Planilla de inscripción UNIDAD EDUCATIVA FRANCISCO LAZO MARTÍ

Estudiante

CI: V-11817982366 Nombres: Luis Samuel Apellidos: Salazar Navas

Sexo: m Fecha Nacimiento: 24/02/2018 Edad: 3

Ciudad de Nacimiento: Lechería Nacionalidad: Venezuela

Dirección de Habitación: Avenida Costanera. Residencias Costarena Suites. Torre 3. Apartamento 362. Barcelona.
Código Postal:
Ciudad: Municipio: Estado: Amazonas
País: Venezuela Teléfono Habitación: Teléfono celular:

DATOS ESCOLARES:

Grado o Año: Nivel 3 Año Escolar: AÑO ESCOLAR 2021-2022

Representante Principal

CI: V-17982366 Nombres: Sandra Vanessa Apellidos: Navas Díaz

Sexo: f Fecha Nacimiento: 19/03/1988 Edad: 33

Ciudad de Nacimiento: San Tomé Nacionalidad: Venezuela

Dirección de Habitación: Avenida la Costanera. Residencias Costarena Suites. Torre 3 362

Código Postal:
Ciudad: Barcelona Municipio: Simón Bolívar Estado: Anzoátegui

País: Venezuela Teléfono Habitación: 04248222926 Teléfono celular: 04248222926

Estado Civil: Casado Religión: Católica Correo Electrónico: snavas88@gmail.com

DATOS LABORALES:

Ocupación: Educadora Especial Empresa donde trabaja: Cendi

Dirección de trabajo: Avenida Bolívar de Lechería. Quinta Candil.

Código Postal: Ciudad: Lechería

Estado: Anzoátegui País:Venezuela Teléfono: 04248472341

Profesión: Educadora Especial

Representante Secundario

CI: V-16852503 Nombres: Luis Miguel Apellidos: Salazar Sabino

Sexo: m Fecha Nacimiento: 24/05/1984 Edad: 37

Ciudad de Nacimiento: Lechería Nacionalidad: Venezuela

Dirección de Habitación: Avenida la Costanera. Residencias Costarena Suites. Torre 3 362

Código Postal:
Ciudad: Barcelona Municipio: Simón Bolívar Estado: Anzoátegui
País: Venezuela Teléfono Habitación: 04248327635 Teléfono celular: 04248327635

Estado Civil: Casado Religión: Católica Correo Electrónico: tecnoluzplc@gmail.com

DATOS LABORALES:

Ocupación: Gerente de Ventas Empresa donde trabaja: Tecnoluz

Dirección de trabajo: Final de la Calle Libertad. Edificio Luimar. Planta Baja

Código Postal: Ciudad: Puerto la Cruz

Estado: Anzoátegui País:Venezuela Teléfono: 02812685845

Profesión: Ingeniero en Sistemas
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FIRMA DEL REPRESENTANTE: FECHA: