CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIO PARA UN TRTAMIENTO PROTESICO

(superior)

Contrato de Prestación de Servicios Dentales Profesionales que se realizara por parte de la DRA.
Sandoval Bustamante Merlly con DNI: 47179859; MATRICULADA EN EL COLEGIO
ODONTOLOGICO (36075) de la Ciudad de Chiclayo y por la otra a la SRA. Campos Cruz
Magdalena con DNI: 27748296 respecto al Tratamiento de Prótesis Dental Superior.

DIAGNOSTICO:
Paciente de sexo femenino, Edentulo total superior; edentulo parcial inferior

TRATAMIENTO:
Prótesis Total Superior
 Duración: Aproximadamente 15 días
 Material: Diente Natura, Acrílico Triplex
 Objetivo: devolver la anatomía, estética y función del arco superior

COSTO Y FORMA DE PAGO:

El tratamiento Protésico Superior tiene un costo neto de: __________________________________

El cual será dividido en un pago inicial de ______________ y el resto será de _________________
Dicho costo incluye todas las consultas coordinadas con el profesional durante el procedimiento
dado; NO se incluye ningún otro servicio ajeno a él, como por ejemplo Limpieza, Blanqueamiento,
Curaciones etc. y tampoco se incluye adicionales en estructuración.
Se pagará de la forma de: __________________________________________________________

Por lo tanto, aceptado lo mencionado antes; se pasa a la aceptación de dicho contrato ante las
partes acordadas.

Chiclayo,29 de septiembre del 2021

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Sandoval Bustamante Merlly Campos Cruz Magdalena
47179859 27748296