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Deglución - Valoración y Rehabilitación
Deglución - Valoración y Rehabilitación
Deglución: valoración y
rehabilitación
D. Bleeckx
cápsula interna para terminar del lado opuesto del tronco Es imposible mencionar todas las afecciones que pro-
cerebral (aunque una parte de las fibras no se decusa). La ducen disfagia. Entre las causas principales se distin-
existencia de estas fibras «durmientes» parece tener un guen:
papel fundamental en la plasticidad cerebral. El control • las lesiones neurológicas agudas (ACV, traumatismo
cortical representa la parte voluntaria de la deglución y craneal) o crónicas (esclerosis múltiple, esclerosis lateral
caracteriza a la fase oral en el adulto. amiotrófica, enfermedad de Parkinson, corea de Hun-
tington, etc.). Los centros de activación pueden estar
Núcleos grises afectados, pero también se encuentran lesiones aisladas
Los núcleos grises completan las dos estructuras pre- de los nervios craneales. Las manifestaciones clínicas
cedentes y aseguran, sobre todo, la sincronización de la dependen de la localización;
deglución. Para obtener una eficacia óptima conviene • los tumores de la cabeza y del cuello y sus tratamientos
tener un reclutamiento muscular equilibrado entre los asociados (radioterapia, cirugía), a veces más perjudi-
músculos agonistas y antagonistas, en el momento justo y ciales que la lesión primaria;
con el número requerido de unidades motoras. Esto con- • los trastornos de las funciones superiores (demencias
tribuye a la armonía de la función. degenerativas o vasculares, trastornos psiquiátricos o
tratamientos farmacológicos);
• las dificultades propias de la edad, más marcadas en
Cerebelo la medida en que aumenta la esperanza de vida: la
El cerebelo establece la coordinación perfecta entre la alteración del estado dental, la salivación ausente o
respiración y la deglución, pero también las sinergias finas insuficiente, los trastornos del peristaltismo, la osteo-
como, por ejemplo, la requerida para recuperar los res- fitosis cervical, los defectos de posición durante las
tos de alimentos de los surcos gingivoyugales sin correr el comidas, la disminución de la atención o los trata-
riesgo de morderse la mejilla o la lengua. mientos farmacológicos son algunos de los ejemplos
escogidos;
• el reflujo gastroesofágico;
• los trastornos de la prematuridad o las secuelas de la
inducen una respuesta organizada de los centros La anamnesis del paciente o de sus allegados, pero
nerviosos destinados a la deglución, que desenca- también la mera observación, proporcionan numero-
denan las acciones motoras a través de los nervios sos signos: duración de la comida, evitación de algunos
craneales. alimentos, babeo, bloqueo, estasis, tos [9] , carraspeos,
• Algunos autores señalan modificaciones de la sudoración, palidez, modificación del ritmo cardíaco
y/o respiratorio (taquipnea de una frecuencia superior
función que parecen guardar relación con la edad
a 24 inspiraciones por minuto en el adulto y de más
de las personas estudiadas, sobre todo respecto a de 60 en el recién nacido), ruido al deglutir, moles-
la protección laríngea o a la abertura del esfínter tia o dolor, sensación anómala, ageusia, cambios en la
esofágico superior. Tales cambios podrían deberse voz [10] , etc.
a las transformaciones neurológicas producidas La exploración física a la cabecera del paciente es indis-
por el envejecimiento [5] . pensable para tener una visión clara y precisa de los
déficits funcionales.
Asistencia al paciente
“ Punto fundamental Valoración
Exploración física
La deglución y la respiración son dos funciones Primera etapa indispensable para la calidad del cui-
estrechamente relacionadas cuya coordinación dado de la salud, esta observación se focaliza en cada una
debe analizarse en detalle. Su observación simul- de las tres fases de la alimentación. Se lleva a cabo a la
tánea es, por tanto, indispensable. cabecera del paciente y con el material adecuado (guan-
tes, depresor lingual, espejo laríngeo u otro instrumento
pertinente).
Se empieza obteniendo informaciones del médico de
cabecera o del equipo de enfermería que atiende al
Consecuencias de la disfagia paciente a diario. Luego se procede a la observación del
Las consecuencias son múltiples y atañen a los aspectos paciente en la cama o en un sillón. Del entrenamiento de
social, físico, psicológico y económico. He aquí algunos los terapeutas y de su experiencia depende la calidad de
ejemplos: esta exploración física [17] .
• la deshidratación [11] o la desnutrición producen un cír- A continuación se darán algunos ejemplos de los aspec-
culo vicioso, del cual es difícil salir, que justifica una tos que deben evaluarse:
evaluación nutricional en el momento de una hospita- • los estados cognitivo y de alerta, que condicionan las
lización por disfagia, así como un control regular del capacidades y el deseo o no de alimentarse;
peso; • el tono de la cabeza y del tronco: la rotación o la inclina-
• repercusión sobre la función respiratoria [12] con ción de la cabeza modifica el paso del bolo alimentario
laringitis, acumulación de secreciones bronquiales o por la faringe. La rectificación del tronco (más de 60◦ )
neumonía por aspiración (que afecta al 30% de los limita el riesgo de reflujo gastroesofágico;
pacientes ingresados a la unidad de cuidados intensi- • la movilidad de los miembros superiores, que permi-
vos) [13] , pero también sinusitis por reflujo nasal, todos ten llevar la comida a la boca, punto de partida de la
ellos trastornos frecuentes; alimentación;
• pérdida de los contactos sociales y del placer de alimen- • la calidad de la respiración: la acumulación de secre-
tarse, aversión por la comida; ciones bronquiales, la taquipnea o la incoordinación
• influencia en la duración media de la hospitalización perturban la función;
(DMH) (la disfagia se asocia al 40% de aumento de la • la presencia de una sonda de alimentación condiciona
DMH) y en el coste de hospitalización de una enferme- la magnitud y la urgencia de las ingestas por vía oral. El
dad dada. tipo de sonda depende de la duración estimada de los
trastornos;
• la traqueotomía puede perturbar la dinámica laríngea.
Fase faríngea
Es la segunda etapa de la alimentación; depende por
completo del reflejo de deglución y de su eficacia:
• la indemnidad del velo del paladar, así como la posición
de la úvula en reposo y durante la emisión de sonidos,
permite evaluar la calidad del velo y, de modo indirecto,
la eficacia del esfínter bucal posterior (formado por la
base de la lengua y del velo), así como el riesgo de reflujo
nasal;
• las tentativas del terapeuta para desencadenar el reflejo
nauseoso, la deglución espontánea o un reflejo de tos
dan una primera impresión respecto a la indemnidad y
a la calidad del tronco cerebral;
• la tos voluntaria o refleja, el carraspeo, un ruido (gor-
goteo) permanente o quejidos son a veces indicio de Figura 2. Vista lateral izquierda de una prueba dinámica de la
estasis en la orofaringe; deglución.
• el ascenso de la laringe ya fue mencionado en la fase
bucal: varía en función de la edad y los antecedentes pero también se puede hacer en la posición que suele
(cicatrices, fibrosis, hipotonía, etc.); adoptar el paciente cuando come (silla de ruedas, dispo-
• la movilidad de las cuerdas vocales se verifica con la sitivo de sostén), para respetar las condiciones reales en
emisión de distintos sonidos; el momento de la alimentación. Los adelantos técnicos
• las broncoaspiraciones salivales o una lesión de las cuer- han mejorado la calidad de las imágenes, el número de
das vocales modifican la voz (húmeda, sorda, etc.); imágenes por segundo y el análisis de las estructuras en
• las molestias o quejas de distinta índole se registran reposo. Los medios de contraste se adaptan en función
de manera detallada, lo mismo que su localización. En de las sustancias nutritivas que se administrarán a conti-
algunos casos, indican una estasis en los recesos farín- nuación. Dicha adaptación se refiere a la viscosidad y al
geos (valléculas y/o senos piriformes). gusto. Aunque el estudio está dirigido a la observación de
Fase esofágica las estructuras anatómicas y a la demostración de las ano-
malías de la función, también se aprovecha para poner a
Última etapa del recorrido del bolo alimentario durante prueba distintas posiciones de la cabeza y su influencia
la deglución, comienza por el paso a través del EES. Esta sobre las capacidades del enfermo o las nuevas maniobras
fase es inaccesible a la observación directa, razón por la de compensación y su efecto práctico. A veces se indica
cual debe usarse un instrumento adecuado (endoscopio, para analizar los progresos logrados con las distintas estra-
etc.). La valoración a la cabecera del paciente es bastante tegias terapéuticas. La técnica se usa cada vez más y el
subjetiva, aun cuando la experiencia del terapeuta influye número de equipos que la dominan aumenta, lo cual faci-
en las competencias diagnósticas. De este modo, pueden lita el acceso a esta exploración. Incluso, en algunos casos,
evaluarse: es obligatorio para la cobertura del coste del tratamiento,
• la sensación de dolor o de bloqueo localizado a la altura como ocurre en Bélgica en el caso de algunas rehabilitacio-
de la tiroides y las regurgitaciones u otras molestias que nes especializadas en el campo de la logopedia. Los datos
a veces caracterizan a los problemas de abertura del EES; se almacenan de modo digital y el protocolo contem-
• los mismos síntomas a la altura del esternón orientan pla la grabación en un CD para permitir a los familiares
mucho más hacia un problema de peristaltismo esofá- y al equipo de salud visualizar los resultados. Las inci-
gico o de reflujo; dencias siempre son laterales (brindan más información
• la laringitis o la voz ronca son a veces la consecuencia sobre los componentes de preparación y propulsión oral,
de los reflujos hacia las vías respiratorias. el reflujo nasal o las broncoaspiraciones y los mecanismos
También se tienen en cuenta otras observaciones del que las provocan) y anteroposteriores (para los senos piri-
enfermo o de su familia (cf supra «Manifestaciones clíni- formes y la división del bolo alimentario en la orofaringe
cas y otros datos»). o para la observación de la motilidad esofágica). En algu-
La exploración física finaliza con las pruebas de ingesta nos casos, el estudio se indica para evaluar los progresos
de sólidos y líquidos. Ante cualquier duda acerca de del paciente, pero con ciertas reservas debido al uso de
las competencias del paciente, pueden indicarse pruebas rayos X.
complementarias. La asociación de videofluoroscopia y manometría (téc-
Algunos terapeutas colocan un sensor digital para medir nica de medición de las presiones faríngeas y esofágicas,
la saturación de oxígeno durante las pruebas de deglución además de las de los esfínteres) mejora la calidad de
en vacío o con alimentos. En este sentido, varios estudios la prueba al acoplar observaciones visuales directas con
han demostrado una desaturación mayor al 3% en caso determinaciones objetivas que las perfeccionan. La sonda
de broncoaspiración. de manometría se introduce por la nariz y se empuja gra-
Otros recurren a métodos de evaluación como la prueba dualmente hasta el estómago.
de volumen-viscosidad [18] o el 3-ounce water swallow La posición de los sensores de presión (en general de
test [19] . tres a cinco sensores) de la sonda de manometría se define
Los límites de la exploración física dependen en parte de claramente en cada instante de su recorrido. El valor y la
las competencias del terapeuta, pero aun así sigue siendo precisión de cada una de estas dos técnicas se incrementan
relativamente subjetiva. y los gráficos de presión se expresan con relación a las
imágenes obtenidas, lo cual facilita su interpretación.
Pruebas complementarias
Exploración dinámica en la sala de radiología Radiografía de tórax
(videofluoroscopia, trago de bario modificado) (Fig. 2) La radiografía es un estudio de rutina de fácil rea-
Esta técnica es el patrón oro según todos los terapeutas lización y útil para analizar el estado de la función
y las publicaciones especializadas. La videofluoroscopia pulmonar. Revela las consecuencias de la disfagia al poner
ha progresado mucho en los últimos años. Su objetivo de manifiesto, por ejemplo, un foco pulmonar (con más
es evaluar la eficacia y la seguridad de la deglución. El frecuencia en el pulmón derecho debido a la anatomía
estudio se efectúa con el paciente sentado en la mesa bronquial que, en los casos de broncoaspiración, expone
de radiografía o en la cama (en posición semisentada), mucho más el bronquio fuente derecho).
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D. Bleeckx, Kinésithérapeute-ergothérapeute, Swallowing therapist, Professeur, collaborateur d’ALISTER, chargé de formation, directeur
adjoint (didier.bleeckx@ghdc.be).
Secteur paramédical, Grand Hôpital de Charleroi, Grand-rue, 3 à 6000 Charleroi, Belgique.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Bleeckx D. Deglución: valoración y rehabilitación . EMC -
Kinesiterapia - Medicina física 2012;33(3):1-10 [Artículo E – 26-067-A-10].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico