Módulo 6

ELEMENTOS BÁSICOS PARA

APLICAR MEDIDAS DE CONTROL Y
SUPERVISIÓN EN
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD

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INTRODUCCIÓN

La implementación de los Programas de Control de Infecciones, debe ser una de las

principales preocupaciones de los establecimientos de salud. La prevención de riesgos
asociados a la práctica clínica tanto para pacientes como el personal, debe contar con el
apoyo de la alta administración del mismo y destinar los recursos humanos, físicos y
materiales necesarios para llevarlas a cabo.

Es necesario preparar un plan de trabajo anual para evaluar y promover una buena atención
de salud, aislamiento apropiado, esterilización y otras prácticas, capacitación del personal y
vigilancia epidemiológica.

En el marco legal, encontramos el Decreto con fuerza de Ley Nº1, de 2005, del Ministerio
de Salud, Articulo 4, Nº11: Establece los estándares mínimos que deberán cumplir los
prestadores institucionales de salud, tales como hospitales, clínicas, consultorios y centros
médicos, con el objetivo de garantizar que las prestaciones alcancen la calidad requerida
para la seguridad de los usuarios. Dichos estándares se fijarán de acuerdo al tipo de
establecimiento y a los niveles de complejidad de las prestaciones, y serán iguales para el
sector público y privado. Deberá fijar estándares respecto de condiciones sanitarias,
seguridad de instalaciones y equipos, aplicación de técnicas y tecnologías, cumplimiento de
protocolos de atención, competencias de los recursos humanos, y en toda otra materia que
incida en la seguridad de las prestaciones. Los mencionados estándares deberán ser
establecidos usando criterios validados, públicamente conocidos y con consulta a los
organismos técnicos competentes.

La prevención de las infecciones nosocomiales constituye una responsabilidad de todas las

personas y todos los servicios proveedores de atención de salud. Todos deben trabajar en
cooperación para reducir el riesgo de infección de los pacientes y del personal.

A continuación se describen algunas responsabilidades y obligaciones que deben

considerarse en los diferentes establecimientos de salud para la prevención y control de
IAAS

Comité de Control de Infecciones

El Comité es un grupo multidisciplinario que diseñan estrategias de prevención y control de

las infecciones intrahospitalarias. Evalúan la situación local de las infecciones
intrahospitalarias y presentan propuestas para solucionar los problemas al Consejo de
Evaluación de la Calidad y este a su vez a la Dirección del hospital.

Debe incluir amplia representación de programas pertinentes: por ejemplo, servicios de

administración, personal médico y otros trabajadores de salud, microbiología clínica,
farmacia, servicio central de suministros, mantenimiento, limpieza y capacitación.

Debe rendir cuentas directamente a la administración o al personal médico para promover la

visibilidad y eficacia del programa.

En el caso de una emergencia, como por ejemplo un brote epidémico debe poder reunirse
sin demora

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Funciones:

 Revisar y aprobar un programa anual de actividades de vigilancia y prevención.

Elaborar documentos tales como normas, guías, políticas, etc. sobre la prevención y
control de infecciones nosocomiales.
 asesorar a la Dirección Médica y a los servicios clínicos en todo lo referente a
medidas de prevención y control de IAAS.
 Realizar capacitación al personal o coordinar para su capacitación externa.
 Revisar los datos de vigilancia epidemiológica y señalar los campos apropiados para
intervención.
 Evaluar y promover mejores prácticas en todos los niveles del establecimiento de
atención de salud.
 Verificar los nuevos productos y los riesgos que acarrean, antes de su uso. Ejemplo:
Implementación de nuevos catéteres venosos, sondas, etc.
 Mantenerse en constante comunicación con los servicios y personal involucrado en
las IAAS.

Recursos Humanos en el Control de Infecciones

Los establecimientos de atención de salud deben tener acceso a especialistas en control de

infecciones, epidemiología y enfermedades infecciosas, incluso a médicos y a otro personal
(Enfermeras, matronas) especializado en el control de infecciones. A continuación se
describen algunas de sus funciones (Fuente: Funciones de la Unidad de IAAS / Clínica Mayor y OMS)

Medico Asesor de la Unidad de IAAS

 Conocer las políticas generales ministeriales de control de IAAS

 Asesorar a Dirección Médica en materias de IAAS
 Participar y asesorar en capacitaciones en materia de IAAS
 Asesorar al establecimiento en situaciones de brote
 Colaborar en el análisis de uso racional de antibióticos
 Participar en reuniones en análisis de vigilancia epidemiológica
 Colaborar en revisión de normas de IAAS de la institución.

Enfermera de la Unidad de IAAS

 Realizar vigilancia epidemiológica activa y selectiva

 Colaborar en la elaboración y aprobación de normas operacionales de prevención de
IAAS.
 Asesorar al equipo de salud en materia de IAAS
 Revisar, colaborar y supervisar los programas de capacitación y orientación de los
Servicios Clínicos.
 Participar en estudio de brotes epidémicos
 Visar y colaborar en el desarrollo de los programas de Intervención de los Servicios
Clínicos
 Visar y velar por el cumplimiento de los programas Supervisión de los Servicios
Clínicos
 Participar en la elaboración de informes y análisis de datos de vigilancia
epidemiológica

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  Analizar los accidentes con sangre y fluidos corporales del personal y elaborar
planes de mejora
 Ser la delegada de Epidemiologia del establecimiento.

Representante del Laboratorio de Microbiología

 Mantener registro de los patrones de susceptibilidad de los microorganismos y

difundir esta información a los servicios clínicos.
 Normar la toma y envío de las muestras microbiológicas.
 Supervisar los procedimientos de toma y envió de muestras microbiológicas.
 Participar en programas de capacitación en los servicios clínicos, en temas
relacionados con IAAS.
 Participar en el estudio de brotes epidémicos.
 Es responsable de la información inmediata de hallazgos significativos.

Farmacia y Químico Farmacéutico

 Colaborar en confección de normas de manejo preventivo y terapéutico de

antibióticos.
 Participar en selección de antibióticos de uso habitual, fundamentado en normas de
uso racional de antimicrobianos.
 Colaborar en auditorias de manejo de antibiótico, racionalizando su uso.
 Participar en capacitaciones.

Representante de Central de Esterilización

 Trabajar en colaboración con el Comité de Control de Infecciones y otros programas

del hospital para establecer y vigilar las normas de limpieza y descontaminación
 Supervisar el uso de diferentes métodos físicos, químicos y bacteriológicos para
vigilar el proceso de esterilización.
 Asegurarse del mantenimiento técnico del equipo, según las normas nacionales y las
recomendaciones de los fabricantes.
 Notificar cualquier defecto al personal de administración, mantenimiento y control de
infecciones y a otro personal apropiado
 Mantener registros completos de cada ciclo de uso del autoclave
 Recoger o hacer recoger, a intervalos regulares, todas las unidades estériles
caducadas.

Otros Profesionales

Médicos Jefes de Servicio

 Velar por el cumplimiento de las normas de prevención y control de IAAS en su

respectivo Servicio o Unidad.
 Participar y promover la educación en servicio del personal de salud a su cargo
 Evaluar las acciones de prevención y control y participar en programas de
intervención.
 Orientar en relación a IAAS al personal profesional médico que ingrese al servicio.
 Conocer los indicadores y tasas de su servicio.

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  Elaborar en conjunto con los demás médicos de su servicio las Normas de
Indicación Médica de aquellos procedimientos invasivos que signifiquen riesgo de
IAAS en los pacientes.
 Participar en el Comité de Emergencia de Brotes o Contingencia cuando sea
atingente

Enfermeras y Matronas Supervisoras

 Cumplir y supervisar el cumplimiento de las normas de prevención y control de IAAS.

 Realizar educación en servicio continua relacionada con el tema.
 Mantener registros clínicos actualizados y de buena calidad
 Colaborar en la notificación de IAAS.
 Orientar al personal y alumnos que ingresen al servicio en relación a medidas de
prevención y control de IAAS.
 Participar en programas de intervención en prevención de IAAS.
 Participar en la implementación de las medidas de control frente a brotes o
contingencias.
 Desarrollar y evaluar protocolo de supervisión de prácticas de prevención de IAAS.

Enfermeras y Matronas Clínicas

 Cumplir y supervisar el cumplimiento de las normas de prevención y control de IAAS.

 Participar en programas de capacitación continua relacionadas con IAAS
 Mantener actualizados los registros clínicos
 Colaborar con la notificación de IAAS en su servicio
 Colaborar en la visita de la enfermera de control de IAAS entregando la información
que ésta requiera.

Médicos Clínicos

 Cumplir y hacer cumplir las normas de prevención y control de IAAS.

 Colaborar activamente en la notificación de las IAAS de sus pacientes.
 Participar en los programas de capacitación para la prevención y control de IAAS
 Colaborar en la visita de la enfermera de control de IAAS entregando la información
que ésta requiera.

Personal Técnico en Enfermería, Paramédicos y Auxiliares de Servicio

 Cumplir las normas de prevención y control de IAAS

 Asistir a las actividades de capacitación que se realicen en su servicio en relación al
tema.
 Mantener registros actualizados relacionados con su función.

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 1. IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA DE SUPERVISIÓN

Los programas de control de Infecciones se encuentran bien establecidos, especialmente

en hospitales de mediano y gran tamaño, pero es fundamental contar con una supervisión
constante de cada uno de los procesos, con el fin de corregir anticipadamente y
retroalimentar, optimizar los recursos disponibles y desarrollar intervenciones o planes de
mejora.

1.1 Métodos de evaluación de una organización:

Inspección y auditoría:

- Fines punitivos

- La persona no sabe lo que se va a ver

- Por lo general sus resultados no son extrapolables

- No programadas

Supervisión:

- Fines formativos

- La persona sabe lo que se va a ver

- Sus resultados son útiles en toma de decisiones

- Programadas

1.2 Definición de supervisión

Supervisión, o “mirar desde arriba” una determinada actividad, se define como el conjunto
de actividades destinadas a observar el cumplimiento de las prácticas en una organización.

La supervisión de prácticas y procedimientos se realizará a través de métodos:

 Directos: Consiste en la observación de los procedimientos durante la ejecución

misma de una práctica, comparándola con un estándar predeterminado. Ejemplo;
Pautas de cotejo o supervisión.
 Indirectos: Evalúa el cumplimiento de una práctica por medio de los resultados
obtenidos, ya sean de aspectos del proceso o del impacto final inesperado. Ejemplo;
Revisión de documentos: fichas clínicas

1.3 Aplicación del Programa de Supervisión

 Determinar a qué procedimientos se aplicará supervisión.

 Determinar que método de supervisión se aplicará a cada procedimiento.

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  Revisar pautas de supervisión requeridas.
 Establecer los indicadores que darán cuenta del cumplimiento de normas a
supervisar.
 Establecer los umbrales de cumplimiento a alcanzar.
 Difundir las pautas de supervisión para utilizar instrumentos transversales en la
institución.
 Aplicar pautas de supervisión, en el número mínimo por período a evaluar, según
práctica, o al 100% de los procedimientos, si el número es menor.
 Registrar los resultados según corresponda.
 Evaluar los resultados de la aplicación de las pautas de supervisión.
 Según el resultado de la aplicación de las pautas de supervisión los servicios
deberán programar planes de corrección. Ej.: elaborar y aplicar un programa de
capacitación.

1.4 Objetivos de la Supervisión

 Estimular el perfeccionamiento
 Identificar necesidades de aprendizaje
 Asegurar el cumplimiento de prácticas
 Identificar tendencias en el cumplimiento de prácticas
 Evaluar programas educativos,
 Identificar factores que obstaculizan cumplimiento de prácticas
 Direccionar recursos (hacia prácticas que los requieran)
 Evitar impresiones (mejorar la calidad de los procesos).

1.5 Principios de la Supervisión

 Las personas deben conocer sus funciones

 El supervisor debe tener competencia técnica
 Debe estimular el perfeccionamiento
 Debe existir capacitación continua,
 La supervisión se basa en comparar la “forma correcta” de realizar las prácticas con
lo que se está haciendo
 Esto debe ser definido previamente, capacitado y difundido.

1.6 Contenido de la Supervisión: políticas locales, normas, procedimientos,

recomendaciones.

a) Criterios o políticas locales

 Corresponden a estándares o principios definidos para el cumplimiento de normas.
 Cambian de acuerdo al conocimiento científico vigente o normativa local.

Criterios de clasificación
 Estructura (aspectos organizacionales) en donde su presencia no garantiza
cumplimiento.
 Proceso (como se están efectuando las prácticas) define acciones para
cumplimiento óptimo de la norma. Ejemplo: uso de material estéril.
 Resultados (efecto de acciones realizadas).

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 b) Normas
 Corresponden a la regulación para cumplir los principios.
 Son reglas inflexibles que deben ser respetadas y que permite ajustar ciertas
conductas o actividades. Ejemplo: para el cateterismo urinario debe usarse material
estéril.

c) Procedimientos
 Pasos a seguir para cumplir una norma.
 Son flexibles. Ejemplo: tome la sonda con la mano derecha, condúzcala con la
izquierda, etc.

d) Recomendaciones
 Guías de acción en que las personas deciden. Ejemplo: se recomienda usar una
pechera plástica para poner la sonda.

1.7 Etapas de la Supervisión

Seguimiento

Ejecución

Planificación

Planificación

 Identificar prioridades
 Definir objetivos
 Definir “regla de oro” o estándar de cumplimiento
 Decidir instrumento
 Decidir responsables
 Informar a los afectados
 Elaborar programa.

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Ejecución

 Aplicar pautas
 Analizar la información
 Elaborar informe
 Capacitar

Seguimiento

 Despues de un tiempo, aplicar el mismo instrumento

 Comparar los resultados
 Elaborar un nuevo informe.

1.8 Ejemplo de un programa general de supervisión en IAAS

a) Propósito: asegurar el proceso de mejora continua de la calidad de la atención a

través de la supervisión del cumplimiento de prácticas y procedimientos de
prevención de IAAS.

b) Objetivo general: Observar prácticas y procedimientos a través de métodos directos o

indirectos con el fin de mejorar la calidad de la atención.

c) Objetivos específicos: Evaluar el cumplimiento de la normativa vigente en control de

infecciones, en las siguientes prácticas:
 Prevención de ITS (CVP y CVC)
 Prevención de IRB (aspiración de secreciones)
 Prevención de ISQ (profilaxis ATB)
 Prevención de ITU (indicación CUP)
 Medidas generales, por ejemplo: Lavado o higiene de manos, Manejo de
cortopunzantes.

d) Responsables: Equipo de profesionales.

e) Método de supervisión: Pautas de observación directa.

f) Periodicidad: Cada práctica será evaluada durante Junio, Julio y Agosto con un
número de “X” pautas.

g) Evaluación: Informes de supervisión de las prácticas aplicadas. Planes de corrección

de las deficientes o refuerzo de las buenas.

Para la evaluación final, se debe elaborar un informe con los resultados obtenidos, que
contenga lo siguiente:

Descripción del procedimiento:

 N° pautas supervisadas
 Porcentaje de cumplimiento total

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  Estamento con menor cumplimiento
 Estamento con cumplimiento 100%
 Oportunidades en que se observa peor cumplimiento
 Servicios donde se observa mejor cumplimiento
 Describir eventuales puntos a considerar en un plan de mejora.

1.9 Efectos de la supervisión

 Generalmente se obtiene un cambio inmediato de conducta en los observados.

 Se involucra al grupo supervisado en la mejoría de los procesos (conocen sus
progresos).
 Se conoce efectivamente el grado de cumplimiento de la normativa.
 Se puede evaluar si el proceso está bien o mal diseñado (si el cumplimento efectivo
de la norma impacta o no en los resultados.

Efectos si no hay supervisión:

o Aunque existan normas, no se puede asegurar que éstas se cumplan.

o Con un mal resultado, no sabemos en qué parte del proceso está la falla.
o Nunca conoceremos qué hay que mejorar.
o Perdemos la oportunidad de ejecutar capacitación efectiva.
o No hay conciencia del “problema”.

Errores o fallas en la aplicación de supervisión

 Elección de un procedimiento incorrecto

 Conclusiones que no tienen que ver con los objetivos
 Análisis incorrecto
 Preocupación por personas “ofendidas”
 Dar resultados individuales y comparar
 No usar la información obtenida
 Interés especial en demostrar que “todo está bien” o “todo está mal”.

Entonces podemos concluir que respecto de la supervisión: debemos evaluar procesos e

impacto de prácticas que tengan validez, debe efectuarse en forma confiable, debe ser
continua y sistemática, debemos elegir entre los distintos métodos de supervisión, la
información debe utilizarse en la toma de decisiones y con ella podemos documentar
impacto de las intervenciones efectuadas.

Si luego de analizar la supervisión requerimos de un Programa de Intervención, éste debe

incluir: Introducción, Diagnóstico con problemas detectados y jerarquizados, Propósito,
Objetivos Generales, Problema, Objetivos específicos, actividades y evaluación (cuadro
resumen) y Evaluación general (del programa, qué se logró).

Este programa de intervención debe tener actividades como: Revisión y actualización de

normas correspondientes, Programa de Capacitación en base a problemas detectados,
Programa de Supervisión en base a problemas detectados, Programa de Orientación al
servicio o unidad involucrada.

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Debe además contener los objetivos, los responsables, los indicadores y el umbral deseado
a conseguir. Los resultados finales nuevamente deben ser interpretados y difundidos en
conjunto con conclusiones que generen nuevas actividades… es decir, nuevamente
tenemos un “diagnóstico” para seguir trabajando.

1.10 Ejemplo de un programa de Intervención

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 2. AFIANCE SUS CONOCIMIENTOS

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