AST No: COD: CPS -SGSST -FR -05

ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO Permiso de trabajo No: VERSION 01

PAG 1-1
DD MM AAAA
Fecha de inicio:
Planta y/o lugar:
Terminación
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
Actividad a realizar: Localización/ubicación:
Nombre responsable: Quien ejecuta: CH Contratista
ANÁLISIS DEL RIESGO

Secuencia ordenada de pasos Peligro/consecuencia Controles requeridos Equipos y/o herramientas necesarias

SST-PGS-PG-10/1 V2
 Elementos de protección personal requeridos
Casco Peto Guantes de caucho y/o nitrilo
Gafas/monogafas Mangas Guantes dieléctricos
Protección respiratoria (humos y vapores) Guantes de carnaza Canilleras
Protección respiratoria (material particulado) Guantes de carnaza Botas de Seguridad

Protección auditiva Guantes de vaqueta ¿Otro? ___________________________

Preguntas para verificar antes de iniciar la actividad

¿Se realizaron los bloqueos
¿Está autorizada la actividad? Si No NA Si No NA ¿Entiende la labor a ejecutar? Si No NA
necesarios?
¿Se comunicó la actividad a las
¿Conoce los riesgos inherentes a la actividad? Si No NA
demás áreas implicadas?
Si No NA ¿Sabe como realizar dicha labor? Si No NA

¿Se cuenta con los EPP´s requeridos? Si No NA

¿Se cuenta con la señalización Si No NA
¿Se encuentra bajo la influencia de Si x NA
requerida? drogas o alcohol?

¿El lugar esta en condiciónes ¿Se siente bien de salud para ejecutar
¿Se cuenta con los equipos y herramientas necesarios? Si No NA
adecuadas de orden y aseo?
Si No NA Si No NA
la actividad?

PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD

Nombre Cédula Cargo Empresa Firma

Responsable del trabajo Responsable del área Verificación (Aleatoria)

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma:

VALIDACIÓN
NOMBRE DE QUIEN FIRMA DE QUIEN
FECHA OBSERVACIONES/CONSIDERACIONES
AUTORIZA AUTORIZA

CIERRE

SST-PGS-PG-10/1 V2
¿El trabajo ha sido terminado? Sí No Fecha: Hora:
¿El área de trabajo se encuentra en condiciones de orden y aseo? Sí No Responsable del cierre
Si no ha sido terminado, especifique la razon: Nombre: Cierre:

SST-PGS-PG-10/1 V2