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Guia de Vigilancia de Eventos Respiratorios Inusitados Feb-2020
Guia de Vigilancia de Eventos Respiratorios Inusitados Feb-2020
VIGILANCIA
DE
EVENTOS
RESPIRATORIOS
INUSITADOS
La Paz – Bolívia
2020
1
GUIA DE
44
VIGILANCIA
DE
EVENTOS
RESPIRATORIOS
INUSITADOS
La Paz – Bolívia
2020
2
AUTORIDADES NACIONALES
3
PRESENTACIÓN
Desde la aparición de nuevas epidemias por influenza en el siglo XXI, las acciones
preventivas, de diagnóstico y tratamiento así como la comunicación de
información a nivel local, nacional deben ser uniformadas con el fin de tener un
solo flujo de información de datos con el análisis respectivo y con las mismas
acciones en salud que den respuesta de impacto y calidad en la población.
Los virus son los microorganismos que más impacto han producido en el mundo,
por su capacidad de mutación y múltiples reservorios, representan un gran riesgo
para la ocurrencia de nuevas epidemias o pandemias; donde las acciones de
vigilancia se constituyen una prioridad a nivel global.
4
INTRODUCCIÓN
5
En este documento normativo, nos apoyaremos en la vigilancia basada en
eventos para fortalecer la vigilancia de los eventos respiratorios inusitados.
enmarcados en el reglamento sanitario internacional (RSI).
GLOSARIO DE TÉRMINOS
6
ÍNDICE
7
1. JUSTIFICACIÓN EN BASE A REGLAMENTO SANITARIO INTERNACIONAL (RSI)
Los ERI generalmente son causados por un agente desconocido, así como su forma
de transmisión, reservorio o vehículo, los síntomas no son habituales, son atípicos y
las manifestaciones clínicas no son las esperadas para una población clima o zona
geográfica determinada.
El RSI se aplicó a partir del año 2005 como un acuerdo internacional de salud
pública sin precedentes que prevé la contención de las emergencias sanitarias en
el punto de origen donde el incidente se localice (no solo en las fronteras
nacionales). “El nuevo Reglamento abarca todas las enfermedades y eventos
sanitarios que pueden constituir una emergencia de salud pública de importancia
internacional”.
8
tomar acciones y cumplir protocolos establecidos de acuerdo al evento inusitado
identificado en la región.
La falta de aplicación de estas medidas internacionales produciría un incremento
de la transmisibilidad traducida en una alta morbili-mortalidad en la región,
propagación internacional y cuyo impacto socioeconómico generaría una alta
carga en la Salud Pública Nacional.
Por lo tanto, las acciones que sean llevadas en base al RSI permitirán la notificación
inmediata, así como los mecanismos oportunos a nivel local e internacional sobre
las medidas preventivas eficientes y eficaces que evitarán en la medida de sus
posibilidades evitar la transmisión del como también fortalecerá los controles de
transmisibilidad y vigilancia epidemiológica en distintos escenarios de salud 3,4. A su
vez esto permitirá llevar a cabo la realización de nuevos sistemas de vigilancia y
control epidemiológico de eventos inusitados.
Influenza
Los virus influenza son virus ARN, pertenecientes a la familia Orthomyxoviridae. Hay
tres tipos de virus de Influenza A, B y C; los seres humanos pueden ser infectados por
los tres tipos.
Tabla 1
Características del virus Influenza
Tipo de virus de
Características del virus
influenza
Produce casos entre leves y graves.
Se clasifica por las proteínas superficiales
hemaglutinina y neuraminidasa.
Influenza A Puede tener variaciones genéticas mayores o
menores.
Puede causar epidemias y pandemias.
Puede infectar a varias especies.
Produce casos mayormente leves.
Puede causar epidemias.
Influenza B
Ocurre sólo en seres humanos.
9
Produce casos leves, similares al resfriado.
Influenza C Ocurre sólo en seres humanos.
Fuente: OPS
Los virus de Influenza tipo A son designados además por el subtipo de virus
dependiendo de las proteínas presentes en su superficie: Hemaglutinina (H) y
Neuraminidasa (N). Hasta la fecha, se han identificado 18 subtipos de la
Hemaglutinina y 9 subtipos de la Neuraminidasa, pudiendo generar entre ellas
hasta 162 variaciones. El virus de la influenza de tipo A infecta a muchas especies,
incluido los seres humanos, otros mamíferos y las aves silvestres y domésticas.
