A: Ficha de incorporación de proveedor de bienes y/o servicios

I Antecedentes Proveedor de bienes y/o servicios

N° Solicitud A:900 4-25 de enero 2022

Fecha 25 de enero 2022

RUT: 900 439 307 -6
Razón Social: Iridian Consulting SAS
Giro: 7020
Dirección: Cra 12 numero 125a 41 apto 305
Tipo de documento a emitir Factura Exenta
Correo Electrónico: fernando@iridian.co
Persona de Contacto: Neldy Aguirre Caballero Teléfonos: 3058682266
Condiciones de Pago: A 30 días
Pagos: Datos para RUT: 900 439 307 - 6
Transferencia:
Nombre: Iridian Consulting SAS
Banco: Bancolombia
Tipo Cuenta: Cuenta de ahorros
Nº Cuenta: 46170592654
Correo: fernando@iridian.co
Proveedores extranjeros deben completar ficha C : Transferencia bancaria al exterior

II Documentacion a adjuntar según tipo de contribuyente:

a) Contribuyentes de Iva b) Otros Contribuyentes No Medicos

Fotocopia Rut Empresa n/a Fotocopia Rut n/a

Contribuyente
Fotocopia Rut Rep. Legal n/a
Carpeta tributaria del tipo : No Aportado Carpeta tributaria del n/a
Acreditar Tamaño empresa tipo : Acreditar Renta

c) Medicos Nacionales: Será solicitada por Direccion Medica y corresponde a la misma de la letra b) Otros contribuyentes
d) Medicos Extranjeros: Será solicitada por Direccion Medica: Certicado de Residencia + Copia Pasaporte, Los
documentos aportados seran validos por un año calendario, luego deberan ser solicitados
nuevamente.

III Declaración

Estimado proveedor, para su incorporacion a nuestros sistemas será requisito que complete y firme el Anexo I
adjunto a este formulario
En caso de empresas, el Anexo I debe ser firmado por por quien cuenta con poderes legales suficientes para
obligar a la compareciente.
Declaro que la informacion aportada en este formulrio es veraz, fidedigna y vigente a esta fecha

Fernando Caviedes Pinzón

Nombre de quien Aporta la informacion Firma

Form 11042019

Act: 15 03 2019
 B : ANEXO I

INCORPORACIÓN DE NUEVO PROVEEDOR DE BIENES Y/O SERVICIOS

N° Solicitud A:900 4-25 de enero 2022

1.-Iridian Consulting SAS, Declara que, está autorizado por la legislación de su país para proporcionar los
bienes y servicios materia del acuerdo con Productos Farmacéuticos Heel Chile Ltda. y que cumple toda
la normativa laboral, sanitaria, Municipal, tributaria y demás que le sea aplicable para cumplir con el
objeto de su contratación.

2.- Iridian Consulting SAS declara que, no ha ofrecido y no ofrecerá ningún beneficio, pago y/o estipendio
a ningún funcionario público, ni directa ni indirectamente, para influenciar y/o obtener algún beneficio en
favor de Productos Farmacéuticos Heel Chile Ltda. o alguna ventaja comercial indebida.

3.- Iridian Consulting SAS declara que, el precio de los bienes y/o servicios contratados son aquellos que
constan en la respectiva orden de compra, contrato o convenio de prestación de servicios, y que se
abstendrá de cobrar cualquier otra suma, costo o gasto que no haya sido debidamente autorizado por
escrito por Productos Farmacéuticos Heel Chile Ltda.

4.- Iridian Consulting SAS . Declara conocer y aceptar que cualquier tipo de información, parcial o
completa, proporcionada directa o indirectamente, ya sea en forma oral, escrita, en formato digital o por
cualquier otro medio, entregada por Productos Farmacéuticos Heel Chile Ltda. o de la cual tenga o tome
conocimiento, con motivo de los bienes o servicios proporcionados, incluyendo, cualquier escrito, nota,
extracto, compilación, memorando, listado, etc., sobre planes de negocio presentes o futuros, conceptos o
ideas, datos financieros, proyecciones, programas informáticos, contratos, activos, contingencias
(declaradas o no), pasivos, obligaciones, documentos societarios, datos sobre clientes o proveedores, es
Información Confidencial y de propiedad de Productos Farmacéuticos Heel Chile Ltda., por lo que se
compromete y obliga a no publicar, difundir o revelar la misma, obligándose a adoptar todas las medidas
que sean necesarias para protegerla.

5.- Finalmente, Iridian Consulting SAS declara que la totalidad de los datos e información entregada para
llenar la ficha de incorporación de proveedor de bienes y/o servicios es veraz y fidedigna, y que la
presente declaración y anexo ha sido llenada y firmada por quien cuenta con poderes suficientes para
obligar a la compareciente, sin necesidad de autorización o ratificación posterior.

6.- El presente anexo se firma en dos ejemplares de igual e idéntico tenor quedando uno de ellos en poder

de Productos Farmacéuticos Heel Chile Ltda. y del proveedor.

Fecha: 25 de enero del 2022

Proveedor Iridian Consulting S.A
Rut. N°: 900 439 307-6
Giro: 7020
Domicilio: Cra 12 numero 125a 4
Nombre Apoderado: Fernando
C.I.N° : 80 092 183

_______________________________________
Firma
 SOLICITUD DE TRANSFERENCIA BANCARIA AL EXTERIOR

N° Solicitud

I MONTO A TRANSFERIR 600.00 Tipo de Moneda USD

NOMBRE BENEFICIARIO/REMITENTE
(nombre como esta creado en beneficiario en el IRIDIAN CONSULTING SAS
banco)

RUT/ID/PASAPORTE 900 439 307-6

DIRECCIÓN Cra 12 numero 125a 41 apto 305
PAIS Colombia
CIUDAD Bogotá. D.C

II RELACIÓN ENTRE EL REMITENTE Y EL BENEFICIARIO

TIPO
EMPRESA (RUBRO)
MOTIVO DE LA TRANSFERENCIA :

III BANCO BENEFICIARIO ( Nombre) IRIDIAN CONSULTING SAS

NUMERO DE CUENTA BANCO 46170592654
DIRECCIÓN BANCO : CARRERA 15 NUMERO 124-30
SWIFT COLOCOBM
ABA ROUTING(USA) / IBAN(EUROPA)

IV BANCO INTERMEDIARIO ( Nombre)

NUMERO CUENTA:
ABA/SWIFT:

Nombre de quien Aporta la informacion Firma