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CARACTERÍSTICA

El cirujano que envejece:

¿cuándo eres demasiado
viejo para operar?
Dr. Rupert Sherwood (https://www.ogmagazine.org.au/author/dr-rupert-sherwood/)
FRANZCOG

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"Envejecer no es más que un mal hábito que
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un hombre ocupado no tiene tiempo para formar".
- Andre Maurois, El arte de
21/the-ageing-surgeon/) vivir (1885–1967)
21/the-ageing-surgeon/)

El envejecimiento es inevitable y la alternativa se considera inferior. Los cirujanos no están exentos de

la imposibilidad de avanzar años a pesar de su capacitación, experiencia, sabiduría indudable o
entusiasmo por continuar trabajando. En el lado positivo, se ha demostrado que la educación
superior, el trabajo activo y la aptitud física retrasan la marcha inevitable del deterioro cognitivo.

La cirugía es tiempo crítico y técnico. Depende de la integración de múltiples facultades, incluidas la

inteligencia cristalina y uida, las habilidades motoras nas y gruesas, la resistencia y una gran
cantidad de habilidades genéricas 'no técnicas' como la comunicación, la conciencia situacional y la
comprensión.

En 2017, el 29% de los 7650 becarios de RANZCOG y el Royal Australasian College of Surgeons (RACS)
tenían más de 60 años.1 La evidencia sugiere que el rendimiento (una combinación del conocimiento
y la capacidad de ejecutar una tarea) disminuye con la edad. Esto no es lineal ni uniforme entre
grupos o individuos.

La edad es solo un factor que puede afectar el rendimiento. Las combinaciones de dé cits jos y
progresivos (vista, audición, habilidades motoras nas y resistencia) pueden combinarse con
problemas reversibles o remediables (depresión, estrés y abuso de sustancias) para alterar el
rendimiento y amenazar la seguridad del paciente. Un estudio de Thomas et al.2 mostraron que la
edad es un factor en las derivaciones a AHPRA, aunque los cirujanos fueron referidos con mayor
frecuencia para comunicación y comportamiento que los resultados quirúrgicos.

Muchos de nosotros hemos estado involucrados en casos en los que los factores relacionados con la
edad pueden haber estado involucrados, pero al carecer de vías y mecanismos claros para intervenir,
tendemos a "dejarlo pasar" como la posición predeterminada.

¿Por qué no se retiran los cirujanos?

Los médicos, como profesión, y los cirujanos, tal vez más, invierten demasiado en el trabajo en
términos de bene cios personales y materiales. Tienden a identi carse como "lo que hago" en lugar
de "quién soy" y la jubilación inminente amenaza este estado. Muchos cirujanos quieren seguir
contribuyendo de manera altruista, y otros en áreas de especialidades pequeñas que aportan
habilidades únicas tienen problemas con la plani cación de la sucesión. Las cargas nancieras del
divorcio, la asociación y las segundas familias pesan desproporcionadamente en nuestra profesión, al
igual que la mala plani cación nanciera y la tendencia a ser objetivos "blandos" para los estafadores
que se enriquecen. La etiqueta 'privación de relevancia' se aplica adecuadamente a muchos cirujanos
recientemente retirados.

La Junta Médica de Australia (MBA), con el asesoramiento del Grupo Asesor de Expertos de 2017, 33
identi caron la edad y el aislamiento como factores que componen el bajo rendimiento y las
referencias a los reguladores. En nuestra profesión, reconocemos que estos pueden ocurrir juntos en
el cirujano de O&G semi-retirado en el circuito de locum, algunos de los cuales reanudan el trabajo
de procedimiento (incluyendo obstetricia intraparto y quirúrgica) que no se practica durante muchos
años.

/
La naturaleza multifacética del envejecimiento signi ca que basar la jubilación o el cambio de alcance
de la práctica solo en la edad cronológica fallará en ambos sentidos: la jubilación prematura de los
cirujanos que funcionan bien en su séptima y, de hecho, octava décadas y la jubilación "demasiado
tardía" de los demás. cuya idoneidad para continuar trabajando como cirujano ha pasado, por una
variedad de razones, su fecha de caducidad. Esto argumenta enérgicamente contra un enfoque de
"talla única para todos" de la jubilación obligatoria para los cirujanos a la edad de 65 o 70 años.

Los marcadores reconocibles para la disminución del rendimiento del cirujano varían de lo más obvio
a lo más sutil, siendo este último fácil de ignorar o atribuir a otra causa. Los marcadores brutos como
la mortalidad y la morbilidad (retorno a OT, complicaciones evitables, tasas de transfusión y admisión
postoperatoria a la UCI) deben marcarse mediante sistemas estándar de gestión de riesgos y
resaltarse en reuniones regulares de pares, donde se respaldan estas actividades de calidad. Otros
cambios, como la mala comunicación, las decisiones retrasadas o incorrectas y la evitación del
trabajo pueden pasar desapercibidos durante algún tiempo, con el consiguiente daño evitable para el
paciente.

Las herramientas de medición para evaluar al cirujano anciano identi cado como "en problemas" son
intensas en recursos, confrontativas y en gran medida no validadas. Los datos de resultados
individuales rara vez están disponibles, y varias partes interesadas (empleador, MDO y regulador)
recogen el conocimiento de la acumulación de incidencias, lo que signi ca que se pierden las
intervenciones anteriores para remediar, restringir o retirar a un cirujano problemático.

¿Quién está involucrado en el tema?

Investigación cualitativa reciente4 realizado por el autor durante una licencia sabática de seis meses
exploró las opiniones de expertos de múltiples grupos de partes interesadas, todos los cuales
estuvieron involucrados en el gobierno de los cirujanos mayores. Se realizaron entrevistas con
representantes de colegios quirúrgicos, empleadores (públicos y privados), reguladores,
organizaciones de defensa médica y varias organizaciones miembros (como AMA). Cada uno aportó
opiniones únicas y comunes sobre diversos aspectos del cirujano que envejece.

Salud obligatoria y pruebas cognitivas después de los 70 años: ¿qué signi ca

esto?

En primer lugar, esta recomendación del EAG es menos amenazante de lo que muchos han asumido.
La recomendación está basada en la evidencia y es proporcionada e involucrará a aquellos médicos
que deseen permanecer en el registro después de los 70 y que primero tengan un control de salud
trienal que incluya una evaluación cognitiva y, en segundo lugar, una evaluación del desempeño en
un intervalo similar. El aspecto que tendrán todavía está por determinar, y el MBA ha encargado a un
grupo de trabajo de expertos que de na aún más estas recomendaciones. Las facultades de medicina
sin duda participarán en el apoyo a los miembros a medida que se implementen los requisitos. Si bien
es probable que este instrumento sea demasiado contundente y generalizado para identi car
especí camente al cirujano que está en riesgo de dañar al paciente,

¿El gobierno actual no está protegiendo adecuadamente al público de los

médicos de bajo rendimiento?

/
Si bien el bajo rendimiento puede afectar a cualquier médico a cualquier edad, para el médico senior,
los factores relacionados con la edad (sensoriales, motores y cognitivos) también pueden aparecer en
la causa, al igual que los dé cits correctivos, como el abuso de sustancias y algunas afecciones de
salud mental tratables.

La acreditación de hospitales debe ser la herramienta clave de gobernanza para garantizar que todos
los profesionales en cualquier entorno trabajen dentro de un ámbito de práctica apropiado para su
capacitación y conjunto de habilidades actuales. Con demasiada frecuencia, este proceso carece de
autenticidad y se ve afectado por con ictos de intereses y las necesidades de servicio de una unidad
clínica. Las revisiones anuales de desempeño con una consulta abierta con respecto a los planes de
carrera y el cambio previsto al alcance de la práctica, combinado con el apoyo a las transiciones
deben ser obligatorias tanto en entornos públicos como privados.

Con algunas excepciones, en el sector privado existen riesgos especí cos para monitorear al cirujano
que envejece, que incluye un gobierno menos robusto, con ictos de intereses nancieros y movilidad
de los médicos, todo lo cual puede evitar respuestas adecuadas al desempeño fallido en todas las
especialidades, incluida la cirugía.

Reducción o cambio del alcance de la práctica.

Simplísticamente, hacer menos con respecto al volumen y la complejidad y tomar más tiempo para
hacerlo debería ser una respuesta práctica para terminar como cirujano. Las medidas adicionales,
como dejar de llamar, ayudar en lugar de operar e involucrarse en la enseñanza, la tutoría y el
entrenamiento, pueden mantener ocupado al Compañero mayor durante sus 70 años y más. Hay
algunos aspectos negativos de este enfoque: los estudios muestran que el volumen quirúrgico, no la
edad del cirujano, es el principal contribuyente al resultado.5 La suspensión de la llamada limita la
exposición a la cirugía aguda y reduce aún más el volumen y la cirugía 'menos compleja' puede ser
una premisa falsa para la seguridad, ya que cualquier caso puede volverse complejo.

Si el deterioro cognitivo forma parte del espectro de envejecimiento, la enseñanza, la tutoría y el

entrenamiento no bene ciarán la atención al paciente y pueden aumentar el daño.

¿Cuándo debería involucrarse el regulador?

El MBA tiene el papel principal de protección de la seguridad pública. Cumple con este deber al
registrar médicos y establecer estándares para una práctica segura, ética y competente. La gama de
herramientas disponibles para el MBA incluye compromisos voluntarios por parte de profesionales en
respuesta a inquietudes de conducta o desempeño, a través de restricciones impuestas o eliminación
del registro (y licencia para practicar, ya sea temporal o permanente). A menos que haya una amenaza
inmediata demostrada para la seguridad del paciente, la preferencia del regulador (y otras partes
interesadas) es que las soluciones a los problemas de rendimiento estén mediadas en un nivel inferior,
incluidas las aportaciones del cirujano, su empleador, las universidades y, si corresponde, la defensa
médica organización. Nuestro estudio apoyó un enfoque basado en la teoría de la regulación
receptiva de John Braithwaite,6 en donde la mayoría de los controles y el mantenimiento de los
estándares se concentran en la base de una pirámide reguladora, y los propios cirujanos reciben el
apoyo y las herramientas para monitorear y responder a los cambios en el desempeño. El siguiente
nivel de la universidad, el regulador médico y el MDO se involucran a continuación, con el regulador

/
(cuyos poderes legislados permiten la intervención más fuerte) interviniendo cuando la reincidencia y
la falta de conocimiento continúan amenazando las mejores prácticas y la entrega segura de la
atención.

Los desafíos para las universidades profesionales

RANZCOG ha respondido al MBA con un programa de CPD en línea actualizado: el Marco de

rendimiento profesional. Se incluirá en esto un requisito para que los profesionales informen sobre el
desempeño de su práctica individual, incluido el alcance, el volumen y los resultados.

Nuestra universidad se encuentra actualmente en las primeras etapas de establecer un grupo de

Fellows senior que será parte de un continuo de apoyo para miembros de RANZCOG. RACS tiene un
grupo de cirujanos senior activos y recursos para miembros para guiar la transición a la jubilación. El
grupo RACS también tiene una sesión en cada ASM para resaltar el trabajo relevante sobre el
envejecimiento y la práctica médica, así como 'mostrar' ejemplos exitosos de transición a la
jubilación.

El desafío sigue siendo diseñar un marco para apoyar al cirujano de carrera tardía que evite un
enfoque unidimensional basado únicamente en la edad. Para lograr esto, debemos normalizar la
conversación sobre el envejecimiento y comenzar a plani car la jubilación mucho antes del evento. A
pesar de la necesidad de evitar cualquier aspecto ageista de orientación sobre este tema, la evidencia
respalda algunas evaluaciones obligatorias relacionadas con la edad de las facultades sensoriales, la
salud general y la cognición, según la recomendación del MBA. RANZCOG debería comprometerse
de manera proactiva con otras universidades, empleadores, reguladores y MDO para promover un
enfoque de colaboración para este problema, que es más probable que tenga éxito que resistir lo
inevitable o continuar el enfoque actual de 'silo' donde cada parte interesada maneja a las personas
en reacción a Un problema identi cado.

Referencias

1. Datos de la fuerza laboral disponibles en línea en RACS www.surgeons.org.au y RANZCOG

www.ranzcog.edu.au (http://www.ranzcog.edu.au) .
2. LA Thomas, E Milligan, H Tibble, et al. Problemas de salud, rendimiento y conducta entre los
médicos mayores: un estudio de cohorte retrospectivo de las noti caciones recibidas por los
reguladores médicos en Australia. J Seguridad del paciente y gestión de riesgos. 2018; 23 (2): 54-
62.
3. E Farmer, R Doherty, R Herkes, et al. Grupo Asesor de Expertos en Revalidación - Informe Final:
Consejo Médico de Australia; 2017. Disponible en: www.medicalboard.gov.au/News/2017-11-28-
media-release-professional-performance-framework.aspx
(http://www.medicalboard.gov.au/News/2017-11-28-media-release-professional-performance-
framework.aspx) .
4. R Sherwood, M Bismark. The Aging Surgeon: un estudio cualitativo de opiniones de expertos sobre
cómo garantizar el rendimiento y apoyar transiciones profesionales seguras entre los cirujanos
mayores. BMJ Calidad y Seguridad. 2019. doi: 10.1136 / bmjqs-2019-009596.
5. JF Waljee, LJ Green eld, JB Dimick, y col. Edad del cirujano y mortalidad operatoria en los Estados
Unidos. Ann Surg. 2006; 244 (3): 353-62.
6. J Braithwaite. La esencia de la regulación receptiva. UBCL Rev.2011; 44: 475.

/
 ENVIAR UNA CARTA AL EDITOR> (MAILTO:RANZCOG@RANZCOG.EDU.AU?SUBJECT=THE AGEING SURGEON: WHEN

ARE YOU TOO OLD TO OPERATE?: OG MAGAZINE - VOL. 21 NO 3)

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