(Imagen N° 1)
Imagen N°1
Estructura de la Molécula del Virus Influenza
10
agentes oxidantes y desinfectantes como formalina y compuestos de yodo. Puede
permanecer activo mucho tiempo en tejidos, heces y agua.
11
5. Los virus variantes no han demostrado capacidad de diseminación
sostenida persona a persona. Sin embargo, si adquirieren esa capacidad de
transmisión, ya sea por adaptación o por reordenamiento con otro virus, una
pandemia podría iniciarse.
6. Los virus influenza A(H3N2)v norteamcanos tienen características virológicas
diferentes de los virus influenza estacionales que circulan en humanos. Tienen
algunos genes del virus triple reordenado influenza A(H3N2) circulante en
cerdos de Norteamérica y algunos genes del virus influenza A(H1N1)pdm09
estacional, circulante en humanos.
7. Los virus influenza A(H3N2)v norteamcanos no son el resultado de un cambio
antigénico (“antigenic drift”) a partir del virus influenza humano estacional
A(H3N2), actualmente en circulación.
8. La gripe aviar A (H5N1), A (H7N7), A (H7N9), y A (H9N2), que infectan a las
personas simplemente se llaman virus de la influenza aviar o virus de la gripe
zoonótica. Esta se presenta en aves salvajes o domésticas por lo que el
humano no es parte habitual de su ciclo. La forma de transmisión de ave a
humano fue por medio de las secreciones respiratorias, heces y sangre de
las aves ya que por estas vías se eliminan estos virus. La transmisión entre
humanos es bastante limitada y poco sostenida y entre humanos se
evidenció una fuente común de infección. El peripodo de incubación es
de 7 días con un rango de 2 a 5 días. La mortalidad ocurre en un promedio
de 8 a 13 días con un media de 9 a 10 días.
9. Cualquier virus influenza, que no es un virus de influenza estacional de amplia
circulación, es considerado como virus con potencial pandémico, incluidos
los virus influenza aviar y porcina.
10. Una infección humana causada por un nuevo virus influenza confirmado
con potencial pandémico, incluido un virus variante, debe ser notificado
inmediatamente a través de dos canales; al Punto Focal Regional del
Reglamento Sanitario Internacional (RSI) (a través del Centro Nacional de
Enlace para el RSI) y al Sistema Global de Vigilancia y Respuesta a Influenza
(GISRS), administrados por la OPS y la OMS. El reporte debe incluir los
resultados disponibles de la investigación epidemiológica de casos y las
características virológicas del virus.
11. Cualquier infección humana con sospecha de causa por un virus influenza
nuevo con potencial pandémico, incluyendo un virus variante, debe ser
reportado inmediatamente al GISRS y la información sobre el caso
sospechoso debe ser compartida con el Centro Nacional de Enlace para el
RSI, basándose en que se trata de un evento inusual. El reporte debe incluir
los resultados disponibles de la investigación del caso epidemiológico y las
características virológicas del virus.
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La población debe ser totalmente susceptible al virus ( no debe tener
inmunidad previa).
Existen subtipos de influenza aviar, porcina u otros virus que pueden llegar a
ser pandémicos, por lo que la vigilancia debe ser estricta cumpliendo con
lineamientos nacionales e internacionales.
Los subtipos de influenza y otros virus que están en la agenda de la OMS para
ser vigilados son:
Influenza H7N9: Hizo su aparición en China el año 2013 con un cuadro similar al
subtipo H1N1 con predominio de fiebre elevada, neumonía y disfunción
pulmonar aguda entre 2 a 10 días iniciado el cuadro clínico; con antecedente
de importancia de contacto con aves de corral como un alto factor de riesgo.
Influenza H5N1: Apareció por primera vez en 1997 en China pero con
distribución y brotes en otros países desde entonces. Al igual que la Influenza
H7N9 presenta una fuerte relación de transmisión de aves sobretodo de corral
a humanos. El cuadro clínico es similar al subtipo H7N9 con evolución súbita y
grave, sobre todo en las vías aéreas inferiores.
13
dromedarios constituyen un elemento actual de vigilancia desde su
aparición. El cuadro clínico respiratorio es agudo y de pronóstico
reservado.El espectro clínico de una infección por MERS-CoV varía
desde la ausencia de síntomas (infección asintomática) o síntomas
respiratorios suaves hasta una enfermedad respiratoria aguda severa y
la muerte. La enfermedad por MERS-CoV se presenta normalmente con
fiebre, tos y dificultades respiratorias. Es habitual que haya neumonía,
pero no siempre. También se han registrado síntomas gastrointestinales,
en particular diarrea.
-
Imagen N°2
Estructura MERS-coV
Fuente:http://www.inquisitr.com/684598/mers-cov-deadly-virus-italy-reports-its-first-cases-of-spreading-disease-video/
14
partes del mundo donde año había personas infectadas con SARS. En
todas esas áreas, el SARS no era común solo en niños.
Imagen N°3
Estructura SARS-coV
Fuente:http://www.inquisitr.com/684598/mers-cov-deadly-virus-italy-reports-its-first-cases-of-spreading-disease-video/
15
descartado SARS-CoV, MERS-CoV, influenza, influenza aviar, adenovirus y otras
infecciones respiratorias virales o bacterianas comunes.
En algunos casos, la enfermedad puede ser fatal. Las personas mayores y las
personas con afecciones médicas preexistentes (como diabetes y
enfermedades cardíacas) parecen ser más vulnerables a enfermarse
gravemente.
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Tabla 2
Tabla comparativa de la tasa de letalidad entre los principales virus con carácter
pandémico
Número
total de Muertes Tasa de Países
Virus OR
casos reportadas letalidad afectados
reportados
3-5 million
Influenza A (casos 290,000-
H1N1(2009) severos) 650,000 0.1% Global 1.28
50%
(average
Ebola 2014 28,6 11,325 ) 6 países ±1
H5N1 Bird Flu
(Infecciones
Humanas) 861 455 53% 17 países n/a
Nipah 265 105 40-75% 4 países 0.33
SARS 8098 774 9.5% 26 países 2.2-3.7
MERS (1) 2494 858 35% 27 países <1 (%)
H7N9 Bird Flu Al menos
(2) 1568 615 39% 3 países n/a
COVID 19
(3) 45171 1114 2% 24 países 1.4-4.9
17
4. PODO DE INCUBACIÓN DE LOS PRINCIPALES AGENTES ETIOLÓGICOS
5. PERÍODO DE TRANSMISIBILIDAD
Virus de influenza: varía entre 24 horas antes de los síntomas y 7 días después del
inicio de los síntomas en los casos de influenza subtipo A H1N1 como H3N2. Debido
a su transmisión limitada y su relación estrecha con ciertos animales los no se
establecido un podo de transmisibilidad concreto para otros subtipos como
coronavirus.
6. RESERVORIO.
a. Evento usual
18
b. Evento inusitado: De acuerdo a RSI-2005:
Imagen N° 4
Ejemplo de Evento Respiratorio Inusitado en un Canal Endémico
Inusual
19
Paciente con cuadro respiratorio que debe cumplir con uno de los siguientes
requisitos:
Imagen N° 5
Representación evento respiratorio inusitado
Caso aislado
20
1. Dos o más casos de cuadro respiratorio dentro de una familia, núcleo familiar
o trabajo dentro de los últimos 10 días, especialmente durante etapas inter
estacionales.
Imagen N° 6
Representación Gráfica de Conglomerados por IRAG inexplicados
Imagen N° 7
Representación Gráfica de exceso de casos IRAG
21
FUENTE: Organización Panamcana de la Salud (OPS)
Los eventos respiratorios inusitados (ERI) en base a las definiciones de caso deben
tener de forma obligatoria el estudio complementario de laboratorio con el fin de
identificar el agente etiológico correspondiente.
Es necesario establecer:
La toma de muestra dentro de las primeras 72 horas del inicio de los síntomas.
El procedimiento adecuado de recolección del espécimen.
Las condiciones de envío y del almacenamiento de las muestras antes de
procesarlas en el laboratorio.
Los especímenes respiratorios más utilizados son: Hisopado Nasofaríngeo, Aspirado
Nasofaringeo, Aspirado Traqueal, Lavado Broncoalveolar, Muestra de Suero y
Biopsia Pulmonar en situaciones especiales a criterio médico.
22
Si las muestras para aislamiento viral van a ser transportadas al laboratorio en 2
días, estas deben ser mantenidas a 4˚C y transportadas al laboratorio
prontamente, de otra forma deberán ser congeladas a -70˚C hasta que sean
transportadas al laboratorio.
Se debe evitar el congelado y descongelado de las muestras.
El suero debe ser almacenado a 4˚C, por aproximadamente una semana pero
después debe ser congelado a -20˚C.
Agregar muestras pareadas, la 1ª muestra colectada en los 3 primeros días y la
2ª muestra en la convalecencia (10 a 15 días después de la 1ª muestra).
Es importante en estos casos tomar una muestra adicional de suero (10ml de
sangre), debido al diagnóstico diferencial con otras patologías.
Imagen N° 8
Toma de Muestra por medio de Hisopado Nasofaríngeo
23
Fuente: EMEI, Epidemiología de Enfermedades Moleculares. Diagnóstico de Gripe
desde el Laboratorio.
b. TOMA DE MUESTRA DE PACIENTE POR MEDIO DE MTV (MEDIO DE TRANSPORTE
VIRAL) EN ASPIRADO NASOFARÍNGEO (Imagen N° 9)
Imagen N° 9
Toma de Muestra por Medio de Aspirado Nasofaríngeo
24
La muestra debe ser de al menos 2cm de parénquima pulmonar.
La muestra debe ser contenida en el MTV.
Etiquetar el MTV con el nombre del paciente, edad, fecha y tipo de
muestra realizada.
Colocar la muestra en segundo envase cerrado para su
almacenamiento y transporte.
d. MUESTRAS DE SUERO
Este tipo de muestra se tomará solo a casos de pacientes fallecidos a los que no se
logró tomar muestra respiratoria del tracto respiratorio superior con un tamaño
aproximado de 1cm. Para la toma de la misma es necesario el EPP y material para
realizar la incisión por personal previamente capacitado e informado del caso. La
muestra debe ser colocada en el MTV el cual se colocará en un triple envase para
su respectivo transporte a laboratorio de referencia con su respectiva ficha ERI.
25
Es importante recordar que el paciente se encontrará en un área de aislamiento,
por lo que el personal de salud, encargado de la atención y la obtención de la
muestra, debe conocer las medidas de bioseguridad para ese ambiente
específico. Es imprescindible que el personal de salud conozca y aplique la técnica
correcta de colocación y retiro del EPP (Equipo de Protección Personal) antes de
ingresar a las zonas de aislamiento.
Por contacto que puede ser directo o indirecto con el paciente o ambiente
de paciente. La transmisión directa ocurre cuando los microorganismos son
transferidos de una persona a otra persona sin un objeto o persona
contaminada como intermediario. La transmisión indirecta incluye la
transferencia de un agente infeccioso a través de un objeto intermediario o
persona contaminada. Ejemplo de esto son heridas expuestas con débito,
presencia de drenajes, exudados, manos contaminadas y la auto
inoculación en manos y conjuntiva.
26
Tener la última vacuna anual contra influenza.
Realizar la higiene de manos antes y después del ingreso a la sala donde
se encuentra el paciente.
Utilizar gorro, barbijo, guantes, lentes y bata antes del ingreso a la sala
(EPP).
Realizar los procedimientos más necesarios y de forma ordenada.
En caso de contacto con aerosoles, fómites o fluidos debe notificar al
comité de contingencia del hospital para las respectivas acciones como
accidente laboral.
Guantes:
Batas:
Usar batas para proteger la piel y evitar que se ensucie la ropa durante
las actividades con posibilidad de generar salpicaduras o aerosoles de
sangre, fluidos corporales, secreciones, o excreciones. Seleccione una
bata adecuada para la actividad y la cantidad de fluido que se prevé
encontrar.
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Si la bata que se está usando no es resistente a líquidos, se debe usar un
delantal impermeable si se prevé salpicadura o rocío con material
potencialmente infeccioso.
Si el suministro de batas es limitado, se debe priorizar el uso de las mismas
al realizar procedimientos que generen aerosoles asociados con riesgo
definido de transmisión de patógenos y para actividades que involucren
tener al paciente cerca (por Ej., en entornos pediátricos), o cuando se
prevén otros contactos prolongados y directos con el paciente.
Mascarillas médicas:
Protección ocular:
Triaje
Toma de muestras para diagnóstico laboratorial;
Caso sospechoso o confirmado de 2019-nCoV que requiere admisión
al establecimiento de salud y sin procedimientos que generen
aerosoles.
28
Caso sospechoso o confirmado de 2019-nCoV que requiere admisión
al establecimiento de salud y con procedimientos que generan
aerosoles.
Tabla 3
Uso de EPP según nivel de atención
Gafas
Higiene Uso
Mascarilla Respirador o Uso de
Tipo de atentación de de
medica N95 o FFP2 protector guantes
manos batas
facial
Triaje X X
Toma de muestras
para diagnóstico X X X X X
laboratorial;
Caso sospechoso o
confirmado de
2019-nCoV que
requiere admisión al
X X X X X
establecimiento de
salud y sin
procedimientos que
generen aerosoles.
Caso sospechoso o
confirmado de
2019-nCoV que
requiere admisión al
X X X X X
establecimiento de
salud y con
procedimientos que
generan aerosoles.
Dentro del ambiente de aislamiento del paciente se deben verificar los siguientes
elementos:
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Las visitas deben ser restringidas y controladas a fin de notificar a las
autoridades departamentales y nacionales sobre los contactos y estas a
su vez tomar acciones de seguimiento y escudo epidemiológico.
Una vez que el paciente sea dado de alta, fallecido o transfdo a otro
establecimiento de salud debe realizarse la desinfección terminal de la
unida
En la transferencia de pacientes:
13. TRATAMIENTO
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Inhibidores de Neuraminidasa: Oseltamivir (Tamiflu®) para vía oral, Zanamivir
(Relenza®) para inhalación y Peramivir (Rapivab®) para vía intravenosa
efectivos contra influenza A y B.
DÍAS DE
DOSIS
ANTIVIRAL DOSIS PEDIÁTRICA TRATAM
ADULTO
IENTO
Si es menor de 1 año:
Una dosis de 3 mg/kg dos veces al día
Si es mayor de 1 año, la dosis varía según el
peso del niño:
15 kg o menos, la dosis es de 30 mg dos
veces al día 75 mg dos 5
Oseltamivir >15 a 23 kg, la dosis es de 45 mg dos veces por día
veces al día
>23 a 40 kg, la dosis es de 60 mg dos
veces al día
>40 kg, la dosis es de 75 mg dos veces al
día
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10 mg (dos 5
Zanamivir 10 mg (dos inhalaciones de 5 mg) dos inhalaciónes
veces al día de 5 mg) dos
(Aprobado y recomendado por la FDA para veces al día
usar en niños mayores de 7 años)
Una dosis de
Peramivir No 600 mg por 1
infusión
intravenosa
durante 15 a
30 minutos
Fuente: adaptado Antiviral Agents for the Treatment and Chemoprophylaxis of
Influenza Recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP). Centers for Disease Control and Prevention.
14. VACUNACIÓN
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Se debe recalcar que al inicio de un evento inusitado sea conglomerados por
IRAG, Brotes por IRAG o ERI no habrá una disponibilidad de vacuna ya que en
base en los estudios que se hagan en cada caso se tendrá el nuevo virus o nuevo
subtipo y en base a ello la elaboración de la nueva vacuna. El tiempo de
elaboración dependerá del número casos, identificación del nuevo subtipo de
influenza o virus y de las medidas de autoridades regionales como internacionales
para realizarla.
Sensible
Oportuna
Universal o nacional (debe cubrir el país entero)
Combinación de vigilancia basada en indicadores y vigilancia basada en
eventos.
Rápida; ya que salta flujos y tiempos determinados para la notificación de
eventos estacionales.
Al ser un ERI un evento de vigilancia y de notificación inmediata de acuerdo al RSI,
esta se diferencia de la vigilancia regular universal, en que no se basa en
indicadores para el monitoreo y vigilancia, la recolección de la información es
diferente a la establecida y es de notificación rápida, además se debe llenar una
ficha de investigación exclusiva para ERI (Ver anexo N° 1). La cual contempla:
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Datos de inicio de síntomas, donde fue la primera consulta y fecha de
captación.
Presencia de síntomas previos relacionados a un ERI
Tratamientos previos antes de la internación.
Fecha de hospitalización con respectivo diagnóstico de ingreso y/o egreso.
Signos vitales al ingreso.
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con triple envase en caso de envío o almacenamiento por medio de
laboratorio.
Inicio de tratamiento antiviral de acuerdo a disposición del mismo
(Oseltamivir, Zanamivir, Peramivir).(En muchas oportunidades el
tratamiento puede no responder al agente etiológico)
Aislamiento de paciente.
Registro de contactos de pacientes ( ANEXO N.1).
Notificación según flujo de Vigilancia Epidemiológica (Red de Salud,
SEDES y Ministo de Salud).
Notificar evolución de pacientes a autoridades de forma periódica.
35
Imagen N° 10
FLUJO DE INFORMACIÓN EN CASO DE EVENTO INUSUAL
(, CONGLOMERADOS POR IRAG Y EXCESO DE CASOS IRAG)
a. Detección
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Vficar posibles nexos o datos clínicos atípicos de H7N9, MERS-CoV,
H5N1, H3N2v,SARS-Cov al realizar la detección.
Evaluar viajes internacionales a la zona de circulación de los virus
antes mencionados
Llenado de ficha epidemiológica.
Toma de muestra de laboratorio utilizando EPP con envío a
establecimientos de referencia.
Notificación a autoridades correspondientes, respetando el flujo de
información.
Aislamiento de paciente.
Se debe tener muy en cuenta que la notificación debe ser realizada primero a
autoridades locales, regionales y nacionales y no a otro medio de
comunicación con el fin de tener una única fuente de datos y flujo correcto del
sistema.
b. Investigación
c. Confirmación
37
d. Análisis
e. Respuesta
38
de responsabilidades a todos sus miembros Una pandemia de influenza reúne
varios elementos críticos: es una emergencia, su impacto es de gran magnitud
y puede afectar el funcionamiento del Establecimiento de Salud ya que su
dinámica tiende al desgaste de los recursos humanos, materiales,
administrativos y financieros de la institución. Una coordinación adecuada en
mata de preparación y respuesta para la atención masiva de casos requiere al
menos la existencia de cuatro categorías de capacidades en los
Establecimientos de Salud:
39
e) Reunirse periódicamente, de preferencia mensualmente dependiendo de la
fase pandémica (Imagen N° 8) y de circunstancias puntuales se podrá modificar la
frecuencia y citar a reuniones extraordinarias. Dependiendo del tamaño del
Establecimiento de Salud y en consecuencia del tamaño del comité, se pueden
crear subcomisiones que asuman grupos de tareas afines, con el objeto de facilitar
el funcionamiento del comité.
Imagen N. 4
Fases de Riesgo de una Pandemia
Alerta Mundial OPS/OMS
Fuente: OPS/OMS
g. Evaluación de riesgo
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sospechosos y/o confirmados de forma semanal, mensual y trimestral de
acuerdo a duración de la contingencia.
41
los casos sospechosos de eventos inusitados registrados a nivel local como
medidas en las zonas donde estos fuesen identificados.
7. Laboratorios de referencia nacional: quienes previa capacitación,
decepcionarán la muestra de acuerdo a normativa y emitirán el resultado
de forma conjunta a los establecimientos de salud, hospitales centinela y
autoridades en salud para que tomen las acciones respectivas.
i. Difusión de la información
42
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lungs/Paginas/Severe-Acute-Respiratory-Syndrome-SARS-and-Other-
Coronaviruses.aspx.
NEXOS
Anexo 1
FICHA DE INVESTIGACIÓN
47
Ficha:
FICHA DE INVESTIGACION
48
Ficha:
49
Ficha:
50
Ficha COVID-19:
51
Ficha COVID-19:
52
Ficha COVID-19:
53
54