Abordaje Clínico, Tratamiento y

Seguimiento de pacientes con

infección por el nCoV-19

Dr. MSc. Juan Pablo Rodríguez Auad

Pediatra Infectólogo
Jefe Unidad Infectología Hospital del Niño Dr. Ovidio Aliaga Uría
La Paz- Bolivia
 Agenda
• 1. Antecedentes
• 2. Abordaje clínico de pacientes con infección por el nCoV-19
• 3. Tratamiento de pacientes con infección por el nCoV-19
• 4. Seguimiento
• 5. Prevención
• 6. Conclusiones
1. Antecedentes (1)
• 1. CORONAVIRUS HUMANOS (Hcov): 229E, OC43, NL63 y HKU1: 1930-1960
• Resfrío Cómún (90% de adultos seropositivos)
• Periodo de incubación: 2-5 días
• 2. SARS-CoV (Síndrome Respiratorio Agudo Grave): Brote en 2002-2003
• Afectó más a adultos
• Brote duró 9 meses :8096 casos (774 muertes)
• Tasa de mortalidad 10% (50% en adultos > de 60 años)
• Infecciones menos graves en niños (no hubo mortalidad)
• Periodo de incubación: 2-10 días
• 3. MERS-CoV (Síndrome Respiratorio del Oriente Medio): Brote 2012
• Adultos con comorbilidades
• Brote inició en Arabia Saudita: 1733 casos (678 muertes)
• Tasa de mortalidad 36%
• Periodo de incubación: 2 a 14 días
1. Antecedentes (2)
• 31 de diciembre 2019: Identificación de un nuevo Coronavirus que
causa neumonía y mortalidad en China
• Virus zoonótico que ha mutado
• Transmisión de persona a persona (gotas) y contacto con fómites
contaminados
• La gravedad de la enfermedad varía de asintomática o leve a grave
• La tasa de mortalidad general entre los casos diagnosticados es
aproximadamente del 2%
Contacto indirecto o con fómites
 2. Abordaje clínico de pacientes con
infección por el nCoV-19 (1)
• PRESENTACIÓN CLÍNICA
Historia
• En pacientes sintomáticos, la enfermedad puede evolucionar en el
transcurso de una semana o más, comenzando con síntomas leves que
progresan (en algunos casos) a disnea y shock
• Síntomas Comunes:
• Fiebre (casi universal)
• Tos (productiva o no)
• Mialgia y fatiga
• Los pacientes con enfermedad moderada a grave se quejan de disnea
• Síntomas del tracto respiratorio superior (p. Ej., Rinorrea, estornudos,
dolor de garganta) son inusuales
2. Abordaje clínico de pacientes con
infección por el nCoV-19 (2)
• El dolor de cabeza y los síntomas gastrointestinales (p. Ej., Náuseas,
vómitos, diarrea) son poco frecuentes pero pueden ocurrir
• Los pacientes pueden informar un contacto cercano con una persona
infectada
• Es relevante una historia de viaje reciente (dentro de 14 días) a un área con
infección generalizada (p. ej., China)
2. Abordaje clínico de pacientes con
infección por el nCoV-19 (3)
EXAMEN FÍSICO
• Primero: Valorar estado respiratorio y hemodinámico (inspección)
• Pacientes con enfermedad grave pueden lucir bastante enfermos,
con taquipnea y dificultad respiratoria
• Fiebre:
• Es habitual, a menudo superior a 39 ° C.
• Pacientes en edad extrema o con inmunodeficiencia pueden no presentarla
2. Abordaje clínico de pacientes con
infección por el nCoV-19 (4)
• SHOCK
• Hipotensión, Taquicardia y Extremidades frías
• En niños, hipotensión más 2 o 3 de los siguientes criterios:
• Estado mental alterado
• Taquicardia (FC > 160 lat/min en lactantes o 150 en niños mayores) o
bradicardia (FC < 90 lat/min en lactantes o < 70 en niños mayores)
• llenado capilar prolongada (>2 segundos) o pulsos periféricos débiles
• Taquipnea
• Piel moteada, petequias o púrpura.
• Oliguria
• Hipertermia o hipotermia
2. Abordaje clínico de pacientes con
infección por el nCoV-19 (5)
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
• Sospechar infección en personas con enfermedad respiratoria compatible y
antecedentes de exposición
• Las imágenes de tórax son esenciales para documentar la presencia de
neumonía y evaluar la gravedad(radiografía simple, TAC)
• La oxigenación debe evaluarse mediante saturación periférica (p. Ej.,
Oximetría de pulso) o mediante una prueba de gases en sangre arterial
• Reacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR)
• Muestra de tracto respiratorio superior o inferior
• Serología (sangre)
• Otras: heces y orina
Toma de muestra
TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR
• Hisopeado nasofaríngeo y orofaríngeo
• Las 2 muestras deben enviarse en contenedores separados.
• Muestras de lavado nasofaríngeo o aspirado nasal también son aceptables
TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR
• Lavado broncoalveolar o el aspirado traqueal son muestras adecuadas
• Es aceptable una muestra de esputo (recolectada después del enjuague bucal) “La OMS
desaconseja los intentos de inducir esputo, ya que el proceso puede aumentar la
aerosolización y el riesgo de transmisión”
SUERO (sangre)

“Se deben realizar otras pruebas simultáneamente, si está indicado, para

identificar agentes patógenos alternativos (p. Ej., Virus de la influenza,
virus sincitial respiratorio, patógenos bacterianos)”
2. Abordaje clínico de pacientes con
infección por el nCoV-19 (6)
LABORATORIO DE RUTINA
• Hemograma
• Leucopenia y la linfopenia relativa es común
• Anemia (50%)
• Coagulación
• Dímero D y fibrinógeno pueden estar elevados
• Pruebas de función hepatica y renal
• Niveles elevados de lactato deshidrogenasa (DHL) y enzimas hepáticas (TGP y TGO)
son comunes
• Lactato (sepsis)
• El nivel de lactato de 2 mmol /L o más sugiere presencia de shock séptico
2. Abordaje clínico de pacientes con
infección por el nCoV-19 (7)
IMÁGENES
• Las imágenes de tórax (p. Ej., Radiografía simple, TAC) han mostrado
anormalidades en todos los pacientes informados
• Compromiso bilateral (desde la consolidación en pacientes con
enfermedades más graves hasta opacidades en vidrio esmerilado en
pacientes menos graves y con neumonía en recuperación)
Diagnóstico Diferencial

“Debido a que la infección por 2019-nCoV no se puede distinguir

clínicamente de otras causas de neumonía, un factor importante
es un historial de contacto cercano con un caso diagnosticado o un
historial de viaje reciente (dentro de los 14 días) a un área afectada (p.
ej., China)
Diagnóstico Diferencial:
INFLUENZA
• Presentación: fiebre, tos seca y mialgias; a diferencia de la infección
2019-nCoV, síntomas del tracto respiratorio superior son comunes (p.
ej., coriza, dolor de garganta)
• Mayoría de los casos son autolimitados (comorbilidades)
• Meses de invierno
• Resultado positivo en la prueba de diagnóstico rápido de influenza
confirma el diagnóstico de influenza con alta especificidad, resultado
negativo no descarta influenza
Diagnóstico Diferencial
OTRAS NEUMONÍAS VIRALES
• Las presentaciones incluyen fiebre, tos seca y disnea.
• El examen físico puede encontrar estertores dispersos
• La radiografía de tórax generalmente muestra infiltrados intersticiales
difusos
• El diagnóstico suele ser clínico; se pueden realizar pruebas para
detectar causas virales específicas (p. ej., virus sincitial respiratorio,
adenovirus)
Diagnóstico Diferencial
NEUMONÍA BACTERIANA
• La presentación incluye fiebre, tos y disnea; el dolor pleurítico ocurre en
algunos casos
• El examen físico: signos de consolidación (p. Ej., matidez a la percusión,
estertores crepitantes, soplo tubárico)
• La radiografía de tórax: consolidación lobar o infiltrado irregular localizado
• El examen de esputo puede encontrar abundantes leucocitos
polimorfonucleares y un organismo bacteriano predominante
• Los antígenos de neumococo o legionella pueden ser detectables en la
orina; el cultivo de esputo puede encontrar esos u otros patógenos
3. Tratamiento de pacientes con infección
por el nCoV-19 (1)
META:

“Asegurar oxigenación adecuada y soporte hemodinámico durante la

fase aguda de la enfermedad”
Lo más importante (A+B+C)
• A) VÍA AÉREA
• B) OXIGENACIÓN Y VENTILACIÓN
• C) FLUIDOTERAPIA
• Evitar la sobrehidratación, ya que puede precipitar o exacerbar el síndrome
de dificultad respiratoria aguda
• En pacientes con shock:
• Se recomienda la administración de cristaloides (Solución salina o Solución de Ringer
lactato)
• Adultos: total de 30 ml / kg durante las primeras 3 horas; el objetivo es la presión
arterial media de al menos 65 mm Hg
• Niños: bolo de 20 ml / kg y hasta 40 o incluso 60 ml / kg durante la primera hora
Criterios para la admisión a la UCI
• Neumonía grave:
• Taquipnea (FR > 30 resp/min)
• Dificultad respiratoria
• Oxigenación inadecuada (p. ej., SpO₂ < 90%)
• Los criterios pediátricos incluyen:
• Cianosis central o SpO₂ < al 90%
• Signos de dificultad respiratoria grave (p. ej.,quejido, retracciones intercostales)
• Incapacidad para beber o amamantar
• Letargo, alteración del nivel de conciencia, convulsiones;
• Taquipnea definida por la edad:
• □ Menos de 2 meses: 60 o más respiraciones por minuto
• □ De 2 a 11 meses de edad: 50 o más respiraciones por minuto
• □ De 1 a 5 años de edad: 40 o más respiraciones por minuto
• Presencia de complicaciones graves (p. Ej., Shock séptico, síndrome de dificultad
respiratoria aguda)
3. Tratamiento de pacientes con infección
por el nCoV-19 (2)
• Las precauciones estándar, de contacto y aéreas (gotas) deben
implementarse tan pronto como se sospeche el diagnóstico
• Proporcione inmediatamente al paciente una máscara facial y
colóquelo en una habitación individual (en lo posible)
• Evitar contacto innecesario
• Hasta que se confirme un diagnóstico de 2019-nCoV mediante la
prueba de reacción en cadena de la polimerasa valore uso de
antivirales o antimicrobianos apropiados (p. ej., virus de la influenza)
o patógenos bacterianos de acuerdo con el sitio de adquisición
(hospital o comunidad) y factores de riesgo epidemiológico
 Medidas administrativas
• Designe unidades (salas de aislamiento) previamente
• Organice al personal, EPP, camas, laboratorio y medidas terapéuticas
• Asegure toma de muestras lo antes posible (flujograma)
• Salas individuales con baño propio
• Personal de salud capacitado
• Disponibilidad de EPP
• Adecuada limpieza de ambientes y manejo de desechos
 Manejo del paciente (1)
• Ingreso en sala de aislamiento con baño individual
• Precauciones por vía aérea (gotas)
• EPP para precauciones de: CONTACTO, GOTAS y AÉREA
• Use protección respiratoria (N95/barbijo), protección ocular
(antiparras), bata, guantes
• Procedimientos que generen aerosoles (intubación, aspirado
bronquial, broncoscopía, inducción de esputo) se asocian a elevado
riesgo de transmisión (aerosoles), use N95 “siempre”. Limite número
de personas si realiza estos procedimientos
Manejo del paciente (2)
• Siga “estrictamente” el procedimiento de colocación del EPP
• Higiene de manos debe hacer “siempre” que se retira el EPP
• Asegúrese que el personal de salud está capacitado en el adecuado uso del
EPP
• Personal que atiende a estos pacientes debe ser “seguido” en búsqueda de
síntomas (fiebre o síntomas respiratorios) por 14 días desde el último
contacto, y debe ser “registrado”
• Se recomienda uso exclusivo de equipo médico (tensiómetro, estetoscopio,
termómetro)
• Limitar visitas al mínimo/Capacitar a visitas en uso de EPP
• Infectividad del paciente se desconoce (pacientes graves eliminan más
tiempo el virus
Limpieza de ambiente y manejo de desechos
• Personal de limpieza de saber usar de manera apropiada el EPP
• Se recomienda “limpieza” regular seguida de “desinfección” de la
habitación del paciente, muebles y superficies de alto contacto con
desinfectantes activos contra el virus (Ej.: hipoclorito de sodio)
• Maneje los desechos como infecciosos (Categoría B)
Muestras de laboratorio
• Todas las muestras de laboratorio son “potencialmente infecciosas”
• Todo el personal de salud que recolecta y transporta las muestras
debe adherirse a las PRECACUIONES ESTÁNDAR
4. Seguimiento: COMPLICACIONES
• La complicación más común es el síndrome de dificultad respiratoria
aguda

• Otras complicaciones reportadas incluyen:

• Choque séptico
• Daño renal agudo
• Falla miocárdica
• Infecciones bacterianas y fúngicas secundarias
• Falla multiorgánica
4. Seguimiento: PRONÓSTICO
• Los pacientes que requieren hospitalización a menudo requieren
hospitalización prolongada (más de 20 días) sobre todo por
necesidad de aislamiento y retiro de aislamiento
• “En pacientes hospitalizados con infección comprobada debido a
2019-nCoV, se recomienda realizar pruebas repetidas para
documentar eliminación del virus, definida como 2 resultados
negativos consecutivos en las pruebas de reacción en cadena de la
polimerasa con al menos 24 horas de diferencia“
• La tasa de mortalidad de los casos diagnosticados es
aproximadamente del 2%
4. Seguimiento: SUPERVISIÓN EN DOMICILIO
• Los pacientes que no requieren admisión deben autocontrolarse la
temperatura y los síntomas, y deben regresar para reevaluación si los
síntomas empeoran; el deterioro puede ocurrir una semana o más en
el curso de la enfermedad
5. PREVENCIÓN (1)
• No hay vacuna contra 2019-nCoV.
• La prevención depende de las medidas estándar de control de infecciones
• Para el PÚBLICO EN GENERAL, se recomienda evitar a las personas
enfermas y la higiene diligente de las manos.
PACIENTES MANEJADOS EN CASA
• Se alienta al paciente a quedarse en casa, excepto para buscar atención
médica, para autoaislarse en una sola área de la casa, (preferiblemente con
un baño separado), para practicar una buena higiene de manos y tos
• Usar una máscara facial durante cualquier contacto con miembros del
hogar
5. PREVENCIÓN (2)
PACIENTES MANEJADOS EN CASA
• Los miembros del hogar y/o cuidadores deben:
• Usar mascarillas, batas y guantes cuando atienda al paciente; retire y
deseche todo al salir de la habitación (no reutilizar)
• Deseche estos artículos en un recipiente forrado con una bolsa de
basura que se pueda quitar y atar o sellar antes eliminación en la
basura doméstica
5. PREVENCIÓN (3)
PACIENTES MANEJADOS EN CASA
• Lávese las manos durante al menos 20 segundos después de todo contacto;
un desinfectante para manos a base de alcohol es aceptable
• No comparta artículos personales como toallas, platos o utensilios antes
de una limpieza adecuada
• Lave la ropa y las superficies de "alto contacto" con frecuencia
• Use guantes desechables para manipular la ropa sucia y use las
temperaturas más altas posibles para lavar y secar
• Limpie las superficies con hipoclorito de sodio diluida o un desinfectante
• Restrinja el contacto al número mínimo de cuidadores y, en particular,
asegúrese de que las personas con antecedentes médicos no están
expuestas al paciente
5. PREVENCIÓN (4)
PACIENTE HOSPITALIZADO
• Proporcione al paciente una máscara facial y colóquelo en una
habitación individual
• Las personas que ingresen a la sala deben seguir las precauciones
estándar, de contacto y aéreas
• Use guantes, batas, protección para los ojos y respirador (N95)
• El equipo utilizado para el cuidado del paciente debe ser de un solo
uso (desechable) o debe desinfectarse entre pacientes con alcohol
etílico al 70%
6. Conclusiones (1) (puntos clave)
Brote de infección del tracto respiratorio debido a un nuevo coronavirus,
2019-nCoV, ahora “SARS-CoV-2” que produce la “COVID19”
El virus se cree que es de origen zoonótico, pero el reservorio animal aún
no se conoce, y está claro que ocurre transmisión de humano a humano
La infección varía de asintomática a grave; los síntomas incluyen fiebre, tos
y (en casos moderados a severos) disnea
La enfermedad puede evolucionar en el transcurso de una semana o más
de leve a grave
Síntomas del tracto respiratorio superior (p. ej., rinorrea, dolor de
garganta) son poco frecuentes
6. Conclusiones (2) (puntos clave)
La tasa de mortalidad entre los casos diagnosticados es de
aproximadamente 2%
La infección debe sospecharse en función de la presentación con
antecedentes clínicamente compatibles y exposición conocida o probable
(residencia o viaje a un área afectada en los últimos 14 días, exposición a
un caso conocido o sospechoso, exposición a un entorno de atención
médica en el que se manejan pacientes con infecciones graves del tracto
respiratorio)
Las imágenes de tórax en pacientes sintomáticos casi siempre muestran
hallazgos anormales, que generalmente incluyen infiltrados bilaterales;
Los hallazgos de laboratorio son variables pero típicamente incluyen
linfopenia y elevación de lactato deshidrogenasa y transaminasas
6. Conclusiones (3) (puntos clave)
El diagnóstico se confirma mediante la detección de RNA viral en la prueba
de reacción en cadena de la polimerasa del tracto respiratorio superior o
inferior y en suero.
No existe una terapia antiviral específica
El tratamiento es en gran medida de soporte (oxígeno suplementario y
administración conservadora de líquidos)
Las complicaciones más comunes son el síndrome de dificultad respiratoria
aguda y el shock séptico; se ha reportado falla miocárdica, renal y
multiorgánica
No hay vacuna disponible
Las medidas de control de infecciones son la base de la prevención
(higiene de manos, higiene de la tos; precauciones estándar, de contacto y
aéreas (gotas))
El SARS-CoV-2 nos está mirando

¿cómo lo vamos a recibir en Bolivia?

Muchas gracias¡¡¡