ACTA DE CHARLA DE SEGURIDAD

En el distrito de________________, provincia de _____________________, departamento de

________________________, a los ________________.días, del mes de ___________________, del 201___, a
horas _________, el residente/supervisor/responsable técnico de obra o actividades de intervención
inmediata ______________________, brindó la charla de seguridad en obra o en la actividades de
intervención inmediata a los participantes del convenio Nº_____________________ del proyecto/ actividades
de intervención inmediata denominado
____________________________________________________________(nombre el proyecto/ actividades de
intervención inmediata).

Los temas abordados en la charla fueron los siguientes:

a. ___________________

b. ___________________

c. ___________________

En conformidad con la presente firmamos los asistentes a la charla:

N° Nombre DNI Firma

En ese sentido, se da por culminada la presente charla, dictada por:

_____________________________
Nombre:
DNI: