Solicitud de Registro

Datos del Prestador

Nombre:_______________________________________________ Sexo: M ( ) F ( )
Apellido paterno Apellido materno Nombres (s)
Domicilio:
__________________________________________________________________
Calle y número Colonia Población
Teléfono:_____________________ Correo Electrónico:___________________________
Fecha Nacimiento:_______________________ Capacitación:_________________________________
Semestre concluido:__________________________
Nombre del Plantel: _______________________ Coordinación Sectorial: NO. ___

Datos del Programa de Servicio de Vinculación Comunitaria

Nombre:
____________________________________________________________________________________
Objetivo:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Actividades que desarrollará el prestador: __________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Metas:_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Periodo de la prestación._____________________________ _________________________________
Inicio Día Mes Año Término: Día Mes Año

Horas de duración del programa:

__________________________________________________________
Dependencia u organismo: ______________________________________________________________
Área responsable: _____________________________________________________________________
Domicilio en que prestará el servicio:_______________________________________________________
Calle y número Colonia Población
Nombre del Responsable del Programa:____________________________________________________
Ayuda económica Si ( ) No ( ) Otorgada por: _________________________________________
Monto de la ayuda económica: ______________________

Nombre y Firma del Responsable ORIENTADOR RESPONSABLE DEL GRUPO_____

del Servicio de Vinculación Comunitaria nombre y firma
En el plantel

NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO RESPONSABLE DEL PROGRAMA (PRESTADOR)

Nombre, firma y sello

Uruapan, Mich., a ______ de _________________________ del 202___.