Mat

abur
ro

Fecha: HI
STORIACLINICA Hor
a:
Nombr e:
Edad: Sexo: Raza:
Lugardenacimi
ent
o:
Estadocivi
l: Ocupaci
ón:
Dir
ección:

Mot
ivodeIngreso:
 Síntomasosi gnosmási mport
ant
es(
1-2)(
Det
ermi
nar
losnosot
ros)
 Nosedescr i
ben
 Util
izarl
enguajetécnico
 Tenerencuent aregionesanat
ómi
cas

Hi
stor
iadelaenfermedadact ual:
 Comi enzaconl apalabra“Paciente”
 Sol oseponenAPPcuandoest ánr el
acionadosconlaenf
ermedadact
ual
 Respet arelordenenqueocur renl oshechos
 Descr i
birloqueocur r
ecronológicament e(dí
apordía)
 Ut i
li
zarlenguajet écni
co
 Agot arelsínt
oma
 Lahistori
at ermina“…poresoacudeaCuer podeGuardi
adondesedeci
desui
ngr
eso
par
aestudioyt ratamiento.
”

APP:
Reacciónamedi cament os:
 Especi fi
carcual es
 Sinor ef
iereponer :“Niegar eacciónamedi camentosdef or
maexpl í
cit
a,i
ncl
uyendo
antibióti
cos, analgésicos/ antii
nfl
amat ori
osyyodo” .
Transfusiones:
Traumat i
smos:
Operaciones:
APF:madr e( Vo/enf ermedadesosana)
padr e( Vo/enf ermedadesosano)
hermanos( #)(#V/sanos)( #V/ enfer
medades)( #/causadel amuerte)
otrosf ami l
iaresconenf ermedadesdei mpor t
ancia(Vo/enf ermedades)
Hábitostóxicos:
Tabaco ( cuant osaldí a) Alcohol ( quet
omaycuant osmls)
Caf é ( t
azasaldí a) Drogas ( especi
ficar)
Génerodevi da:
Hor asdi ari
asdet rabajo: Horasdiari
asder ecreo:
Vacunaci onesr ecibidas:
Anti-
pol i
o  Toxoidetetánico B.C.
G.
Anti-
tífi
ca  Cuádruple 
Tri
ple  Anti-
vari
ólica 
Certi
fi
cadodepr evencióndeenf ermedades:
 Sit ieneponer :Ser i
e y Númer o
 Sinoponer :“Not iene”
Vi
vienda:
Urbana  Rural 
Piso: Techo: Paredes:
Agua:(dedondeesysiesonoher vi
da)
Servi
ciosanit
ario:(
quees,dondeest
aysiesexclusivoonodel
avi
vienda)
Conviven:#personas
Vectores:(
agregarsihayani
malesdomésti
cos)

Inter r
ogat orioporApar at os
Respi rat orio:( disnea, tos, expect oraci ón,hemopt i
sis, vómi ca, dolorenelpecho)
Car diovascul ar :(dol orpr ecor dial,pal pit
aciones, disneaalesf uerzo)
Di gest ivo:( di sfagi a,pi rosi s,aci dez,dol or,cól icos,náuseas,vómi tos, hemat emesi s,mel ena,
ent eror ragi a,
(i nt oler ancia al iment i
cia, er uctos, f l
at us,di arreas,t enesmo r ectal,const ipación,
i
ct ericia, hemo- )
(rroides)
Geni t
our inar io:( dolor, hemat uria, ur etror ragia,ni ctur ia, di suria,pol aqui uria,r etención,
i
ncont inenci a,
(hemosper mi a, t umor ,f í
stulas, or ina, t ur bia, cál culos, i mpot encia, f ri
gidez,
exudaci ónur etral )
Gi necol ógi co:Úl ti
mamenst r
uaci ón: / / For mul amenst rual : / Menar quia:
años
Menopausi a: años G: P: A: (especi ficar:#espont áneos)
(leucor rea,menal gia,met r
omenor ragia,amenor rea,dol or,f ri
gi dez,t umor es) ( sies
hombr e:♂)
Hemol inf opoyét ico:( fragilidadcapi l
ar ,equimosi s,pet equi as, bazo, adenopat í
as)
Ner vioso:( cef al ea, convul si ones, alteracionesdel ossent idos, sensi ti
vas)
Endocr ino:( r elat i
voahi póf isis,tiroides, paratiroides, supr ar renal es, páncr eas, ovar iosot estículos)
Ot rosdat os:( ast enia, anor exi a,pér di dadepeso, f
iebr e,sangr ami ent os)
 Sit ieneal gúnsí nt oma:expl icarlo
 Siyaf uedescr itoenHEAponer :“lor ef eridoenHEA”
 Sinot ieneponer :“nor efieresí ntomas”
HistoriaPsi cosoci al
Paci ent enaci doporpar to( eut ócico=nor mal,cesár ea)enelhospi tal(oensucasa)queesel( #
ordi nal)de( #t ot al)her manos.Tuvo( onoyporqué)undesar rollopsi comot ornor mal.
Comenzól aescuel aal os“ x”años,est udióhast ael“ x”gr adoydur ant eeset iemponor epitió
ningúngr ado( sir epi t
ióespeci ficarcual ,cuant asvecesyporqué) .Dej ódeest udiarpor …().Las
relacionesconsuscompañer ossi empr efuer on( onoyporqué)buenas.Segr aduóde( talcosa)
hace“ x”años.
Comenzóat r abaj aral os“ x”años,como“ t
alcosa” ;cambi ódet rabaj oa“ talt iempo”por ….Fuea
trabaj ara. ..;al lít r
abaj odur ant e“ x”añosysef uepor ….Act ual ment et rabaj aen( …)ymani fiesta
quel egust a( ono)sut rabaj o.Lasr el acionesconsuscompañer osson( onoyporqué)buenas.
Tuvosupr i
mer ar elaci ónsexualal os” x”años,l a cualconsi deraquef ue( ono)sat i
sfactoria.Se
casóporpr imer avezcuandot enía“ x”añosysedi vor cióal os“ x”añospor que….Sevol vi
óacasar
al os“ x”añosysedi vor ció“ x”añosdespués.Ll eva“ x”añoscasadoconsuact ualesposaconl a
cualt iene“ x”hi josyaf irmaquet i
enen( muy)buenasr elaci ones.
Nopr act i
cani ngunar eligiónodepor te(silopr act icaespeci fi
carcuál ).Dedi casut i
empol ibrea( …),
ysudi ver siónf avor it
aes….
Haestado(ono)ingresadoenot r
asocasi
onesytieneconfianza(ono)enquesecur ar
a.Nole
teme(osi)alamuerteporquel
aconsi
deraalgonat
ural
.Tiene(ono)quejasdelt
rat
oreci
bidoenel
hospi
talyti
ene“t
al”opi
nióndelosmédi
cosydemásper sonalqueloati
ende.

EXAMENFI SICOGENERAL
Pacientenor molíneo( brevilí
neool ongi l
íneo)quedeambul asi ndi fi
cultad.Conf aciesymar cha
no car acterísti
ca de pr ocesos pat ológicos ( sies una f acies o)( mar cha car act erística de
neurológico,poner :“ Conf aciesymar chaque ser án)( descr i
tasenSi st emaNer vioso” ),que
guardaundecúbi t
oact i
voi ndi f
erent e( forzado,….).Act i
tuddepi eyenell echonor mal( sies
patol
ógi cadescr ibi
rlayponeralf inal :“quer ecuerdaal aact it
ud:gat ill
odeescopet a,opi stótono, ….
etc.
)Pi elpr opiadesuedad,sexoyr aza;decol or ,gr osor ,humedad,t emper aturayel ast icidad
normal es.( siti
eneci catri
zyl esionesel ement alesdescr ibir)(sit i
enehemat omasomanchas
purpúrico-hemor rágicasponer :“queser ándescr i
tosenSi stemaHemol infopoyét i
co” )Mucosas
húmedasynor mocol oreadas.( sit ieneal goanor maldescr ibir
)Pel osdecant i
dadydi stribuci ón
normal ,vellosexualnor mal ,
vellonosexualnor mal .( ausent eent allugar ,abundant eent alzona,
compat iblecon… hi per t
ricosis….)Uñasdemor fologí a,col or,flexibil
idad,gr osoryest riaci ones
normal es.( sihay al go anor maldescr ibir
)Paní culo adi poso:Conser vado.( aument ado o
disminuido)TCS:noi nf i
ltr
adoporedema,mi xedemanienf i
semasubcut áneo.( sihaydescr i
bir
donde;t enerencuent aquenielmi xedema( duroyf ir
me)nielenf i
sema( crepita)dejanGodet )
SOMA:Ar ti
culacionesdef ormayaspect onor mal ,nosi gnosdei nflamaci ónar ti
cular.Nodol ora
l
amovi li
zaci ónactivanipasi va,ampl i
tuddelr ecor ridoar ticularnor mal ,nocr uji
dos.( sihayal go
descri
bi r)
Pesohabi tual:____
__Kg. Pesoact ual:_____Kg. I
MC: _____
0
Tal la:______cm. Temper atura:_ __ _
__C

EXAMENFI
SICOREGI
ONAL
Cr
áneo:Nor
mal
Cabeza:
Car
a:Nor
mal

Cuell
o:Cil
índri
co,flexi
bleal osmovi mi
entosactivosypasi vos (
siesdol
orosoponer).No
adenopatí
asni
ot
rastumoraciones (sihayponer
:“queserándescrit
asenSist
emaHemolinf
opoyét
ico”
.)
Tir
oides
novisi
blenipalpabl
e.(sihayal
goanormaldescri
bir
)

Tór
ax:Normoconf i
gurado,(siespat ológi
codescr i
bir yponer:“quer ecuer
da talt
ipodetór
ax
”)No
abombami entosniretracci
ones,nocirculacióncol
ateral(sihayponer:“
queserádescr
it
a
enSVP”)
Regi
onesaxi l
ares:Not umoraciones.
Mamas:(siesHombr e)Mami l
asnor males.
(siesMuj er
)Ser ándescrit
asenApar atoGinecológico.

Abdomen:Inspecci
ón:Abdomenpl
ano,
(excavadoogl
obul
oso)quesi
guel
osmovi
mient
os
respi
rat
ori
os,
 si
mét
ri
co,noci
rcul
aci
óncol
ater
al(
sihay:“
queser
ádescr
it
aenSVP”
)(sihayci
cat
ri
z:
“
quef
ue
descri
ta( enExamenFí sicoGener al
”)
Auscultación:Ruidoshidroaér
eospr esent
esynormalesenint
ensi
dadyfr
ecuenci
a.
Frecuencia:“x”/min.
Percusión:Timpanismoabdomi nalnormal.
Palpaci
ón:Nodol orosoa l apalpación super
fi
cialnipr
ofunda,novi
scer
omegali
a.
Punt
o
vesi
cul arypunt oapendicularnodol or
osos( sisepalpaalgo:deci
rlocali
zaci
ón,forma,
tamaño,
consistenci a:dur aoblanda, dol
orosaono, superf
ici
e,siesfij
aono)( sihaydolorbuscar
reacción)
(deBrumber :Br umberpositi
voonegat ivo)
Regionesi ngui nales:Ausenci adeher nias,no adenopat í
as niotrastumoraciones
(sihay
adenopat ías:“ queserándescr i
tasenSi stemaHemol i
nfopoyéti
co”)(sielpaci
enteno
quiere:“No
expl
or adopor queelpaci enteseni ega”
)
Super iores:Normales
Extremidades ( sihayal godescri
bir
)
Infer i
or es:Normales
ColumnaVer t
ebr al:Nor mal

EXAMENFI
SICOPORAPARATOS
AparatoRespi r
atori
o:
Inspección:(t
ipoder espiración)noti
rajenicornaj
e.Expansi
bil
idadt
oráci
caconservada.FR:“x”
resp/min.
Palpación:Expansibi l
idadt oráci
cadebase yvér ti
cenormal.V.V:conser
vadas.Nof rémit
os
pleural
esnibr onquiales.
Percusión:Sonoridadper cut or
iapul
monarnor mal.
Auscultación:M.V:Nor mal ,noester
tores,
ausenciaderoces.Nosopl
ospulmonaresnipleural
es.
(sihayalgoanor mal descri
birdonde)

AparatoCar diovascular:
Inspecci ón:Áreacardí
acanor mal ,
lat
idodel apuntavisi
bleenel5toE.
I.I
.
aniveldel aLMC.(onovi sibl
e)
Palpación:Lat i
dodel apunt apalpableenel5toE.
I.
I.ani veldelaLMC.Nof rémit
opericár
dico,
no
thr
ill
.(siell at
idoseencuent r
aenot r
olugaroesanor maldescribi
r,sihayfrémit
odecirdóndey
cómoes)
Auscul t
ación:RC r í
tmicos y bi en gol
peados,no sopl os (sise encuent r
a uno descri
bir
caracterí
sti
casycl asi
fi
carlo)Nor oceperi
cárdi
co.F.C.C:80Lat .
/min.
SAP:Pul sosper i
féri
cospr esentes, si
métri
cosysincr óni
cos,deampl i
tudnormal.F.
C.Perif
éri
ca:
80 Lat .
/mi n. TA:Br azoder echo:120/80mm deHg.
Brazoizqui erdo:115/75mm deHg.
SVP:Noci rculaci
óncol ateral,ausenciadevari
ces.( sihaydescribi
rl
as)

Sist
emaDi gesti
vo:
Bocaylabiosnor males,mucosabucalyl
ingualnor
mal,
ar cadasdentar
iasnor
mal
es.Or
ofar
inge
normal(úvulayamí gdal
as)
BS:5toE.
I.D
Hígado: ( sihayhepatomegali
a:t
amaño,dol
orosaono,superfi
cie….
)
 BI
:Nor ebasaelr
ebordecostalderecho
Tactorectal
:Regi ónperi
analnormal,not umor aciones,nof í
stul
as,nohemorroi
desvisi
bles.
Paredesrect
alesnormales,notumoraci
ones.Pr óstatadet amañoyconsi
stenci
anormal
es.(siel
pacient
enoquiere:“Noreal
izadopor
queelpaci enteseni ega”)

AparatoGeni t
our i
nari
o:
Fosaslumbar esnot umor ales.Maniobradepuñoper cusiónnodol or
osa.Ri
ñonesnopal
pabl
es
porlasmani obr asdeGl enard,Guyonypel oteo.
sup.
Anteriores: med. Nodol orosos
PPRU: i
nf.:Noexpl or
adopor queelpaci ent
eseni ega.
cost omusculares:Nodol or
osos
Posteriores:
cost overt
ebral
es:Nodol orosos
Genital
esext ernos:normal esonoexpl oradosporqueelpaci ent
eseniega.

AparatoGinecológico:
Mamas:Si mét r
icas,erect
as(péndulas)notumor aci
ones,areolaypezónnormales.
Tactovaginal:I
ntroitovagi
nalnormal,paredesvaginal
esnor males,f
ondodesacol i
bre.Úteroen
retr
oversi
ón( anteroversi
ónocent ral)det amañoyconsi stenci
anormales,notumor aciones.
Anejosnot umor al
esnidol or
osos.(silapacient
eseni ega:“Noexploradoporquelapacientese
niega”
)(siesunhombr e:“Pacient
emascul inoo♂” )

Sist
emaHemol i
nfopoyét
ico:
Bazonopercuti
blenipalpableporlaMani
obradeSchuster
.Noadenopat
ías.(
sihayadenopat
ías
deci
r:l
ocal
izaci
ón,numer o,ai
sladasoengrupos,adher
enci
aalapiel
,caract
erí
sti
casdelapi el
quelar
odea,dolor
osasono)

Sist
emaNer vi
oso:
Concienci
a:Pacienteconscient
e,ori
ent
adoent i
empo,espaci
oyper sona.Memori
asremot
ay
reci
enteconservadas.Querespondeali
nter
rogat
ori
oconunlenguaj
eclaroycoher
ente.

Facies:Nocar
act
erí
sti
cadepr
ocesosneur
ológi
cos.(
sial
godescr
ibi
rydeci
r:“
quer
ecuer
dal
a
faci
estal”
)

Act
it
ud:Depie:Normal
Enellecho:Nor
mal(
sial
godescr
ibi
rydeci
raquer
ecuer
da)

Marcha:Nocar
act
erí
sti
cadepr
ocesosneur
ológi
cos.(
sial
godescr
ibi
rydeci
raquer
ecuer
daa
t
almarcha)

Est
áti
ca:Romber
gsi
mpl
eysensi
bil
izadonegat
ivo(
oposi
ti
vo)
Taxi
a:
Maniobradedo- dedo
Maniobraíndice-índi
ce
Di
námi
ca Maniobr
aí ndice-nari
z Nor
mal
es
Maniobrasupi nación-
pronaci
ón
Maniobramar ioneta
Maniobratalón-rodil
la
 Transiti
va:Conservada
Pr
axi
a: I
ntransiti
va:Conservada
I
mi tat
iva:Conservada

I
nvol
unt
ari
a:No movi
mient
os i
nvol
unt
ari
os,ausenci
adet
ics, f
asci
cul
aci
ones
y
convul
siones.
Mot
il
idad:
Act
iva:Fuer
zamuscul
arconservada.Mani
obr
adeBar
ré:Nor
mal
,
Mani
obr
adeMinganzzini:Nor
mal
Vol
unt
ari
a:
Tonoytrof
ismomuscul
arconservado.
Pasi
va:
No signos mení
ngeos: Maniobra de Levi
nson negat
iva,
Mani
obr
ade
Ker
ningyBr
udzi
nskinegat
iva.

Refl
ejoconjunti
val Conservados
Ref
lej
os Ref lejocor
neal
Cut
áneo- superi
or
Mucosos Ref l
ejocutáneoabdominal medio Conser
vados
i
nferi
or
Ref
lejo medio plant
ar:Conservados.No signo de Babi
nsky ni
sucedáneos.
Refl
ecti
vidad:
Ref
lej
onaso-palpebral
Ref
lej
oment oniano Conser
vados
Refl
ejos Refl
ejobici
pit
al
Osteoten- Refl
ejotr
ici
pit
al Conser
vadoso
di
nosos Refl
ejoesti
loradial Noexpl
oradosporcar
ecerdemar
ti
ll
o
per
cut
or.
Ref
lej
orot
uli
ano
Ref
lej
oaquil
iano

Térmica
Super
fi
cial
: Dol orosa Conser
vadas
Táctil

Barestesia
Sensi
bil
idad: Barognosia Conser vadas
Palestesia: Noexploradaporcar
enci
adedi apasón.
Pr
ofunda: Bati
estesia
Esterognosia
Sensibili
dadviscer
alypr of
unda Conser
vadas
Táctilepicr
ít
ica

ParesCraneales:
IParCraneal:Percepci
óndeol
oresconser
vada.
(Ol
fator
io)
IIParCraneal
:Agudezavisualconser
vada.Per
cepcióndel
oscol
oresconser
vada.Fondodeojo:
Nosé( Ópti
co) real
izaporcarenci
adeoftal
moscopi
oenlasala.(
Ponersit
raj
odecuerpo
deGuardia)
.

I
II,I
VyVI Porci
ónExtrí
nseca :Movi mi
entosoculomot
oresconser
vados.
ParesCr aneales:
(Motorocul arcomún) Porción : Ref lej
ofotomotor
(Patéti
coyMot or
) Intr
ínseca Reflej
odeacomodaci ón
(ocularexterno) Refl
ejodeconvergenci
a Conser vados
Refl
ejoconsensual

Fuer
za muscul
ar,t
ono y t
rof
ismo de l
os múscul
os mast
icador
es
conservados.
VParCr aneal
:
(Tr
igémino) Por
ciónsensi
ti
va:Sensi
bil
idadt
ermoal
gési
cayt
áct
ildecar
a,cuer
o
cabell
udoy
cavi
dador
alconser
vada.

Por
ción mot
ora:Movi
mient
os de l
a mí
mica conser
vados.Exi
ste si
met
rí
a
faci
al.
VIIParCraneal
:
(Faci
al) Por
ciónsensor
ial
:Sensaci
óngust
ati
vadel
os⅔ ant
eri
ores del
alengua
conservada.

Por
cióncocl
ear
:Agudezaaudi
ti
vaconser
vada.
VI
IIParCr
aneal
:
(Vestí
bul
o-Col
ear
) Por
ciónvest
ibul
ar:NoRomber
g,noni
stagmo.

IX yX Par
esCraneal
es:Reflej
o nauseoso conser
vado.Úvulacentral
,no tr
ast or
nosdel
a
degl
uci
ón.
(Gl
osof
arí
ngeoyVago) Sensaci
óngustati
vadel⅓post er
iordel
alenguaconservada.

XIParCr aneal
:Fuer
zamuscul
ar,
tonoyt
rof
ismodet
rapeci
oyest
ernocl
eidomast
oideo
conservados.
(Espi
nal)

XIIParCraneal
:Lenguasi
mét
ri
ca,
cont
rof
ismonor
malyconf
uer
zamuscul
arconser
vada.
(Hipogl
oso)

Est
udi
ant
edeMedi
cina:_
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
_(3eraño)

Fecha: / / EVOLUCI
ONMEDI
CA Hor
a: am

“Nombredelpaci
ente”ensu“ x”dí
adeevol
uciónrefi
eresent
ir
se(mejor
,igualopeor
,uti
li
zarbien
cuandonotenganingúnsínt
oma) ….
 Alfi
naldelinter
rogat
orio:“
Parámet
rosvit
alessehanmant eni
doest abl
esenlasúlti
mas
24horas”.
 Siesdiabéti
coponercomosehancompor tadolosBenedi
ct.
  Alfi
nal
poner“sisecumpli
óeltratami
entoonoyporqué”
.
 Ponert
ambiéncualeselant
ibi
óticoycuant
osdí
asll
evaconél
.

EXAMENFI SICO
Mucosashúmedasynor mocolor
eadas.TCS:noi nfi
lt
radoporedema,mi
xedemanienf
isema
subcut
áneo.(
Sit
ieneot
racosadelExamenFísicoGener
alponerl
aaquí
).
Aparat
oRespi
rat
ori
o:M.V:Nor
mal,noester
tores,F.
R:20resp/min.

Apar
atoCar
diovascul
ar:RCr
ít
micosybi
engol
peados,nosopl
os.FC:80l
at/
min.T.
A:120/
80
mm deHg.

Abdomen:Bl
ando,
depr
esi
ble,
quesi
guel
osmovi
mient
osr
espi
rat
ori
os,
novi
scer
omegal
ia.

 Sil
apatol
ogíadelenfer
moesdeotroapar
ato,
est
eseponeaquí
.
 Descr
ibi
rtodoelexamendelApar
atoaf
ect
ado.

Si
stemaNer vi
oso:Paci
ente conci
ent
e,ori
entado ent
iempo,espaci
oy per
sona,nosi
gnos
meníngeos,
nosignosdefocal
izaci
ónneur
ológi
ca.

Comentar
ioevol uti
vo:
 Paci entequepr esentó(…)quesel ehizoundi agnóst
icode( …)quesecompr obócon(…)
complement ari
o,seimpusot ratamientocon( …)yevol
ucionó( …)selepiensahacer(…)
 Alpaci entesel eimpusot ratamientocon( …)yevolucionó( …)entoncessel edeci
dió
cambiarelmedi camentopor( …)en“ x”dosis.
 Eneldí adehoyser eci
bieronl osresul
tadosdel oscompl ementari
os“ x”
,“y”queestán
nor
mal es, aexcepciónde“ z”quemuest r
a(aument oodismi nuci
ón)de“ talcosa”.
 Semant ieneconelmi smomedi camentoper oseleaument aladosisa“ x”
 Hoysel eext raj
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