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Anexo 1 Manual de Anatomia
Anexo 1 Manual de Anatomia
Utilice una sonda KUNH-BOLGER para palpar las prominencias óseas, los tejidos blandos
y los meatos sinusales.
• Seno frontal
• Agger nasi
• Prominencia nasolacrimal
• Meato inferior, medio y superior
• Receso esfenoetmoidal y celda esfenoetmoidal (sí existe)
• Seno esfenoidal
• Identificación de la inserción del cornete medio anteriormente en
la base de cráneo y posteriormente en la pared nasal lateral.
• Apófisis unciforme
• Bulla etmoidalis
• Hiato semilunar inferior y superior
• Infundíbulo etmoidal
• Receso retrobullar/suprabullar
• Fontanela posterior
Con la sonda KUNH-BOLGER, palpe los límites del infundíbulo etmoidal. Medialmente, la
apófisis unciforme; lateralmente la lámina papirácea; y la bulla etmoidal posteriormente.
• Apófisis unciforme
• Bulla etmoidalis
• Lamela basal del cornete medio
• Lamela basal del cornete superior
• Pared anterior del seno esfenoidal
Palpe los límites del receso suprabullar. Anteriormente, la bulla etmoidalis; posteriormente
la lamela basal; superiormente, el techo etmoidal.
4-. Uncinectomía.
Utilice el Troquel antral de STAMMBERGER (Pinza retrograda), para extirpar la apófisis
unciforme desde la parte posteroinferior hasta la unión de la parte anterior. Visualice que
el ostium natural del seno maxilar se localiza en el infundíbulo etmoidal. Con la sonda
KUNH-BOLGER palpe superiormente dentro del infundíbulo etmoidal y localice la
inserción de la apófisis unciforme.
• Lámina papirácea.
• Ostium natural del seno maxilar
• Fontanela posterior
Abordar con unas tijeras nasales o unas pinzas de GRÜNDWAL-HENKE rectas, el ostium
del seno maxilar, y realizar 2 cortes en la fontanela posterior. El primer corte, es superior,
al ras del techo del seno maxilar. El segundo corte es inferior, al ras del límite superior del
cornete inferior. Extirpe la fontanela posterior para crear una amplia antrostomía meatal
media.
Estudie los límites del receso frontal. Son los siguientes: anteriormente, las celdas del
agger nasi; posteriormente, la pared anterior de la bulla etmoidalis; lateralmente, el saco
lagrimal y la lámina papirácea; medialmente el cornete medio.
Extirpe la pared posterior y medial del agger nasi para identificar el ostium de drenaje del
frontal.
Tenga en cuenta que la pared lateral del agger nasi se relaciona con la fosa lagrimal.
Identifique y extirpe la apófisis frontal, con una cucharilla o fresa, para ampliar la apertura
frontal.
La apertura frontal es expuesta desde la pared anterior del agger nasi a la pared anterior
de la bulla etmoidalis.
Diseque la bulla completamente así como todas las celdas anteriores hasta la lamela
basal, manteniendola intacta.
Utilice una fresa, diseque el hueso que cubre el tejido blando, en la pared lateral del seno
esfenoidal e identifique la capa medial del seno cavernoso, la cual puede ser
extremadamente fina.
Suavemente corte la capa medial del seno cavernoso para exponer su contenido.
Separe la cabeza del cornete inferior y observe el meato inferior (orificio de drenaje del
conducto nasolagrimal). Generalmente esta cubierto por un colgajo de mucosa llamado
válvula de Hasner. Con la sonda de KUNH-BOLGER palpe a través de la válvula de
Hasner dentro del conducto nasolagrimal.
Exponga el conducto nasolagrimal. La delgada porción posterior puede ser disecada con
la cucharilla, y la gruesa parte anterior con una gubia o con una fresa.
Es importante rasurar las vibrisas de las fosas nasales para que no se nos ensucie los
endoscópios al entrar a la fosa nasal.
Primer paso
Comience por introducir el endoscopio por la naríz, tras el suelo nasal y buscando en el
cornete inferior, la cabeza del cornete medio y la porción superior de la cavidad nasal.
Aproximadamente dos tercios del camino a través de la cavidad nasal, la cara posterior
del meato medio vendrá a la vista. Esta es la región de la fontanela posterior. Continuar
avanzando con el endoscopio posteriormente, identificar el orificio de la trompa de
Eustaquio, la fosa de Rosenmüller y la nasofaringe. A medida que el endoscopio se
retira, trate de insinuar en el marco del cornete inferior para examinar el meato inferior.
