CC

CENTRO DE SALUD PIEDADCITA

N°
COORDINACIÓN ZONAL 3- SALUD 01

INFORME TECNICO

TEMA: INFORME DE REPORTE DE CASO

RESPONSABLE: DR. CESAR AULESTIA. LUGAR: CENTRO DE SALUD PIEDADCITA

FECHA DE REALIZACION: 11/01/2022

I. ANTECEDENTES

Paciente de 3 años de edad con antecedentes patológicos personales de cardiopatía congénita en estudio,
desnutrición crónica y baja talla para la edad que acude el día de hoy 12/01/2022 en compañía de su madre al
Centro de Salud Tipo A Piedadcita en horas de la tarde, por referir control médico y solicitar atención para menor,
sin embargo madre en actitud poca colaboradora al momento refiere no pertenecer a la comunidad de Piedadcita y
provenir de la provincia de Santo Domingo, además se niega a prestar algún tipo de documento de identidad
(cedula o partida de nacimiento) para apertura de historia clínica del niño. Se insiste en presentación de
documentos de identidad.

Se realiza examen físico de menor en el cual se observa deformidad de la caja torácica en región precordial (pectus
carinatum) y se ausculta soplo cardiaco grado III acompañado de signos de desnutrición crónica, baja talla y peso
para la edad, tiraje intercostal, dificultad a la marcha, lesiones en piezas dentales y mal cuidado general.

Posterior a lo cual se interroga a madre sobre enfermedad de base que ella indica ya tener conocimiento sobre
diagnóstico de su hijo por especialista desde nacimiento y posteriormente en varios hospitales de mayor
complejidad en donde había sido referido anteriormente (Hospital General De Santo Domingo) donde se envió
tratamiento y seguimiento médico, a pesar de eso madre refiere actitud negativa indicando que no desea para
continuar tratamiento indicado para patología de base de su hijo.

Se brinda asesoría y se explica a madre claramente sobre la importancia de seguimiento y control de patología
crónica de menor para lo cual es importante la apertura de historia clínica en nuestro centro de salud y recibir
atención oportuna, madre nuevamente no facilita información.

Posteriormente se dialoga nuevamente con madre y se obtiene datos de paciente (nombres completos), sin
embargo, madre y menor se retiran de unidad en momento de verificar información en sistema PRAS, encontrando
en las atenciones anteriores como novedad lo siguiente:
 EL MAICITO (WILFRIDO LOOR MOREIRA)

2020-09-29 10:57:36

Paciente de 2 años nace por parto normal con antecedente de soplo cardiaco madre refiere que el niño
aun no camina, no habla solo gorgojeo, se observa peso de 6 kg por lo que acude

 CENTRO DE SALUD DE EL CARMEN

2020-10-05 16:18:34

Prescolar con bajo peso, antecedentes prenatales insuficiente control + preeclampsia + parto prematuro x
cesárea. Requirió hospitalización. Natal vacunas completas. Lactancia hasta el momento, ablactación al
sexto mes. Hitos del desarrollo no corresponden a la edad. Al examen físico impresiona soplo Holosistólico
multifocal g iv. Paciente requiere manejo por tercer nivel. Es referido a pediatría.

 HOSPITAL GENERAL SANTO DOMINGO

2020-12-01 11:04:00

Paciente preescolar con antecedentes de desnutrición crónica severa, cardiopatía congénita civ de 2.3 mm
perimembranosa, cia os de 2 mm, no han mantenido seguimiento permanente, notamos mal manejo de
parte de su progenitora, no acudió a citas previas. antropometría: peso z-3 (bajo peso severo), talla z-3
(baja talla severa), peso/talla -3 (emaciado severo). nota: se indica a los padres la necesidad de internar a
su niño para manejo multidisciplinario e integral, además de referencia a tercer nivel con cardiología, pero
no aceptan internación, firman consentimiento.

 CENTRO DE SALUD DE EL CARMEN

2021-01-04 15:48:25

Paciente preescolar con antecedentes de desnutrición crónica severa, con alteración en desarrollo
psicomotriz, madre no carga carnet de controles ni vacunación, cardiopatía congénita civ de 2.3 mm
perimembranosa, cia os de 2 mm, no han mantenido seguimiento permanente. antropometría: peso z-3
(bajo peso severo), talla z-3 (baja talla severa), peso/talla -3 (emaciado severo). nota: se indica a los padres
la necesidad de internar a su niño para manejo multidisciplinario e integral, madre no esta segura de la
decisión, se da 48 horas para que acudan a consulta con padre e indicar el ingreso a santo domingo, si
paciente no se acerca se comunicara con junta cantonal de protección de derecho.

 CENTRO DE SALUD DE EL CARMEN

2021-01-18 08:22:10

se realiza visita domiciliaria junto a Dinapen y junta cantonal en domicilio del menor, no se encuentra en la
casa, se coordina con padre para q niño sea llevado a hospitalización en santo domingo, se tiene coordinada
su recepción con Dra Silvia Minango. madre no asiste a cita de control por lo que se activan organismos de
protección.

se realiza visita domiciliaria junto a Dinapen y junta cantonal en domicilio del menor, no se encuentra en la
casa, se coordina con padre para q niño sea llevado a hospitalización en santo domingo, se tiene coordinada
su recepción con Dra Silvia Minango.
ANTECEDENTE DE IMPORTANCIA

Datos del menor:

Mendoza Abril Kevin Paul, CC: 0851540104, 3 años, 4 meses, 12 días.

Datos De La Madre:

Abril Cortez Lourdes Narcisa, 21 años, CC: 1724115439 con aparente discapacidad intelectual en seguimiento y al
examen físico pediculosis, quien refiere estar viviendo en la comunidad de Piedadcita hace 1 mes y medio, pero
aparentemente cambia de domicilio con frecuencia según atenciones revisadas en sistema PRAS. Al consultar con
presidente de comunidad corrobora versión de la madre sobre su residencia en comunidad. Paciente acude a
consulta hace un mes para retiro de implante en donde se indica seguimiento y se brinda asesoría en
anticoncepción, sin embargo, paciente no acude hasta la presente fecha.

Se cita madre a acudir a controles médicos y se planifica visita domiciliaria para indagar situación actual del menor

Por lo anteriormente expuesto, se comunica a dirección distrital para seguimiento, notificación e investigación de
caso a autoridades pertinentes.

NOMBRE CARGO FIRMA

DIRECTOR DEL CENTRO DE

Aprobado : DR. CARLOS CONDOR
SALUD PIEDADCITA

Revisado: DR. AULESTIA CESAR MEDICO RURAL

Elaborado: DR. AULESTIA CESAR MEDICO RURAL