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PLAN PARA LA VIGILANCIA PREVENCIÓN Y Código : DJ-XX-SST-02

CONTROL DEL COVID-19 EN EL TRABAJO


DECLARACIÓN DE CONOCER LOS RIESGOS DE RETORNO O Versión : 01
REINCORPORACIÓN AL CENTRO LABORAL Fecha : 06/01/2022
(ANEXO 09- DA-N° 321-MINSA/DGIESP-2021)
Página : 1 de 1

Fecha: de del 2022 Hora:


Yo con N° de DNI , declaro
lo siguiente:
El servicio de seguridad y salud en el trabajo me ha informado y he
comprendido sobre todos los riesgos que implican mi regreso o
reincorporación en modalidad presencial o mixta a mi centro laboral. De
acuerdo con la normativa vigente.

Esta declaración no aplica que sea responsable de los daños en mi salud que
puedan generarse por accidente o riesgos laborales.

Firma y huella digital del empleado Firma o huella digital de personal del Servicio de
DNI N° Seguridad y Salud en el Trabajo o empleador
DNI N°

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