En algunos casos, la abertura del conducto nasolagrimal ó válvula Hasner puede ser
visualizado como un punteado o pequeña hendidura en la unión de los tercios anterior y
medio del cornete inferior. Para visualizar esta estructura, se puede utilizar el elevador de
FREER para medializar el cornete inferior.
Segundo paso
2-. Infundibulectomía
Objetivos
Anatomía
Técnica
Después de haber confirmado la posición del hiato semilunar inferior, con una sonda
KUNH-BOLGER palpe el infundíbulo. Introduzca un pequeño troquel antral de
STAMMBERGER (Pinza retrograda) en el meato medio. El instrumento se gira 90 grados
para que la hoja mordiendo se abre hacia arriba, en el plano vertical del meato. La hoja
abierta se gira de nuevo 90 grados para enganchar el borde posterior libre de la apófisis
unciforme.
Es importante determinar el tiempo que la hoja se encuentra dentro del infundíbulo antes
del cortarlo, para que el corte sea limpiamente a través de todo el espesor de la mucosa
sin arrancarla.
Sí es sólido, y tiene dificultad para morder, se encuentra con el hueso con las pinzas;
entonces se acerca a la zona del conducto nasolagrimal.
La apófisis unciforme superior ahora se puede movilizar con una sonda de KUNH-
BOLGER, rotando medialmente alrededor del área de Agger en el punto de apoyo.
Cualquier residuo apófisis unciforme superior, ya sea ósea o la mucosa, se puede limpiar
con la Pinza de Blakesley de 90 grados hacia arriba.
Recomendaciones
• Enganche el borde apófisis unciforme libre tan bajo como sea posible antes de morder
con la Pinza de Blakesley. El ostium natural se encuentra inferior al infundíbulo y puede
ser ocultada por un remanente de apófisis unciforme alto.
Anatomía
Técnica
Una vez que el orificio superior se identifica, toma unas tijeras rectas. Introducir una hoja
de las tijeras en el ostium maxilar y el otro fuera de él, y corte la fontanela posterior, a ras
del techo del seno maxilar, hasta llegar a la pared posterior del seno maxilar. Haga un
corte similar al ras con el borde superior del cornete inferior.
Retire la fontanela posterior entre los dos cortes con Pinzas de Blackesley, a nivel del
hueso palatino (pared posterior del seno maxilar).
Si el orificio es bastante lateral y no se puede acceder con una tijera recta, utilice unas
tijeras curvas de derecha para el lado izquierdo, y una tijera curva de izquierda para el
lado derecho. La curvatura de las hojas puede ayudar a alcanzar el orificio.
Si un orificio accesorio es visualizado, troquel antral de STAMMBERGER (Pinza
retrograda) se puede utilizar para quitar el borde inferior de la antrostomía, y la pinza de
Blakesley 45 º se puede utilizar para quitar la parte superior de la fontanela adyacente al
orificio.
Estas maniobras deben proporcionar una amplia exposición del seno maxilar. En casos
reales, la antrostomía es, por supuesto, no tan grande.
Recomendaciones
• Comprobar que el ostium natural del maxilar es contiguo con el resto de la antrostomía
con el fin de evitar la recirculación.
• Cualquier hueso denso que se encuentra en el curso de esta disección no debe ser
resecado para evitar lesionar el saco lagrimal y el conducto.
Objetivos
Límites anatómicos
Fracture y elimine la pared anterior de la bulla etmoidalis inferiormente. Retire las paredes
inferior y medial por completo, e intentar mantener la pared posterior intacta.
Como la base del cráneo comienza con una curvatura hacia arriba, forma una estructura
llamada la cúpula etmoidal. En el límite más anterior de esta estructura, la arteria
etmoidal anterior es visible cruzando transversalmente.
Examine la lámina basal y observe como se une el cornete medio a la lámina papirácea
en su parte más posterior. Anterosuperiormente, la lámina basal se vuelve a unirse a la
base del cráneo y la inserción es en el cruce de la lámina cribiforme y la fóvea etmoidal,
justo por detrás de la arteria etmoidal anterior.
Límites anatómicos
La lámina basal de las formas cornete medio de una partición entre las celdas etmoidales
anteriores y posteriores.
Técnica
Perforar la lámina basal para delinear las celdas etmoidales posteriores. Observe que la
celdas etmoidales posteriores son generalmente más grandes que la celdas etmoidales
anteriores. El área de seguridad para perforar es medial y hacia abajo, justo encima del
punto donde el lamalla basal cambia de vertical a horizontal.
Examine la pared
anterior del esfenoides. Cuando se esqueletiza, tiene un tono azulado en comparación
con el color amarillo de la pared medial de la órbita y base del cráneo. Además, notar que
la base del cráneo desciende en una dirección anteroposterior.
Identifique las siguientes estructuras anatómicas:
Recomendaciones
• Para asegurar un buen acceso al seno esfenoidal, es importante que la lámina basal y
cualquier pared residual posterior de la bulla etmoidal sean extirpadas desde su punto
más inferior.
En primer lugar, la hendidura del nervio óptico puede identificarse en el seno etmoidal
posterior.
La segunda estructura de interés en esta área es la celda esfenoetmoidal o celda de
Onodi. Es una celda etmoidal posterior que lateral y superior, que se extiende por delante
y superiormente a la pared anterior del esfenoides. Es de forma piramidal con tres
paredes que consiste en la pared anterior del esfenoides, la base del cráneo y la pared
medial. El Nervio Óptico se proyecta en la pared lateral.
Anatomía
7-. Esfenoidotomía
La identificación precisa de la pared anterior del esfenoides es el objetivo más importante.
El método más fiable para identificar el ostium esfenoidal. El ostium del esfenoides
normalmente se encuentra en el receso esfenoetmoidal, medial al cornete superior y
lateral al tabique nasal posterior y a 1,5 cm superior a la coana posterior. Una vez que el
orificio se identifica, puede ser ampliado hacia abajo y hacia dentro con un pinzas de
KERRISON ó punzón de STAMMBERGER.
Una vez que la pared anterior del esfenoides es penetrado, retire suavemente la cara
anterior ósea. Esto se logra con un punzón de STAMMBERGER y pinzas de KERRISON.
Completar la eliminación hasta el nivel de la base del cráneo y fuera de la pared medial
orbitaria.
Una vez que esfenoidotomías bilaterales se han completado y del seno esfenoidal es
ampliamente expuestos, el estudio de la anatomía intraesfenoidal puede realizarse
utilizando los endoscopios de 0 º, 30 º, 45 º y 70 º.
Anatomía Intraesfenoidal
El seno esfenoidal se ha clasificado en tres tipos. Estos incluyen concha, región preselar y
silla turca, dependiendo en la medida de la neumatización del hueso esfenoidal.
En el tipo de concha, el área debajo de la silla turca es un bloque sólido de hueso, debe
de existir una cavidad de aire.
En el tipo preselar, la cavidad del seno no penetra más allá de un plano perpendicular a la
pared de la silla turca.
El tipo de la silla turca es la más común y, en este tipo, la neumatización se extiende en el
cuerpo del esfenoides por debajo y más allá de la silla turca, y pueden extenderse
posteriormente hasta el clivus.
Septos intersinusales
Ruptura de uno de los septos durante la cirugía en directo puede causar daños
catastróficos a la arteria carótida.
Con la pared anterior efenoidal extirpada, suavemente tratar de liberar su mucosa de las
paredes superiores y laterales con el fin de observar las estructuras laterales de la pared y
sus relaciones. Identifique el nervio óptico, la arteria carótida interna y la rama maxilar del
nervio trigémino.
Nervio Óptico
El nervio óptico se localiza a nivel superolateral, dentro del seno esfenoidal. Si este canal
óptico es seguido medial y posteriormente, se puede identificar el hueso que cubre el
quiasma óptico, la silla turca y tubérculo selar.
La arteria carótida interna es la estructura más medial dentro del seno cavernoso. Se
apoya directamente contra la superficie lateral del cuerpo del esfenoides, produciendo un
prominencia dentro del seno esfenoidal posterolateralmente. Esta prominencia es más
pronunciada en los ejemplares con neumatización máxima del esfenoides.
En un buen esfenoides neumatizado, puede ser posible identificar la rama maxilar del
nervio trigémino (V2) recorriendo los límites laterales del seno esfenoidal inferior. Puedes
localizarlo utilizando un endoscopio de 45 º ó de 70 º.
Planum efenoidal
Objetivos
Límites anatómicos
Técnica
Disección del receso frontal se dirige por última vez en el procedimiento de disección.
Permite al cirujano para identificar la base del cráneo posteriormente, que es el punto de
referencia más útil. La base del cráneo es seguida en sentido posterior a anterior, la
identificación la arteria etmoidal anterior que forma el límite posterior del receso frontal.
Para determinar la apertura del seno frontal, asegúrese de que toda la apófisis unciforme
se ha resecado.
Con unas pinzas de Blakesley de 4º o 90 º, retire con cuidado de la pared anterior unas
laminillas los del grupo de celdas del agger nasi que se encuentran justo por delante de la
abertura frontal.
Cuando la abertura frontal se identifica, utilice una pinza Blakesley o cucharita antrum
para derribar la pared anterior del ostium. La pared posterior del seno frontal debe ser
claramente visible.