Historia Clínica, Laboratorio de Simulación INTEC

Revisado Julio 2019 – versión 1

Historia Clínica
Lo más importante de todas las relaciones médico paciente es lograr que el paciente se sienta
Relación cómodo con el doctor y confíe en el mismo, esto se puede lograr tomando en cuenta las siguientes
cosas:
médico-
Todas las historias clínicas se deberían iniciar diciéndole al paciente que todo lo que hablen es
paciente confidencial, esto permitirá que al momento de hablar de temas que no son socialmente aceptados,
el paciente sea honesto.

Recordar que el paciente muchas veces NO conoce la magnitud del impacto en la salud que tienen
muchas de sus acciones y por ende, no sirve de nada dar boches o hacer que el paciente se sienta
mal, es mejor tratar de explicar de una manera sencilla las consecuencias de ciertas acciones.

Recordar que el paciente NO es médico y no conoce muchos términos que utilizamos por lo que de
debe tratar de hablar en el lenguage más simple posible

Siempre hay que mostrar empatía con el paciente, si el mismo viene por dolor decirle al paciente que
imagina que no está cómodo con el dolor, que hará todo lo que está en sus manos para ayudarle, pero
NUNCA hacer falsas promesas. Ejemplo: paciente que viene por dolor de pecho opresivo y se
sospecha de infarto, no es correcto decirle que le promete que estará bien, ya que el infarto tiene una
alta mortalidad.

Cuándo se está realizando la historia clínica es apropiado utilizar conectores o transiciones entre un
tema y otro. Ejemplo: si ya se preguntó hacer del motivo de consulta, la manera adecuada de pasar a
otro acápite es: “Muchas gracias por responder esas preguntas, ahora le estaré preguntando acerca
de su historia médica para poder entender mejor su situación actual”.

SIEMPRE que se vayan a hacer preguntas confidenciales decirlo, ejemplo: “Ahora le estaré haciendo
unas preguntas acerca de su historia sexual y de algunos hábitos, pero recuerde que todo lo que
hablamos aquí es confidencial”

Historia de la enfermedad actual

Confirmar datos que se han proporcionado del paciente (nombre, edad) en caso de que se encuentre con el paciente erróneo
pedir disculpas y decirle que buscará su record.

Preguntar acerca de la enfermedad actual: hacer una pregunta abierta, dejando que el paciente explique con sus palabras por
que viene “¿Qué lo trae por aquí?”

 Cuándo inició
 Qué lo mejora
 Qué lo empeora
 Síntomas relacionados
o Preguntar acerca de los síntomas relacionados solamente si son pertinentes, ejemplos:
 Paciente masculino de 56 años acude por dolor de pecho y al preguntar de síntomas relacionados
menciona que también se dió un golpe en un pie, en este caso NO es pertinente seguir indagando
acerca del golpe ya que es posible que no guarde relación con el dolor de pecho. Luego de la
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evaluación del paciente y de que se descarte o se confirme un infarto se podrían evaluar los síntomas
NO relacionados a la enfermedad pero que preocupan al paciente
 Mismo paciente con dolor de pecho que también refiere dolor de cabeza, en este caso sí es
pertinente indagar acerca del dolor de cabeza (inicio, tipo de dolor, episodios previos similares), ya
que existen patologías cardíacas que se manifiestan con dolor de pecho y podrían también presentar
cefalea (Coartación de la aorta con hipertensión)
 Algo que mejora o empeora el síntoma
 Factores que precipitan el síntoma
 Síntomas similares en el pasado

Algunos ejemplos de motivos de consulta específicos:

Paciente femenina de 67 años acude con dolor de espalda:

1. Localización: ¿podría señalarme con un dedo dónde le duele?. Esto sirve para identificar dolores difusos versus
localizados. Los dolores difusos hablan de dermatomas afectados versus localizados que hablan de lesiones a algún
músculo o distribuciones de nervios (Ejemplo de dolor en distribución de nervio: dolor de espalda que comienza en la
parte posterior de los muslos y se irradia hasta la parte posterior de la pierna)
2. Intensidad del 1-10: del 1 al 10, siendo 1 ningún dolor y 10 el peor dolor que ha exprimentado en su vida, ¿qué
puntuación le daría a este dolor? Si el paciente refiere que su dolor es >7 se debe tener empatía y decirle que tratará
de hacer la historia clínica y el exámen físico lo más pronto posible para poder ayudarle con el dolor; si el paciente
insiste en que le duele explicarle como darle algo para el dolor podría afectar el examen físico y hacer difícil que se de
un diagnóstico exacto.
3. Calidad del dolor: ¿Cómo describiría el dolor que tiene ahora mismo? Punzante, quemante, hormigueo, opresivo etc.
4. Inicio, duración y frecuencia de dolor: ¿Cuándo inició este dolor? ¿Es intermitente o siempre está?
5. Precipitantes: ¿Estaba haciendo algo cuando el dolor inició o puede usted reproducir el dolor haciendo algo
específico?
6. Algo que mejora o empeora el dolor: ¿Ha hecho algo que mejora el dolor? (Pastillas, posiciones etc) ¿Algo que hace
empeora el dolor? (posiciones, deambulación, ingesta etc)
7. Síntomas asociados: ¿Después de la aparición del dolor ha notado algún otro síntoma que crea pueda estar
relacionado? (en esta pregunta deberán ponerse en el contexto del dolor y hacer preguntas dirigidas para tratar de
obtener la información más exacta posible dígase, si es un dolor de espalda preguntar acerca naúseas o vómitos para
descartar cólico nefrítico)

Paciente masculino de 27 años acude a consulta por tos:

1. ¿Cuándo inició?
2. ¿Qué tiempo tiene con esta tos?
3. ¿Es intermitente o constante?
4. Predominio de horario
5. Productiva o no: si es productiva preguntar color, olor y cantidad. Preguntar específicamente por sangre
6. Viajes recientes: algunas enfermedades infecto contagiosas predominan en algunos sitios geográficos
7. Síntomas asociados: se busca específicamente descartar procesos virales o bacterianos (Conjuntivitis, congestión
nasal, fiebre etc). También preguntar acerca de síntomas constitucionales (périda de peso, fatíga, anorexia)
8. Contacto reciente con personas enfermas o con tuberculosis

El motivo principal de consulta es de mucha importancia para la historia clínica y por ende se debe tratar de conseguir la
mayor cantidad de información relevante posible.
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Revisión por sistema:

Último acápite de la historia clínica, se realiza para buscar algún síntoma que se haya podido quedar u olvidar en la parte
anterior. Se preguntas síntomas comenzando desde la cabeza y bajando.

“Ahora le estaré mencionando algunos síntomas para que me responda con sí o no de acuerdo a si lo tiene ahora mismo o ha
tenido recientemente” Hacer énfasis en que sólo debe responder con sí o no. Si algo es positivo y pertinente se puede
investigar más a fondo. No es necesario preguntar todos los síntomas posibles de un sistema. Utilice lenguaje comprensible
para el paciente. Aquí algunos ejemplos:

- Pérdida de apetito
- Cansancio o fatiga fuera de lo usual
- Fiebre
- Temblores o calambres
- Dolor de cabeza
- Dolor de ojos
- Secreción de sus ojos, nariz, oído.
- Dolor de oído
- Faltas o úlceras en la boca
- Bolitas en el cuello (linfadenopatía)
- Dolor de cuello
- Siente que su corazón late muy rápido
- Sensación de falta de aire
- Dolor de estómago
- Cambios en el patrón evacuatorio
- Dolor en alguna de sus extremidades
- Deformidades en alguna parte del cuerpo
- Cambios de coloración de miembros inferiores
- Otros

Historia médica pasada

1. Enfermedades de las que sufre: muchos pacientes niegan esta pregunta y luego refieren tomar medicamentos. En
caso de que el paciente niegue, considerar preguntar si toma algún medicamento todos los días
2. Alergias a medicamentos: en caso de ser positiva preguntar al paciente que experimenta al tomar dicho fármaco (los
efectos adversos no son alergias y algunos pacientes lo interpretan como tal, en caso de que no quede esclarecido si
existe o no una alergia real, detallar esto en el record medico como: “alergico a penicilina: no recuerda los síntomas
que le produjo “
3. Medicamentos que toma: aquí se tomarán en cuenta tanto los medicamentos prescritos como los de venta libre.
Preguntar la frecuencia con que los toma (de suma importancia en los medicamentos prescritos ya que nos habla de
la adherencia del paciente)
4. Hospitalizaciones previas y motivo de la misma, enfermedades graves previas (ej: pancreatitis)
5. Contacto reciente con personas enfermas: preguntar aquí en caso de que no se haya preguntado en el motivo de
consulta
6. Historia de trauma: accidentes de tráfico, caídas de alturas, accidentes laborales etc
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7. Cirugías previas: tipo de cirugía o condición médica por la cual se le realizó, año en el que se la realizaron y si
existieron o no complicaciones. Si el paciente no recuerda o no sabe preguntar acerca de cicatrices para poder
examinarlas luego en el exámen físico y saber de que tipo fue la cirugía, ejemplo: cicatriz en fosa iliaca derecha habla
de apendicectomía.
8. Historia familiar: se pregunta con el fin de saber si el paciente tiene predisposición genética para el síntoma actual o
si es apropiado realizar screening para otras patologías
9. Historia sexual: recordar al paciente que todo lo que se hable es confidencial.
a. Preguntar si es o ha sido sexualmente activo
b. Preferencial sexual: recordar que no es un tema socialmente aceptado y por ende se debe abordar con la
mayor objetividad posible “¿prefiere hombres, mujeres o ambos?”)
c. Cuántas parejas sexuales ha tenido en el último año
d. Pregunatar si usa algún tipo de protección: especificar tipo y frecuencia con que la utiliza
e. Preguntar acerca de diagnósticos previos de infecciones de transmisión sexual (dar ejemplos: sífilis, gonorrea,
herpes etc)
10. Hábitos tóxicos
a. ¿Fuma o algunas vez ha fumado? Cajas o cigarrillos por día, tiempo por el que ha fumado. Si el paciente
fumaba en el pasado, preguntar hace que tiempo lo dejó, tiempo que duró fumando y cantidad que fumaba.
b. Alcohol: cuantos vasos por día/semana y desde cuando
c. Drogas ilícitas: “¿usted consume o ha consumido algún tipo de droga recreacional?” Si la respuesta es si
preguntar frecuencia con que la utiliza, cantidad y tiempo utilizándola y si ha tenido complicaciones de salud
relacionadas al consumo.
11. Ocupación: pertinente para identificar factores de riesgo
12. Actividad física: ¿realiza usted ejercicio? ¿Qué tipo de ejercicio? Frecuancia con la que se ejercita
13. Tipo de dieta: ¿Qué come en un día típico?

Historia ginecológica/obstétrica

1. Menarquia: cuando fue la primera vez que le llegó la menstruación

2. Fecha de la última menstruación, regularidad del período
3. Cantidad de toallas/tampones que utiliza por día
4. Síntomas relacionados (dismenorrea)
5. Embarazos a término
6. Abortos
7. Óbitos
8. Descarga vaginal anómala reciente
9. Último PAP