lado, la proteína corporal mantiene las funciones fisiológicas esenciales. Por otro lado, no hay una
reserva de proteínas para cubrir algún déficit que pueda ocurrir, ante cualquier déficit mantenido en el tiempo
de la ingesta de proteínas en condiciones fisiológicas, se van a inducir mecanismos de ahorro, que son las
adaptaciones metabólicas al ayuno.

Teniendo en cuenta esta clasificación etiológica de desnutrición, una desnutrición asociada a enfermedad sin
inflamación y una desnutrición no asociada a enfermedad, por diversas razones como hambre, factores socio
económicos y psicosociales van a tener adaptaciones metabólicas al ayuno.
En el caso de una desnutrición asociada a enfermedad con inflamación, sea aguda o crónica (principalmente
en la aguda) va a haber adaptaciones metabólicas frente a la injuria

Metabolismo en el ayuno fisiológico

Sin injuria ni infección agregada

Utilización de energía en estado fisiológico:

 Ente ingestas
o Glucosa proveniente de la degradación de glucógeno hepático
o Ácidos grasos de la hidrólisis de los triglicéridos del tejido adiposo
 Ayuno nocturno (o ayunos de aproximadamente 20 hs)
o Glicerol, ácido pirúvico, ácido láctico, AA glucogénicos mediante gluconeogénesis hepática

Ayuno temprano
En un ayuno de 24 hs, es decir, un ayuno temprano, se van a producir algunos cambios a nivel fisiológico:
 Se van a mantener el gasto energético basal (calorías que necesita para mantener la vida)
 Se van a utilizar proteínas corporales (no músculo) para formar glucosa en el hígado a través de la
gluconeogénesis, y triglicéridos (glicerol y ácidos grasos) para formar glucosa en el hígado, y para formar
cuerpos cetónicos (derivados de los ácidos grasos que pueden funcionar como sustrato energético.
 El hígado va a liberar glucosa a partir de glucogenólisis y gluconeogénesis para cubrir los requerimientos
de los glucoconsumidores obligados que son principalmente el SNC, leucocitos, eritrocitos, entre otros
 El corazón, músculo, riñón van a utilizar los cuerpos cetónicos y los ácidos grasos, lo cual también permite
ahorrar una determinada cantidad de glucosa y de forma indirecta también de proteínas, es decir, si se
ahorra glucosa se ahorra la proteína que podría ceder los aminoácidos para formar glucosa a través de la
gluconeogénesis.

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 Adaptación al ayuno/injuria

Si el ayuno continúa pasadas las 24 horas, el organismo va a ir produciendo una serie de adaptaciones
metabólicas con un objetivo: ahorrar proteínas y energía para lograr la supervivencia.
Si el organismo no se adaptara en un estado de ayuno, se seguirían degradando aproximadamente 75 gramos
diarios de proteínas y más o menos en un mes se perderían casi la mitad la proteína corporal, un 40% lo cual
implicaría un riesgo inminente de muerte.
Estas adaptaciones metabólicas se van a desarrollar de forma progresiva porque generalmente el ayuno no es
total, hay un mínimo aporte de calorías. También esta progresión depende estado nutricional previo de la
persona, la edad, entre otras cosas.
Estas adaptaciones van a ocurrir de forma muy exponencial alrededor de la 5°- 6° semana.

Ayuno prolongado (5-6 semanas)

 Disminución del metabolismo basal 10-20%. Ahorro calórico el 15-17% respecto del ayuno temprano.
 Disminución de la degradación proteica (se catabolizan 20 g/día aprox). Disminuye el recambio proteico:
hay una menor degradación y/o síntesis proteica.
 Reinducción del sistema enzimático que le permite al cerebro utilizar cuerpos cetónicos como energía en
vez de glucosa
El SNC empieza a utilizar cuerpos cetónicos como energía, entonces va a requerir menos glucosa, y en
este caso una menor utilización de glucosa permite ahorrar proteína (menor degradación proteica) que
se estaba utilizando para obtener glucosa mediante la gluconeogénesis.
La gluconeogénesis total disminuye, ya que disminuye la gluconeogénesis hepática y es el hígado el
principal órgano en producirla, pero en el riñón (que también es capaz de realizar gluconeogénesis) está
aumentada.
Estos mecanismos adaptativos están regulados por hormonas, en especial por la disminución de los niveles de
insulina.

Ejemplos en los cuales ocurren estas adaptaciones

 En una desnutrición no asociada a enfermedad, también llamada carencial, primaria, marasmo o
calórico-proteica, puede ocurrir por: desastres naturales, sequias, inundaciones, pobreza, desigualdad
social, atención deficiente, dentadura pobre, encarcelamientos, huelga de hambre.
 En una desnutrición que este asociado a enfermedad sin inflamación: disfagia esofágica u orofaríngea,
trastornos neurológicos como ACV, enfermedad de Parkinson, demencia o disfunción cognitiva;
condiciones psiquiátricas como anorexia nerviosa o depresión, malabsorción debido a trastornos
intestinales como SIC o EII en remisión; o en el envejecimiento avanzado.

Cambios metabólicos inducidos por la injuria/infección

Tenemos 4 etapas diferentes a este estado por el cual va a transitar la persona cuando sufre una injuria, una
infección, entre otras.
Los 4 estadios son:
1º. Estadio de shock o de bajo flujo.
2º. Estadio de respuesta inflamatoria sistémica (RIS)
3º. Estadio de cambio de la marea.
4º. Estadio anabólico
 Etapa precoz
 Etapa tardía

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 Adaptación al ayuno/injuria

1- Estadio de shock o de bajo flujo

Respuesta coordinada del organismo para posibilitar la supervivencia luego de una injuria traumática o
quirúrgica.
Primeras horas post-injuria:
 Vasoconstricción.
 Hipotermia.
 Hipovolemia y bajo flujo sanguíneo.
 Redistribución de la volemia desde la periferia hacia los órganos vitales: una nueva redistribución de la
sangre a órganos que son vitales para la sobrevida.
 Conservación de agua y sodio por el riñón.
Estos cambios duran hasta que se complete la resucitación y se restablezca una adecuada perfusión sanguínea;
esta perfusión hace referencia a la llegada de sangre a los tejidos.
Los objetivos terapéuticos de esta fase están orientados a la estabilización clínico-hemodinámica y la mejoría
del transporte y consumo de oxígeno.
Cuando se recupera la perfusión titular y el consumo de oxígeno por parte de la persona estaríamos pasando
ya a la siguiente fase.
Desde el punto de vista nutricional, es oportuno comenzar con la intervención nutricional cuando el individuo
se encuentra estable hemodinámicamente, y no antes.

2- Estadio de respuesta inflamatoria sistémica (RIS)

También llamada fase de lesión, catabólico o de alto flujo
Es una respuesta que el organismo pone en funcionamiento para controlar la agresión y/o minimizar los daños
que se generaron por ese trauma, y luego promover la curación para reparar las lesiones que ocurrieron.
Se va a dar en diferentes tipos de complicaciones, la etiología de este RIS puede ser:
 Cirugía mayor  Isquemia o reperfusión
 Trauma  Necrosis tisular
 Quemaduras  Injuria neurológica
 Infecciones  Pancreatitis aguda
 Shock
El tipo de cambio metabólico va a ser el mismo independientemente de la causa. En cambio, la intensidad y
duración de los cambios metabólicos si van a depender de la causa; no es lo mismo una pancreatitis aguda
que un gran quemado, el tipo de cambio es el mismo, pero cuánto va a durar ese cambio y qué tan intenso va
a ser ese cambio, va a ser diferente.
Generalmente el máximo de la respuesta se alcanza entre el 2° y el 5° día post injuria, a partir del cual
disminuye hasta normalizarse entre el 7° y el 10° día si la evolución es normal. Igualmente varía según la causa.
El objetivo es posibilitar un adecuado desarrollo de los procesos inflamatorios, inmunológicos y de
cicatrización, que son la base de la curación post-injuria, es decir, esto ocurre para que la persona sobreviva.

Adaptaciones a nivel del metabolismo de los macro y micronutrientes

Aumento de la movilización, disponibilidad y utilización de glucosa, ácidos grasos y aminoácidos, para poder
proveer energía a los órganos más importantes para la sobrevida y para cubrir los requerimientos del sistema
inmunológico que está sobreexpresado a un nivel muy alto y necesita actuar de manera óptima y rápida.

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 Adaptación al ayuno/injuria

E cuerpo provee a partir de los componentes del propio cuerpo los elementos estructurales necesarios para
la reparación tisular, la cicatrización y la reproducción celular, por esto hay un gran riesgo de desnutrición.

Manifestaciones clínicas
Fiebre, taquicardia, taquipnea, anorexia.

Adaptaciones bioquímicas
 Aumento de la síntesis de proteínas reactantes de fase aguda: PCR (proteína C reactiva), fibrinógeno,
haptoglobina, ceruloplasmina, que son necesarias en este momento para el sistema inmune, para la
cicatrización.
 Disminución de la síntesis de proteínas circulantes: albumina, transferrina, prealbúmina, con el fin de
resguardar aminoácidos para la producción de proteínas de fase aguda positiva. Igualmente se
desarrollan complicaciones por estas proteínas disminuidas.

Albúmina en RIS
La albumina es una proteína que está en la sangre y se utiliza como parámetro del estado nutricional, si una
persona está hipoalbuminémica, es decir, tiene menos de 3,5 de albúmina en sangre se considera en estado
de desnutrición. Sin embargo, cuando un individuo está atravesando una RIS la albúmina se va a encontrar
disminuida por el cambio de prioridades del organismo para resguardar aminoácidos para sintetizar proteínas
reactantes de fase aguda, por lo tanto, en este caso no va a ser útil como indicador del estado nutricional.
Cambios de importancia nutricional
 Hipermetabolismo:
Es una expresión del aumento de la producción o utilización de calorías por el organismo, que es consecuencia
del aumento del metabolismo oxidativo a nivel de los órganos esplácnicos, del sistema inmunológico, de las
heridas y de otros sitios de inflamación.
A medida que el estado inflamatorio es más grave, se expresan mucho más, el metabolismo aumenta y utilizan
más calorías. En cambio, por debajo del rango normal, en una inanición total, disminuye el metabolismo basal

20
 Adaptación al ayuno/injuria

 Hipercatabolismo proteico:
Expresa el aumento de la degradación (catabolismo) proteico y de la pérdida urinaria mayor de nitrógeno que
genera un balance negativo de nitrógeno. El aumento del catabolismo proteico se observa preferentemente
a nivel del musculo esquelético.
 Aumento de la degradación proteica: principalmente músculo esquelético.
 Aumento de la síntesis proteica a nivel del hígado
Sintetiza proteínas reactantes de fase aguda, proteínas necesarias para el proceso de cicatrización y el
sistema inflamatorio e inmunológico.
 Disminución de la síntesis proteica: en el resto de los órganos o tejidos no esenciales para la curación
como la piel y otras vísceras.

Balance nitrogenado
El nitrógeno se pierde a través de la orina (ure, amonio, creatinina, ácido úrico), de la materia fecal, de la piel
y según la situación por otros fluidos (fístulas, heridas, quemaduras), y lo ingerimos a través de las proteínas
de la dieta.
El balance nitrogenado en este tipo de pacientes va a estar negativo ya que las perdidas van a ser mucho
mayores porque hay un gran catabolismo muscular, y probablemente la ingesta se vea reducida
El catabolismo aumenta más que la síntesis y esto se puede cuantificar mediante la excreción urinaria de
nitrógeno, principalmente en forma de urea urinaria.

Cambios del metabolismo proteico post-injuria

El objetivo es poner a disposición del organismo una gran cantidad de aminoácidos, provenientes
principalmente del músculo.
El hipercatabolismo muscular se va a dar para proveer aminoácidos para Sintetizar nuevas proteínas
necesarias para el estado actual, convertirse en otros aminoácidos mediante la transaminación, utilizarse
como combustible para proveer energía (AA de cadena ramificada en músculo) y convertirse en glucosa
mediante la gluconeogénesis a partir de alanina y glutamina principalmente (AA glucogénicos)

Cambios en el metabolismo de los hidratos de carbono

 Se va a generar la hiperglucemia por aumento de la gluconeogénesis. Pero al mismo tiempo en estos
pacientes, hay una resistencia a la insulina: la insulina quien es la encargada de ingresar glucosa a la célula
no va a poder a cumplir bien su función, esto agrava la hiperglucemia.
 Los tejidos inflamatorios, inmunológico y de la cicatrización, requieren si o si de glucosa para poder
funcionar, entonces aumenta la utilización de la glucosa porque estos tejidos están actuando a gran
escala.

Cambios en el metabolismo de los lípidos

 Aumenta la lipólisis para poder obtener ácidos grasos y oxidarlos
 Aumento de la oxidación de ácidos grasos
 Recaptación hepática de ácidos grasos no oxidados para resíntesis de TG y reenvio de los mismos a la
circulación en forma de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).
 Va a haber una hipertrigliceridemia

21
 Adaptación al ayuno/injuria

 Disminución de la producción y del nivel plasmático de cuerpos cetónicos; en este caso su producción va
a estar disminuida.

Aspectos fisiopatológicos de la RIS

Sistema de citoquinas
Las citoquinas son proteínas que regulan la respuesta inflamatoria. Hay citoquinas proinflamatorias y otras
antinflamatorias:
Proinflamatorias: las más importantes son factor de necrosis tumoral (TNF), interleuquina 1 (IL I) y
interleuquina 6 (IL 6). Inducen cambios de manera directa en el metabolismo de los substratos y regular ciertas
hormonas que van a estar aumentadas y son contrarreguladoras de la insulina
Las hormonas contrarreguladoras de la insulina son: cortisol, glucagón, catecolaminas, hormona del
crecimiento y prolactina; estas hormonas tienen ciertas características:
 Son catabólicas
 Generan resistencia a la insulina y, por lo tanto, hiperinsulinemia. Son indirectamente responsables de la
resistencia a la insulina.

Magnitud de la respuesta inflmatoria/metabólica

 Tipo de patología y momento evolutivo de la misma
 Factores relacionados con las características de una injuria quirúrgica: en el caso de que la causa sea una
cirugía debemos ver qué tipo de cirugía y qué características tenga.
 La edad: no es lo mismo un paciente crítico de 80 años que va a tener una serie de condiciones
particulares, que un paciente crítico de 30 años con buena masa muscular.
 El estado nutricional previo.

3- Estadio de cambio de la marea

4- Estadio anabólico (precoz y tardío)
Se empieza a generar un nuevo estado donde la persona empieza a mejorar. El estado catabólico empieza a
disminuir, pasamos de un estado catabólico a uno anabólico.
Es el inicio de la recuperación.
Se observa una disminución de ese nitrógeno que se estaba generando en un balance negativo, que se estaba
perdiendo en grandes cantidades, un aumento de la diuresis con excreción de sodio urinario.

Oportunidad anabólica
Indica el inicio del período de oportunidad anabólica durante el cual si la ingesta nutricional es adecuada
comienza el proceso normal del anabolismo que permitirá recuperar la proteína corporal catabolizada
La oportunidad anabólica puede no presentarse en tiempo y forma por una persistencia de algún grado de
injuria o infección o insuficiente aporte nutricional

Cambios en esta etapa

 Disminuye el catabolismo proteico, porque pasa a un estado de anabolismo.

22
 Adaptación al ayuno/injuria

 Se restablece una adecuada síntesis proteica. Se normalizan las proteínas circulantes (albúmina,
prealbúmina, transferrina) y disminuyen las proteínas reactantes de fase aguda (PCR, fibrinógeno,
haptoglobina, ceruloplasmina)
 Disminuye el gasto energético: se empieza a normalizar.
 Se normalizan hormonas de la fase catabólica: disminuyen las contrarreguladoras de la insulina, entonces
empieza a disminuir la resistencia a la insulina y ese estado de hiperinsulinemia.
 Una considerable diuresis salina.
 Disminución del potasio, del nitrógeno y de la urea en orina. Se restablece el balance nitrogenado.

Anabolismo proteico
Lo que evidencia que el individuo está cursando por una etapa de anabolismo proteico es el balance
nitrogenado positivo.
El peso corporal no va a ser un parámetro muy sensible, ya que el peso corporal se va a recuperar muy
paulatinamente, incluso en un principio va a disminuir respecto del peso que tenía durante el RIS, ya que en
esta etapa por la hipoalbuminemia se podrían haber producido edemas, y al desaparecer estos edemas ese
líquido se pierde y disminuye el peso corporal.
La pérdida masa proteica durante la etapa catabólica es mucho más rápida que la resíntesis proteica durante
la fase anabólica; entonces, no esperemos que el paciente, así como perdió masa muscular en 5 días, la
recupere en otros 5 días.

23
 Soporte nutricional

SOPORTE NUTRICIONAL
El licenciado en nutrición juega un rol muy importante para el soporte nutricional, ya que puede:
 Indicar suplementos nutricionales orales
 Sugerir soporte nutricional enteral
 Seleccionar la fórmula de nutrición enteral
 Seleccionar el método de administración
 Monitorear la nutrición enteral
 Guiar la transición hacia la vía oral
Soporte nutricional (SN)
El soporte nutricional tiene la finalidad de cubrir las necesidades del organismo aportando nutrientes de
manera precisa, en forma cuantitativa y cualitativa.
Las modalidades de soporte nutricional son el enteral, donde los nutrientes van directamente a la vía
digestiva, y el parenteral, donde los nutrientes se infunden en vía venosa.
La ASPEN considera nutrición enteral a la nutrición del tracto gastrointestinal, usando un tubo, catéter o
estoma y proporcionando los nutrientes de manera distal a la cavidad oral, es decir que no se incluye el uso
de suplementos nutricionales orales en esta definición.
La ESPEN, por su lado, define a la nutrición enteral como el aporte de nutrientes independientemente de la
ruta que se utilice, es decir que la ESPEN si considera como nutrición enteral el uso de suplementos
nutricionales orales.

¿Cuándo se indica soporte nutricional?

La indicación de SN va de la mano de una ingesta oral que resulta inadecuada, es decir que de manera
total o parcial no se están pudiendo cubrir los requerimientos.
Esto se puede dar porque:
1- La persona no puede comer: es el caso de anorexia/hiporexia, mucositis, saciedad precoz, ARM,
obstrucción esofágica (cáncer de esófago).
2- La persona no debe comer: consumir alimentos es riesgoso para la persona DOF severa.
3- La persona no quiere comer: depresión.
Es decir que, cuando no se están cubriendo los requerimientos nutricionales, ya sea porque la
persona no puede, no debe o no quiere comer, hay que actuar, indicando soporte nutricional.

¿Qué vía de nutrición utilizar?

Una vez que se ha detectado un paciente que requiere SN, se debe elegir cuál va a ser la vía a utilizar,
siempre se debe priorizar la vía que resulte más fisiológica, considerando como primera opción la vía oral,
luego la enteral y por último la parenteral.
> 65% de
VO
¿Vía oral o Evaluar los req
SI
Selección de la ¿Funciona enteral? ingesta < 65% de
NE
vía el TGI? los req
NO NP

 Suplementos nutricionales orales

Los suplementos nutricionales orales, según el CAA, son alimentos que se desarrollan para proporcionar
soluciones de energía y nutrientes (para propósitos médicos específicos), que se pueden suministrar tanto
como líquidos, semisólidos, o, en polvo que se pueden agregar a bebidas o alimentos.
Es decir, que se consideran un alimento más con el que se cuenta para llevar a cabo la dietoterapia.

24
 Soporte nutricional

Clasificación de los suplementos orales

o Según su densidad energética:
→ Normocalóricos: son aquellos que tiene una DE 1 – 1,2 kcal/ml. Ej. Diasip Nutricia (DE = 1).
→ Hipercalóricos: son aquellos que tienen una DE > 1,2 kcal/ml. Ej. Fresubin PLS (DE = 1,5).
En Argentina, podemos encontrar suplementos con una DE como máximo de 3,2 como es el caso del
Fresubin 3,2 kcal.
A mayor DE del suplemento, mayor será el beneficio que recibirán las personas que cursan con
anorexia/hiporexia, saciedad precoz, y también para aquellas que tienen sus requerimientos calóricos
aumentados. Otra cosa a tener en cuenta es que a mayor DE, menor es el aporte de líquidos, entonces los
suplementos con alta densidad energética serian útiles para aquellas personas que tienen restricción de
líquidos, tal es el caso de pacientes con insuficiencia renal crónica que realiza diálisis, insuficiencia cardiaca,
hiponatremia dilucional.

o Según su contenido proteico:

→ Normoproteicos: cuando menos del 18% de sus calorías provienen de proteínas. Ej. Fortisip, Ensure
plus, Boost.
→ Hiperproteicos: cuando más del 18% de sus calorías provienen de proteínas. Ej. Diasip Nutricia,
Glucerna Shake, Ensure Clinical, Ensure Advance Shake.
En Argentina, podemos encontrar suplementos que aportan desde 10 a 20 gr de proteínas por envase.
Aquellas personas que tengan sus requerimientos proteicos aumentados, como personas que cursan post
operatorio de cirugías mayores, personas con ulceras por presión, pacientes con sarcopenia, pacientes que
se encuentran en hemodiálisis, es conveniente que consuman aquellos suplementos con mayor aporte
proteico.
- No todos los suplementos nutricionales orales hipercalóricos son necesariamente hiperproteicos.
Por ej. el Ensure Plus es un suplemento hipercalórico, que tiene una DE 1,5 kcal/ml, pero es
normoproteico.
- No todos los suplementos nutricionales orales hiperproteicos son necesariamente hipercalóricos.
Por ej. el Ensure Advance Shake es un suplemento hiperproteico y su DE es normocalórica.

o Según su presentación:
→ Líquidos: existen dulces (vainilla, frutilla, chocolate, cappuccino) y salados.
→ Semisólidos: en Argentina el único suplemento semisólido que existe en el mercado es el Fresubin
Creme, el cual tiene sabor dulce, es hipercalórico (DE = 2 kcal/ml) e hiperproteico, y útil para
pacientes con DOF.
→ En polvo: pueden ser dulces (vainilla, café con leche, chocolate), y neutros/sin sabor.

Composición de los suplementos orales

La composición de los suplementos las podemos corroborar en el VADEMECUM o en su mismo envase.
 Las fuentes de hidratos de carbono más frecuentes son sacarosa, jarabe de glucosa, maltodextrinas,
almidón de maíz modificado.
 Las fuentes de proteínas en general son concentradas de proteínas de leche, aislado de proteínas de
soja, concentrado de proteínas de suero, caseinato de sodio, proteínas del suero hidrolizadas.
Uno de los suplementos que tiene las proteínas hidrolizadas es el Sustenta semielemental. Este una
formula oligomérica, en polvo, de sabor neutro, que contiene el 100% de sus proteínas hidrolizadas y,
por otro lado, el 50% de sus grasas en forma de TCM. Es un suplemento útil para síndrome de
malabsorción.

25
 Soporte nutricional

 Y de las grasas, las fuentes son aceite de canola, de maíz, de girasol, de palma, de cártamo, TCM, y, DHA
+ EPA.
 En cuanto a la fibra, en los suplementos se van a encontrar en forma de FOS, inulina, dextrina de trigo,
celulosa, y, fibra de trigo. Es importante no solo conocer el tipo de fibra que tiene el suplemento, sino
también la cantidad que aporta.
En personas que son celiacas hay que tener cuidado con los suplementos que tienen la fibra en forma de
fibra de trigo, se deben evitar los de este tipo. Existen suplementos orales libres de gluten para elegir, los
mismos deben figurar dentro del listado de alimentos libres de gluten de la ANMAT.
Suplementos nutricionales orales específicos
Son aquellos que están diseñados para patologías específicas.
Para diabetes, por ej. encontramos el Diben, Glucerna shake, Diasip Nutricia, los cuales no tienen hidratos de
carbono simple y tener fibra, por lo que disminuye su índice glucémico.
Para enfermedad renal, en el país contamos solamente con el Nepro – HP, que se adapta muy bien a
personas con enfermedad renal en hemodiálisis, por su alto aporte proteico, y bajo aporte de fosforo y
potasio.

 Nutrición enteral (NE)

Se puede definir a la NE como la técnica de soporte nutricional mediante la cual se aportan nutrientes al
tubo digestivo por medio de una sonda o una ostomía.
Está indicada cuando la persona está consumiendo menos del 65% de sus requerimientos y cuando posee su
TGI funcionante.
La nutrición enteral es más fisiológica que la nutrición parenteral, porque que la nutrición enteral conserva el
efecto barrera del intestino, ya que provee a la mucosa intestinal de todos los nutrientes necesarios para
mantener su estructura e integridad funcional, es decir, tiene un efecto trófico sobre la mucosa intestinal.
También la NE resulta más segura porque produce menos complicaciones severas, es menos costosa y es
más aplicable a la práctica diaria.
Vía de acceso a utilizar
La vía depende del tiempo que se prevé que va a durar la NE.
 < 8 sem – Sonda
 > 8 sem – Ostomía

Sonda
Toda la longitud de la sonda suele ser de un material blando y flexible pero resistente, como silicona o
poliuretano.
En su extremo distal tiene una esfera de acero inoxidable, lo que genera que sea radiopaca, permitiendo ver
su ubicación a través de una radiografía de tórax, imprescindible para iniciar la alimentación.
En el otro extremo, la sonda tiene lo que se llama fenestras, que son los orificios por donde se infunde la
fórmula de NE.
Para iniciar la NE a través de una sonda, siempre se debe controlar primero y es imprescindible realizar una
radiografía, para asegurarse que la sonda este bien ubicada.
La sonda se puede colocar “a ciegas” o endoscópicamente.

Tipos de sondas
 Naso - gástrica: la formula se infunde en el estómago. Se prefiere en pacientes con buena tolerancia
gástrica y cuando no existe riesgo de aspiración.
 Post - pilórica: la formula se infunde en duodeno o yeyuno. Se elige para pacientes que tienen alto
riesgo de aspirarse y en aquellos que no toleraron la NE en estómago.

26
 Soporte nutricional

Ostomía
La ostomía es una abertura, que implica que parte del TGI se aboque a la pared abdominal, y se coloque una
sonda que conecte el exterior de nuestro cuerpo con el interior, para de esta manera infundir el alimento en
el TGI.
Las ostomías pueden colocarse endoscópicamente, que es la técnica menos invasiva, y la realiza un
gastroenterólogo. O se pueden colocar a través de una cirugía, con técnica laparoscópica, o, técnicas
abiertas (las técnicas abiertas suelen no utilizarse).
Tipos de ostomías
 Gastrostomía: abocan a la pared abdominal el estómago. Son útiles para personas con buena tolerancia
gástrica, o, para aquellas que no existe riesgo de aspiración.
 Yeyunostomía: abocan a la pared abdominal parte del intestino delgado. Son útiles para pacientes con
alto riesgo de aspiración, o, cuando se sabe de antemano que no toleran NE a estómago.
 Gastro - yeyunostomía: se utilizan menos. El acceso de alimentación se hace al estómago, es decir hay
una gastrostomía, pero que progresa por el interior del estómago, mediante una sonda, hasta el
intestino. El manejo nutricional de una gastro - yeyunostomía debería hacerse como si fuera una
yeyunostomía, ya que el alimento va a infundirse al intestino.

EJEMPLOS:
Paciente con enf neurodegenerativa que presenta DOF  Ostomía: porque la DOF es progresiva y no
reversible, es decir, que el paciente no va a presentar capacidad de comer por vía oral. Por lo que el soporte
se piensa a largo plazo.
Paciente con indicación de alimentación enteral por ingesta oral  por saciedad precoz y pérdida de peso
severa  Sonda: porque una vez que revierta el cuadro, la ingesta se va a cubrir de manera oral.
Paciente con indicación de alimentación enteral y estenosis esofágica que compromete el 100% de la luz 
Ostomía: no por el tiempo que dure el soporte, sino por la imposibilidad de pasar una sonda nasogástrica o
nasoyeyunal, porque la luz está comprometida. Entonces el acceso de la alimentación debe hacerse por
debajo de esa estenosis.

27
 Soporte nutricional

¿Qué formula indicar?

Una formula según el CAA es un alimento con propósitos médicos especiales, diseñada para administrarse a
través de sondas u ostomía. Es una mezcla definida de macro y micronutrientes. 1,5 L cubren el 100% de las
RDA de vitaminas y minerales.
Generalmente las fórmulas son libres de gluten y lactosa.
Clasificación de las formulas
o Según el grado de hidrolisis de las proteínas

→ Poliméricas: son aquellas que tienen las proteínas completas.

- se adaptan a la mayoría de las patologías. Se adaptan a NE a estomago o yeyuno
- requiere de la función gastrointestinal conservada
- sus nutrientes no presentan hidrolisis. Tienen una distribución armónica de los mismos 50 - 60% HdC,
15 - 20 % proteínas, 30% grasas
- los HdC son maltodextrinas
- las grasas son triglicéridos de cadena larga
- la osmolaridad es normal: 200 - 300 mOsm/l
- son sin gluten ni lactosa

→ Oligoméricas: son aquellas que tienen las proteínas parcialmente hidrolizadas (péptidos).
- son útiles cuando la función gastrointestinal esta alterada, donde la capacidad de absorción esta
alterada
- se suele utilizar como una 2da opción cuando las fórmulas poliméricas no han sido bien toleradas
- la distribución de los macronutrientes es armónica 50 - 60% HdC, 15 - 20 % proteínas, 30% grasas
- los HdC son maltodextrinas
- las grasas hay un mayor porcentaje de TCM
- la osmolaridad es mayor que la de las fórmulas poliméricas
- son sin gluten ni lactosa

→ Monoméricas: son aquellas que tienen las proteínas en forma de aminoácidos.

- no están disponibles en el mercado
- actualmente están en desuso
- tienen una osmolaridad alta

o Según su densidad energética

→ Normocalóricas: tienen una DE < 1,2 kcal/ml.
- aportan aprox. 80 - 85%
- 1 litro de formula = aporta 1000 kcal, y en promedio 40 gr de proteínas

28
 Soporte nutricional

→ Hipercalóricas: tienen un DE ≥ 1,2 kcal/ml.

- son útiles para pacientes con altos requerimientos calóricos, para pacientes que toleran poco
volumen, y para pacientes que requieren restricción de líquidos (ya que estas fórmulas aportan 70%
de agua)
- poseen menos cantidad de agua que una formula normocalórica
o Según su contenido proteico
→ Normoproteicas: aportan < 18% de proteínas
→ Hiperproteicas: aportan ≥ 18% de proteínas. Son útiles para pacientes con altos requerimientos
proteicos y para aquellos que se encuentran en procesos catabólicos.

o Formulas especificas
Son aquellas que fueron diseñadas para una determinada enfermedad, y que tienen como objetivo no
solo servir de aporte nutricional, sino que pretende modificar el curso evolutivo y el pronóstico de la
enfermedad para la que han sido diseñadas.
 Fórmulas para diabéticos: son formulas con menor contenido de HdC, mayor contenido de fibra y
menor índice glucémico. Pueden mejorar el control glucémico pero la insulina sigue siendo el
tratamiento preferido de hiperglucemias, y su costo – beneficio supera el de las fórmulas.
Si no se cuenta con fórmulas específicas para DBT, se pueden utilizar formulas estándar, ya que
también hay algunas que no poseen HdC simples y tienen aportan fibra. Es decir que se pueden
adaptar formulas estándar a pacientes con DBT.

 Fórmulas con fibra: es importante considerar la cantidad y el tipo de fibra que aporta la formula.

En Argentina las fórmulas tienen los siguientes tipos de fibra

FIBRA FERMENTABLE O SOLUBLE FIBRA NO FERMENTABLE O INSOLUBLE

Mucilagos Celulosa
Gomas Polisacárido de soja
Pectinas Almidón resistente
Oligosacáridos Dextrina de trigo
Inulina Dextrina de tapioca

Útil para diarrea Útil para constipación

 Fórmulas para enfermedad renal: son productos concentrados para proporcionar una sustancial
cantidad de energía dentro de un volumen restringido y contener cantidades reducidas de
electrolitos (magnesio, potasio, fosforo y sodio).
En Argentina solo disponemos con SNO específicos para enfermedad renal que, a veces en la
práctica, suelen utilizarse para pasarlos por sondas nasogástricas o por ostomías.
Un ejemplo de este tipo de fórmula es el Nepro AP, que tiene un DC = 1,8, es hiperproteico (19 gr en
una lata), alto contenido de grasa, reducido en potasio y fósforo.
La evidencia muestra que la mayoría de los pacientes con enfermedad renal crónica que requieren
de NE pueden tolerar bien formulas estándar.
La excepción son aquellos pacientes que están cursando con una hiperkalemia o hiperfosfatemia, en
los cuales deberían considerarse el uso de fórmulas específicas. Es decir, que las excepciones son
aquellos pacientes que demuestran una necesidad de menor ingesta de potasio y fosforo.

 Fórmulas para pacientes críticos: las guías ESPEN recomiendan que la NE para pacientes críticos
debe iniciarse de manera temprana, dentro de las 24 hs, utilizando una formula estándar
hiperproteica.

29
 Soporte nutricional

o Otra forma de clasificar a las fórmulas es según se presentación

→ Formulas listas para colgar: industrialmente están listas para ser usadas.
- su principal desventaja es que son muy costosas
- son estériles, ya que no requieren ningún tipo de manipulación
- al utilizarlas conocemos con precisión su composición
- son homogéneas y poco viscosas, por lo que pasan fácilmente por la sonda nasogástrica
- siempre van a ser la primera opción a utilizar

→ Formulas reconstituidas: son en polvo, y requieren de cierta manipulación mediante la cual van a
resultar en formulas liquidas.
- su principal desventaja es que requieren de mayor manipulación
- son más económicas si se las compara con las listas para colgar
- si se preparan de manera correcta resultan homogéneas y poco viscosas
- este tipo de fórmulas requiere que se explique de manera muy precisa a los pacientes y a sus familias
la forma de reconstituirlas para prepararlas de manera adecuada

→ Formulas artesanales: están preparadas a partir de alimentos procesados, que logran tener una
viscosidad que permite que pasen por gastrostomías.
- su principal desventaja es que requieren de mayor manipulación
- no pasan por la sonda nasogástrica o de una yeyunostomía
- no conocemos con tanta precisión su composición, ya que al realizarle el paciente o su familiar no
sabemos con certeza cuanta cantidad de cada alimento utilizo
- su beneficio es que son más económicas y que para muchas personas y familiares tienen un efecto
psicológico positivo
- se pueden utilizar como última opción en gastrostomías
Técnicas infusión
Una vez que se definió el tipo de fórmula que necesita el paciente, se debe elegir la técnica de infusión a
indicar.
Hay 3 tipos de técnicas de infusión propulsión, gravitación y con jeringa.
 Propulsión: la formula se infunde a través de una bomba de alimentación, a una velocidad permanente
y precisa.
Es una técnica costosa, de mejor tolerancia, y que requiere menor cantidad de personal.
 Gravitación: la formula se infunde en forma lenta a través de goteo. Se deja fluir la formula teniendo
como control la fuerza de gravedad. Ej. un suero.
Cuando caen 20 gotas = 1 ml.
Entonces si caen 20 gotas/minuto x 24 horas = 1440 ml.
Tiene la desventaja de que es difícil mantener constante el goteo, ya que con el tiempo el goteo tiende
a cambiar.
Requiere mayor manipulación, es más económico y puede mejorar la tolerancia en aquellas personas
que no toleran con bolos.
 Con jeringa: la formula se infunde en forma lenta a través de una jeringa, conectando la jeringa al
extremo de la sonda de alimentación.
Si se infunde la fórmula de manera muy rápida puede generar intolerancias.
Requiere de mayor manipulación, es económico y relativamente fácil de llevar a la práctica.

Ritmo de infusión
El método de administración dependerá del acceso enteral, la estabilidad del paciente, el vaciado gástrico, la
tolerancia gástrica.
Existen 3 tipos de ritmo de infusión:

30
 Soporte nutricional

- Continuo: se aporta el volumen prescripto a velocidad constante durante un periodo continuo (20 - 24
hs). Es decir que la mayoría del tiempo el paciente está conectado a su forma de nutrición.
Es útil para utilizar en pacientes que tienen NE a intestino (sonda post pilórica o yeyunostomía), cuando
se tienen que infundir volúmenes elevados, cuando el paciente tiene intolerancias GI y en pacientes
críticos.
Dentro del ritmo de infusión continuo, como una subcategoría, encontramos a la NE nocturna, que
consiste en aportar el volumen prescripto a una velocidad constante durante la noche (12 hs aprox.),
cuando se cuenta con bomba de infusión.
Tiene beneficios ya que permite una mayor ingesta (más apetito) durante el periodo diurno y mejora la
ingesta vía oral. Es útil para pacientes que presentan una ingesta insuficiente pero que se esta buscando
retirar la NE (transición a vía oral).

- Intermitente: se aporta el volumen final prescripto fraccionado en 3 - 6 comidas en el día, es decir no

todo el tiempo el paciente está conectado a la NE. En general se administra en contenedores con o sin
bomba.
Es apropiado para utilizar cuando la NE es a intestino. Y permite mayor ingesta vía oral y mayor
movilidad.

- En bolos: se aporta el volumen prescripto fraccionado en varias tomas mediante una jeringa y en un
lapso de 15 - 30 minutos.
Es útil cuando la NE es a estómago (sondas nasogástricas o gastrostomías), y, cuando no se dispone de
bomba.
Permite mayor movilidad del paciente.

Condiciones de conservación de las formulas

Las condiciones de conservación dependen del tipo de sistema empleado.
Los sistemas abiertos son aquellos en los que se utilizan formulas reconstituidas. En estos casos se debe
conservar de manera refrigerada, entre 4 - 8 °C.
En cambio, los sistemas cerrados, son las fórmulas listas para colgar. En estos casos se pueden conservar a
temperatura ambiente.
Tiempo de colgado de las formulas
El tiempo de colgado de las fórmulas también dependen del tipo de sistema empleado.
Los sistemas abiertos pueden estar colgadas hasta 4 horas, luego de esas 4 hs deben desecharse.
Los sistemas cerrados pueden permanecer colgados hasta 24 horas.
En el caso de que, se utilicen formulas listas para colgar y se trasvasen a otros contenedores y a partir de ahí
se conecten a la sonda, no deberían estar colgadas más de 8 horas.

COMPLICACIONES DE LA NE
o Mecánicas
• Erosiones nasales y faringoesofágicas --> Mantener piel seca y limpia; evitar compresión
• Obstrucción, perforación o desplazamiento de la sonda
o Pulmonares
• Aspiración del alimento --> Cabecera elevada a 30-45 grados si es SNG
o Infecciosas
• Neumonía aspirativa
• Contaminación de las formulas
o Metabólicas

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 Soporte nutricional

• Deshidratación
• Sobrehidratación
• Hiperglucemia
• Déficit de macro o micronutrientes
• Disbalance hidroelectrolítico

o Gastrointestinales
• Náuseas y vómitos --> Suspender 2-4 hs + proquineticos; reiniciar a baja velocidad; sin mejora post-
pilórica
• Distensión abdominal --> Suspender totalmente y determinar causa
• Constipación
• Diarrea
1. NO SUSPENDER,  a la mitad velocidad de infusión
2. Investigar la causa (infección, medicación, impactación fecal)
3. Si se descarta lo anterior, evaluó formula (velocidad de infusión, tiempo de colgado, conservación,
método de administración, tipo de formula).
4. Cambio de Formula (fibra fermentable o semielemental)

Contraindicaciones de la NE
 Hemorragia digestiva
 Obstrucción intestinal completa
 Íleo paralitico
 Fistulas digestivas de alto debito
 Inestabilidad hemodinámica
 Hiperemesis no controlable con fármacos

 Nutrición parenteral (NP)

Es la técnica de soporte nutricional mediante la cual se aportan nutrientes directamente al torrente
circulatorio.
Se utiliza cuando la vía oral y/o enteral es imposible, inadecuada o riesgosa.
La NP puede ser complementaria o total.

CONCLUSION
El soporte nutricional se inicia cuando un profesional de la salud identifica un paciente que cumple los
criterios del soporte.
Trabajar en conjunto con un médico, ya que él es el responsable de la indicación y colocación de la sonda o
de la realización de la ostomía. También, es quien se encarga de indicar y verificar mediante una rx de tórax
la correcta colocación de la sonda. Además, puede indicar laboratorios que nos permitan controlar el
soporte.
El personal de enfermería es el encargado de la colocación de la sonda y de los cuidados posteriores de este
acceso.
Una vez que el paciente ya tiene el acceso de NE, será el nutricionista el que adecue ese soporte,
seleccionando la formula, la técnica y método de infusión, y guiando la alimentación vía oral.
El monitoreo siempre debe hacerse en conjunto con un equipo interdisciplinario.

Ejercicios:
1) Paciente con DOF severa, alimentado con NE por SNG con bomba de infusión continua. Actualmente
infundiendo fórmula polimérica isocalórica (Nutrison) a 63 ml/h.
¿Qué cantidad de Kcal y proteínas recibe a través de NE?

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 Soporte nutricional

• 63 ml/hs aprox 1500 ml de formula

• Formula polimérica: 1000 ml - 1000 kcal -40 g TT
• Aporta 1500 kcal - 60 g TT

2) Paciente con desnutrición severa, ingesta reducida por hiporexia. Actualmente con NE domiciliaria en
bolos con fórmula polimérica hipercalórica (Fresubin Energy). Pasando 4 bolos de 200 ml.
¿Qué cantidad de Kcal y proteínas recibe a través de NE?
• 4 bolos de 200 ml 800 ml de formula
• Formula hipercalórica: 1000 ml – 1500 kcal - 60 g TT
• Aporta 1200 kcal - 48 g TT
Paciente con IPB severa y pérdida de peso grave. Antecedentes personales de DBT e HTA. Actualmente con
NE por SNG con método de infusión gravitatorio cíclico. Infunde fórmula polimérica para diabéticos
(Glucerna) durante 14 hs por la noche a 30 gotas x min.
¿Qué cantidad de Kcal y proteínas recibe a través de NE?
• 1 hora - 60 minutos / 14 horas - 840 minutos
• 1 minuto - 30 gotas / 840 minutos - 25200 gotas
• 20 gotas - 1 ml
• 25200 gotas-1260 ml
• Fórmula para DBT - 1000 ml - 1000 kcal - 40 g TT
• Aporta 1260 kcal - 50 g TT

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