PERMISO PARA TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

FECHA: ORDEN DE TRABAJO:

NOMBRE DE TRABAJADORES EMPRESA CLIENTE:

PLANTA:

AREA:

EL AREA DE TRABAJO REQUIERE SER DELIMITADA CON CONOS Y CINTA DE SEGURIDAD SI__ NO__

1. OTROS PERMISOS RELACIONADOS CON EL TRABAJO EN ESPACIOS CONFINADOS

1. TRABAJO EN ALTURAS 4. TRABAJO CON SUSTANCIAS QUIMICAS

2. TRABAJO EN CALIENTE (OXICORTE, SOLDADURA, PULIDORA) 5. IZAR CARGAS
3. BLOQUEO DE ENERGIAS PELIGROSAS

2. MEDIONES ATMOSFERICAS (Escribir los valores registrados por el equipo de medición cada hora)
Valor 1 Hora Valor2 Hora Valor3 Hora Valor4 Hora Valor 5 Hora Valor 6 Hora

1. CONTENIDO DE OXIGENO (20,8)

2. EXPLOSIVIDAD (LEL 0%)
3. H2S (ACIDO SULFHIDRICO) 0PPM
4 CO(MONOXIDO DE CARBONO) 0PPM
5. CALCULO CAUDAL PARA VENTILADOR:

3.CONDICIONES DE SEGURIDAD (Escriba SI, No, ó N/A)

1. ESTA PURGADO Y LIMPIO EL ESPACIO CONFINADO?

2. CUENTA CON VIGIA U OBSERVADOR EN SITIO?
4. CUENTA CON SISTEMAS DE EXTRACCION DE GASES?
5. CUENTA CON SISTEMAS DE VENTILACION FORZADA?
6. MECANISMO DE COMUNICACIÓN:
CUERDA___ RADIO___ DIRECTA___

4. ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL REQUERIDOS

Arnés de cuerpo completo certificado 4 argollas (pechera, espalda, hombros) Línea de vida provisional con bucle, correa de anclaje, mosquetón con
automático y arrestador de caída apto para cuerda, certificada.
Eslinga doble con ganchos de amplia apertura Sistema de bloqueo para líneas de vida vertical (arrestador)

Eslinga de posicionamiento simple certificada Mascarilla con filtro o cartuchos para químicos

Casco con barbuquejo de 3 puntos, guantes de cuero y gafas de seguridad Lineas de aire suplido, mascara cara completa

Equipo Autocontenido (para rescate)

El acceso al espacio confinado requiere: Escalera Andamio Plataforma N/A

PERMISO VALIDO DESDE: HASTA:

EL TRABAJO SE RESTRINGE PARA OTRA AREA DIFERENTE A LA ESTABLECIDA EN ESTE PERMISO

__________________________________________________________________________________
Observaciones:

_________________________________________________________________________________________________

CIERRE DEL PERMISO_____________________________________________________

CAUSA:_________________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN (ES) REALIZAN EL FINALIZACION NORMAL DEL TRABAJO: SI NO

TRABAJO
Área Limpia y Ordenada: : SI NO

NOMBRE DEL SUPERVISOR QUE AUTORIZA EL FIRMA DEL INSPECTOR DE ATMOSFERAS ( EMPRESA
TRABAJO CLIENTE)
Firma del Supervisor