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DATOS GENERALES
DATOS PERSONALES DEL PACIENTE
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres (s) Edad:
Escolaridad Lateralidad:
/
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INSTRUCCIONES:
MARQUE CON UNA “X” TODOS LOS INDICADORES DE MALTRATO QUE
OBSERVE.
Enuresis.
Fracturas en niños/as que aún no caminan.
Moretones en áreas de tejido suave: estómago, pecho, espalda, cuello…
Sacudidas.
Estrangulación.
Quemaduras.
Mordidas.
Patear.
Envenenar.
Sumergir en agua.
Encerrar al niño/a en el baño.
Atarlo a una silla.
Pegar con objetos duros: cinturón, cucharas de maderas, etcétera.
PSICOLÓGICO
Gritos.
Palabras crueles.
Sobreprotección extrema.
Denigración verbal.
Amenazas.
Utilizar al niño/a como chivo expiatorio.
Explotarlo o plantearle exigencias irracionales de manera cotidiana.
Sexo oral (el niño/a practica sexo oral a agresor o agresor/a se lo realiza
al niño/a)
Besos de lengua.
Succionar, besar, lamer o morder pechos.
Cunnilingus (lamer, besar, chupar o morder la vagina o colocar la lengua
en el orificio vaginal)
PENETRACIÓN PENEANA
Coito vaginal.
Coito anal.
Coito con animales.
NEGLIGENCIA FÍSICA
NEGLIGENCIA EMOCIONAL
Depresión.
Enfermedad mental.
Toxicomanía, Alcoholismo.
Trastornos de apego por traumas en la infancia (madres pasivas-
indolente compulsivas).
NEGLIGENCIA CULTURAL
Carencias educativas.
NEGLIGENCIA CONTEXTUAL
POBREZA
AISLAMIENTO SOCIAL
Marginad.
Familias homoparentales.
Según el DSM V (2014), cinco o más síntomas presentes durante dos semanas constituyen un
episodio de depresivo mayor, siempre y cuando los síntomas no puedan atribuirse los efectos
fisiológicos del consumo de una sustancia.
RED DE APOYO
Disponibilidad
Cercanía (0 a
Nombre 10)
Tipo de apoyo para ayudar (0 a
10
OBSERVACIONES FINALES
FIRMA Y CÉDULA
REFERENCIA
Asociación Estadounidense de Psiquiatría (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) (Quinta edición). Madrid: Editorial Médica
Panamericana. ISBN 978-8-4983-5810-0.