ANEXO - 01

ACTA DE ENTREGA DE TERRENO

En la Av./Jr./Calle..................................................................... No./Mz./Lote.............. del distrito

de ....................................................................., provincia de Huamanga, departamento de
Ayacucho, siendo las ................ horas del día ............ del mes de ................................. del año
200......, el Residente de Obra, el Supervisor de Obra, Representantes de la Municipalidad
Provincial de Huamanga, se encuentran reunidos en el lugar donde se ejecutará la Obra
denominado “........................................................................................” contando con la asistencia
de los abajo firmantes, se procedió a la “Entrega de Terreno” de la referida obra.

El área donde se ubica el terreno tiene las siguientes características: (describir señalando
dimensiones y propiedades colindantes)
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Asimismo, se verificó que el terreno es compatible con los alcances del Expediente Técnico, que
corresponde a los datos señalados en el plano de ubicación y en los demás planos del
Expediente Técnico, y que se encuentra disponible y libre de reclamos por parte de terceros.

En señal de conformidad con los términos de la presente Acta, se procederá a suscribirla.

_______________________ _______________________
Residente de Obra Supervisor de Obra

_________________________________ ________________________________
Representante de la Municipalidad Representante de la Municipalidad
Provincial de Huamanga Provincial de Huamanga
(no obligatorio) (no obligatorio)

____________________________ ____________________________
Representante de la localidad Usuaria Representante de la localidad Usuaria
(no obligatorio) (no obligatorio)
 ANEXO - 02

ACTA DE RECEPCIÓN DE OBRA

ESTRUCTURA PROGRAMÁTICA:

CODIGO SNIP :
FUNCION : 014 SALUD Y SANEAMIENTO
PROGRAMA : 064 SALUD INDIVIDUAL
SUB PROGRAMA : 0178 ATENCIÓN MÉDICA BÁSICA
PROYECTO : 2.027982 CONSTRUCCIÓN DEL PUESTO DE SALUD DE SANTA ANA EN EL
DISTRITO DE AYACUCHO
COMPONENTE : 2.64190 CONSTRUCCIÓN DEL PUESTO DE SALUD DE SANTA ANA EN EL
DISTRITO DE AYACUCHO
META : 04558 CONSTRUCCIÓN DEL PUESTO DE SALUD DE SANTA ANA EN EL
DISTRITO DE AYACUCHO – TERCERA ETAPA

MODALIDAD DE EJECUCIÓN : ADMINISTRACIÓN DIRECTA

FUENTE DE FINANCIAMIENTO : CANON (FOCAM), FONCOMUN
UBICACIÓN
REGIÓN : AYACUCHO
PROVINCIA : HUAMANGA
DISTRITO : AYACUCHO
LUGAR : BARRIO DE SANTA ANA
PRESUPUESTO APROBADO
PPTTO. EJECUTADO : S/. 97,957.30
PPTTO. ASIGNADO : S/. 98,064.00
FECHA DE INICIO DE OBRA : 27/08/08
FECHA DE TÉRMINO DE OBRA : 13/12/08
PLAZO DE EJECUCIÓN : ……………. días calendarios.

El lugar de ejecución de la Obra “CONSTRUCCIÓN DEL PUESTO DE SALUD SANTA ANA EN EL DISTRITO DE
AYACUCHO – TERCERA ETAPA”, localidad de SANTA ANA, del Distrito de AYACUCHO, de la Provincia de
HUAMANGA, de la Región AYACUCHO, siendo las 10:35 Horas del día 10 de AGOSTO del 2012, se
reunieron la Comisión de Recepción, Liquidación y Transferencia de Obra, designada con Resolución
Gerencial Nº XXX-2009-MPH/GM, de fecha 15 de JULIO del 2012, integrada por los siguientes funcionarios
y servidores: Arqº ………………………………………….., Gerente de Desarrollo Urbano y Rural y Presidente de la
Comisión; Ingº ……………………………, Subgerente de Supervisión y Liquidación de Obras, responsable
técnico-financiero y Secretario de la Comisión; CPC ……………………………….., Director de Administración y
responsable financiero; Ingº ………………………………… Subgerente de Obras Urbano y Rural , asesor técnico;
y, de la otra parte el Residente de la Obra Ingº …………………………….. y el Supervisor de la Obra Ingº
ALFREDO QUISPE ALFARO.

Reunidos con la finalidad de hacer la Recepción Física de la Obra anteriormente citada,

previa verificación del cumplimiento de lo establecido en los planos de replanteo y especificaciones
técnicas del Informe Final y el Expediente Técnico, de acuerdo al siguiente detalle:

DESCRIPCIÓN DE LA OBRA:
La Obra “CONSTRUCCIÓN DEL PUESTO DE SALUD SANTA ANA EN EL DISTRITO DE AYACUCHO – TERCERA
ETAPA” es la culminación de la construcción del puesto de salud en ésta tercera etapa, se inicia el 27 de