ANEXO N° 3: Acta de charla de seguridad

ACTA DE CHARLA DE SEGURIDAD

En el distrito de________________, provincia de _____________________, departamento de

________________________, a los ________________.días, del mes de ___________________, del
2019, a horas _________, el residente/supervisor/responsable técnico de obra o actividades de
intervención inmediata ______________________, brindó la charla de seguridad en obra o en la
actividades de intervención inmediata a los participantes del convenio Nº_____________________ del
proyecto/ actividades de intervención inmediata denominado
____________________________________________________________(nombre el proyecto/
actividades de intervención inmediata).

Los temas abordados en la charla fueron los siguientes:

a. ___________________

b. ___________________

c. ___________________

En conformidad con la presente firmamos los asistentes a la charla:

N° Nombre DNI Firma

4
5
6
7
8
9
10

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18
N° Nombre DNI Firma

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En ese sentido, se da por culminada la presente charla, dictada por:

_____________________________
Nombre:
DNI: