DISMENORREA

La dismenorrea, o menstruación dolorosa, es un problema común que experimentan las

mujeres en sus años reproductivos. La dismenorrea puede ser un proceso primario o
secundario a otra patología pélvica. Cuando es grave, además de afectar la calidad de vida,
interfiere con el desempeño de las actividades diarias, lo que a menudo conduce al ausentismo
o la disminución de la productividad de la escuela, el trabajo y otras responsabilidades.

Para fines clínicos, la dismenorrea se divide en dos categorías:

1) La dismenorrea primaria se refiere a la presencia de dolor abdominal bajo de tipo cólico

recurrente que se produce durante la menstruación en ausencia de una enfermedad
demostrable que pueda explicar estos síntomas. El diagnóstico de dismenorrea primaria, que
es de exclusión, se realiza con mayor frecuencia en adolescentes y mujeres jóvenes.

2) La dismenorrea secundaria tiene los mismos síntomas de dolor, pero se presenta en

mujeres con un trastorno que podría explicar sus síntomas, como endometriosis, adenomiosis
o fibromas uterinos. Las mujeres con estas enfermedades a menudo tienen características
clínicas que las separan de la dismenorrea primaria, que incluyen útero grande, dolor durante
el coito y resistencia a tratamientos efectivos.

Del 50 al 90% de las mujeres en edad reproductiva en todo el mundo describen experimentar
períodos menstruales dolorosos. La mayoría de estas mujeres son jóvenes y tienen
dismenorrea primaria. La prevalencia de la dismenorrea primaria disminuye con la edad,
mientras que la dismenorrea secundaria tiende a desarrollarse más tarde en la vida.

Los factores de riesgo: Factores de riesgo asociados con la dismenorrea son la edad más
joven (en particular los adolescentes), el tabaquismo y el estrés. Parece haber una
predisposición familiar (pequeña) a la dismenorrea primaria. La reducción del riesgo se asocia
con una edad más joven en el primer parto, mayor paridad y uso de anticonceptivos
hormonales

Patogenia: las prostaglandinas liberadas por el desprendimiento del endometrio al comienzo

de la menstruación desempeñan un papel importante en la inducción de las contracciones
uterinas. Estas contracciones no son rítmicas o descoordinadas, ocurren con una frecuencia
alta (más de cuatro o cinco cada 10 minutos), a menudo comienzan con un tono basal elevado
(más de 10 mmHg) y dan como resultado presiones intrauterinas elevadas (con frecuencia más
de 150 a 180 mmHg, a veces superando los 400 mmHg). Cuando la presión uterina excede la
presión arterial, se desarrolla isquemia uterina y se acumulan metabolitos anaeróbicos que
estimulan las neuronas del dolor tipo C, lo que da lugar a dismenorrea.

Los estudios Doppler muestran que las mujeres con dismenorrea primaria tienen índices
elevados de Doppler de la arteria uterina (es decir, mayor resistencia al flujo sanguíneo en las
arterias uterinas) durante la menstruación en comparación con las mujeres sin dismenorrea.

Las mujeres con dismenorrea primaria tratadas con antiinflamatorios no esteroideos notan
una mejora de los síntomas con el tiempo en paralelo con la disminución de la presión /
contractilidad intrauterina.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
El dolor abdominal bajo recurrente, con calambres, que ocurre durante la menstruación,
puede desarrollarse en cualquier momento durante los años reproductivos de la paciente. La
dismenorrea primaria generalmente comienza durante la adolescencia, después de que se
establecen los ciclos ovulatorios. La maduración del eje hipotalámico-pituitario-gonadal que
conduce a la ovulación ocurre a diferentes velocidades. Como la dismenorrea secundaria es el
dolor menstrual que resulta de otro proceso, el inicio de los síntomas suele ocurrir más tarde
en la vida y se correlaciona con el desarrollo de la patología subyacente, como endometriosis,
adenomiosis o leiomioma.

Los pacientes con dismenorrea suelen describir las siguientes características de dolor:

 Tiempo: el dolor generalmente comienza uno o dos días antes o con el inicio del
sangrado menstrual y luego disminuye gradualmente durante 12 a 72 horas. Es
recurrente y ocurre en la mayoría, si no en todos, los ciclos menstruales. El dolor suele
ser cólico e intermitentemente intenso, pero puede ser un dolor sordo continuo.
 Ubicación: generalmente se limita a la parte inferior del abdomen y el área
suprapúbica. Aunque el dolor suele ser más fuerte en la línea media, algunas mujeres
también tienen dolor severo de espalda y / o muslo. El dolor fuera de la línea media,
especialmente si es unilateral, sugiere una anomalía uterina o un diagnóstico
alternativo
 Severidad : la gravedad del dolor varía de leve a severo. Cuando los investigadores
canadienses entrevistaron una muestra aleatoria de 934 mujeres ≥18 años con
dismenorrea primaria, el 60 por ciento describió su dolor como moderado o severo, el
50 por ciento informó que limitaba su actividad y el 17 por ciento informó que faltaba
a la escuela o al trabajo debido a la dismenorrea. Una revisión posterior de 15 estudios
encontró que del 2 al 29 por ciento de las mujeres estudiadas reportaron dolor severo
 Síntomas adicionales : náuseas, diarrea, fatiga, dolor de cabeza y una sensación
general de malestar suelen acompañar al dolor.

Historia natural: la dismenorrea primaria tiende a mejorar con la edad y, a menudo, mejora
después del parto, aunque el efecto del parto independiente de otros factores sigue siendo
débil. Por el contrario, la dismenorrea secundaria tiende a comenzar más tarde en la vida,
empeora con el tiempo y mejora con el tratamiento o la resolución de la etiología subyacente.

Momento del dolor : la dismenorrea se caracteriza por un dolor que comienza justo antes o
con el inicio del flujo menstrual y generalmente se resuelve dentro de las 12 a 72 horas. Es
poco probable que el dolor que es constante, aumenta y disminuye a lo largo del ciclo, o que
ocurre fuera de la menstruación, sea dismenorrea.

Características y gravedad del dolor : el dolor de la dismenorrea suele ser un cólico, en

la línea media del abdomen inferior o suprapúbico. Los pacientes también pueden describir
dolor que se irradia a la zona lumbar o los muslos.

La dismenorrea primaria es un diagnóstico clínico de exclusión, la evaluación debe, en general,

incluir una historia clínica detallada y un examen físico para buscar signos y síntomas que
sugieran patologías pélvicas, como enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), endometriosis,
adenomiosis o fibromas. Se realizan pruebas de laboratorio, estudios de imagen y
laparoscopia, según se indique, si se sospecha enfermedad pélvica y / o la respuesta clínica al
tratamiento inicial con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) / anticoncepción hormonal es
inadecuada.

Imágenes - PARA LOS PACIENTES CON DISMENORREA PRIMARIA, NO HAY ESTUDIOS DE

IMAGEN DEFINITIVOS NI ANOMALÍAS DIAGNÓSTICAS.
DIAGNOSTICO
Dismenorrea primaria: la dismenorrea primaria es un diagnóstico clínico que se hace en
mujeres que experimentan dolor pélvico recurrente, con calambres, en la línea media que
comienza justo antes o con el inicio del sangrado menstrual y luego disminuye gradualmente
durante 12 a 72 horas y que no tienen evidencia de otros trastornos. eso podría explicar el
dolor. Los síntomas son similares de un ciclo menstrual al siguiente. El diagnóstico de
dismenorrea primaria se realiza cuando se han excluido todas las demás etiologías potenciales,
incluidas las que causan dismenorrea secundaria.

Dismenorrea secundaria: si se identifica una etiología subyacente de la

dismenorrea, el diagnóstico se convierte en dismenorrea secundaria.

Indicaciones para evaluación y tratamiento urgentes : para las pacientes en las que
se sospecha o diagnostica una causa ginecológica subyacente, los procesos que justifican una
evaluación y tratamiento inmediatos, con derivación según sea necesario, incluyen:

 Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) y / o absceso tubo-ovárico

 Anomalías del aparato reproductor

Causas no urgentes:

 Endometriosis
 Adenomiosis
 Leiomioma (miomas)
 Hematometra

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Causas obstétricas: la combinación de dolor pélvico tipo cólico y sangrado uterino también
es característica de la pérdida del embarazo (aborto espontáneo) y el embarazo
ectópico. Estos trastornos deben sospecharse en una mujer con un nuevo inicio de dolor e
irregularidad menstrual reciente y se descartan fácilmente mediante una prueba de embarazo
negativa.

Síndromes de dolor pélvico crónico: Los pacientes con síndromes de dolor pélvico
crónico suelen describir un dolor que persiste durante todo el ciclo menstrual, aunque puede
empeorar con la menstruación.
Urológico: los pacientes con infección del tracto urinario, síndrome de dolor de vejiga /
cistitis intersticial o cálculos ureterales / vesicales pueden tener dolor tipo cólico en la línea
media. Sin embargo, el dolor generalmente no tiene relación con la menstruación, no es
recurrente y se acompaña de otros síntomas identificativos relacionados con la micción, como
disuria o molestias en la vejiga. Los síntomas del síndrome de dolor de vejiga / cistitis
intersticial pueden empeorar en la fase lútea del ciclo.

Gastrointestinal: las causas gastrointestinales del dolor pélvico tipo cólico pueden incluir
apendicitis, enfermedad del intestino irritable, enfermedad inflamatoria del intestino,
diverticulitis o colitis infecciosa, entre otras. Si bien el dolor tipo cólico puede ocurrir con la
menstruación, estas pacientes suelen tener síntomas gastrointestinales más pronunciados,
como dolor abdominal difuso o diarrea; síntomas adicionales que sugieran una causa
gastrointestinal de dolor, como fiebre, náuseas o vómitos; y persistencia de síntomas más allá
de la duración de la menstruación.

TRATAMIENTO

El objetivo del tratamiento es proporcionar un alivio adecuado del dolor.

El tratamiento de la dismenorrea primaria puede iniciarse empíricamente. No se requieren

pruebas de laboratorio, estudios de imágenes y / o laparoscopia para excluir definitivamente
las causas de la dismenorrea secundaria cuando una anamnesis detallada y un examen físico
apoyan firmemente el diagnóstico, particularmente en adolescentes.

Para las mujeres que no obtienen un alivio adecuado con las intervenciones iniciales o que
desean una terapia farmacológica inmediata, las opciones de tratamiento de primera línea
incluyen medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), acetaminofén (paracetamol)
y / o anticoncepción hormonal. La anticoncepción hormonal incluye productos combinados de
estrógeno y progestina (píldoras orales, parche transdérmico y anillo vaginal) y opciones de
progestina sola (implante, inyección, dispositivo intrauterino y píldoras orales). La elección del
orden de tratamiento depende de las necesidades y preferencias clínicas del paciente.

El tratamiento generalmente comienza justo antes o con el inicio de la menstruación y

continúa durante dos o tres días. La duración del tratamiento depende de la duración de la
menstruación y el patrón de síntomas de la paciente. Algunas mujeres pueden necesitar
combinaciones de tratamientos.

Comenzamos el tratamiento inicial durante dos o tres meses y luego reevaluamos los síntomas
del paciente.

Para los pacientes con dolor continuo menstrual a pesar de los tratamientos anteriores, el
próximo ofrecemos una prueba de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y / o
tratamiento empírico con análogos de la hormona liberadora de gonadotropina, incluyendo los
agonistas (por ejemplo, leuprolida acetato, nafarelina , goserelina ) y antagonistas
( elagolix ). Estos medicamentos han demostrado su eficacia para el tratamiento de la
dismenorrea relacionada con la endometriosis.

Ejercicio : el conjunto de pruebas respalda el papel del ejercicio en el tratamiento de

la dismenorrea. Sin embargo, se desconoce el tipo, la duración y la frecuencia óptimos
de ejercicio para aliviar los síntomas
Calor : en ensayos aleatorizados, la aplicación de calor en la parte inferior del
abdomen fue eficaz para aliviar la dismenorrea
Dosis
Prescribimos ibuprofeno de 400 a 600 mg cada cuatro a seis horas u 800 mg cada ocho horas
hasta una dosis máxima de 2400 mg por día, comenzando con la aparición de los síntomas o la
menstruación, y continuamos con esta dosis durante dos o tres días según el paciente. patrón
de síntomas habitual.

Para las mujeres cuyos síntomas no mejoran adecuadamente con dos o tres meses de
tratamiento con ibuprofeno, a continuación ofrecemos un fenamato (p. Ej., Ácido
mefenámico 500 mg inicialmente seguido de 250 mg cada seis horas, con el tratamiento
típicamente limitado a tres días).

Para las mujeres con dismenorrea que desean anticoncepción o para quienes el uso de un
anticonceptivo es aceptable, sugerimos el tratamiento con un anticonceptivo hormonal de
estrógeno-progestina como opción de primera línea. las formulaciones de dosis más bajas (p.
Ej., 20 mcg de etinilestradiol) también parecen ser eficaces para reducir el dolor.

Pacientes con dismenorrea persistente que desean evitar la cirugía : una opción es
hacer un diagnóstico presuntivo de endometriosis y ofrecer a estas mujeres tratamiento con
un análogo o antagonista agonista de GnRH. Los análogos de agonistas
incluyen nafarelina (200 mcg de aerosol intranasal dos veces al día) o leuprolida acetato de
depósito (3,75 mg por vía intramuscular cada cuatro semanas).

Ofrecemos laparoscopia diagnóstica para mujeres con dismenorrea que no han tenido un
alivio adecuado después de tres a seis meses de tratamiento con antiinflamatorios no
esteroideos y / o anticoncepción hormonal.

La ablación endometrial: ablación endometrial parece ser útil para ciertos pacientes que
no desean procrear futuro cuya dismenorrea se relaciona con sangrado menstrual abundante.

Histerectomía : reservamos la histerectomía para pacientes que han completado la

maternidad y tienen una respuesta inadecuada a las terapias anteriores.